Tirotoksik kriz (tiroid fırtınası)

Tirotoksik kriz (tiroid fırtınası)
Prof. Dr. Refik Tanakol
T
iroid krizi nadir fakat hayatı tehdit eden bir durum
olup hipertiroidi belirtilerinin şiddetlenmesi ile
ortaya çıkar. Çeşitli serilerde mortalitenin %30-50
gibi yüksek oranlarda olması nedeniyle tiroid fırtınasının
tanınması ve hızla tedavi edilmesi şarttır. Tiroid fırtınası,
hipertiroid bir hastanın tiroid veya tiroid dışı bir operasyona
maruz kalması ile gelişebileceği gibi antiroid ilaçlarının kesilmesi, iyotlu radyografik kontrast ajanlar alması veya akut
bir infeksiyon geçirmesi ile de ortaya çıkabilir. Çok şiddetli
tiroid palpasyonu, serebrovasküler hastalık, pulmoner tromboemboli diabetik ketoasidoz, travmanın da tiroid krizini
tetikleyebildiği bildirilmiştir.
- Komadaki bir hastada tirotoksik krizi akla getirmesi
gereken durumlar şunlardır:
- Son zamanlarda hipertiroidiyi düşündüren belirtilerin
bulunması
- Cerrahi gibi presipitan bir olay geçirilmiş olması
- Daha önce tiroid tedavisi görmüş olması
- Ailede tiroid hastalığının olması
Tiroid fırtınasında genellikle komplike olmamış hipertiroidideki belirtiler daha abartılı şekilde ortaya çıkar. Özellikle
ateş ve terleme çok abartılı olup, vücut ısısı 40°C üzerine çıkabilir. Atrial aritmiler ve atrial fibrilasyon görülebilir. Tiroid
fırtınası düşündüren ilave klinik bulgular mental durumun
bozulması, yüksek ateş, taşikardi veya taşiaritmi, şiddetli
hipertiroidi belirtileri, kusma, sarılık, ishaldir. Ayrıca kalp
yetmezliği, solunumun bozulması, konjestif hepatomegali,
dehidratasyon ve prerenal böbrek yetersizliği ortaya çıkabilir.
Ajitasyon, deliryum, psikoz, stupor ve koma gelişebilir. Tiroid
fırtınasının atipik şekilleri de olabilir. Özellikle yaşlılarda apatetik tirotoksik kriz tanısının konulması güçtür.
Laboratuvar: Kan sayımlarında bir infeksiyon olmaksızın lökositoz ortaya çıkması hipertiroidi krizi için tipiktir.
Biyokimyasal taramada hafif hiperkalsemi ve artmış alkali
fosfataz seviyelerine rastlanır. Tiroid hormon seviyeleri artmış olmakla beraber aşırı derecede yüksek olmayabilir.
Spesifik tedaviye gelince propiltioürasil komadaki bir hastaya her 6 saatte bir 200-300 mg dozunda nazogastrik sonda
ile verilir. Propiltioürasil T4’ün T3’e dönüşümünü bloke ettiğinden tercih edilecek ilaçtır. Antitiroid ilaçların glandda
depo edilmiş hormon üzerine bir etkisi yoktur. Sadece yeni
hormon sentezini bloke edebilirler. Bu sebepten propiltioürasile başladıktan 6 saat sonra (bazı otoritelere göre 1-2 saat
bile yeterlidir) 60 mg potasyum iyodür nazogastrik sonda ile
6 saatte bir verilebilir. Fakat iyot asla tek başına verilmemelidir, çünkü tiroid hormon sentezinde kullanılarak tirotoksik
krizi şiddetlendirebilir. Lugol solüsyonu olarak 6 saatte bir 8
damla veya satüre potasyum iyodür solüsyonu olarak 6 saatte
bir 5 damla verilmesi yeterli olacaktır. Potasyum iyodür tiroidde depolanmış tiroid hormonlarının kana salıverilmesini
bloke eder. Ayrıca hormon sentezi üzerine de geçici blokan
etkisi vardır.Oral radyografik kontrastlardan ipodat (günde
1-3 gr) yüksek iyot içeriği ile hem tiroid hormon sentezini
bloke eder, hem de T4’ün T3’e dönüşümünü önler. Beta adrenerjik blokan ilaçlar taşikardi, tremor ve diğer adrenerjik
belirtilerin kontrol altına alınmasında eşsiz bir yere sahiptirler. Propranolol 4 saatte bir 60-80 mg gibi yüksek dozlarda verilebilir veya saatte 2-5 mg gibi bir dozda infüzyon
yoluyla da uygulanabilir.Eğer bronko-obstrüktif bir hastalık
varsa ß-blokerler yerine, kalsiyum kanal blokerleri verilebilir.
Orta ve ağır derecede kalp yetmezliklerinde de verilmemelidir. Yüksek doz glukokortikoidler damar yatağını stabilize
etmek veya T4’ün T3’e dönüşümünü bloke etmek amacıyla
kullanılabilirler. Günde 60 mg prednisolon veya 6 saatte bir
40 mg hidrokortizon (İM) bu amaçla uygulanabilir. Bu tedavilere dirençli vakalarda plazmaferez veya periton dializi
yapılabilir.
Tedavi
Miksödem koması
Tiroid krizindeki bir hastanın yoğun bakım ünitesinde
takibi gereklidir. Öncelikle kardiyo-respiratuvar durumun,
sıvı-elektrolit dengesinin yakın takibi ve soğutma genel destekleyici tedavinin en önemli unsurlarıdır. Genelikle başlangıçta 3-5 lt sıvı açığı bulunabilir.Yüksek ateş için parasetamol
verilebilir. Aspirin serbest tiroid hormonlarında artış yapabileceğinden verilmemelidir. Atrial fibrilasyon varsa antikoagülan tedavi, digoksin dahil olmak üzere standart antiaritmik
tedavi uygulanmalıdır. Ancak tirotoksik hastaların warfarine
çok hassas oldukları akıldan çıkarılmamalıdır. Klorpromazin
(50-100 mg İM) ajitasyonun tedavisinde kullanılabilir. Ayrıca
bu ilacın santral termoregülasyonu düzenleyici etkisi de
Miksödem koması uzun süre tedavisiz kalan hipotiroidide ortaya çıkan ve hayatı tehdit eden bir durum olarak tarif
edilmişse de bu aslında doğru değildir. Miksödem koması aslında çeşitli tetikleyici faktörlerin sebep olduğu dekompanse
hipotiroidi olup, kardiyovasküler ve santral sinir sisteminde
bozukluklar ile ortaya çıkar. Soğuğa maruz kalma, travma,
infeksiyonlar, santral sinir sistemi depresanlarının verilmesi,
hipoglisemi, inme, narkoz, aşırı ilaç dozu, diüretikler ile
hipotiroid hastalar miksödem komasına girebilir. Tiroid dekompansasyonunun ana sebepleri, efektif kan volümündeki
azalma veya santral sinir sistemindeki bozukluklara hipotiroid hastanın adapte olamamasıdır. İlerleyen hipotiroidide ok-
hiperterminin tedavisinde yararlı olacaktır.Eğer infeksiyon
düşünülüyorsa geniş spektrumlu antibiotikler başlanabilir.
Karaciğer glikojen depolarının eksilmesi sebebiyle %5 dekstroz solüsyonları verilmelidir. Bilhassa tiamin tüketiminin
artması göz önüne alınarak vitamin süplementasyonu yapılmalıdır. Kalp yetmezliğinde digoksin ve diüretikler verilir.
sijen tüketimi ve ısı üretimi azalır. O zaman organizma, nörovasküler düzenlenmeler ile kan dolaşımının deriden, santral
bölgelere kaymasını sağlamakta ve vücudun merkez ısısını
düşürmemeğe çalışmaktadır. Organizma bunu periferik vazokonstriksiyon ile sağlamaktadır. Bu sebeple orta derecede
ağır hipotiroidilerde solukluk, soğukluk ve diastolik hipertansiyon ortaya çıkmaktadır. Böyle bir hastada ß-adrenerjik
reseptörlere duyarsızlık meydana gelmekte ve adrenalinin
termojenik etkisi azalmakta, santral vücut ısısının korunması
zorlaşmaktadır. Tiroid hormonlarının eksikliğinde myokard
kontraktilitesinde azalma olmaktadır. Diastolik hipertansiyon
kalbin daha da zorlanmasına yol açmakta ve kardiak yetersizliği kolaylaştırmaktadır.Solunum merkezinin hiperkapniye
duyarlılığı azalmakta, belirgin solunum depresyonu ve arteriyal PCO2 artışı görülmektedir. Solunum kaslarının güçsüzlüğü hipoventilasyonu daha da ağırlaştırmaktadır.Vazopressin
sekresyonunun düzenlenmesindeki bozukluk ile su atılımı
bozulur ve hiponatremi meydana gelir. Fonksiyonel plazma
volümünün azalması ve kardiak debinin düşmesi, böbrek kan
akımının azalmasına yol açarak sıvı atılımı azalmakta hiponatremi daha da belirginleşmektedir. Epinefrin ve glukagona
duyarlığın azalması sonucu glukoneogenez bozulmakta ve bu
sebeple hastalar hipoglisemiye eğilimli hale gelmektedirler.
İlaçların klirensi azalmakta olduğundan hipotiroid hastaların
digoksin, diüretikler, trankilizanlar ve narkotiklere karşı aşırı
hassas hale geldiklerinin bilinmesi gerekmektedir.
Miksödem komasının tanınmasında 3 anahtar noktanın
akılda tutulması gerekir. Bunlar, mental durum değişikliği,
termoregülasyonun defektli oluşu ve tetikleyici olay veya
hastalığın bulunmasıdır. Miksödem komasının teşhisi için
mutlaka mental durum değişikliği şarttır. Bunun koma olması şart değildir, ama konfüzyon, letarji, dezoryantasyon
veya aşikar psikoz bulunmalıdır. Miksödem koması en çok
yaşlılarda görülür çünkü yaşlıların adaptasyon mekanizmaları çok daha yetersizdir.
Miksödem tedavisinde aşağıdaki ana noktaların bir daha
gözden geçirilmesinde yarar vardır:
Tedaviye başlamadan önce kortizol, TSH ve tiroid hormonu tayini için kan örneklerinin alınması
Hipotermi için eksternal ısıtmadan kaçınılarak, sadece
battaniye ile daha fazla ısı kaybının önlenmesi yani pasif
eksternal ısıtma yoluyla hipoterminin tedavisi
Glikoz içeren parenteral sıvılarla hipogliseminin önlenmesi
Presipitan durumun belirlenerek tedavisi
Kan kültürleri alındıktan sonra antibiyotik tedavisi
Eğer koma eğilimi varsa yoğun bakımda tedavisi
Yüz maskesi ile nemlendirilmiş ılık oksijen verilmesi, eğer
hipoventilasyon gelişirse mekanik ventilasyon
İç ısının yavaş yavaş yükseltilmesi (saatte 0.5° C )
Supraventriküler aritmiler yönünden kardiak monitorizasyon
Hiponatreminin düzeltilmesi( hafif sıvı kısıtlaması), hipotansiyonun düzeltilmesi (kristaloidler veya tam kan transfüzyonu ile dikkatli bir şekilde volüm artırılması), hipoglisemi
için glukoz verilmesi
Rektal ısı, oksijen satürasyonu, kan basıncı, santral venöz
basınç ve saatlik idrar takibi
Kortizol eksikliği düşünülüyorsa kan kortizol sonuçlarını
beklemeksizin 6-8 saatte bir 50-100 mg hidrokortizon veya
eşdeğeri yapılmalıdır.
Tiroid hormon replasmanı: Nazogastrik tüpten veya İV
olarak T4 300-500 µg ile başlanıp, daha sonra oral beslenmeye geçene kadar aynı yoldan günde 50-100 µg T4 verilmesi
Eğer 24-48 saat içinde hiçbir düzelme görülmezse T3
hormonu 10-25 µg İV 8 saatte bir yukardaki tedaviye ilave
olarak verilmelidir.
Miksödem komasının tedavisi
Hastaların ilk 24-48 saatteki destek tedavileri çok önemlidir. Çünkü tiroid hormon tedavisinin etkilerinin başlaması
ancak bu süreden sonra olmaktadır. Miksödem komasının en
önemli tetikleyicisi infeksiyonlar olduğundan aksi ispat edilene kadar her hastada infeksiyonun var olduğu düşünülmelidir. Bu hastalarda ağır bakteriyel infeksiyon varlığında bile
lökositoz görülmediğinden yaymada band formların bulunması bir infeksiyon bulgusu olarak algılanmalıdır. Solunum
yetmezliğinde endotrakeal intübasyon ve mekanik solunum
yardımı uygulanmalıdır. Anemi varsa kan transfüzyonları
hipoksiyi düzeltmek için yardımcı olabilir. Hipotansiyonun
ortaya çıkması çok ciddi bir belirtidir. Çünkü bu hastalarda
efektif plazma volümü daha önce belirtildiği gibi azalmıştır.
En ufak bir sıvı kaybı veya kanamayı tolere edebilmeleri güçtür. Vazokonstriktör ajanların verilmesi ciddi bir yanlıştır. Sıvı
replasmanı veya kan transfüzyonundan kaçınılmamalıdır.
Komayı kolaylaştıran faktörlerden biri de böyle bir hastanın
periferik dokularının hızla ısıtılması, deride vazodilatasyon
meydana getirerek santral ısısının daha da düşürülmesidir.
Diüretiklerin fazla kullanılması da volüm kaybını artırarak
komayı kolaylaştırabilir. Bütün bu durumlarda en iyi çare
tam kan transfüzyonudur. Sessiz bir myokard infarküsü, kan
basıncı ve kardiak debiyi daha da azaltabilir.
Hiperkalsemik kriz
Hiperkalsemi, metabolik acil tabloların en sık görülenlerinden biridir. Serum kalsiyumu değerlendirilirken mutlaka
serum albümin konsantrasyonu dikkate alınmalıdır. Normal
bir erişkinde ekstrasellüler sıvıdaki Ca konsantrasyonu 8,810,4 mg/dl arasındadır. Molar olarak hesaplamak için 4’e
bölünür (10 mg/dl= 2,5 mM). Plazmada kalsiyum 3 şekilde bulunur: 1) İyonize (serbest) kalsiyum tüm kalsiyumun
%50’sini oluşturur. 2) Plazma proteinlerine bağlı iyon %40’lık
kısmı teşkil eder. 3) Difüzyona uğrayabilen kalsiyum kompleksleri %10 oranında olup sitrat veya fosfat iyonları şeklindedir. Serum total kalsiyumunun %60’ını oluşturan kompleks
ve iyonize fraksiyonlar ultrafiltrabldır; yani yarı geçirgen
membranlardan geçebilirler. Serbest Ca iyon düzeyi ortalama 1,2 mmol/l (4,8 mg/dl) civarındadır. Hücresel faaliyetleri
regüle eden fraksiyon, serbest kalsiyum olup, PTH’nin sıkı
kontrolu altındadır. Serbest fraksiyon ya doğrudan ölçülebilir
veya büyük kısmı albümine bağlı olan total kalsiyumdan şu
formülle hesaplanabilir: % proteine bağlı Ca= 0,8 x albümin
(gr/l) + 0,2 x globulin (gr/l) + 3. Serumda ölçülen kalsiyum
seviyelerini albümine göre düzeltmek için basit olarak 4 gr/
dl altındaki serum albümin seviyelerinde, her 1 gr albümin
azalması için, ölçülen kalsiyum değerine 0,8 mg/dl eklenir.
Hiperkalseminin yaşlılardaki en önemli bulgusu kognitif bozukluklardır. Belirgin dehidratasyon ve mental durum
değişiklikleri ile karşılaşılabilir.Anoreksi, kusma ve bulantı
sıklıkla görülen belirtileridir. Halsizlik, kabızlık ve uyku hali
vardır. Hiperkalsemik kriz bazan böbrek yetersizliği, dehidratasyon, stupor ve hatta koma ile ortaya çıkabilir. Fakat
genellikle varlığı daha önceden bilinen habis bir hastalığın
seyri sırasında görülmektedir. Kilo kaybı, anoreksi, kas zaafı
ve konstipasyon primer hastalığın bulguları gibi algılanmaktadır.
Hiperkalseminin sık nedenleri:
Hiperparatiroidi (primer, tersiyer)
Habis hastalıklar (hümoral hiperkalsemi, mültipl myelom, kemik metastazları)
Daha az sık nedenler:
D vitamini intoksikasyonu
Familyal hipokalsiürik hiperkalsemi
Sarkoidoz ve diğer granülomatöz hastalıklar
Nadir nedenler:
Tiazid diüretikler
İmmobilizasyon
Hipertioidi
Addison hastalığı
A vitamini intoksikasyonu
Ayırıcı tanıda kalsiyum ile birlikte parathormon ölçümü
yardımcı olmaktadır. Kalsiyum ve PTH’nin birlikte yüksek
olması primer hiperparatiroidi lehinedir. Bu durumda idrar kalsiyumunun ölçülmesi familyal hipokalsiürik hiperkalsemiyi ekarte ettirmektedir. En ağır hiperkalsemi habis
hastalıklarda görülür. PTHrP ölçümü, hümöral hiperkalsemi
tanısında yardımcı olmaktadır.
Hiperkalsemi tedavisi
1. Hiperkalseminin belli bir seviyede sabitleştirilmesi ve
böbrek hasarının meydana gelmesinin önlenmesi gerekmektedir. Bunun için intravenöz %0.9 izotonik sodyum klorür
infüzyonu yapılabilir. Genellikle ilk 24 saatte 3-6 lt verilmesi
gereklidir. Sodyum ve kalsiyum klirensi yakın bir ilişki gösterdiğinden, furosemid, etakrinik asit, bumetanid ile forse
edilen sodyum diürezi kalsiyumun da proksimal tubulustan
emilimini azaltacaktır. Bu durumda kan kalsiyumunda 1-3
mg/dl düşme beklenebilir.Forse diüreze başlamadan önce
mutlaka sıvı kaybının yerine konulmuş olduğundan emin
olmak gerekir. Eğer diüretiklerle aşırı sıvı kaybedilirse dehidratasyon sonucu hiperkalsemi artabilir. Forse izotonik NaCl
diürezinin istenmeyen etkileri, hipopotasemi, hipomagnese-
mi, kardiak dekompansasyon ve hipofosfatemidir. Eğer böbrek yetmezliği varsa dializ, hem sıvı dengesini düzenleyecek
hem de kalsiyumun vücuttan uzaklaştırılmasına yardımcı
olacaktır.
2. Hastanın bir kere volüm replasmanı yapıldıktan sonra
hiperkalsemi nedenine yönelik tedavi gerekmektedir. Bunun
için etkili tedavi yöntemi intravenöz bisfosfonatlardır. Bu
ilaçlar spesifik olarak kemik rezorpsiyonunu inhibe ediyorlarsa da, PTHrP sebebiyle artmış tübüler kalsiyum reabsorbsiyonuna bağlı hiperkalsemilerde de sıklıkla yararlıdırlar.
Pamidronat hiperkalseminin derecesine bağlı olmak üzere tek
doz 15 ile 90 mg arasında infüzyonla verilebilir. Bu sırada pamidronat konsantrasyonunun 250 mg %0.9 izotonik sodyum
klorür içinde 60 mg dan fazla ve infüzyonun saatte 20 mg
dan daha hızlı olmaması gereklidir. Hiperkalsemi tedavisinde
klodronat 500 ml %0.9 izotonik sodyum klorür içinde 1500
mg dozunda 4 saat içinde tek bir infüzyon olarak verilebilir.
Plazma kalsiyumu yaklaşık 72 saat içinde düşmeye başlayacak ve 5.günde en düşük seviyesine ulaşacaktır.Etkisini uzatmak için klodronat ağızdan da devam edilebilir ama genellikle kalsiyum yükselmeğe başlamakta ve tekrar intravenöz
klodronat kullanılması gerekmektedir. Parenteral bisfosfonat
tedavisi iyi tolere edilebilmekle beraber nadir olarak kemik
ağrıları, geçici ateş yükselmesi, grip benzeri semptomlar ortaya çıkmaktadır. Daha nadir komplikasyonları döküntü ve
iritistir.Bisfosfonatlar böbrek fonksiyonlarında bozulmaya
yol açabildikleri için yeterli hidratasyon sağlanmadan verilmemelidirler. GFR 30ml/dak altında olduğunda doz azaltılmalıdır. Daha yeni bisfosfonatlarla çok daha iyi sonuçlar
alınabilmektedir. İntravenöz ibandronat ile hastaların %4477 sinde, zoledronat ile maligniteye bağlı hiperkalsemilerin
%93’ünde serum kalsiyumu normal seviyelere dönmektedir.
Zoledronatın etkisi 2-3 günde ortaya çıkmakta, etkisi uzun
sürmektedir. Zoledronat 30 dakikalık infüzyonla verilmekte,
yan etkileri çok hafif olmaktadır.
3. Hastaların büyük kısmı intravenöz bisfosfonatlara cevap vermekle beraber hepsinde yeterli düşme sağlanamaz.
Böyle vakalarda her 6 saatte bir intramüsküler olarak 400
İÜ ye varan yüksek dozlarda salmon kalsitonin denenebilir. Fakat bu dozlarda şiddetli flushing ve bulantı beklenir
ve hastaların tolere etmesi güçtür. Ancak kalsitoninin etkisi
bisfosfonatların aksine birkaç saat içinde çıkmaktadır. Bu bir
avantaj olabilir. Rezistan hiperkalsemi vakalarında plikamycin ve gallium nitrat kullanılabilir.
4. Lenfoma, multipl myeloma, D vitamini intoksikasyonu
ve kanda 1,25 dihidroksivitamin D düzeylerinin arttığı granülomatöz hastalıkların yaptığı hiperkalsemide günde 40 mg
prednisolona cevap alınabilir.