Fibromyalji ve Miyofasiyal Ağrı Sendromları - E

FİBROMYALJİ VE
MİYOFASİYAL AĞRI
SENDROMLARI
Uz. Fzt. Nazmi ŞEKERCİ
FİBROMYALJİ SENDROMU (FMS)
• Vücutta yaygın kronik ağrı, belli bölgelerde
hassasiyet, yorgunluk, uyku bozukluğu ve
psikolojik yakınmalarla seyreden, etiolojisi
bilinmeyen bir romatizmal hastalıktır.
• Popülasyonda oldukça sık görülür ve kas-iskelet
sistemi hastalıkları nedeniyle başvuranlar arasında
ilk üç içindedir.
EPİDEMİYOLOJİ
•
Prevalans %1-4
–
–
–
•
•
•
K da %2.5-10.5, E de %0-4
Ortalama 5. dekadda tanı konulmakla birlikte artan yaşla prevalans
artar (60-80 yaş %7-8).
Çocuklarda % 1-7.
K/E:8-9/1
OA den sonra ikinci sıklıkta görülür.
Diğer tanılarla çakışma:
•
•
•
Kronik yorgunluk sendromu:%21-70
İrritabl bağısak sendromu:%32-80
Psikiyatrik tanılar:%75
ETİOPATOGENEZ
• Etiolojisi bilinmiyor.
• Yatkınlığı olan kişilerde çeşitli çevresel faktörlerin
tetiklemesiyle ortaya çıktığına inanılır (fiziksel ve
ruhsal travmalar, kronik emosyonel baskılar, viral
enfeksiyonlar, endokrin bozukluklar, vb).
• Patogenezde rol alan temel mekanizmalar;
–
–
–
–
Sensoriyel bozukluklar
Nörohormonal bozukluklar
Otonom sinir sistemi bozuklukları
Uyku ve psikolojik bozukluklar
ETİOPATOGENEZ (devam)
• Sensoriyel bozukluklar: FMS’lu hastalarda ağrı eşiği
düşüktür. Bunun sebebinin “desenden antinosiseptif
yolların aktivitesinin azalması” olduğu düşünülür. MR
ve SPECT ile yapılan çalışmalarda Talamus ve Nuc.
Caudatus’da kan akımının azaldığı saptanmıştır. Bu
bulgular, bazı hastalarda görülen anormal ağrı
algılamasını (hiperaljezi, allodini, vb) açıklayabilir.
• Nörohormonal bozukluklar: Aşağıdakiler saptanmıştır;
– CRH’ya abartılı ACTH cevabı
– SSS ve serebrospinal sıvıda yüksek substance-P, düşük
seratonin, kortizol, Growth hormon ve IGF-I düzeyleri
ETİOPATOGENEZ (devam)
• Otonom sinir sistemi bozuklukları: Strese yanıtta ve
sempatik tonusda azalma vardır. Klinik olarak; visseral
disfonksiyonlar (irritabl barsak), ortostatik hipotansiyon,
vazomotor instabilite görülebilir. Ayrıca kaslarda kan
akımının azaldığı histopatolojik olarak saptanmıştır.
• Uyku ve psikolojik bozukluklar: Non-REM uyku
bozukluğu tipiktir. Uykunun derin/restoratif dönemi olan
ve Delta dalgalarıyla karekterize bu dönemi, sık sık Alfa
dalgalarıyla kesintiye uğrar. Sonuçta, hasta ne kadar
uzun uyursa uyusun yorgun kalkar. Ayrıca hastaların
%20-40’ında depresyon/anksiyete vardır. Bu hastaların
%40-70’i yaşamlarının bir döneminde psikolojik
bozukluk geçirir.
Nöroendokrin bozukluk
Genetik faktörler
Uyku buzukluğu
Ağrıda artma
Yorgunluk
Depresyon ve anksiyete
Ağrı sendromları
Fiziksel yetersizlik
Postürel bozukluklar
Mental stres
Çevresel faktörler
FİBROMİYALJİDE GÖRÜLEN SEMPTOMLAR VE YÜZDE OLARAK
DAĞILIMI
1- Kas-iskelet sistem ile ilgili
- Yaygın
ağrı % 100
- Kaslarda sertlik % 78
- Yumuşak dokularda şişlik hissi % 47
3- Diğer semptomlar
- Anksiyete % 62
- Baş ağrısı % 53
- Dismenore % 43
- İrritabl barsak sendromu % 40
2- Kas-iskelet sistem ile ilgili olmayanlar - Depresyon % 34
- Yorgunluk % 86
- Sabah tutukluğu % 78
- Uyku bozukluğu % 65
- Parestezik yakınmalar % 54
- Ağız kuruluğu % 15
- Raynaud fenomeni % 13
- Kadın üretral sendromu % 12
- Mitral valv prolapsusu % 75
TANI
• ACR 1990 FMS Tanı Kriterleri
1.En az 3 aydır süregelen yaygın ağrı
2.Palpasyonla aşağıda belirtilen 18 noktanın en az
11’inde hassasiyet (vücudun her iki yarımında;
oksiput, alt servikal bölge, trapezius, supraspinatus,
ikinci kostokondral birleşim, lateral epikondil, gluteal
bölge, majör trokanter, diz mediali)
• Hastanın kliniği uyumlu ise çoğu zaman 11 nokta
varlığı şart koşulmaz.
• FMS varlığı başka bir hastalığın olmadığını göstermez.
Dolayısıyla beraberinde olabilecek diğer hastalıklara
ait bulgular saptanabilir. Ayrıca benzer semptomlar
oluşturan diğer hastalıkların ekarte edilmesi gerekir.
HASSAS NOKTALAR
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Oksiput; suboksipital kasların
başlangıcı
Alt servikal omurga; C5 ve C7
arası intertransvers boşlukların ön
yüzü
Trapezius; üstteki kenarının orta
noktası
Supraspinatus; kasın başlangıcı,
skapulanın med. kenarının üstü
2.kosta;2.kostokondral bileşke
Gluteal bölge; kalçaların üst dış
kadranı
Lat.epikondil; epikondilin 2 cm
distali
Büyük trokanter; trokanterik
çıkıntının arkası
Diz; eklem çizgisinin proksimalinde
med.yağ yastıkçığı
AYIRICI TANI
• Myofasiyal ağrı sendromu (MAS): Ağrı ve sertlik lokalize,
kadın-erkek sıklığı eşit, diğer sistemlerde yakınma yok,
yorgunluk nadir, uyku bozukluğu nadir, “Tetik noktalar”
karekteristik, iyileşme yüksek oranda.
• Kronik yorgunluk sendromu (KYS): Ayırdetmek zor. Bu
hastaların %70’i FMS bulgularına sahip. Bunlarda temel
yakınma uzun süreli ve nedensiz yorgunluk. Boğaz ağrısı,
subfebril ateş, lenfadenopati, kas güçsüzlüğü gibi
enfeksiyonu taklit eden yakınmalar ve objektif bulgular var.
• Diğer romatizmal hastalıklar: PMR, RA, Polimyozit, SLE.
• Çeşitli durumlar: Hipotiroidi, polinöropati, vb.
FMS VE ÖRTÜŞEN SENDROMLAR
SENDROM
BİRLİKTELİK
Kronik Yorgunluk Sendromu
%70-80
Depresyon
%25
İrritabl kolon send.
50%
Migren
50%
Miyofasyal Ağrı Sendromu
Lokalize bir form?
Huzursuz Bacak Sendromu.
Önemli benzerlik
Temporomandibular Eklem
Send
Önemli benzerlik
Postravmak
FMS
stres
Uykuda
Kronik
hareket boz
yorgunluk
Uretral
sendrom
Huzursuz
bacak
Multipl
Santral
Kimyasal
sensitizasyon
sensitivite
Başağrısı
Dysmenore
IBS
Migren
Miyofasial TMS
ağrı
TEDAVİ
• Oldukça zor ve başarı şansı düşüktür. Farklı tedavi
yöntemleri bir arada kullanılmalı ve disiplinler arası
işbirliği yapılmalıdır.
• Hedef; yaygın ağrı, uyku bozukluğu, anxiete/depresyon
ve kaslardaki tutukluk/sertlik/fonksiyon bozukluğunu
gidermektir.
• İlk basamak hasta eğitimi ve gerekirse psikolojik destek
• Ağrıyı artıran faktörlerin eliminasyonu (ağır çalışma ve
stres, kötü fiziksel koşullar, kötü postür, obesite,
ergonomik olmayan ev/iş yeri donanımı, vb).
• Hastanın düzenli fitness/aerobik/rekreatif egzersiz
yapması ve hobi edinmesinin teşvik edilmesi.
Medikal Tedavi
• Analjezikler ve NSAID’ler: Etkileri sınırlıdır,
kalıcı fayda sağlamazlar, kısa süreli diğer
tedavilere yardımcı olarak kulanılabilir.
Uzun süreli kullanım önerilmez.
• Antidepresanlar: Klinik çalışmalarda en
fazla etkinliği gösterilmiş ilaç grubudur,
ancak etkinliği yine de %40-60.
Fizik Tedavi
• Lokal ısı uygulaması ile birlikte, başta TENS olmak
üzere çeşitli elektroterapi yöntemlerinin kullanımı;
belirgin ağrı azalması, kas spazmının çözülmesi ve lokal
kan akımının artışına yol açar.
• Bunu takiben hastanın yapacağı aktif postür, gevşeme,
germe/stretching ve güçlendirme egzersizleri tedavinin
en önemli kısmını oluşturur. Ayrıca hastanın, haftanın
en az üç günü 20-30 dakika süre ile hedef kalp hızının
(kabaca 220-yaş) %70’i şiddetinde düzenli aerobik
egzersiz yapması sağlanmalıdır.
• Düzenli egzersiz; serum β-endorfin, ACTH ve kortizol
düzeylerini artırarak analjezi oluşturur, ayrıca kas kan
akımı ve vücut mekaniğini düzelterek de etkili olur.
Diğer yöntemler
• Hassas noktalara enjeksiyon: Hassas noktaların tamamı
veya en fazla rahatsız edici olanları, veya diğer
tedavilere refrakter kalanları, 1-2cc lokal anestezik
injeksiyonu ile bloke edilebilir. Klinik deneyimler, bu
yöntemin pek çok hastada belirgin ve hızlı bir
rahatlama olduğunu göstermektedir. Etkisi kısa süreli
olabilir, birkaç kez tekrarı gerekebilir. MAS’da daha
etkili bulunmuştur.
• Psikoterapi ve davranışsal tedavi
• Akupuntur, çeşitli manuplatif yöntemler, biyoenerji, vb
gibi yöntemler denenmekle birlikte etkileri konusunda
bilimsel veri yoktur.
PROGNOZ
• Kronik bir hastalıktır.
• Genellikle azalıp artan semptomlarla ömür boyu
sürer.
• Bazen uzun süreli asemptomatik dönemler yaşanır.
• Sakatlık/deformite bırakmaz.
• Yaşam kalitesi ve sosyal uyumu bozar.
MYOFASİYAL AĞRI SENDROMU (MAS)
• Sıklıkla boyun yada belde, belli bir kas veya kas
grubunda; ağrı, kas içinde sert nodül yada bantlar ve
“Tetik noktalar” ile karekterize bir yumuşak doku
hastalığıdır.
• “Tetik nokta”; hassas noktadan farklı olarak, palpe
edildiğinde karekteristik bir ağrı yayılımına yol açan
hassas noktadır. Sıklıkla bu noktanın palapasyonu
sonucu kasta ani bir kasılma/seyirme cevabı oluşur.
• MAS, kas-iskelet sistemi kaynaklı ağrıların en sık
görülen nedenlerinden biri olup sıklığı %12’dir.
• Önceleri FMS’unun lokalize formu olarak tanımlanmıştır
ancak günümüzde farklı bir antite kabul edilir.
ETİOPATOGENEZ
• Etiolojisi bilinmiyor.
• Patogenezde, mekanik nosiseptif uyarılar yada travmalar
nedeniyle oluştuğu düşünülen ve kas içinde palpe
edilebilen bağ dokusu depositleri şeklinde karşımıza
çıkan sert nodüller/bantlar rol oynar.
• Histolojik olarak bu yapılar; fibröz bağ dokusu ile
çevrelenmiş kas fibrili kümeleri ve hafif lenfosit
infiltrasyonundan ibarettir.
• Akut ağrılı dönemde EMG çalışmalarında uzamış spontan
aktivite saptanmıştır. Ağrı, refleks kas spazmı gelişimini
tetikleyerek dolaşım bozukluğu ve inflamatuvar cevap
oluşumuna yol açar, böylece ağrı daha da artarak bir
kısır döngü meydana gelir.
ETİOPATOGENEZ (devam)
• Latent (inaktif) nodüller; muayenede tespit edilebilir
ancak semptomsuzdur, hastalık varlığını göstermez.
• Aktif nodüller ise çok ağrılıdır, refleks kas spazmı ve
hareket kısıtlılığı/zorluğu ile birliktedir. Sıklıkla hastada
anksiyete/huzursuzluk vardır.
• Ağır çalışma/fiziksel yorgunluk, kronik mikrotravma/akut
aşırı yüklenme, uygunsuz postür, ruhsal travmalar,
inflamatuvar yada dejeneratif diğer hareket sistemi
hastalıkları, vb nedenlerle bu noktalardaki nosiseptörler
(ağrı resptörleri-serbest sinir sonlanmaları) hassasiyet
kazanıp ağrıyı başlatabilir.
KLİNİK
• Başlıca yakınma; vücudun belli bir bölgesinde kronik ağrı
ve hareket zorluğudur. En sık tutulan kaslar; trapezius,
supraspinatus, levator skapula ve gluteal kaslardır.
• Atipik kol ağrıları, şiddetli baş ağrıları, TME ağrıları ve
gluteal kaslardaki spazma bağlı syatalji görülebilir.
• Uyku problemi olabilir ancak dalma zorluğu şeklindedir.
• FMS’da görülen diğer sistemik yakınmalar yoktur.
• Tanı; Öykü ve fizik muayenede sert nodül/bantların ve
tetik noktaların tespiti ile konur.
• Özel bir laboratuar tetkiki veya görüntüleme yöntemi
yoktur. “Termografi”nin tanıda önemli olduğu iddia edilse
de spesifik olmaması nedeniyle rutinde pek kullanılmaz.
FMS ve MAS
FMS
MAS
CİNSİYET
Kadın
Kadın = Erkek
YER
Genel
Bölgesel
SERTLİK-TUTUKLUK
Yaygın
Bölgesel
Sık
Nadir
YORGUNLUK
MUAYENE BULGUSU
SİSTEMİK BELİRTİ
Yaygın hassas
noktalar
Tipik
Lokalize tetik
noktalar
?
TEDAVİ
Multidisipliner
Lokal
PROGNOZ
Nükslerle ilgili
İyileşme potansiyeli
TEDAVİ
• FMS tedavisine benzer, ancak lokal enjeksiyonlar ve FTR
ön plandadır. Tedavinin başarı oranı çok yüksektir.
• “Tetik nokta bloğu”; hassas noktadaki ağrının iletimini
geçici olarak engellerken, oluşmuş refleks kas spazmı,
dolaşım bozukluğu ve inflamasyon otomatik olarak
azalır. Kısır döngü kırılmış olur.
• Beraberinde yapılacak FTR ile de lokal kan akımı artışı,
metabolik artıkların eliminasyonu, kas spazmının ve
ağrının kalıcı olarak düzeltilmesi sağlanır.
• Hafif durumlarda, hastaya basit analjezikle birlikte, veya
enjeksiyon sonrası evde lokal ısı uygulaması ve
germe/stretching egzersizleri önerilir. NSAID gereksizdir.
• İnatçı durumlarda BOTOX önerilmektedir, ancak pahalı
oluşu sık kullanımını engeller.