Akut Solunum Sıkıntısı Tanı ve Klinik Bulgular

Solunum Yetersizliği
ve Resüsitasyon
Tolga Köroğlu
Dokuz Eylül Üniversitesi
Pediatrik kardiopulmoner arest
nedenleri
10% 10%
1° Solunumsal
Şok
80%
1° Kardiak
Kalp ve solunum durması mekanizması
Hiperkarbi, asidoz
Hipoksi
Solunum durması
Kalp durması
Bradikardi
Kontraktilitede azalma
Kan akımında azalma
Kas tonusunda/gücünde azalma
hipoventilasyon
Pediatrik hastada
kardiopulmoner arest
gelişimi
Bir çok neden
Solunum yetmezliği
Şok
UYGUN GİRİŞİM
Kardiopulmoner
arrest
Ölüm
İyileşme
> %85-95
Nörolojik defisit var
%70
Nörolojik defisit yok
Konular
Çocuklarda solunum sisteminin özellikleri
 Solunum yetersizliğinin türleri
 Solunum sıkıntısı ve yetersizliğinin
tanınması
 Yetersiz oksijenasyon ve ventilasyonun
değerlendirilmesi/monitörizasyon
 Acil önlemler-resüsitasyon

Çocuklarda
solunum sistemi
Anatomi: Çocuklar farklıdır
Burun
•
•
Tüm yaş gruplarında havayolu direncinin
% 50’sine neden olur.
Sütçocuklarında burnun
tıkanması=solunum sıkıntısı
Dil
•
•
•
Büyük
Uyku, sedasyon, SSS işlev bozukluğu
tonus kaybına neden olur
Üst solunum yolunda tıkanma nedeni
Epiglottis
Çocuklarda nisbeten büyük
 Omega şeklinde
 Gevşek yapıda

Larinksin yerleşimi
Larinks
En dar nokta =
çocuklarda krikoid
kıkırdak seviyesi
(Subglottik alan)
Komplians (C)
Akciğer Volümü
volüm
basınç
C=
NORMAL
150ml
ARDS
50ml
Basınç
Hava akımı direnci: Ödem etkisi
Ödem: 1 mm
4 mm
2 mm
8 mm
6 mm
Poiseuille kanunu: çap ½ azalırsa direnç 16 kat artar
İNSPİRASYON
EKSPİRASYON
Metabolizma

Oksijen tüketimi
 Çocuklarda
6-8 ml/kg/dk.
 Erişkinlerde 3-4 ml/kg/dk.
Solunum
yetersizliği
Solunum Yetersizliği

Pediatrik acil olguların % 10

< 2 yaş olguların % 20

Hastaneye yatırılan olguların % 20’si

Yoğun bakıma alınan olguların % 30’unu

Pediatrik arrestlerin %80 nedeni
Solunum yetmezliği
 Tip
1: Hipoksemik
 Tip
2: Hiperkapneik
 Miks
Doku hipoksisi bulguları











Takipne (erken)
Taşikardi (erken)
Solukluk
Burun kanadı solunumu
Retraksiyonlar
Ajitasyon, anksiyete
Yorgunluk
Mental durum değişikliği
Siyanoz (geç)
Apne (geç)
Bradikardi (geç)
Hipoksemik solunum yetersizliği
mekanizmaları: V/P uygunsuzluğu
Faktör
V/P
uygunsuzluğu
Mekanizma
V/P uygunsuzluğu
nedeniyle
oksijenlenmemiş kan,
PaO2↓↓, PaCO2↑
Neden
Pnömoni
ARDS
Astım
Bronşiolit
Aspirasyon
pnömonisi
Hipoksemik solunum yetersizliği
mekanizmaları: Difüzyon defekti
Difüzyon defekti
Membrandan gaz
geçişinde sorun
PaO2↓↓, PaCO2↑
Alveolar
proteinosis
İntertisyel
pnömoni
Hipoksemik solunum yetersizliği
mekanizmaları: hipoventilasyon
Hipoventilasyon
PaO2↓, PaCO2↑↑
SSS sorunu
Kafa travması
İlaç entok.
Hipoksemik solunum yetersizliği
mekanizmaları: şant
Faktör
Mekanizma
Neden
Şant
Ventile olmayan
alanların perfüzyonu
PaO2↓↓, PaCO2↑
Siyanotik KKH
İntra-pulmoner
şant
V/P bzk.
nedenleri
Hiperkapneik Solunum
Yetmezliği

Yetersiz alveolar ventilasyon
 Solunumsal



Göğüs duvarı patolojileri (evantrasyon, kifoskolyoz)
Solunum kası patolojileri (DMD, GBS, SMA, Miyasteni)
Solunum santral kontrolünde yetersizlik
 Hava


pompa yetersizliği
yollarında obstrüksiyon
V/P dengesizliği
Artmış CO2 üretimi
Solunum sıkıntısı ve
yetersizliğinin
tanınması
Fizyolojik durumun tanımı

Solunum sıkıntısı:
Solunum işinin artması

Solunum yetmezliği:
Dokuların ihtiyaçlarını karşılamak için
yetersiz oksijenizasyon ve ventilasyon
Solunum sıkıntısı bulguları








Takipne
Taşikardi
İnleme
Stridor
Baş sallama
Burun kanadı
solunumu
Oturma ihtiyacı
Ajitasyon





Retraksiyonlar
İlave kas kullanımı
Hışıltı
Terleme
Uzamış ekspiryum
Solunum Yetersizliği: Klinik








Belirgin takipne (erken)
Bradipne, apne (geç)
Solunum seslerinin azalması veya duyulamaması
Taşikardi (erken)
Bradikardi (geç)
Stridor, hışıltı, hırıltı
Siyanoz
Koma
Hipoksemik ve hiperkapnik solunum
yetersizliğinin ayırt edilmesi

Hipoksemik solunum yetersizliği nabız
oksimetri ile tanınabilir
 SpO2

Hiperkapnik solunum yetersizliği tanısı için
genellikle kan gazı gerekir
 SSS

< % 94
sorunu olan hastada distres olmayabilir
CO2 arttıkça önce ajitasyon sonra SSS
baskılanması görülür!
Solunum yetersizliği: Lab.
Laboratuvar

PaO2 < 50-60,

PaCO2 >50 mmHg

% 60 O2 ile; PaO2 < 60 mmHg, PaCO2 > 60
mmHg ve artması

pH < 7.30
Oksijenizasyonun ve
ventilasyonun
değerlendirilmesi
Arteryel kan gazı, Pulse
oksimetre (nabız oksimetre),
Kapnografi
Arteryel kan gazı

Oksijenizasyon, ventilasyon ve asid-baz
dengesinin monitorizasyonunda

Venöz kan gazı
pCO2 daha yüksek
pH daha düşük

Kapiller kan gazı
pH, pCO2 için korelasyonu iyi
pO2 için kötü
Pulse oksimetre
Oksi-Hb yüzdesini gösterir

Non-invaziv

Ucuz

Kullanımı kolay

Hipoksemiyi gösterir

Beşinci vital bulgu
SpO2 monitör tipleri

Pletismografsız
 Ucuz
ancak değerlerin doğruluğu
tartışmalı

Pletismograflı
 Nabız
trasesini gösterir
 Değerlerin doğruluğu
hakkında yorum yapılabilir

İleri hata düzeltme algoritmalı
 Kullanılan
mikroişlemci teknolojisi
ile yanlış alarm verme olasılığı
çok daha düşük
Sensör/prob tipleri ve yeri..
Tek
kullanımlık
Tekrar
kullanılabilir
Pulse oksimetre

SaO2 ve PaO2 lineer
ilişki içinde değildir

Yüksek oksijen
basınçlarında
saturasyon plato çizer

SaO2 < %75 doğruluk
payı azalır
Pulse oksimetre

PaCO2 ve pH hakkında bilgi vermez

Abnormal Hb’ler (karboksi-Hb, met-Hb)
yanlış yüksek SaO2 neden olur

Yetersiz perfüzyon, azalmış pulsasyon ve
hareketten etkilenir
EtCO2 ölçümü
‘Kapnogram’
End tidal
CO2
Doku CO2
Kan CO2
Alveoler CO2
Dokuların
ürettiği O2
CO2 kanda
akciğerlere
taşınır
CO2
ventilasyon
sırasında
akciğerlerden
atılır
Kapnografi

Ekspirasyon sonu CO2 ölçer

PaCO2’den ~ 5 mmHg daha
düşüktür

Alveolar ventilasyon, CO2
üretimi, pulmoner perfüzyon
değişikliklerinden etkilenir

Entübasyon
doğrulanmasında altın
standart
Pediatrik
kardiopulmoner
resüsitasyon
Tedavide öncelikler
Solunum sıkıntısı
Muhtemel solunum
yetmezliği
Anne yanında tut
Anneden al
Rahat ettiği pozisyon
Havayolunun kontrolünü al
Tolere ettiği şekilde O2 ver
% 100 O2 ver, solunuma destek ol
Ağızdan yiyecek/içecek verme
Ağızdan yiyecek/içecek verme
Oksimetri başlat
Oksimetri başlat
Tolere ederse kardiak monitör
Kardiak monitör
Damar yolu aç
A- Havayolu
Havayolu açma pozisyonu <2
yaş çocuklar
Baş yatır-çene kaldır “head tiltchin lift” manevrası
Çeneyi yukarıya itme “Jawthrust” manevrası
Havayolu
pozisyonu
> 2 yaş: “Koklama pozisyonu”
Başın altına havlu
Oral havayolu
Doğru boyun belirlenmesi
Oral havayolu
Yanlış boy: fazla uzun
Oral havayolu
Yanlış boy: kısa
Oral havayolu
Doğru boy
Nasofaringeal havayolu
Burun-tragus
Kontraendikasyonlar:
 Bazal kemik fraktürü
 BOS kaçağı
 Koagülopati
Nazofaringeal havayolu olarak
ETT
B- Solunum
Oksijen
Her resüsitasyonun ilk ve en önemli
ilacıdır.
 Kime % 100 O2 verilmelidir?

sıkıntısı olan hasta Yanıt: HEPSİNE!
 Şok tablosundaki hasta
 Multi-Travmalı çocuk
 Solunum

Kangazı iyi olsa bile doku veya hücrelere
yeterli oksijen ulaşamıyor olabilir
Maske-balon ile ventilasyon
Doğru maske boyu..
Tek kişi balon-maske kullanımı
İki kişi balon-maske kullanımı
Krikoid basısı (Sellick
manevrası)
Endotrakeal entübasyon
Tam ve garantili havayolu sağlar,
gerekirse resüsitasyon ilaçları verilebilir.
 Deneyim ve sürekli pratik gerektirir
 Maske-balon ile ventilasyon
sağlanabilir
 Entübasyonu deneyimi olan personel
yapmalıdır

Entübasyon: endikasyonlar








Kardiopulmoner arest
Oksijenasyon sorunu
Ventilasyon (CO2 atılım) sorunu
Solunum işinde belirgin artış
Kas güçsüzlüğü
SSS sorunu
Havayolu obstrüksiyonu
Dolaşım yetersizliği
Resüsitasyonda solunum sayısı
ENTÜBE DEĞİL
 Tek kişi: 30:2 (masaja ara vererek)
 İki kişi: 15:2 (masaja ara vererek)
ENTÜBE
 8-10
nefes/dk (masaja ara vermeden)
ETT seçimi



Yenidoğan hariç tüm çocuklarda balonlu/kufflı
tüp kullanılabilir.
<1-2 yaş düz laringoskoplar tercih edilir
ETT no. belirlemek için formül:
ETT iç çapı (mm) = (Yıl olarak yaş + 16) /4
Örn.
4 yaşında çocuk = (4 + 16) / 4 = 5 mm!
Laringoskop seçimi
Miller (“düz”)
Macintosh (“eğimli”)
Düz ve eğri laringoskop
başlıklarının kullanımı
ETT yerleşiminin kontrolü
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Altın standart: kapnografi (EtCO2)
SpO2 yükselmesi
Bilateral aksiller bölge ve karın oskültasyonu
Ambulama ile göğsün inip kalkması
Direkt laringoskopi
Akciğer grafisi (tercih edilecek pozisyon T2-3)
C- Dolaşım
Eksternal Kalp Masajı

Endikasyon:
Asistoli
2. Nabız <60 ve periferik dolaşım bozuk ise
(pre-arest)
1.


Kardiak masaja başlamak için asistoli
beklenmemelidir!
Kalp masajı sırasında
25
kardiak output = maks. %
Tek kişi
SERT ZEMİN!!!
(< 1 yaş)
İki kişi (“başparmak yöntemi”)
(< 1 yaş)
Kardiak masaj
>
1 yaş: 1-2 elin ayası
 Sıklık: Her yaş için 100/dk
 Entübe olmayan hastada
masaj/solunum oranı:
İki
kişi için 15:2
Tek kişi için 30:2
Koroner Arter Perfüzyon Basıncı
KAPB 5:1 oranda
KAPB 15:2 oranda
Kalp masajının değerlendirilmesi

Santral arterlerde nabız
 Etkin

masajla hissedilebilir
Spontan dolaşım dönüşü her 1 dk. kontrol
edilmelidir. (masaja 5 sn. ara vererek)
D- Dolaşıma erişim ve
ilaçlar
Dolaşıma erişim
Varsa herhangi bir periferik damar yolu
kullanılabilir
 Erişim yoksa öncelikle intraosseus
(kemik iliği) yol (IO) açılmalı!

İntraosseus erişim:
İlaçlar
Sıvılar
ETT var
Evet
Hayır
İntraosseus erişim sağla!
Sadece intraosseus yoksa!!!
Adrenalin
Atropin
Lidokain
Nalokson
ETT’den ver
Sonra..
Hasta stabilize
edilince normal
damaryolu, cut-down
vs.
Disposable IO iğnesi
16-18 G Spinal iğne
KIA iğnesi
•Tecrübeli ellerde 30-60 saniyede takılabilir
•Tüm dünyada resüsitasyonda standart erişim
Kan gazları, elektrolit, glukoz, vs. bakılabilir
Her türlü ilaç, sıvı ve kan ürünü verilebilir
İntrakardiak ilaç
Avantajı yok
+
 Riskli:

 Koroner
arter yaralanması
 Kardiak tamponad
 Pnömotoraks
Volüm genişleticiler
Hipovolemik şok tüm dünyada çocuklarda
görülen şokun en önde gelen nedenidir.
 Hastanın ilk tedavisi için hızlı bir şekilde
hacim genişleticiler kullanılır

 SF
20 cc/kg
 Ringer Laktat 20 cc/kg
Adrenalin
En önemli etki: alfa-adrenerjik vazokonstriksiyon

Diyastolde aort içi basıncı ve böylece koroner perfüzyon
basıncı yükselir

Miyokarda oksijen sunumunu artırır

Kontraktilite artar

Ortalama arter basıncı yükselir

Serebral perfüzyon iyileşir
Adrenalin-2

Tüm fiili kardiak arest durumlarında endikedir:
 Asistoli
 Nabızsız
elektriksel aktivite
 VF/VT
 (Non-vagal)

bradikardi
Asidoz ve hipoksi katekolaminlerin etkisini
azaltabileceği için ventilasyon, oksijenasyon ve
dolaşıma dikkat edilmelidir
Adrenalin dozaj
IV/IO: 0.01 mg/kg
 Tekrar 3 dakikada bir
 Her ilaçtan sonra 5-10 cc SF

Yaşa göre resüsitasyon
uygulaması
< 1 yaş
>1 yaş
“İki parmak”
veya “iki
başparmak”
Tek veya
Nabız
Brakial
Karotid
Pozisyon
Sternum kompresyonu
Sternum alt
yarısı
2,5 cm
Sternum
alt yarısı
2,5-4 cm
Kompresyon sayısı
En az 100
100
Kompresyon:solunum
15:2 iki kişi
30:2 tek kişi
15:2 iki kişi
30:2 tek kişi
Teknik
(1 veya 2 uygulayıcı)
Yabancı cisim
5 göğüs-5
sırt darbesi
iki el
Heimlich
Entübe ise
oran yok
(10 nefes/dk)
Uyarana yanıt?
HAVAYOLUNU AÇ
Baş geri-çene yukarı/
çene yukarı it
Temel yaşam desteği akış diagramı
NEFES ALIYOR MU?
Bak, dinle, hisset
Hayır
Eğer göğüs kalkmıyorsa:
• Havayoluna pozisyon ver
• 5 defa tekrar dene
İki NEFES ver
Dolaşım/Nabız kontrolü
(10 sn)
Yok
KALP MASAJI
30 kompresyon : 2 solunum
(2 kişi ise 15:2)
100 komp./dk
Güvenli pozisyon ver
Evet
Ventilasyon/
Oksijenasyon + Kalp
masajı
İleri yaşam desteği akış diagramı
Monitorize et
Ritmi değerlendir
VF/VT
Defibrile et x1
KPR 1 dk.
KPR sırasında
• ETT kontrolü
• Damaryolu/Kemik iliği erişim
kontrolü
• Elektrod yerleşim kontrolü
• Adrenalin 3 dk. bir ver
• Bikarbonat?
• Düzeltilebilir nedenleri ekarte
et:
•Hipoksi
•Hipovolemi
•Hiper-/hipokalemi
•Hipotermi
•Pnömotoraks
•Tamponat
•Toksik nedenler
Asistoli/NEA
KPR 3 dk.