f*brom*yalj* sendromunda akupunktur

FİBROMİYALJİ
SENDROMUNDA
AKUPUNKTUR
Dr. A. Bülent ÇİVİTCİ
TANIM
etyolojisi tam olarak
bilinmeyen, yaygın ağrı ve
duyarlı noktaların varlığı ile
karakterize, sinovit ve miyozit
bulgusu olmayan, kronik bir kas
iskelet sistemi hastalığıdır.


Sabah tutukluğu, yorgunluk, uyku
bozukluğu, baş ağrısı, irritabl barsak
sendromu, parestezi, Raynaud
fenomeni, depresyon ve anksiyete
hastalığın tipik özelliklerindendir.
Yakınmalar
viral bir enfeksiyon,
fiziksel travma (araba kazası),
boşanma, sevilen bir kişinin
ölümü, stresli bir yaşam ve
çocukluk çağında cinsel taciz
gibi olaylar sonucunda ortaya
çıkabilir.
 Gowers
1904 yılında fibrozit terimini
ortaya attı
 1960
ve 70’lerde romatologlar tarafından,
yaygın, kas ağrısı gibi gözüken ağrı, bazı
kaslarda palpasyonla hassasiyet ve
tanımlanmış romatolojik semptom
belirteçlerinin yokluğu ile karakterize
edilen sendromu tanımlamak için yaygın
bir şekilde kullanıldı.
Yunus
ve arkadaşları 1981
yılında 50 sağlıklı kontrol ve 50
fibromiyaljili hasta üzerinde
fibrozit yerine yaptıkları çalışma
sonucunda fibromiyalji terimini
önerdiler

Çok sayıdaki bulguların kaydedilmesi sayesinde
bu klinik tablo sendrom seviyesine taşınmış ve o
zamandan bu yana Fibromiyalji Sendromu
olarak anılmaya başlanmıştır.
TANI KRİTERLERİ
1990 yılında Yunus’un da arasında
bulunduğu romatologlar fibromiyaljiyi
tanımlamak için optimal kriterlerin
belirlenmesi amacıyla çok merkezli bir
çalışma yürüttüler.
 Birçok değişik tanı kriteri düşünüldükten
sonra sadece iki tanesinin gerekli olduğu
sonucuna vardılar;
1.
En az 3 ay süren yaygın kas-iskelet
ağrısı öyküsü
2.
Belirlenmiş 18 bölgeden en az 11’inde
derin palpasyonla ağrı.

ETYOPATOGENEZ
 Fibromiyalji
yaygın bir ağrı
sendromu iken, MAS bölgesel bir
ağrı sendromudur.
 1980’ler boyunca fibromiyaljinin kas
bozukluğu olduğu akla yakın bir
hipotez olarak görülmüştür.
 Son
15 yılda fibromiyalji
araştırmacıları bu bozukluğu
periferik patoloji temelinde
açıklamaktan vazgeçmiş, bunun
yerine temel sorunun duyusal bilgiyi
işleyen SSS’deki bir karışıklık
olduğu sonucuna varmışlardır.
 Sonuç
olarak bu günkü düşünce,
fibromiyalji hastalarındaki kas
hassasiyetinin gerçekte santral sinir
sistemindeki bozukluğun görüntüsü
olduğu yönündedir. Hatta Santral
Sensitivite Sendromları adı altında bir
grup hastalık tanımlanmaktadır.
SANTRAL SENSİTİVİTE
SENDROMLARI
Santral Sensitizasyon terimi, geniş bir
spektrumu kapsayan çok değişik faktörlerle
stimülasyon sonucu santral sinir sisteminde
genel bir aşırı reaktivite durumunu ifade
etmektedir.
 Santral Sensitivite Sendromları, SSS’ndeki sinir
liflerinin hipersensitivitesinin liderlik ettiği
nöroendokrin fonksiyonların disregülasyonu
sonucu ortaya çıkan, kas iskelet sistemi
bulgularının baskın olduğu bir hastalık
grubudur.

SANTRAL SENSİTİVİTE
SENDROMLARI

Bu grubun içerisinde FMS haricinde Kronik
yorgunluk sendromu, İrritabl barsak sendromu,
Tansiyon tipi başağrısı, Migren, Huzursuz bacak
sendromu, Temporomandibuler ağrı ve
disfonksiyon sendromu, Bölgesel
fibromiyalji/miyofasiyal ağrı sendromu, Kimyasal
sensitivite sendromu, Gulf war sendromu
bulunmaktadır.
SANTRAL SENSİTİVİTE
SENDROMLARI
 Bu
grubun ortak özellikleri
şunlardır;
Kadınlarda daha sık görülürler
Ailesel yatkınlık vardır
Kronik ağrı ve/veya yorgunluk
vardır
Anormal nöroendokrin
fonksiyonlar bulunur
Dokularda patolojik bulgu yoktur
Yapılan çalışmalara göre, periferde travma ya da
herhangi bir başka inflamasyona bağlı ağrının
uyarılmasından sonra duyarlı kişilerde
periferdeki ağrılı uyaran devam etmemesine
rağmen santral sinir sisteminde plastisite devam
edebilmektedir.
 Serebrospinal sıvıda P maddesinin sağlıklı
kontrollere göre 3 kat fazla olması yine FMS’lu
hastalarda ağrı algılama mekanizmalarında
değişiklik olduğunun göstergesidir.

Fibromiyalji Sendromunda genetik faktörler,
travma, inflamasyon, mental stres, enfeksiyon
gibi faktörler nöroendokrin anormallikleri
tetikleyebilir ya da modüle edebilirler.
 Genetik çalışmalarda DR4 antijeni sağlıklı
kişilerde 2 kat fazla (%30-%64) bulunmuştur.
 Yine biyolojik aminler ve nörotransmitterler
FMS patogenezinde rol oynamaktadırlar.

FMS’DA NÖROHUMORAL BULGULAR
 Serum
triptofan düzeyinde düşüklük
 Serum triptofan transport oranında
düşüklük
 Serum seratonin düzeyinde
düşüklük
 Serum somatomedin C düzeyinde
düşüklük
 Plazma nöropeptid Y düzeyinde
düşüklük
FMS’DA NÖROHUMORAL BULGULAR
 Büyüme
hormonu düzeyinde düşüklük
 Kortizol düzeyinin fizyolojik diürnal
dalgalanmasında bozukluk
 Tirotropin salgılayan hormon verilmesine
artmış prolaktin yanıtı
 Kortikotropin salgılayan hormon
verilmesine artmış adrenokortikotropin
yanıtı
 24 saatlik idrarda serbest kortizol
düzeyinde düşüklük
FMS’DA NÖROHUMORAL BULGULAR
 Serebrospinal
sıvıda 5(OH) indol
asetik asit düzeyinde düşüklük
 Serebrospinal sıvıda 3 metoksi, 4hidroksi fenetilen glikol ve
homovanilik asit düzeylerinde
düşüklük
 Serebrospinal sıvıda P madde
yüksekliği
 Serebrospinal sıvıda GH yüksekliği
FMS’DA NÖROHUMORAL BULGULAR
 EEG’de
non-REM uykuda alfa dalgaları
girişimi
 Elektrokütanöz stimulasyona anormal
cevap
 Tekrarlayan im elektrik stimülasyonuna
temporal sumasyon yanıtı
 Ağrılı lazer stimülasyonu sonrası
uyarılmış somatosensoriyel
potansiyellerde anormallik
FMS’DA NÖROHUMORAL
BULGULAR
Nosisepsiyonda
kalitatif
değişiklik
OSS fonksiyonlarında sapma
Talamus, kaudat nükleus ve
kortekste azalmış kan akımı
Sonuç
olarak bugünkü
bilgilerimize göre, FMS genetik
yatkınlığı olan kişilerde
multifaktöriyel olarak santral
sensitizasyonun tetiklenmesi ile
ortaya çıkan klinik tablodur.
EPİDEMİYOLOJİ
Fibromiyalji sendromu tüm etnik gruplarda her
yaş ve cinsiyette görülebilmekle birlikte en sık
40-60 yaş grubu kadınları etkilemektedir.
 Hastaların %85-90’ını kadınlar oluşturmaktadır.
FMS’nun prevalansı %2-8 arasında
bildirilmektedir.
 Türkiye’de %3,6 bulunmuştur.
 Toplum çalışmalarında eğitim ve sosyo-ekonomik
düzeyi düşük olanlarda daha sık FMS geliştiği
bildirilmektedir.

TANI VE AYIRICI TANI
FMS psikiyatrik bir hastalık değildir.
 Stres FMS’unda önemli bir faktördür, ancak ağrı
şiddeti dışında diğer FMS semptomlarıyla ilişkisi
konusunda yeterli objektif veri
bulunmamaktadır.
 FMS’lu hastaların %30-40’ında psikolojik
bozukluklar (anksiyete, depresyon, mental stres)
saptanmıştır.
 Hastaların çoğunda psikolojik faktörlerin
tedavisi/düzeltilmesi FMS tedavisini olumlu
yönde etkilemekle birlikte semptomların
tamamen ortadan kalkmasını sağlamamaktadır.

TANI VE AYIRICI TANI
MUAYENE VE LABORATUVAR
BULGULARI
Kas İskelet Sistemi ile İlgili
Semptomlar
1
Çok sayıda anatomik bölgede ağrı
GÖRÜLME
SIKLIĞI
100
2
Katılık
76
3
Tüm vücutta sızı/acı (Hurt all over)
62
4
Yumuşak dokularda sübjektif şişlik
52
MUAYENE VE LABORATUVAR
BULGULARI
GÖRÜLME
SIKLIĞI
Kas-İskelet Dışı Semptomlar
5
Halsizlik
87
6
Sabah yoğunluğu
75
7
Uyku bozukluğu
72
8
Kognitif disfonksiyon
61
9
Mental stres
61
10
Anksiyete
60
MUAYENE VE LABORATUVAR
BULGULARI
GÖRÜLME
SIKLIĞI
Kas-İskelet Dışı Semptomlar
11
Parestezi
54
12
Başağrısı
54
13
Sersemlik/başdönmesi
49
14
Dismenore
43
MUAYENE VE LABORATUVAR
BULGULARI
GÖRÜLME
SIKLIĞI
Kas-İskelet Dışı Semptomlar
15
Depresyon
37
16
Tinnitus
17
17
Sicca semptomları
15
18
Raynaud fenomeni
14
MUAYENE VE LABORATUVAR
BULGULARI
GÖRÜLME
SIKLIĞI
Eşlik Eden Sendromlar
19
Premenstrüel sendrom
42
20
İrritabl barsak sendromu
38
21
Huzursuz bacak sendromu
31
22
Kadın üretral sendromu
15
23
Periyodik bacak hareketi bozukluğu
14
24
Temporomandibuler eklem
disfonksiyonu
12
TANI KRİTERLERİ
I.
En az 3 aydır devam eden yaygın vücut ağrısı
II.
Yaklaşık 4 kg’lık basınç uygulandığında 9 çift hassas
noktanın en az 11’inde ağrı
1.
Oksiput: Oksipital kas insersiyosu
2.
Alt Servikal: C5-7 intertransvers bölgenin ön kısmı
3.
Trapezius: Trapeziusun üst sınırının orta noktası
4.
Supraspinatus: Spina skapulanın üst medial kenarı
üzerindeki kas orijin noktası
5.
2. Kosta: 2. Kostakondral bileşkenin üst kenarı
6.
Lateral epikondil: Lateral epikondilin 2 cm. distalı
7.
Gluteal: Gluteal bölgenin üst dış kadranı
8.
Büyük Trokanter: Trokanterik çıkıntının hemen arkası
9.
Diz: Eklem çizgisinin hemen proksimalinde medial
yağ yastıkçığı
AYIRICI TANI
Sistemik Lupus Eritematozus,
 Romatoid Artrit
 Erken Dönem Spondiloartropati
 Multiple Skleroz
 Depresyon
 Hipokondriazis
 Somatoform Ağrılar
 Temaruz
 Hipotiroidi

AYIRICI TANI
İnflamatuar barsak hastalığı
 Siyatik
 Nöropati
 Interstitial Sistit
 Metabolik miyopati
 İnflamatuar miyopati
 Alzheimer hastalığı
 Meniere hastalığı
 Polimyaljia romatika

TEDAVİ
Optimal FMS tedavisi;
 Hastanın eğitimi ve endişelerinin giderilmesi,
 Semptomları arttıran faktörlerin tespit edilmesi
ve ortadan kaldırılması,
 Eşlik eden hastalıkların tedavisi,
 Farmakolojik ve nonfarmakolojik tedavilerin
(fiziksel, bilişsel ve davranışsal tedaviler) uygun
kombinasyonu ile mümkündür.

Amaç ağrının azaltılması ve işlevselliğin
arttırılmasıdır.
TEDAVİ
En çok kullanılan ilaçlar antidepresan, kas
gevşetici ya da antikonvülzan etiketi taşımakla
birlikte SSS’de ağrı duyusu ve toleransını modüle
eden çeşitli nörokimyasallar üzerinden analjezik
etki gösterirler.
 Nöropatik ağrı tedavisinde kullanılan ikinci
jenerasyon bir antikonvülsan ilaç olan pregabalin
alan hastalarda ağrı, uyku, halsizlik, sağlıkla
ilişkili yaşam kalitesi parametrelerinde
plaseboya göre anlamlı düzeyde iyileşme
saptanmıştır.

TEDAVİ



Yardımcı tedavi olarak tetik nokta
enjeksiyonları kullanılabilir.
Aerobik egzersizler, bilişsel-davranışçı
terapiler ve hasta eğitim programlarını
da içeren multidisipliner yaklaşımlar da
uygulanmaktadır.
Fizik tedavi modaliteleri de yararlı
olabilmektedir.
PROGNOZ
 FMS
kronik ağrıyla giden bir
süreçtir.
 72 hastanın 4 yıl izlendiği bir
raporda %97’sinde semptomların
şiddetinin zaman içerisinde
değişiklik göstermesine rağmen,
%85’inin FMS kriterlerini sağlamaya
devam ettiği görülmüştür.
GELENEKSEL ÇİN TIBBINA GÖRE
FMS


Geleneksel Çin Tıbbına göre Fibromiyaljiyi kas
iskelet sisteminde verdiği bulgulara göre Gezgin
Bi olarak değerlendirebiliriz.
Geleneksel Çin Tıbbına göre boyun, sırt ve bel
bölgesindeki kas ağrıları Jing Xiang Tong (Boyun
Ağrısı), Bei Tong (Bel Ağrısı) ve Jian Bei Tong
(Omuz ve sırt ağrısı) olarak sınıflandırılmaktadır
ve kollaterallerdeki tıkanma ve stagnasyonla
sonuçlanan rüzgar-soğuk ve nemlilik saldırısı
sonucu gelişir.
Boyun sırt ve bel bölgesindeki kas ağrılarının iki
türü bulunmaktadır.
1.
Rüzgar, Soğuk ve Nem Saldırısı
2.
Çi ve Kanın Durağanlaşması


Fibromiyalji sendromu iç etkenlerden daha çok
kaynaklandığı için ikinci türünü ele almakta
yarar vardır.
Çi ve Kanın stagnasyonunda boyun ve
omuzlarda sabit ağrı olmaktadır.
 Bu hastalarda ekimoz veya peteşili mor bir dil
gözlenir.
 Düzensiz ve titreşimli nabız alınır.
 Tedavi prensibi kanı aktive etmek, çinin
dolaşımını artırmaktır.

 Depresyon
Yu Zheng, melankoli
kategorisinde yer alır.
 Zang
fu organların aktivitesindeki
uyumsuzluktan kaynaklanan
emosyonel zedelenmeye bağlıdır.
 Depresyon
1.
2.
3.
4.
genellikle 4 gruba ayrılır.
Karaciğer Çi’sinin Durağanlaşması
Baskılanmış Çi’nin Ateşe dönüşmesi
Çi ve Balgamın Durağanlaşması
Kan Yetmezliği
KARACİĞER Çİ’SİNİN
DURAĞANLAŞMASI
Mental depresyon, göğüste basınç hissi,
hipokondriak gerginlik ağrıları, karında şişkinlik
hissi, geğirme, iştah azlığı, anormal barsak
hareketleri, tükenmişlik şikayetleri olmaktadır.
 Dil ince veya yapışkan kaplıdır.
 Nabız titreşimlidir.
 Tedavi Prensibi: Baskılanmış çi’yi rahatlatmak,
orta ısıtıcı(jiao)’yı güçlendirmek, karaciğeri
rahatlatmaktır.

BASKILANMIŞ Çİ’NİN ATEŞE
DÖNÜŞMESİ
 Huzursuzluk,
başağrısı, ağızda kuruluk
ve acı bir tad, göğüste huzursuzluk,
hipokondriyak şişlik veya ağrı hissi,
kabızlık, kulak çınlaması, gözlerde
kızarma gibi belirtiler olmaktadır.
 Dil kırmızıdır ve sarı kaplıdır.
 Hızlı ve titreşimli nabız alınır.
 Tedavi Prensibi: Ateşi azaltmak, mideyi
düzenlemek ve karaciğeri rahatlatmaktır.
Çİ VE BALGAMIN
DURAĞANLAŞMASI
 Belirtileri,
Zihinsel depresyon, göğüste
basınç hissi, vücutta ağırlık, uyuma
arzusu, bitkinlik, iştah azlığı, gevşek
gaita ve kilo artışıdır.
 Dil hacminde genişleme vardır ve
yapışkan kaplıdır.
 Titreşimli ve kaygan nabız vardır.
 Tedavi prensibi: Balgamı dönüştürmek,
orta ısıtıcıyı düzenlemek ve karaciğeri
rahatlatmaktır.
KAN YETMEZLİĞİ
 Zihinsel
depresyon, sebepsiz kederlenme,
kaprisli bir şekilde neşelenme veya
sinirlenme, şüphelenme duyguları,
kolayca korkma, çarpıntı, uykusuzluk,
baygınlık, baş dönmesi, solgunluk,
tükenmişlik belirtileri bulunmaktadır.
 İnce kaplı soluk dil gözlenir.
 Titrek ve zayıf nabız alınır.
 Tedavi Prensibi: Aklı sakinleştirmek, kanı
güçlendirmek ve kalbi beslemektir.
LİTERATÜRDE FMS TEDAVİSİNDE
AKUPUNKTUR
Fibromiyalji
sendromunda
Akupunktur tedavisi anahtar
kelimesiyle arama yapınca
126 makale karşımıza
çıkıyor.
LANGHORST J, KLOSE P, MUSIAL F, IRNICH D, HÄUSER W EFFICACY OF
ACUPUNCTURE IN FIBROMYALGIA SYNDROME--A SYSTEMATIC REVIEW WITH A
META-ANALYSIS OF CONTROLLED CLINICAL TRIALS. RHEUMATOLOGY (OXFORD).
2010 APR;49(4):778-88.
Akupunkturun FMS’daki etkinliğini sistematik
olarak gözden geçirmişler.
 FMS tedavisinde akupunktur için RCT’li Orijinal
çalışmalar ve sistematik review’ları
araştırmışlar. 7 tane RCT’li çalışma bulmuşlar.
 Ağrı, bitkinlik, uyku bozukluğu, azalmış fiziksel
fonksiyon ve tedavi sonrası yan etkiler
değerlendirilmiş.
 Tedavi sonrası ağrı azalmasında güçlü kanıtlar
varmış. Bitkinlik, uyku bozukluğu, veya fiziksel
fonksiyonda gelişme konusunda delil yokmuş.
 Akupunkturun biraz analjezik etkisi var, ancak
taraflılıktan ayırdedilemez diye yorumlamışlar.

LANGHORST J, HÄUSER W, BERNARDY K, LUCIUS H, SETTAN M,
WINKELMANN A, MUSIAL F; COMPLEMENTARY AND ALTERNATIVE
THERAPIES FOR FIBROMYALGIA SYNDROME. SYSTEMATIC REVIEW,
META-ANALYSIS AND GUIDELINE. SCHMERZ. 2012 JUN;26(3):311-7.




Medline, PsycInfo, Scopus and Cochrane Library
verilerini kullanarak literatür araştırması yapmışlar.
Oksford Merkezinin kanıta dayalı tıp şemasındaki
delillerin güçlülüğüne göre tedavi yöntemlerini
derecelendirmişler.
Tedavi önerilerini delillerinin düzeyi, etkinliği (ağrı,
uyku, bitkinlik, sağlıkla ilgili yaşam kalitesi
gelişmelerinin meta-analizi sonucunda), kabul
edilebilirliği, riskleri (yan etkileri) ve Alman sağlık
sisteminde tedavi modalitelerinin kabul edilebilirliği
temelinde değerlendirmişler.
Meditatif hareket tedavilerini (çi gong, tai çi, yoga vb)
güçlü bir şekilde önerilebilir, akupunkturu ise itibar
edilebilir şeklinde değerlendirmişler.
CAO H, LIU J, LEWITH GT. TRADITIONAL CHINESE MEDICINE FOR
TREATMENT OF FIBROMYALGIA: A SYSTEMATIC REVIEW OF RANDOMIZED
CONTROLLED TRIALS. J ALTERN COMPLEMENT MED. 2010
APR;16(4):397-409.
 Değerlendirilen
FM tedavisinde
geleneksel çin tıbbı tedavisi
review’larında 25 RCT çalışmasına
1516 denek katılmış.
 7 çalışma (%28) düşük derecede
taraflılık riski içermekteymiş.
 Geriye kalan 15 çalışmadan 10
tanesi meta-analiz için uygun
bulunmuş.
 Akupunktur
hassas nokta sayısını ağrı
skorunu konvansiyonel tıp
uygulamalarına göre anlamlı derecede
azaltmış
(MD, -3.21; 95% CI -4.23 to -2.11; p <
0.00001, I(2) = 0%),.
 Akupunktur ile sham akupunktur
arasında ağrı azaltma konusunda belirgin
bir etki ve yan etki farkı bulunamamış.
(MD, -0.55; 95% CI, -1.35-0.24; p = 0.17; I(2)
= 69%),
Akupunktur ve kupa tedavisinin
kombinasyonunun FMS’lu hastalarda ağrıyı
azaltma(MD, -1.66; 95% CI, -2.14 to -1.19; p <
0.00001; I(2) = 0%),
ve depresyon skorlarını düşürmeye(MD, -4.92; 95%
CI, -6.49 to -3.34; p < 0.00001; I(2) = 32%) etkisi
konvansiyonel tıp yöntemlerinden daha iyi olarak
bulunmuş.
 Bu çalışmalarda geleneksel çin tıbbı
uygulamasına dair ciddi bir yan etki rapor
edilmemiş.
 Sonuç olarak FMS tedavisinde geleneksel çin
tıbbı tedavilerinin etkisinin aşikar olduğu açıktır.

TEŞEKKÜR EDERİM.