Slayt 1 - WordPress.com

ZEHİRLENMELER
ÇOCUK ACİL TIP VE YOĞUN BAKIM DERNEĞİ
1
2
OLGU-1
3 yaşında, erkek çocuk
Uyurken havale geçirme, bilinç kapanması yakınmalarıyla
acile getiriliyor.
Geldiğinde bilinç kapalı, gözler kapalı. Solunum çabası
normal. Cilt pembe görünümlü idi.



3
BİRİNCİL SSS İŞLEV BOZUKLUĞU
NORMAL
4
OLGU-1-
Bu aşamada ne yapalım?
Hastanın havayolunu güvence altına almalıyız.
%100 O2
Acilen damar yolunu açmalıyız.
Yaşamsal bulguları öğrenilmeli









5
A: 37 oC
N: 110/dk
S: 24/dk
KB: 85/50 mmHg
SpO2: %100 (oksijen verilirken)
BİRİNCİL DEĞERLENDİRME
A: HAVAYOLU
Açık, sekresyon yok
B: SOLUNUM
Normal
C: DOLAŞIM
Normal
D: KISA NÖROLOJİK MUAYENE
Ağrılı uyarana anlamlı ekstremite yanıtı
var
E: SOY, BAŞTAN TIRNAĞA İNCELE
Ateş yok, ciltte döküntü, yara, morarma
yok
6
OLGU-1 SINIFLANDIR
Stabil
Solunum Sıkıntısı
Solunum Yetersizliği
Şok
Birincil SSS İşlev Bozukluğu/ Metabolik
Hastalık/Zehirlenme
Kalp solunum yetersizliği/durması






7
OLGU-1 KARAR VER
ABC’si sağlanmaya devam edilir
Hastanın bilinç kapanıklığı etyolojisi göz önüne alınmalı





8
Metabolik Hastabaşı KŞ ölçülmeli, kan gazı,BUN, Cr,
elektrolitler, amonyak planlanmalı
İleri görüntüleme yöntemleri planlanır
Zehirlenme olasılığına karşı kan-idrar örnekleri alınması
planlanır
OLGU-1 UYGULA
Hastabaşı KŞ 105 mg/dl
Hastanın ABC’si sağlanmaya ve güven altında tutulmasına
devam edilir
İkincil değerlendirmeye geçilir.



9
OLGU-1- Bu aşamada ne yapalım?


Hastanın yaşamsal öncelikleri güven altına alındı ABC
sağlandı ve garanti altına alındı.
Şimdi ne yapmalıyız?






10
BT çektirtmeye gidebiliriz.
Laboratuvar için kan örneği almalıyız.
Ayrıntılı öykü alınmalı
Özenli bir fizik inceleme yapılmalı
Yaşamsal bulgular (ANS, kan basıncı, SpO2) bakılmalı
Hastanın acilen çocuk yoğun bakıma yatırılması
İKİNCİL DEĞERLENDİRME



Yaşamsal bulgularda değişiklik yok.
Basit öyküde hastanın bilinç kapanıklığı, havale yakınmasının yaklaşık 2,5 saat
önce olduğunu öğreniyoruz.
FM’de bilinç kapalı (G3M5S2), Ateş 37,8 oC, Taşikardik, SS 15/dk, KB 100/50 mmHg







11
SpO2 %94 (ilk anda), havayolu güvence altına alındıktan sonra SpO2 %100
Cilt hafif kızarmış, cilt kuru
Pupiller 5 mm, izokorik, ışığa tepki veriyor, Horizontal nistagmusu var
Akciğerde dinlemekle kaba raller duyuluyor. Başkaca bulgu ∅
Kalp sesleri ritmik, taşikardik. Başkaca bulgu ∅
Batın serbest; defans, rebound ∅, organomegali ∅, barsak peristaltik sesleri 1/dk
Glob vesikalesi mevcut, Nörolojik muayenede yukardakilere ek bulgu ∅
OLGU-1
 Hastanın
◦
◦
◦
◦
◦
alınan ayrıntılı öyküsünde;
Daha önceden tamamen sağlıklı olduğu
Herhangi bir yakınmasının olmadığı
O gün beklenenden erken uyuduğu
Uyumadan önce sarhoş gibi olduğu
2 saat sonra havale geçirdiği ve 30 sn.de
kendiliğinden durduğu
12
NE DÜŞÜNECEĞİZ?



Daha önce sağlıklı
Herhangi bir yakınması ve hastalık bulgu ve belirtileri
olmayan hasta
Aniden bilincinde baskılanma gelişmiş
Bu durumda her zaman ZEHİRLENME olasılığı
sorgulanmalı  ötelenmeli / dışlanmalıdır
13
O ZAMAN, BU HASTAYI ZEHİRLENME
AÇISINDAN SORGULAYALIM



Ani bilinç baskılanması, koma
Havale
Fizik inceleme bulguları

Antikolinerjik bulgular içeriyor.
Öyleyse hastayı, bu yönden sorgulayalım, araştıralım.
14
SÖKE SÖKE ÖYKÜ ALMAK
Aile ilk aşamada ilaç alma olasılığını kabul etmez, hatta
“OLANAKSIZ” olarak niteler
Şu anda kullanılan ilaçlar, evde bulunan ilaçlar sorgulanır.


◦

Volpan tab, Tremac süsp, Ferrosanol damla, Mukotik süsp,
Sefuroks tab
Bu ilaçlar mevcut bulgulara neden olmaz.

15
Bu durumda ZEHİRLENME olasılığı dışlanabilir mi?
SÖKE SÖKE ÖYKÜ ALMAK


Evin herbir köşesinin ilaç ve ilaç kutusu yönünden
araştırılması istenir




16
HAYIR
Çocuğun odasında oyuncaklarının arasında TRİPTİLİN 25
mg.lık ilaç kutusu bulunur.
Fakat ilaç kutusu boştur.
Anne-baba sorguyu derinleştirdiğinde bebek bakıcısının bu
ilacı kullandığı öğrenilir.
Ancak içinde kaç tablet kaldığı konusunda bilgisi yoktur.
TANI KESİNLEŞTİ Mİ?

Triptilin yani amitriptilin yani trisiklik antidepresanlar bu
klinik görünümü oluşturabilir mi?

17
EVET

Bu konuda ek
kanıtlar
araştıralım.
18
ÖNCELİKLERİ UNUTMA!
“Zehirlenen bir çocuğa yaklaşımda hem yaşamsal öneme sahip
bulgulara müdahale, hem zehirlenme etkeninin araştırılması, hem
zehirlenmenin şiddeti, hem destekleyici tedavi hem de gerekli ise
dekontaminasyon girişimleri aynı anda yürütülmelidir”.
Bunların içinde en öncelikli olanının ise hastanın
havayolu-solunum-dolaşım(ABC) güvenliğinin
sağlanması olduğu unutulmamalıdır.
19
• Başlangıç stabilizasyon önceliklerinin belirlenmesi
ÖYKÜ
• 5N1K ve 1E ekle
• Ne aldı?, Ne kadar aldı?, Ne yolla aldı?, Ne zaman aldı?, Kim aldı?, Ek madde alımı?
ANSTA
• Yaşamsal bulguların belirlenmesi
• Ateş, nabız, solunum, kan basıncı, SpO2 gibi
Fizik Bakı
• Özenli fizik inceleme
• Toksidrom sendromlarından birine uyup uymadığının araştırılması
• Gastrointestinal dekontaminasyon ve ileri uzaklaştırma yöntemlerinin gerekliliğinin
belirlenmesi
• Gerekli laboratuvar tetkiklerinin kararlaştırılması
• Karşıt maddesi olup olmadığının belirlenmesi ve gerekli ise verilmesi
Diğerleri • Bulguya yönelik destekleyici tedavinin uygulanması
• Hastanın acil gözleme veya yoğun bakıma yatırılması veya önerilerle eve gönderilmesi
kararının verilmesi
• Ailenin zehirlenmeden korunma ve çocuğa karşı sorumlulukları konusunda bilgilendirilmesi
20
ÖNCELİKLER
ABC
EK BULGULAR ELDE ETME ÇABASI

Laboratuvar







Tam kan sayımı,
BUN,
Kreatinin,
Elektrolitler,
Kan şekeri,
Kan gazı,
Eğer uzamış koma ve/veya havaleler varsa



21
CPK,
İdrarda miyoglobin
EKG istenmelidir
EK BULGULAR ELDE ETME ÇABASI
6 mm
I. Derivasyon
ve aVL’de
DERİN S
0,16 sn
QRS süresi > 0,1 sn
22
4mm
aVR’de
R>3 mm
aVR’de
R/S>0,7
QT süresi uzar
cQT süresi uzar

Tam kan sayımı, KŞ, BUN, Cr, elektrolitler NORMAL

Kan gazı
◦
◦
◦
◦
◦

23
pH: 7,2
pO2: 92
pCO2: 52
HCO3: 10
BE: -8
Serumda TSA düzeyine bakalım mı?
Serumda TSA düzeyine bakalım mı?

TSA serum düzeyi (?)
Alınma zamanı
Süreğen ilaç kullanımı
Ek ilaç alımı
Doku dağılımı
Zehirlenmenin şiddeti ve gidişatı !!!
Serum TSA düzeyi ,tedaviyi yönetmez !
24
25
En sık
saptanan
bulgu
Sinüs
taşikardisi
Şiddetli
zehirlenmesi olan
hastalarda
• PR aralığında uzama,
• Geniş QRS,
• Uzun cQT,
• AV blok
• Supraventriküler
taşikardi,
• Ventriküler disritmiler
Ventriküler taşikardi,
Torsades de pointes,
Ventriküler fibrilasyon
• Hipotansiyon
26
Şiddetli
kardiyotoksik
etki
• Genellikle ilk 6
saat içinde gelişir,
• Ancak EKG’deki
etkisi 48 saat ya
da daha uzun
devam edebilir
Hem tanı koymada hem de hastalığın şiddeti ve gidişatı hakkında bilgi
vericidir.
Ekstremite derivasyonlarında QRS dalga kompleksinin 0,1 sn veya daha
uzun olması
• TSA zehirlenmesine,
•QRS
Aynı zamanda
havalesn
görülme
olasılığının
artmış
süresi 0,16
veya daha
uzun
ise olduğuna,
• Ventriküler disritmilerin görülme olasılığının artmış olduğuna,
aVR’de R dalgasının 3 mm veya daha yüksek olması ise
• Havale ve disritmi olasılığının artmış olduğuna işaret eder
aVR’de R/S oranı 0,7 ve üzerinde
aVL’de ve I. Derivasyonda “derin S dalgası”
cQT süresinin uzaması
27
ise tanıyı
destekler
28
HASTANEYE YATIRMA KOŞULLARI
İlk 6 saat içinde dozaşımı bulgusu gelişmişse
Bilinç değişikliği oluşmuşsa
29
Hipotansiyon
Solunum
baskılanması
Herhangi bir EKG
bulgusu gelişmişse
Disritmi veya iletim
bozukluğu bulguları
varsa
Birlikte başka ilaçlar
almışsa
İlaç alımından 6 saat sonra
halen kalp hızı yaş
normallerinin üzerinde
devam ediyorsa
Havale
Bilinç baskılanması
Acilden
Hipotansiyon
6 saatlik gözlem
süresince
EKG değişiklikleri
(geçici hafif sinüs taşikardisi hariç)
Disritmi
Havale
Yataklı
Servisten
30
Tüm klinik bulgular düzeldikten ve
EKG bulguları en az 24 saat normal seyrettikten sonra
YÖNETİM
Çoğul doz ???
İlk 1-4 saatte
12 saat ???
Yakın İzlem
Temel ve
İleri
Yaşam
Desteği
31
Aktif Kömür
Mide Yıkama
Fizik Bakı ve Teknolojik İzlem
Agresif ABC Yönetimi
YÖNETİM
HİPOTANSİYON
Vazopressörler
Pozisyon ve Sıvı
Tedavisi
● Norepinefrin 1. seçenek
0,1-0,2 µg/kg/dk
●10-20 ml/kg SF
● Trandelenburg
pozisyonu
Havayolu korunmalı
32
NaHCO3
● Dopamin
10 µg/kg/dk
başlangıç sonra
● Epinefrin + NaHCO3
YÖNETİM
Disritmiler
33
1
NaHCO3
2
Hiperventilasyon ???
3
Hipertonik Salin
4
Antiaritmikler
YÖNETİM
NaHCO3 Başlama Endikasyonları
34
1
Asidoz
2
QRS > 0,1 sn / Uzamış cQT / aVR’de R >3 mm
3
Disritmi
4
Hipotansiyon
5
Nöbetler
YÖNETİM
Disritmiler
35
1
NaHCO3
2
Hiperventilasyon ???
3
Hipertonik Salin
4
Antiaritmikler
YÖNETİM
Disritmiler
36
1
NaHCO3
2
Hiperventilasyon ???
3
Hipertonik Salin
4
Antiaritmikler
YÖNETİM
HAVALE YÖNETİMİ
Havaleler genellikle kısa ve kendi kendini sınırlayıcıdır
Buna rağmen inatçı ve uzamış havaleler
ortaya çıkabilir
Hipertermi
37
Rabdomiyolizis
Hipoksi
Asidozis
YÖNETİM
HAVALE YÖNETİMİ
Tedavide ilk yeğlenen ilaç
 Benzodiyazepinlerdir
Fenobarbital
Propofol
Fenitoin ??? Aritmi riski!!!
38
YÖNETİM
39
Fizostigmin
Flumazenil
Antidot
Koma Kokteyli
YÖNETİM

Yararlı olmayan yöntemler:




40
Zorlu diürez
Periton diyalizi
Hemodiyaliz
Hemoperfüzyon







4 yaşında erkek çocuğu:
İki saat önce Aspirin kutusu ile oynarken ve ağzında aspirin
çiğnerken görüldüğü için ailesi tarafından getirildi.
 Kaç tane aldığı bilinmiyor.
 Kutuda 2 tane kalmış, daha önceden kaç tane olduğu
bilinmiyor.
Başağrısı, karın ağrısı ve kusma var.
GD iyi, ateşi 38,5 oC, SS 35/dk, N 112/dk
Uyanık, ancak hiç durmamacasına ağlıyor, avutulamıyor.
Anormal havayolu sesleri, çekilme, anormal postür yok
Cilt pembe
41
BİRİNCİL SSS İŞLEV BOZUKLUĞU
NORMAL
42
OLGU-1 SINIFLANDIR






Stabil
Solunum Sıkıntısı
Solunum Yetersizliği
Şok
Birincil SSS İşlev Bozukluğu/ Metabolik
Hastalık/Zehirlenme
Kalp solunum yetersizliği/durması
43
OLGU-1



KARAR VER ve UYGULA
ABC
%100 O2
Damar yolunu açmalıyız.
Yaşamsal bulguları öğrenilmeli 38,5 oC, SS 35/dk, N 112/dk





44
A: 38,5 oC
N: 112/dk
S: 35/dk
KB: 85/50 mmHg
SpO2: %100
BİRİNCİL DEĞERLENDİRME
A: HAVAYOLU
Açık, sekresyon yok
B: SOLUNUM
Taşipnesi mevcut
C: DOLAŞIM
Normal
D: KISA NÖROLOJİK MUAYENE
Uyanık, ancak susturulamayan ağlaması
mevcut
E: SOY, BAŞTAN TIRNAĞA İNCELE
Ateş yok, ciltte döküntü, yara, morarma
yok
45
OLGU-1 SINIFLANDIR






Stabil
Solunum Sıkıntısı
Solunum Yetersizliği
Şok
Birincil SSS İşlev Bozukluğu/ Metabolik
Hastalık/Zehirlenme
Kalp solunum yetersizliği/durması
46
OLGU-1 KARAR VER


ABC’si sağlanmaya devam edilir
Hastanın bilinç kapanıklığı etyolojisi göz önüne alınmalı


47
Metabolik Hastabaşı KŞ ölçülmeli, kan gazı,BUN, Cr,
elektrolitler, amonyak planlanmalı
Zehirlenme olasılığına karşı kan-idrar örnekleri alınması
planlanır. Özellikle salisilat için kan düzeyi …
OLGU-1 UYGULA
Hastabaşı KŞ 100 mg/dl

Hastabaşı alınan kan gazlarında




pH:7,52, pO2: 95, pCO2:25, HCO3:23, BE: +3
Hastanın ABC’si sağlanmaya ve güven altında tutulmasına
devam edilir
İkincil değerlendirmeye geçilir.
48
İKİNCİL DEĞERLENDİRME



Yaşamsal bulgularda değişiklik yok.
Basit öyküde hastanın 2 gündür ateşi olduğunu, gaita yaparken hırçınlaştığı ve ağladığını ve
bugün sabah gaitasının sulu hale geldiğini öğreniyoruz.
FM’de bilinç açık, ancak durmaksızın ağlıyor, Ateş 39,5 oC, Taşikardik, SS 40/dk, KB 85/50 mmHg








49
SpO2 %97 (ilk anda), %100 O2 verildikten sonra SpO2 %100
Yüzde hiperemik bir görüntü var
Ciltte cutis marmaratus mevcut
Pupiller 2 mm, izokorik, ışığa tepki veriyor,
Akciğerde dinlemekle kaba raller duyuluyor. Başkaca bulgu ∅
Kalp sesleri ritmik, taşikardik. Başkaca bulgu ∅
Batın serbest; defans, rebound ∅, organomegali ∅, barsak peristaltik sesleri 6/dk
Nörolojik muayenede yukardakilere ek bulgu ∅
OLGU-2- Bu aşamada hangi kararları alalım?


Hastanın yaşamsal öncelikleri güven altına alındı ABC
sağlandı ve garanti altına alındı.
Şimdi ne yapmalıyız?

Laboratuvar için kan, gaita, idrar örnekleri almalıyız.




50
Kan kültürü, gaita kültürü, GAP, GGK önceden planlanan tetkiklere
eklenmeli
Ayrıntılı öykü alınmalı
Özenli bir fizik inceleme yapılmalı
Yaşamsal bulgular (ANS, kan basıncı, SpO2) monitörize edilmeli








Planlanan tetkikler ve salisilat için kan düzeyi için kan
alındı ve laboratuvara gönderildi..
Alkali diürez ile ilk tedavisi başlandı.
Hastanın ateşi 40 oC’ye yükseldi,
Hastanın yeşil, pis kokulu, kanlı, mukuslu dışkılaması oldu.
Dışkı kültürü alındı.
Kusmaları arttı, bilinç değişikliği gelişti ve konvülsiyon
geçirerek bilinci kapandı.
Periton diyalizi için hazırlıklara başlandı.
Çok sık dışkılamaya başladı.
51
ARA BİLGİLER
Tehlikeli Salisilat Dozları
Toksik Doz
Toksik
Doz
• İki gün boyunca üst üste
100 mg/kg/gün alındığında da zehirlenme bulguları ortaya çıkabilir.
Ölümcül Doz
• 300 mg/kg
52
Ölümcül
Doz
Alınan Salisilat Miktarı
• Akut
zehirlenmelerde
150-200 mg/kg.dır.
Salisilat Zehirlenmesi
Bulgu ve Belirtileri
3 EVRELİ ZEHİRLENME
Zehirlenme bulguları yaşa göre değişkenlik gösterir, yaş küçüldükçe zehirlenmenin
şiddeti daha da artmaktadır.
Salisilat zehirlenmesi bulgu ve belirtileri 3 evrede kendini gösterir:
53
Bulgu ve Belirtiler-3 Evre
1
2
3
54
Alımdan sonraki 12 saatlik dönemi kapsar.
Taşipne, hiperventilasyon, solunumsal alkaloz, idrarla bikarbonat kaybı yanı
sıra sodyum ve potasyum da kaybedilir.
Sonuçta bu dönemde hem idrar hem de serum pH’sı alkalendir.
Alımdan sonraki 12-24 saatlik dönemi kapsar.
İdrar asidik olmaya başlar.
Küçük çocuklarda (4 yaş altı) bu dönemde saf metabolik asidoz gelişebilir. Ancak
daha büyük çocuklarda “vücudun uyum düzenekleri” devreye girerek serum pH’sı
alkalik olmaya devam edebilir.
Bu evrede serum pH alkalik iken idrar pH asidik olur. Pıhtılaşma testleri
bozulmaya başlar.
Hipopotasemi, bikarbonat kaybı ve dehidratasyona bağlı metabolik asidoz
belirginleşir, laktik asidoz gelişir.
Bu durum bebeklerde 6 saat içinde, daha büyük çocuklarda ve ergenlerde ise
yaklaşık 24 saatte gelişir.
Laboratuvar
Araştırma & Derinleştirme
Tam kan
sayımı
BUN,
Tam idrar
tetkiki
kreatinin,
elektrolitler,
kalsiyum
Serum
salisilat
düzeyi
Kan gazları
Fe3 klorür
testi
Kan şekeri
KanamaPıhtılaşma
testleri
55
Laboratuvar
Artmış anyon açığı, solunumsal
ve/veya metabolik asidoz
Laboratuvar
sonucu olarak
şunlarla
karşılaşabiliriz
Hipo/hipernatremi, hipopotasemi,
hipokalsemi, hiper/hipoglisemi
Serum salisilat düzeyi alımdan 6 saat
sonra 30mg/dl üzerinde ise dozaşımı
tanısı konulur.
56
Klinik ve Laboratuvar İzlem
2 saatte bir tekrar
Serum salisilat düzeyi, kan
gazı sonuçları normale
dönene kadar 2 saatte bir
tekrarlanmalıdır.
Ayrıca
kan şekeri ve elektrolitler
yakından izlenmelidir
57
Normale dönene
kadar tekrar
Tam kan sayımı, böbrek
ve karaciğer işlev testleri
ve pıhtılaşma testleri
anormal ise normale
dönene kadar
tekrarlanmalıdır
Klinik Bulgu İzlemi
Kulak çınlaması, işitme
işlevleri, cilt bulguları
(ekimoz, peteşi vs)
Hastaneye Yatış Kararı
A. Bilinç değişikliği
B. Anormal kan gazı, kan şekeri
C. Elektrolit dengesizliği, dehidratasyon
D. Nöbet
E. Akut dozaşımında serum salisilat düzeyi 40 mg/dl
üzerinde ise yatırılarak izlenmelidir
F. Belirgin bulgu ve belirtileri olan hastalar
çocuk yoğun bakım servisinde izlenmelidir.
58
YÖNETİM
YÖNETİMDE
Yaşamsal öneme sahip bulgulara yönelik “etkin havayolu-solunumdolaşım yönetimi”ne ek olarak
Salisilat emilimini engellemeye,
Uzaklaştırma yöntemlerine ve
Sıvı-elektrolit-asit-baz dengesi bozukluklarını düzeltici
tedaviye odaklanılmalıdır.
59
YÖNETİM
YıkanmaYıkama
Aktif Kömür
Tüm Barsak
Yıkama
60
Mide yıkama işlemi ilaç alımından sonraki 1 saat içinde
getirilen, 150 mg/kg’dan daha fazla almış olan veya
aldığı miktar bilinmeyen olgularda uygulanmalıdır.
Aktif kömür ilaç alımından sonraki 1 saat içinde
getirilmiş olan olgularda uygulanmalıdır. Çoğul doz
aktif kömür uygulaması yararlı olabilir.
Tüm barsak yıkama geç-salınımlı veya enterik kaplı
salisilat alımlarında ve bezoar oluşmuşsa yararlı
olabilir.
YÖNETİM
İDRAR ALKALİNİZASYONU
Önce 1-2 mEq NaHCO3 İV yavaş puşe edilir.
61
YÖNETİM-İLERİ UZAKLAŞTIRMA YÖNTEMLERİ

Eğer hastada akciğer ödemi veya böbrek yetmezliği varsa
idrar alkalinizasyonundan kaçınılmalı, hemodiyaliz
uygulanmalıdır. Bunların dışında








62
belirgin bilinç baskılanması,
nöbetler,
tedaviye yanıtsız şiddetli metabolik asidoz,
karaciğer yetmezliği,
diğer tedavilere yanıt vermeyen ve
akut dozaşımında serum salisilat düzeyi 100 mg/dl veya süreğen
dozaşımında 50 mg/dl’nin üzerinde olan hastalarda da hemodiyaliz
uygulanması yararlı olacaktır.
2 yaş altı çocuklarda kan değişimi göz önüne alınabilir.
Deneyimli merkezlerde hemofiltrasyon yararlı olabilir.
YÖNETİM-BULGUYA YÖNELİK TEDAVİ

Bulguya yönelik tedavide

Nöbetler için


Benzodiyazepin uygulanmasına rağmen tekrarlayan nöbeti
olan hastalarda



fenobarbital, propofol kullanımı göz önüne alınmalıdır.
Hipotansiyon için öncelikle 20 ml/kg serum fizyolojik
yüklemesi yapılmalı,
Uzamış protrombin düzeyi varsa

63
benzodiyapezinler yeğlenmelidir.
K vitamini uygulanmalıdır.

Kan salisilat düzeyi: Toksik sınırda değil. Çocuk
çok az salisilat almış.

Dışkı kültürü: Shigella Sonnei üredi.

Kesin tanı:
 Shigella ensefalopatisi
64
OLGU-3






6 yaşında kız hasta:
Parasetamol içme şüphesi ile yaşadığı ilçedeki devlet
hastanesine götürülür.
Bilinç açık, havayolu açık, solunum çabası normal, cilt
pembe…
2 kez kusmuş.
İlçe devlet hastanesine 3 saat sonra ulaşmış, midesi
yıkanmış, 30 gr aktif kömür verilmiş.
İçtikten 4 saat sonra sizin çalıştığınız acile getirildi.
65
STABİL-Ancak her an genel durum bozulabilir
NORMAL
66
OLGU-3 SINIFLANDIR

Stabil
Solunum Sıkıntısı
Solunum Yetersizliği
Şok
Birincil SSS İşlev Bozukluğu/ Metabolik
Hastalık/Zehirlenme
Kalp solunum yetersizliği/durması

STABİL… Ancak her an değişebilir.





67
OLGU-3


KARAR VER ve UYGULA
ABC
Damar yolunu açmalıyız. Olası tedavileri uygulamak
amaçlı…
Yaşamsal bulguları öğrenilmeli 36,8 oC, SS 18/dk, N 98/dk





68
A: 36,8 oC
N: 98/dk
S: 18/dk
KB: 100/600 mmHg
SpO2: %100
BİRİNCİL DEĞERLENDİRME
A: HAVAYOLU
Açık, sekresyon yok
B: SOLUNUM
Normal
C: DOLAŞIM
Normal
D: KISA NÖROLOJİK MUAYENE
Uyanık.
E: SOY, BAŞTAN TIRNAĞA İNCELE
Ateş yok, ciltte döküntü, yara, morarma
yok
69
OLGU-3 SINIFLANDIR

Stabil
Solunum Sıkıntısı
Solunum Yetersizliği
Şok
Birincil SSS İşlev Bozukluğu/ Metabolik
Hastalık/Zehirlenme
Kalp solunum yetersizliği/durması

STABİL… Ancak bu durum her an değişebilir.





70
OLGU-3 KARAR VER


ABC’si sağlanmaya devam edilir
Hastanın parasetamol olasılığına karşı tedaviyi
yönlendirecek gerekli laboratuvar tetkikleri planlanır.
71
OLGU-3 UYGULA
Hastabaşı KŞ 85 mg/dl

Hastabaşı alınan kan gazlarında




pH:7,36, pO2: 95, pCO2:35, HCO3:15, BE: 2
Hastanın ABC’si sağlanmaya ve güven altında tutulmasına
devam edilir
İkincil değerlendirmeye geçilir.
72
İKİNCİL DEĞERLENDİRME
Yaşamsal bulgularda değişiklik yok.
 Basit öyküde hastanın 1 şişe Calpol Plus şurubunun
tümünü içtiği öğrenildi.
 FM’de bilinç açık, Ateş 36,5 oC, N 90/dk, SS 16/dk,
KB 100/60 mmHg



73
SpO2 %100,
Anormal bulgu yok.
OLGU-2- Bu aşamada hangi kararları alalım?


Hastanın yaşamsal öncelikleri güven altına alındı ABC
sağlandı ve garanti altına alındı.
Şimdi ne yapmalıyız?


Laboratuvar için kan örnekleri, özellikle kanda parasetamol
düzeyi almalıyız.
Ayrıntılı öykü alınmalı





74
6 yaşında bir çocuk için “özkıyım girişimi” gözönüne alınmalı…
Bu amaçla öykü derinleştirildiğinde Calpol plus içmeyi çok sevdiği, eve
gelen misafir bir çocuğa alınan Calpol’u misafir çocuk içmesin diye
tümünü içtiği öğrenildi.
Özkıyım olasılığı yok…
Özenli bir fizik inceleme yapılmalı
N- Asetil sistein başlanması kararlaştırıldı.




Planlanan tetkikler ve parasetamol kan düzeyi için kan
alındı ve laboratuvara gönderildi..
1 kez daha kustu.
N-asetil sistein damar-içi yoldan verilmek üzere
hazırlandı.
Karın ağrısı olduğu için ağlıyor.
75
ARA BİLGİLER
• Akut
zehirlenmelerde
200 mg/kg.dır.
Toksik
Doz
• ≥150 mg/kg/gün (2 gün
üst üste)
• ≥100 mg/kg/gün (3 ve
daha fazla gün üst üste)
Ölümcül Doz
• Toplam 10-15 gr (ergen
ve erişkinlerde)
76
Ölümcül
Doz
Alınan Parasetamol Miktarı
Toksik Doz
Bulgu ve Belirtileri-4 Evreli Zehirlenme

Evre 1

Gastrointestinal rahatsızlık evresi (0-24 saat):


Bu dönemde genellikle bulgu yoktur.
Bulgular genellikle alımdan sonraki 6. saatten sonra başlar.



77
Hastaların%60’ında 14 saat sonra başlar.
Küçük çocuklarda bulantı-kusma sıklıkla görülür.
Çok yüksek dozlarda alınmışsa artmış anyon açıklı metabolik asidoz
gözlenebilir.
Bulgu ve Belirtileri-4 Evreli Zehirlenme

Evre 2

Sessiz evre (24-48 saat):



78
Bu evrede bulantı-kusma olmadığı için hasta, “görünüm olarak”
iyileşmiş izlenimi verir.
Ancak karaciğer enzimleri yükselmiştir,
Fizik bakıda karaciğer üzerinde hassasiyet ve hepatomegali
saptanabilir.
Bulgu ve Belirtileri-4 Evreli Zehirlenme

Evre 3

Karaciğer yetmezlik evresi (3-4 gün):



79
Bazen
2-4 gün
Bu dönemde bulantı-kusma yeniden olmaya başlar, kan şekeri
düşebilir, sarılık ortaya çıkar.
Pıhtılaşma bozuklukları, sağ üst kadran ağrısı ve ensefalopati
bulguları ortaya çıkabilir.
Karaciğer enzimleri belirgin derecede yüksektir.
Bulgu ve Belirtileri-4 Evreli Zehirlenme

Evre 4

Ölüm veya İyileşme evresi (4-14 gün):

İyileşme göstermeyen hastalarda






80
ilerleyici ensefalopati,
hiperamonyemi,
kanama-pıhtılaşma bozuklukları,
böbrek yetmezliği gibi bulgular gelişir.
Bu tip hastalar karaciğer transplantasyonu gerçekleştirilemezse
kaybedilirler.
Tedaviye yanıt veren hastalarda 5. günden itibaren karaciğer işlev
testlerinde düzelmeler olmaya başlar ve sonuçta tamamen iyileşirler.
Karaciğerde kalıcı bir hasar da kalmaz, iyileşme tam olarak gerçekleşir.
Laboratuvar Bulguları


Plazma parasetamol düzeyi ilaç alımından 4 saat
sonra veya ne zaman aldığı bilinmiyorsa başvurudan
4 saat sonra bakılmalıdır.
140 mg/kg ve üzeri alınmış ise kan parasetamol
düzeyi


81
Araştırma & Derinleştirme
Eliksir preparatlarda 2. saatte,
Tablet preparatlarda 4. saatte bakılmalıdır ve nomogrom
üzerinde işaretlenmelidir.
Laboratuvar Bulguları
Parasetamol düzeyi ilk alımdan
sonraki 4 ve 12-15. saatte
bakıldığında klinik şiddeti ile
beraber Rumack/Matthew
nomogram ile uyumludur.
82
Araştırma & Derinleştirme
Laboratuvar Bulguları

Hepatotoksisite tehlikesi olan tüm hastalarda
Tam kan sayımı,
Pıhtılaşma testleri,
BUN, elektrolit, kreatinin,
Kalsiyum,
Kan şekeri takibi,
Karaciğer enzimleri istenmelidir
83
Araştırma & Derinleştirme
Klinik ve Laboratuvar İzlem Araçları

Toksik sınırda plazma parasetamol düzeyi saptanmış
hastalarda

İlk gelişte ve parasetamol düzeyi normale dönene kadar veya
3 gün boyunca her gün çalıştırılmalıdır


Eğer karaciğer işlev testlerinde anlamlı bozukluklar
saptanmışsa

Gerekli oldukça

84
SGOT, SGPT, total bilirubin, PT veya INR.
BUN, kreatinin, tam idrar tahlili, kan şekeri, hematokrit, hemoglobin,
amilaz ve EKG izlenmelidir.
Hastaneye Yatış Kararı
85
YÖNETİM
Parasetamol zehirlenmesinin tedavisinde ana basamaklar
Gastrointestinal dekontaminasyon ve N-asetilsisteindir (NAS).
Gastrointestinal dekontaminasyon
Mide Yıkama
İlaç alımından sonraki ilk 1 saatte başvurulmuşsa uygulanabilir.
Aktif kömür
Parasetamol alımından sonraki 2 saat içerisinde başvuran hastalarda
kullanılması yararlı olabilir.
Aktif kömür N-Asetilsistein’in de % 8-39’unun emilimini engellese de aktif
kömür uygulaması sırasında doz artırımı gerekmez.
Çoğul doz aktif kömür uygulaması yararlı olabilir, ancak önerilmez.
86
YÖNETİM-N-asetilsistein (NAS)

N-asetilsistein,

Eğer parasetamol alımından sonraki ilk 8-10 saat
içerisinde verilmişse,

87
Ciddi hepatotoksisite ve ölüm tehlikesi belirgin derecede azalır.
YÖNETİM-N-asetilsistein (NAS)

N-asetilsistein için önerilen dozlar:
Ağızdan
140 mg/kg yükleme dozunu takiben,
4 saatte bir 70 mg/kg x 18 doz idame ettirilir
1 saat içerisinde kusma gözlenir ise doz tekrarlanmalıdır.
Damar-içi
yoldan
150 mg/kg 60 dakikada yavaş i.v. infüzyon,
Sonrasında 50 mg/kg 4 saatte ve
Daha sonra da 100 mg/kg 16 saatte i.v. infüzyon olarak verilmelidir.
Damar-içi
Yoldan
TOPLAM DOZ
Toplam doz 21 saatte 300 mg/kg olup, dekstroz ya da serum fizyolojik
içerisinde verilebilir.
88
YÖNETİM-İleri Uzaklaştırma Yöntemleri

Hemodiyaliz ve hemoperfüzyon yararlı olabilir.




89
Eğer toksik dozda parasetamol alımından 15 saat sonra
NAS verilmemişse,
Nomogramda plazma parasetamol düzeyi “yüksek tehlike”
bölgesinde ise veya
SGOT ve SGPT 5000 IU/L üzerinde ise aktif kömürlü
hemoperfüzyon yapılması daha yararlı olacaktır.
Kan değişimi yararlı olabilir.
90