ÇOCUKLARDA ATEŞ Değerlendirme Ve Tedavi

ATEŞ
Değerlendirme ve Yönetim
Prof. Dr.Mustafa Hacımustafaoğlu
Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi
Çocuk Enfeksiyon Hastalıkları Bilim Dalı
Ateş
•
•
Vücut sıcaklığının artması
Eski Yunan; pyrexia; pyr: ateş
Latince; febris; ateş
• Hipokrat (M.Ö. 460-370); Malarya’da ateş tipleri (tersiyer ve kuarter) tanımlamış
• Bergamalı Galen (M.S. 2. yy):
– Ateş doğal olmayan nedenlerle gelişir, bu nedenle bir hastalık-tam bir patolojik tablo
– Tedavi edilmesi gerekir
• Rönesans sonrası (14. yy’dan sonra) daha bilimsel yaklaşım
• Claude Bernard (1813-78) ateş iç çevrede (milieu interieur) gelişen olaylara bağlı
İnsanlarda ateş ölçen termometrelerin tarihi 19. yy’a dayanır
Gensini GF, et al. J Infect. 2004 ; 49(2): 85-7.
Ateş;
Evrimsel olarak
Potansiyel ölümcül enfeksiyonlara karşı korunma ve
hayata kalmayı hedefler
Vertebralılarda
çok üst düzeyde planlanan ve korunan bir mekanizma
Bazı vertebrasızlar:
• Çekirgeler (immun sistem temelli ateş yok) bazı fungal patojenleri
inhibe etmek için vücut sıcaklıklarını 2-5°C arttırabilir
• Bal arıları fungal parazitlere yanıt olarak ateş oluşturabilir
Thomas, et al. Trends in Ecology & Evolution 2003; 18 (7): 344–350.
Bazı canlılarda normal vücut ısısı
Develerde çok geniş bir dağılım
Bazı çöl kertenkeleleri; dahili olarak ayarlayamaz
Bazal Vücut sıcaklığı (C)
Ateş (C)
İnsan
36.0–37.8
37.9–41
At
38.0–38.4
38.3–39.3
Köpek
38.1–39.2
39.3–42.2
Domuz
39.3–39.9
40.5–41.1
Kobay
37.9–38.2
38.6–39.4
Fare
36.5–37.2
37.8–39.3
Güvercin
39.7–40.7
41.0–41.5
Sürüngen
34.0–37.0
39–42
Kurbağa
25–28
29–35
27.9
32.7 (ortalama)
Canlı
Altın balığı
Ateş
•
•
Gelişmiş ülke acil başvuruları; ort. %10-20si
Çocuk doktor başvurularının daha fazlası (%30)
Ateş birçok nedene bağlı olarak gelişebilir;
– Hastalıklar
–
–
–
–
Enfeksiyon hastalıkları
Kollagen vasküler hastalıklar
Malignansiler
Diğer hastalıklar
– İlaçlar
– Toksinler
– (Çevresel etkenler)
Ateş
•
•
Gelişmiş ülke acil başvuruları; ort. %10-20si
Çocuk doktor başvurularının daha fazlası (%30)
Ateşli çocukta
(hatta Enfeksiyona bağlı ateşte);
Ateş birçok nedene bağlı olarak gelişebilir;
– Hastalıklar
Hangi olgulara antibiyotik
–
–
–
–
Enfeksiyon hastalıkları
Kollagen vasküler hastalıklar
Malignansiler
Diğer hastalıklar
verelim?
Günümüzde tüm dünyada önemli bir sorun
– İlaçlar
– Toksinler
– (Çevresel etkenler)
Ateş nedir?
SIRS;
Ateş; >38.5C (erişkinde >38-38.5)
Febril Nötropeni; Ateş (oral);
• Tek ateş >38.3C veya
• >1sa; > 38C veya
• 12 sa içinde; 2 defa > 38C
(Rektal ölçüm kontrendike)
Bütün çocuklarda, rektal >38 C; ateş
SÇ; Ateş; (rektal)
• > 38-38.3C
YD; Ateş; (rektal)
• >37.4-37.8C veya
• > 38C
Ateş değerlendirmesinde, ateşin nereden ölçüldüğü
(aksiller, oral, rektal) belirtilmeli
Diurnal varyasyon;
•Ortalama 0.5 C
Mackowiak PA, et al. JAMA 1992; 268:1578.
•Ateşli hastalıkta diurnal varyasyon gene olur
•Ateşli hastalıktan iyileşme döneminde diurnal varyasyon bazen 1°C gibi yüksek olabilir
Ward MA et al. Fever in infants and children: Pathophysiology and management. https://www.uptodate.com/contents/fever-in-infants-and-children-pathophysiology-and-management (5 Ocak 2017).
Rektal ölçüm:
•
Genellikle kor ateşi için referans olarak kabul edilir
Niven DJ, et al. Ann Intern Med 2015; 163:768
•
Bebek ve küçük çocuklarda eğer klinik durum önemliyse rektal ölçüm tercih edilir
Ward MA et al. Fever in infants and children: Pathophysiology and management. https://www.uptodate.com/contents/fever-in-infants-and-children-pathophysiologyand-management (Erişim 5 Ocak 2017).
Oral ölçüm:
• Rektalden ortalama 0.6°C daha düşük
• Sıcak veya soğuk gıdalardan etkilenir
Ward MA. Fever: Pathogenesis and treatment. In: Feigin and Cherry’s Textbook of Pediatric Infectious Diseases, 7th ed, Cherry JD, Harrison GJ, Kaplan SL,
et al (Eds), Elsevier Saunders, Philadelphia 2014. p.83.
Axiller ölçüm oral ölçümden ortalama 0.3°C daha düşük
Ahmed NM, Flynn PM Fever in chldren with chemotherapy induced neutropeniz. Uptodate Jun 2016.
Ateş değerlendirmesi
Ateş değerlendirmesi
Ateş değişik ölçüm aletleriyle ölçülebilir
•
•
•
•
•
•
Civalı standart termometre: artık önerilmiyor
Elektronik standart termometre (rektal, oral, axiller)
Kulaktan (infrared ışınları yoluyla) elektronik ölçüm (oral rektal axiller mod)
Alından (temporal arter) ölçüm; temaslı, temassız
Emzikli elektronik termometre
Isıya duyarlı film yöntemi
Ateş değişik Farklılık varsa;
Elektronik standart termometreyi (ve kontrendike değilse rektal ölçümü) dikkate al
Ateş değerlendirmesi
Subfebril ateş?
Ateşin koruyucu etkileri var
Genellikle;
• Hafif veya orta ateş; 39C
• Yüksek ateş; 39C
• Çok yüksek ateş;  40C (acil bir durum)
(Hiperpireksi; >41.1-41.6 C)
Ateşin koruyucu etkileri
genellikle devre dışı kalır
>42C; potansiyel letal olabilir Nelson 2016
Eşlik eden hipertermi elementleri olmadan
ateşin >41°C olması beklenmez
Ward MA. Fever: Pathogenesis and treatment. In: Feigin and Cherry’s Textbook of Pediatric Infectious Diseases, 7th ed, Cherry JD, Harrison GJ, Kaplan SL, et al
(Eds), Elsevier Saunders, Philadelphia 2014. p.83
Trautner BW, et al.Pediatrics 2006; 118:34.
El-Radhi AS. Arch Dis Child 2008; 93:918
Hipotermi; 35C
Hipertermi;
•
•
•
•
•
•
Ateş değil
Fizyopatolojisi farklıdır
Potansiyel hayatı tehdit edici durum
Ateş düşürücü ilaca yanıt vermez
Etken ortadan kadırılır
Soğuk uygulama önerilir
Celcius (santigrad; C) veya Fahrenheit (F) değişimi
Fahrenhayt
96.0
96.8
98.6
98.8
100.4
101.0
Santigrat
35.6
36.0
37.0
37.7
38.0
38.3
Fahrenhayt
102.0
102.2
104.0
105.0
106.0
106.8
Santigrat
38.9
39.0
40.0
40.6
41.1
41.6
Cx1.8 (9/5) + 32 = F
Ward MA et al. Fever in infants and children: Pathophysiology and management. https://www.uptodate.com/contents/feverin-infants-and-children-pathophysiology-and-management (Erişim 5 Ocak 2017).
Hipertermi nedenleri
• MSS enfeksiyonları (bakteriyel,
viral)
• Bulber polio, ensefalit,
terminal tetanoz gibi
• Fulminan enfeksiyonlar,
özellikle dolaşım kollabsı varsa
• Ağır egzersiz
• Sıcak çarpması (egzersize bağlı
veya klasik sıcak çarpması)
• Malign hipertermi (anestetik)
• Nöroleptik malignan sendrom
• Status epileptikus
• Serebrovasküler olay,
travma
• Tirotoksikoz
• Feokromasitoma
• Anhidrotik ektodermal
displazi
• İlaç entoksikasyonu (aspirin,
atropin)
• Diğer; Reye sendromu,
Duchenne MD, SSPE terminal
dönem, otonomik disfonksiyon
Ateş, fizyopatoloji
Ateş destek tedavisi
a) MSS hipotalamik ayar düğmesi yükseğe ayarlanır
– Enfeksiyonlar, kollagen vaskuler hastalıklar, malignansiler
– Antipretik (siklooksijenaz inhibitörleri) ve fizik soğutmadan yarar görür
b) Vücutta ısı oluşumu ısı kaybından fazla olur
– Salisilat entok. hipertroidi, aşırı çevre ısısı, malign hipertermi, egzersiz
c) Vücutta ısı oluşumu normal ama ısı kaybı defektif
– Ektodermal displazi, antikolinerjik entoksikasyonu
Son iki mekanizmayla oluşan ateş;
•
•
•
•
Daha az görülür
Hipotalamik ayar düğme bozukluğu yok
Bu durum genel olarak; sıcak hastalığı (heat illness, hipertermi)
Sadece fizik soğutmadan yarar görür
Ateş destek tedavisi
Ateş fizyopatoloji-Isı kaybı
Radyasyon:
– Genellikle total ısı kaybının %60 ı
– Deri yüzeyi
– ve deri ısısı ne kadar fazlaysa bu yolla ısı kaybı daha çok
(Deri ısısı; kan akımı ve deri perfüzyonundan etkilenir)
Evoperasyon:
– Insensibl su kaybı 750-800ml/M2/24sa
– ~1ml su buharlaşması 0.58 kalori gerektirir
– Total ısı kaybının ~%25 i evoperasyonla
Konveksiyon:
– Deri yüzey genişliği
– ve bu yüzeydeki havanın hareket hızıyla orantılı
Konduksiyon:
– Derinin sıcaklığını, temas ettiği yüzeye geçirmesiyle
Ateş destek tedavisi
Ateş fizyopatoloji-Isı kaybı
Radyasyon:
– Genellikle total ısı kaybının %60 ı
– Deri yüzeyi
– ve deri ısısı ne kadar fazlaysa bu yolla ısı kaybı daha çok
(Deri ısısı; kan akımı ve deri perfüzyonundan etkilenir)
Evoperasyon:
seviyede tutmak için
– Insensibl suAteşi
kaybınormal
750-800ml/M2/24sa
– ~1ml su buharlaşması
0.58 kalori
gerektirir
Homeostazda
bir
denge var
– Total ısı kaybının ~%25 i evoperasyonla
Konveksiyon:
– Deri yüzey genişliği
– ve bu yüzeydeki havanın hareket hızıyla orantılı
Konduksiyon:
– Derinin sıcaklığını, temas ettiği yüzeye geçirmesiyle
Ateş fizyopatolojisi
Ward MA et al. Fever in infants and children: Pathophysiology and management. https://www.uptodate.com/contents/feverin-infants-and-children-pathophysiology-and-management (Erişim 5 Ocak 2017).
Ateş fizyopatolojisi
Ward MA et al. Fever in infants and children: Pathophysiology and management. https://www.uptodate.com/contents/fever-ininfants-and-children-pathophysiology-and-management (Erişim 5 Ocak 2017).
Ateş, fizyopatoloji
•
•
•
•
Normalin üzerinde her bir derece ateş artması;
Bazal metabolizmada yaklaşık %10-12 artış
Günlük sıvı ihtiyacında 7.5ml/kg/g artış
Kalp atım hızında 10/dakika (>2ay, Nelson 2016)
Solunum hızında 3.4/dakika artış
Ateş vücutta;
–Oksijen tüketiminde
–Ve karbondioksit üretiminde artış
Ateşin olası sakıncaları
Yüksek ateş;
• Kardiyopulmoner veya metabolik hastalığı olan
hastalarda yetmezlik veya dekompansasyona yol
açabilir
• Febril konvülsiyon çağındaki (6ay-5yaş) çocuklarda;
konvulsiyona veya epileptik çocuklarda ateşle
presipite nöbete yol açabilir
• 42°C ateş MSS ve diğer sistemlere zarar verebilir
• Psikolojik olumsuz etki (çocuk ve aile) yapabilir
•
Deneysel çalışmalarda ateş stafilokoklara bağlı fagositozu ve mitojenlere yanıtta
lenfosit transformasyonunu bozabilir ve serebral hasarı (ödem ve hemoraji) arttırabilir
Clasen RA, et al. J Neurosurg 1974; 41:576.
Austin TW, et al. Can Med Assoc J 1978; 118:493.
Roberts NJ Jr, et al. Infect Immun 1977; 18:673.
•
Ancak bunun insanlarda olup olmadığı bilinmemekte
Ateşli hastada
•
•
•
•
•
•
Serum serbest demiri azalır, ferritin artar
Serum çinko düzeyi düşer
Glukoz oluşumu yerine; proteoliz ve lipoliz
İştahsızlık; kana serbest glukoz geçişi azalır
Halsizlik; kasların enerji gereksinimi azalır
Karaciğerden salınan bazı akut faz reaktanları;
divalan katyonları bağlar
• Stres hormonları; adaptif mekanizmalara katkı
Ateşin olası yararları
Vücut ısının birkaç derece yükselmesiyle (<40°C);
–
–
–
–
–
Lökosit migrasyonu artar
Fagositoz artar
İnterferon oluşumu artar
Mitojene lenfosit transformasyon yanıtı artar
Makrofajların bakterisid etkisi artar
Ateş; birçok mikroorganizmanın replikasyonunu
azaltır, hastalıktan iyileşmeyi hızlandırır
Ateş bazı bakteri ve virüslerin üremesini inhibe eder (muhtemelen serum
demirinin azalmasına bağlı)
Ward MA et al. Fever in infants and children: Pathophysiology and management. https://www.uptodate.com/contents/fever-in-infants-and-children-pathophysiology-andmanagement (Erişim 5 Ocak 2017).
Ancak >40 C de bazı yararlar tersine döner
Ward MA et al. Fever in infants and children: Pathophysiology and management. https://www.uptodate.com/contents/fever-in-infants-and-children-pathophysiology-andmanagement (Erişim 5 Ocak 2017).
• 13 çöl kertenkelesine (iguana) ye canlı bakteri enjekte edilmiş
(Bu tip kertenkeleler soğukkanlı oldukları için vücutları ateş geliştiremez)
• 12 kertenkele lambayla ısıtılan yere yönelerek vücut sıcaklıklarını arttırmış ve hepsi yaşamış
• Lambaya yönelmeyen 1 kertenkele ölmüş
• Daha sonra gene 12 kertenkeleye (başka tip) canlı bakteri enjekte edilmiş ve
aynı zamanda ateş düşürücü verilmiş
• 7/12 ilaca rağmen ateşi çıkmış ve yaşamış
• 5/12 ateş gelişmemiş ve ölmüş
‘La Fièvre’ by Matthew J. Kluger, La Recherche 12: 688-696, 1981.
Ateşi tedavi etmeli mi?
•Ateşe yol açan sitokinler üzerindeki son gelişmeler
bunların enfeksiyona karşı dirence genellikle olumlu
etkilerinin olduğu yönünde
•Sıklıkla ateş uzun süreli değil
•Ateş tedavisi; alttaki hastalığın seyrini ve/veya tedaviye
yanıtın değerlendirilmesini etkiler
•Antipiretik ilaç yan etkileri olabilir
Sonuç olarak aşırı olmayan ateşin konak
açısından yararlı etkileri var
Ancak ateşte; enerji yönünden çok maliyetli bir yanıt.
• Artan katabolizma bazı sorunlara yol açabilir
Eichenwald HZ. Fever and anipyresis. Bull WHO 2003; 81: 372-4.
Ateşi tedavi etmeli mi?
•Ateşe yol açan sitokinler üzerindeki son gelişmeler
bunların enfeksiyona karşı dirence genellikle olumlu
etkilerinin olduğu yönünde
WHO önerisi;
•Sıklıkla ateş uzun süreli değil
Çocuklarda 39 C ve üstü ateşin parasetamolle düşürülmesi
•Ateş tedavisi; alttaki hastalığın seyrini ve/veya tedaviye
yönünde
yanıtın değerlendirilmesini etkiler
WHO. Integrated Management of Childhood Illness. Geneva: WHO; 2000. WHO document WHO/FCH/CAH/00.12.
•Antipiretik ilaç yan etkileri olabilir
Sonuç olarak aşırı olmayan ateşin konak
açısından yararlı etkileri var
Hastanın bireysel
yarar
• Ateş; enerjideğerlendirilmesinde
yönünden çok maliyetli
birvar
yanıt.
• Artan katabolizma bazı sorunlara yol açabilir
Eichenwald HZ. Fever and anipyresis. Bull WHO 2003; 81: 372-4.
Ateşli çocukta antibiyotik?
Özellikle risk oluşturması muhtemel bakteriyel
enfeksiyonlar için söz konusu
• Ateşli çocuğun; bakteriyel enfeksiyon için risk faktörleri
ve bu çerçevede antibiyotik tedavisi açısından
değerlendirilmesi önemli
•
Antibiyotik endikasyonu olan fokal odak
• Lokalize edici bulgusu olmayan ateş;
• Bakteriyemi, gizli bakteriyemi
• SIRS/sepsis bulguları
Yaş grubu ve RF e göre
Antibiyotik verilir
varsa
•
Destekleyici tedavi;
•
•
•
•
•
•
Sıcak olmayan çevre ısısı (21-22C)
Giysileri çıkarmak
Ilık su banyosu (29-32C arası)
Islak tatbikat
(Ilık banyo sonrası kurutma makinasıyla hava tatbiki)
Sıvı replasmanı
Alkol pansumanı, buzlu veya soğuk su uygulaması önerilmez
Ateş tedavisi-Antipiretik tedavi
Antipretik tedavi; hastayı çok yönlü değerlendirerek
ve endikasyonu varsa verilmeli
Sıklıkla ateşin sorun olduğu ilk birkaç günde
• Antipretik ajanlar siklooksijenaz enzimini inhibe
• Salisilik asit ve NSAI ilaçlar hem santral hem
periferal olarak PG sentezinin inhibe eder
• Parasetamol esas olarak merkezi etkili
Çoğu yazar; seçilecek pediatrik antipretik olarak
parasetamolu önerir
Parasetamol;
• Antiinflamatuvar etkisi yok
• Periferde (periton sıvısında asetik asite karşı) PG oluşumunu
azaltmaz. Halbuki NSAI (diclofenac) %96 azalma
• MSS ye kolay geçer. Analjesik dozlarda fare beyninde
periferden bağımsız olarak PGE2 de anlamlı azalma
• Cox-1 ve 2 yi direk olarak inhibe etmez, invitro
sistemlerde cox-1 v 2 nin zayıf inhibitorü
• Parasetamolün esas etkisi beyinde Cox-3 ü güçlü
biçimde ve selektif olarak inhibe etmesidir
Botting R et al. Pharmacologist 2002; 44 Suppl 1): A54 (Abstract)
Botting R Cox-1 and cox-2 inhibitors. Thrombosis Research 2003; 110: 269-72.
Flower RJ et al. Nature 1972; 240: 410-1.
Çocukta Kullanılabilen Antipiretikler
• Parasetamol; 40-60mg/kg/g, 4DB, po
• Aspirin; 40-60mg/kg/g, 4DB, po
• Ibuprofen; 15-30mg/kg/g, 3-4DB, po
• Ketoprofen ; 2mg/kg/g, 2-4DB, po
• Naproksen ; 5-10mg/kg/g, 2-3DB, po
• Dipiron ; 10mg/kg/doz, po, im
• (Nimesulid) ; 5mg/kg/g, 2DB, po
Karaciğer yetmezliğinde antipiretikler
• Asetilsalisilik asit;
– Kullanılmamalı (GIS kanama)
• NSAI;
– Ağır KC hastalığında kullanılmamalı (GIS kanama riski, sıvı retensiyonu)
• Parasetamol;
– Doza bağlı toksik etki, yüksek dozda kullanılmamalı
Böbrek yetmezliğinde antipiretikler
Hafif BY; GFR; 20-50ml/dk, Cr; 150-300umol/L
Orta BY; GFR; 10-20ml/dk, Cr; 300-700umol/L
Ağır BY; GFR; < 10ml/dk, Cr; >700umol/L
• Aspirin;
– Ağır BY; Kullanılmamalı (Na ve su retensiyonu artar,
böbrek fonksiyonu azalır, GIS kanama riski artar)
• NSAI;
– Orta-ağır BY; Mümkünse kullanılmamalı
– Hafif BY; Etkili olan en düşük dozu kullan, BFT
ile izle, bozulma olursa kes.
– Topikal kullanımda da izle
Başlıca antipiretiklerin toksik dozları
• Parasetamol
– Potansiyel Toksik doz:
• <12 yaşta; 150mg/kg/doz
• >12 yaş ve erişkin; 7.5 gr/doz
• Bebek ve çocuklarda; >14omg/kg/g, 2-3 gün; hepatotoksisite
– Kan düzeyi (4. Sa);
• >100µg/mL riskli düzey
• Aspirin
– Akut toksik doz; 150mg/kg/doz
– Kan düzeyi (6. Sa);
•
•
•
•
>150mg/DL fatal
<35; semptomlar yok
35-70; hafif semptomlar
70-100 ağır semptomlar
• Ibuprofen
– Akut toksik doz;
• <100mg/kg/doz genellikle iyi tolere edilir
• >300mg/kg; toksisite
Gebelikte antipiretik fetal riski ve anne sütünden geçişi
Anne Sütü
Gebelik RF
Aspirin
C,
D (ful doz, 3.TM)
Plasentayı geçer
Kr ve intermitan
yüksek dozdan kaçın
Gerekirse düşük doz
(40-150mg/g) verilebilir
Düşük
oranda geçer
Pik; 3.sa; 0.03-0.08
(12.sa; 0.34); sütten eliminasyon
serumdan yavaş
AAP; emziren annede dikkatle
kullanılmalı (çocuk açısından)
BNF/TİK; kullanılmamalı
Parasetamol
B
Süt/plazma;
Plasentayı
0.50-76
Pik düzey; 1-2. Sa; 10-15 ugr/ml
AAP; emzirebilir
Ibuprofen
B,
D (3.TM)
Gen kullanılmamalı
Süte
Ketoprofen
B,
Süt/plazma
geçer
N doz, kısa süre;
güvenli
D (3.TM)
Gen kullanılmamalı
geçmez (<0.5ug/ml)
AAP; emzirebilir
(köpek); 0.04-0.05
Öneri konusunda bilgi yok
BNF/TİK; Şart değilse kullanılmaz
Özetle
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Çocuklarda ateş en sık görülen semptom
Fizyolojik mekanizmalar ve patogenez bilinmeli
Bir korunma ve adaptif mekanizma olarak yararlı
Olası yarar ve sakıncaları bireysel değerlendirilmeli
Yüksek ateş genellikle tedavi endikasyonu
Destek Rx önemlidir, yanısıra antipretik verilebilir
İlaç; ucuz, güvenilir, yan etkisi az, tadı güzel olmalı
Semptomatik tedavi kısa süreli
Genellikle parasetamol ilk seçenek
Ateş tedavisinde esas hastalığın tedavisi yapılmalı
Teşekkürler