Endoskopik Torakoskopik Sempatektomi

Endoskopik Torakoskopik Sempatektomi
Sezai Çubuk, Süleyman Deniz, Fatih Hikmet Candaş
Giriş
Hiperhidrozis, belirli vücut kısımlarında veya vücut genelinde olabilen aşırı terlemedir. Eller, koltuk altı ve ayaklar sıklıkla aşırı terlemenin gözlendiği yerlerdir. Tedavisinde medikal ve cerrahi seçenekler bulunmaktadır. Çoğu hastada medikal tedavi geçici rahatlık sağlamaktadır. Cerrahi tedavi seçeneği, el ve koltuk altı terlemesi bulunan hastalarda ayaktan hasta (outpatient) prosedürü olarak uygulanabilmektedir.
Kısa cerrahi süresi, kısa hastanede kalış süresi ve yüz güldürücü sonuçlar vermesi ile
son zamanlarda tercih edilen bir tedavi seçeneğidir. Kompanzatuar hiperhidrozis ise
cerrahi tedavinin istenmeyen bir komplikasyonu olup cerrahi tedavi için bir dezavantaj oluşturmaktadır. Kompanzatuar hiperhidrozis her hastada gözlenmeyip, gözlendiği hastalarda ise farklı derecelerde olmaktadır.
Tanı
Hastalar genellikle 18 yaş ile 25 yaş sınırları içerisinde olan gençlerdir. Bu hastalar
küçüklüklerinden beri şikayetlerinin olduğunu ve ilerleyen yaşla birlikte sosyal ilişkilerinde sorun yaşadıklarını ifade ederler. Bu durum bazı hastalarda meslek seçimine
ve hastanın psikolojik durumuna dahi etki eder. Aşırı terleme, stress anında gözlenebildiği gibi hiçbir etki olmaksızın da gerçekleşebilir.
Hastanın lokal terleme miktarını anlamak için testler bulunmakta olup bu testler pratikte pek kullanılmamaktadır. Tanı, genel olarak hastanın şikayeti ve ameliyatı yapacak olan cerrahın bu durumu gözlemlemesi ile konmaktadır. Burada hiperhidrozis tanısı göreceli olup aslında normalin üst sınırında terlemesi olan hastalar hiperhidrozis
olarak başvurmakta ve bu hastaların bir kısmı opere edilmektedir.
Aşırı terleme kalitatif veya kantitatif olarak ölçülebilmektedir. Kalitatif olarak iyot nişasta testi kantitatif olarak da sudomotor aktivitesi ölçümü veya gravimetri testleri
uygulanabilmektedir. İyot-nişasta testinde terdeki iyot, ilgili bölgeye sürülen nişasta
ile reaksiyona geçerek mor renge döner ve bölgedeki terleme görünür hale gelir. Sudomotor aktivitesi kapasitans higrometresi ile ölçülebilen daha çok bilimsel araştır20
1
Endoskopik Torakoskopik Sempatektomi
Endoskopik Torakoskopik Sempatektomi
malarda kullanılan bir testtir. Gravimetre testinde terleyen bölgeye ağırlığı önceden
bilinen kağıt konur ve ıslandıktan sonra ağırlığı ölçülerek terleme miktarı tespit edilmiş olur. Fokal terleme tanısı için kesin sınırlar olamamakla birlikte oda sıcaklığında
istirahat halinde ekrin ter bezinden 1 mL/m2 lik ter üretimi normaldir. aksilla için 20
mg/dk. nın altındaki terleme oranı normal olarak kabul edilir.
Ayrıcı tanıda tirotoksikoz başta olmak üzere diabet, feokromastoma gibi endokrinolojik bozuklular, hipofiz ve hipotalamusu tutan nörolojik hastalıklar, başta lenfoma olmak üzere maligniteler, tüberküloz gibi kronik hastalıklar ve kullanılan ilaçlar bulunmaktadır. Ayrıca gebelik ve menapozda da aşırı terleme olabileceği unutulmamalıdır.
Hiperhidrozisli hastalarda ailesel yatkınlık söz konusu olup bu oran yapılan çalışmalarda %65 olarak bulunmuştur.
Hastaya tanı konulup cerrahi için karar verildiğinde, ameliyat prosedürü ayrıntılarıyla anlatılmalı, gelişebilecek komplikasyonlar anlatılmalı ve hastanın yazılı onamı alınmalıdır.
Cerrahi Tedavi
Hiperhidrozis vücutta bulunan ter bezlerinin sempatik sinir sistemi tarafından aşırı uyarılması ile sonuçlanan bir süreçtir. Bu nedenle ilgili ter bezlerine giden sempatik sinirlerin kesilmesi cerrahi tedavinin ana hedefidir. Günümüzde sıklıkla üst ekstremiteye lifler veren üst torakal sempatik zincir kesilerek bu hedefe ulaşılmaktadır.
Ancak bunun dışında spinal sinirden çıkarak sempatik zincire katılan rami kommunikans albuslar ile sempatik zincirden çıkarak spinal sinire katılan rami kommunikans
griseusların kesilmesi de nadir olarak hiperhidrozis cerrahi tedavisinde uygulanabilmektedir (Wittmoser Tekniği). Sempatikotomi, yani sempatik zincirin kesilmesi işlemi uygulanabileceği gibi sempatektomi ile sinirin kesilip çıkarılma işlemi de yapılabilmektedir. Sinirin ablasyon olarak isimlendirilen kesilmeden elektrokoter ile yakılması, sinirin metalik klips ile sıkıştırılması yada alkol fenol enjeksiyonu uygulanması da kullanılabilen diğer prosedürlerdir. Günümüzde çoğu merkez tarafından uygulanan teknik sempatikotomi olmakla birlikte ameliyatın ismi yaygın kullanılan haliyle sempatektomidir.
Üst torakal bölgede sempatik zincirin hangi seviyeden kesileceği ile ilgili tam bir görüş birliği bulunmamaktadır. Bunun nedeni ise el terlemesi için lifler veren sinir seviyesinin belirlenememiş olmasıdır. Ancak; T2 fasial hiperhidrozis için, T2-3 palmar hiperhidrozis için ve T 3-4 ise aksillar hiperhidrozis için genelde seçilen sempatektomi seviyeleridir. Sempatektomi cerrahisinde seviye aşağılara inildikçe kompensatuar hiperhidroz azalmakta, ancak cerrahi sonrası yeniden terleme gelişebilmektedir.
Seviye yukarı çıktıkça da etkin tedavi uygulanmış fakat kompanzatuar hiperhidrozis
riski artmış olmaktadır.
İlk sempatektomi 1889 yılında Aleksandır tarafından uygulanmıştır. Sempatik sinir
sistemi tüm vücudu etkileyen bir sistemdir. Bu nedenle zeka geriliği, guatr, epilepsi, glokom ve anjina pektoris gibi pek çok hastalık için uygulanmıştır. 1920 den sonra Kotzareff’in, torakal sempatektominin meme başı üst kısmından itibaren anhidrozis yaptığını göstermesiyle, sempatektomi hiperhidrozis için uygulanmaya başlanmıştır. Adson, 1929 yılında posteriordan yaklaşımla sempatektomi uygulamış, Royle ise 1932 yılında supraklavikular yaklaşım uygulamıştır. Atkins 1949 yılında transaksillar yolla sempatik zincire müdehaleyi belirtmiştir. Torakoskopik sempatektomi
ise 1942 yılında ilk kez Hughes tarafından uygulanmıştır. Torakoskopik sempatekto21
2
Endoskopik Torakoskopik Sempatektomi
Endoskopik Torakoskopik Sempatektomi
minin İlk kez kullanılmasının ardından günümüze kadar sempatektomi tekniği hasta
konforunu artırmak amacıyla bazı değişikliklere uğrayarak aşağıda bahsedeceğimiz
tek port drensiz şekliyle uygulanmaktadır.
Cerrahi Prosedür
Hasta supin pozisyonda yatırılarak çift lümenli tüp ile entübasyonu yapılır. Tek lümenli entübasyon sonrası toraks kavitesine Veress iğnesi ile karbondioksit verilmesi
ile de akciğer kollapsı elde edilebilir. Her iki kol eller baş üzerinde olacak şekilde hiperabdüksiyona alınır ve hasta yarı oturur pozisyona getirilir. Boyun bölgesinden umbilikus hizasına kadar toraks bölgesi lateral kısımlar da dahil olacak şekilde cilt antisepsisi sağlanır (Resim 1). Hastanın steril şartlarda örtülmesini müteakip hastanın
sağ tarafına geçilir.
Anestezistin tek akciğer ventilasyonuna geçmesini müteakip meme başı seviyesi önorta aksillar hattan 2 cm.lik cilt insizyonu uygulanır. Künt makas diseksiyonu ile toraks kavitesi içine girilir. Kullanılacak torakoskoba uygun genişlikte port yerleştirilir.
Torakoskop ile toraks kavitesi eksplore edilir (Resim 2).
Resim 1. Hastanın entübasyonunu müteakip pozisyon verilip steril şartlarda boyanıp örtülmesi
Resim 2. Torakoskop ile toraks kavitesinin eksplore edilmesi
Eğer varsa, yapışıklıklar endoskopik aletler yardımıyla künt ve keskin diseksiyonlarla giderilerek sempatik zincir ortaya konulur. Toraks kavitesi apeksinde gözlenen kaburga, genellikle 2. kemik kaburga olup sempatik zincir bu kaburganın medial kısmındadır. Sempatik zincir beyaz renkte olup kaburga başlarının olduğu seviyede krani22
3
Endoskopik Torakoskopik Sempatektomi
Endoskopik Torakoskopik Sempatektomi
okaudal yönde seyreder. Bazı zayıf hastalarda dikkatli bakı ile rami komminikantesler gözlenebilmektedir. Sempatetominin yapılacağı seviye ortaya konulduktan sonra
aynı port deliğinden endomakas toraks kavitesi içine yollanır (Resim 3).
Kaburga üzerinden planlanan seviyeden torakal sempatikotomi endomakas yardımıyla uygulanır (Resim 4).
Resim 3. Aynı port deliğinden kamera ve endomakasın toraks içine yollanması
Resim 4. Endomakas ile sinirin kesilme işleminin cerrah tarafından ekranda gözlenmesi. Ekranda kemik kaburga (siyah
yıldız), sempatik zincir (siyah oklar), endomakas (beyaz yıldız) gözlenmektedir. Sempatik zincir endomakasın uçları arasındadır.
Endomakasa uygulanan elektrokoter aplikatörü ile sinir kesilirken aynı zamanda yakılma işlemi de yapılabilir. Sempatektomi uygulandıktan sonra sempatik zincirin lateralinde vertikal olarak seyreden “Kuntz siniri” olarak adlandırılan aksesuar yol kesilmeli böylece rekürrens önlenmeye çalışılmalıdır. Bu sinir T2 seviyeden kaynaklanarak sempatik zincire uğramadan brakial pleksusun alt kısmına katılır. Bu amaçla 2 ve
3. kaburganın sempatik zincir lateral kısmı koterize edilerek olası bu aksesuar sinir
kesilmiş olur. Kamera çıkarıldıktan sonra tüp torakostosmi uygulanır ve her iki akciğer ventile edilerek toraks içindeki hava tahliye edilir (Figür 5).
Hava kaçağının kesilmesini müteakip tüp çekilerek insizyon kapatılır, karşı tarafa geçilir. Eğer, sinir kesilme işlemi bittikten sonra bradikardi gözleniyorsa sol taraftan
sempatektomi uygulanmaz. Ameliyat esnasında cilt ısı probları ile sempatektomi uygulanan ekstremitede 1,7-2,6 derecelik artış saptanması etkin cerrahi uygulandığını gösterir.
Endoskopik Torakoskopik Sempatektomi (ETS) yapılan hastalarda elde edilen sonuç23
4
Endoskopik Torakoskopik Sempatektomi
Endoskopik Torakoskopik Sempatektomi
Figür 5. Sempatektomi sonrası toraks kavitesindeki havanın uygulanan tüp torakostomi ve oluşturulan sualtı drenaj sistemi ile tahliye edilmesi
lar hiç bir zaman için net değildir. Çünkü otonom sinir sisiteminin bir komponenti olarak pek çok anatomik varyasyonu ve bağlantısı mevcuttur. Bunu anlamak için en güzel örnek ETS uygulanan kimi hastalarda plantar hiperhidrozisin kesilmesi veya azalması söz konusu iken bazı hastalarda hiç bir değişiklik saptanmamasıdır.
Komplikasyonlar
Hiçbir cerrahi operasyon risksiz değildir. ETS’de de diğer cerrahi operasyonlar da
gözlenen kanama, enfeksiyon gelişimi gibi genel komplikasyonlar gelişebilir. Hava
tahliyesinin ve akciğerin ekspansiyonunun tam yapılamaması ile pnömotoraks ve/
veya atelektazi, büyük damarların veya interkostal damarların yaralanması ile hemotoraks, üst seviye sempatik zincirin kesilmesi ile Horner sendromu gelişebilecek
komplikasyonlardır. Ayrıca, subkutan amfizem, insizyon bölgesinde ve onun dermatom sahasında ağrı, şilotoraks, aşırı kuruluk da hastalarda gözlenebilen diğer komplikasyonlardır.
Kompanzatuar hiperhidrozis, uzun dönemde sık karşılaşılan bir komplikasyondur. Torakal sempatektomi sonrası hastanın ameliyat öncesi terleme olmayan sırt, bel, kasık ve bacaklarında aşırı terleme olması durumudur. Gözlenme oranı yayınlar arasında farklılık gösterip %1,2 gibi az veya %30,9 kadar çoktur. Kompenzatuar hiperhidrozisin ağır bir formu da Corposcindozis (Split-body Sendromu)’dir. Bu sendromda
sempatik sistem bir kısmının çalışmadığı iki parçaya bölünmüştür ve hasta iki farklı vücutta yaşıyormuş gibi kendini hisseder. ETS sonrası, hastada ameliyat öncesi şikayetlerin tekrar başlaması (nüks) sinir rejenerasyonu ve filizlenmelerle ameliyattan
1 yıl sonra gözlenebilir. Ayrıca bu filizlenen sempatik sinirlerin duyu sinirleri ile bağlantı kurması ile sinir tetiklenmelerinde sürekli ağrılar gözlenebilir. Bu anormal sinir
bağlantıları eğer salivar bezlerle bağlantı kurarsa koku veya tat alma ile aşırı terleme gözlenmesi olarak karşımıza çıkan Frey sendromuna yol açabilir.
Persistan bradikardi; sempatektomi sonrası gözlenebilen bir komplikasyon olup egzersiz anında kalp hızında yeterli artış sağlanamaması nedeniyle pacemaker uygulanan hastalar mevcuttur.
24
5
Endoskopik Torakoskopik Sempatektomi
Endoskopik Torakoskopik Sempatektomi
Kompanzatuar hiperhidrozis gelişen %1-2 hastada ameliyattan pişmanlık söz konusudur. Bu nedenle bazı merkezler klipsli ETS uygulamaktadır. Burada amaç en sık
gözlenen ve istenmeyen komplikasyon olan kompansatuar hiperhidrozis geliştiğinde
klipsin çıkarılarak sinir iletiminin yeniden sağlanması ile kompansatuar hiperhidrozisin engellenmesidir Ancak hastaların yaklaşık olarak %60 ında kompanzatuar hiperhidrozis düzelmektedir. Teleranta tarafından yapılan çalışmada sempatektomi sonrası sural sinir ile yapılan rekonstrüksiyonun, Haam ve arkadaşları tarafından çalışmada ise interkostal sinir ile yapılan rekonstrüksiyonun kompanzatuar hiperhidrozisli bazı olgularda düzelme saptanabildiği gösterilmiştir.
Kaynaklar
1. Haider A, Solish N. Focal hyperhidrosis: diagnosis and management. CMAJ. 2005;172:69–75.
2. Lang E, Foerster A, Pfannmuller D, Handwerker HO. Quantitative assessment of sudomotor activity by capacitance
hygrometry. Clin Auton Res. 1993;3:107–115.
3. Heckmann M, Plewig G. Low-dose efficacy of botulinum toxin A for axillary hyperhidrosis: a randomized, sideby-side,
open label study. Arch Dermatol. 2005;141:1255–1259.
4. Sato K, Kang WH, Saga KT. Biology of sweat glands and their disorders I. Normal sweat gland function. J Am Acad
Dermatol1989;20(4):537-63.
5. Hornberger J, Grimes K, Naumann M, Glaser DA, Lowe NJ, Naver H, et al; Multi-Specialty Working Group on the Recognition, Diagnosis and Treatment of Primary Focal Hyperhidrosis. Recognition, diagnosis, and treatment of primary focal
hyperhidrosis. J Am Acad Dermatol2004;51:274-86.
6. Reisfeld R, Nguyen R, Pnini A. Endoscopic thoracic sympathectomy for hyperhidrosis: experience with both cauterization and clamping methods. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2002 Aug;12(4):255-67.
7. Ro KM, Cantor RM, Lange KL, Ahn SS. Palmar hyperhidrosis: evidence of genetic transmission. J Vasc Surg. 2002
Feb;35(2):382-6.
8. Hashmonai M., Kopelman D. History of sympathetic surgery. Clinical Autonomic Research. Volume 13, Supplement 1
(2003), , Doi: 10.1007/s10286-003-1103-5
9. Kotzareff A: Résection partielle du tronc sympathique cervical droit pour hyperhidrose unilatérale (regions faciale, cervicale, thoracique et brachiale droites). Rev Med Suisse Romande 1920;40:111–113.
10. Adson AW, Brown GE. Raynaud’s disease of the upper extremities: successful treatment by resection of the sympathetic cervicothoracic and second thoracic ganglions and the intervening trunk. JAMA 1929;92:444–449
11. Royle ND. Observations on the alteration of the circulation of the brain by surgical means in diseases of the central
nervous system. Br Med J, 1932,1:1063–1068
12. Atkins HJB. Preaxillary approach to the stellate and upper thoracic sympathetic ganglia (letter). Lancet 1949;2:1152.
13. Hughes J: Endoscopic sympathectomy. Proc R Soc Med 1942;35:585–586.
14. Sáiz-Sapena N, Vanaclocha V, Panta F, Kadri C, Torres W. Operative monitoring of hand and axillary temperature during endoscopic superior thoracic sympathectomy for the treatment of palmar hyperhidrosis. Eur J Surg. 2000
Jan;166(1):65-9.
15. Dumont P. Side effects and complications of surgery for hyperhidrosis. Thorac Surg Clin. 2008 May;18(2):193-207.
16. Lai CL, Chen WJ, Liu YB, Lee YT. Bradycardia and permanent pacing after bilateral thoracoscopic T2-sympathectomy
for primary hyperhidrosis. Pacing Clin Electrophysiol. 2001 Apr;24(4 Pt 1):524-5.
17. Ojimba TA, Cameron AE. Drawbacks of endoscopic thoracic sympathectomy. Br J Surg. 2004 Mar;91(3):264-9. Review.
18. Choi BC, Lee YC, Sim SB. Treatment of palmar hyperhidrosis by endoscopic clipping of the upper part of the T4
sympathetic ganglion Preliminary results. Clin Auton Res, 2003;13(1):48–51.
19. Sugimura H, Spratt EH, Compeau CG, Kattail D, Shargall Y. Thoracoscopic sympathetic clipping for hyperhidrosis:
Long-term results and reversibility. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, 2009;137(6):1370-1378.
20. Neumayer C, Zacher I, Holak G, Fugger R, Jakesz R, Herbst F, et al. Limited endoscopic thoracic sympathetic block
for heperhidrosis of the upper limb. Reduction of compensatory sweating by clipping T4. Surg Endosc. 2004;18:152-6.
21. Lin C-C, Mo L-R, Lee L-S, Ng S-M, HwangM-H. Thoracoscopic T2-sympathetic block by clipping-A better and reversible operation for treatment of hyperhidrosis palmaris: experience with 326 cases. Eur J Surg. 1998;580:13-6.
22. Lin TS, Chou MC. Treatment of palmar hyperhidrosis using needlescopic T2 sympathetic block by clipping: analysis
of 102 cases. Int Surg. 2004;89(4):198-201.
23. Whitson BA, Andrade RS, Dahlberg PS, Maddaus MA. Evolution of clipping for thoracoscopic sympathectomy in
symptomatic hyperhidrosis. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech, 2007;17(4):287-290.
24. Telaranta T. Secondary sympathetic chain reconstruction after endoscopic thoracic sympathicotomy. Eur J Surg
Suppl. 1998;(580):17-8.
25. Haam SJ, Park SY, Paik HC, Lee DY. Sympathetic nerve reconstruction for compensatory hyperhidrosis after sympathetic surgery for primary hyperhidrosis. J Korean Med Sci. 2010 Apr;25(4):597-601. Epub 2010 Mar 19.
6
25