Slayt 1

KRONİK OBSTRÜKTİF AKCİĞER HASTALIĞI (KOAH)
Ali Kocabaş
Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi
KOAH: Tanımlama (ATS/ERS 2004)
Tam olarak geri dönüşümlü olmayan
Genellikle ilerleyici
Zararlı partiküllere karşı akciğerlerde gelişen anormal
inflamatuvar yanıt ile ilişkili
Hava akımı kısıtlanması ile karekterize
ve
Ciddi sistemik sonuçları da olan
Önlenebilir ve tedavi edilebilir bir hastalıktır
Tanımlama: Kronik Bronşit ve Amfizem
Kronik Bronşit: Akciğer tüberkülozu,
bronşektazi, akciğer absesi gibi başka
bir hastalığa bağlanamayan, birbirini
izleyen en az iki yıl boyunca her yıl en
az üç ay devam eden öksürük ve
balgam çıkarmadır.
Amfizem: Terminal bronşiyollerin
distalindeki hava yollarının, belirgin
fibrozisin eşlik etmediği duvar hasarı
ile anormal ve kalıcı genişlemesidir.
(Sentrilobuler, Panlobuler)
Günümüzde KOAH Sorunu
•
•
•
•
•
Günümüzde en büyük morbidite ve mortalite
nedenlerinden biri
Hastalığın prevalans, morbidite ve mortalitesi
giderek artıyor
Her yıl 2.7 milyon kişi KOAH’dan ölüyor
Çok büyük toplumsal ve ekonomik yük
Hastalık yeterince bilinmiyor ve önemsenmiyor
Hastalık yeterince teşhis edilmiyor ve tedavi
edilmiyor
Türkiye’de Ulusal Düzeyde Ölüme Neden Olan İlk 10 Hastalığın
Cinsiyete Göre % dağılımı
Hastalıklar
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
İskemik kalp hastalığı
Serebrovaskuler hastalık
KOAH
Perinatal nedenler
Alt solunum yolu enfeksiyonları
Hipertansif kalp hastalığı
Trakeo, Bronş ve Akciğer kanseri
Diabetes Mellitus
Trafik kazaları
İnflamatuvar kalp hastalığı
Kongenital anomaliler
Meme kanseri
İshalle seyreden hastalıklar
Toplam
Erkek
Kadın
21.7
15.0
5.8
5.8
4.2
3.0
2.7
2.2
2.0
1.9
20.7
14.5
7.8
5.6
4.0
2.7
4.4
22.9
15.7
3.5
5.9
4.5
3.3
2.9
2.6
1.8
1.6
2.0
2.1
1.6
Türkiye’de Ulusal Düzeyde Ölüme Neden Olan İlk 10 Hastalığın
Kent ve Kırlara Göre % dağılımı
Hastalıklar
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
İskemik kalp hastalığı
Serebrovaskuler hastalık
KOAH
Perinatal nedenler
Alt solunum yolu enfeksiyonları
Hipertansif kalp hastalığı
Trakeo, Bronş ve Akciğer kanseri
Diabetes Mellitus
Trafik kazaları
İnflamatuvar kalp hastalığı
Kongenital anomaliler
İshalle seyreden hastalıklar
Toplam
Kentsel
Alan
Kırsal
Alan
21.7
15.0
5.8
5.8
4.2
3.0
2.7
2.2
2.0
1.9
22.1
14.6
5.3
5.7
4.0
2.9
2.9
21.2
15.3
6.5
5.8
4.4
3.1
2.5
2.3
2.3
2.4
2.2
2.4
1.9
Türkiye Ulusal Düzeyde DALY (Sakatlığa Göre Düzeltilmiş Yaşam Yılı)
Kaybına Neden Olan Temel Nedenler:
Hastalıklar
DALY (%)
1.Perinatal Nedenler
2.İskemik Kalp Hastalığı
3.Serebrovaskuler Hastalık
4.Unipolar Depresif Hastalıklar
5.Alt Solunum Yolu Enfeksiyonları
6. Kongenital Anomaliler
7.Osteoartritler
8.KOAH
9.Trafik kazaları
10.Demir Eksikliği Anemisi
8.9
8.0
5.9
3.9
3.8
3.0
2.9
2.8
2.4
2.4
UHY-ME Çalışması, 2000, Türkiye
SORU 1.
Türkiye’de KOAH gelişiminde sigara
içiminin rolü % kaçtır?
a.
b.
c.
d.
e.
94
78
65
52
38
Sigara İçme Durumunun, Cinsiyet ve Bazı Hastalıklara Göre Önlenebilecek
Ölüm Sayıları ve Topluma Atfedilen Oranları (PAF Değerleri, %)
Hastalık
Toplam
Erkek
Kadın
Tüm Nedenler
Kardiyo-vaskuler hastalıklar
KOAH
Trakea, Bronş, Ak. Kanseri
Diğer solunum hastalıkları
Üst GİS Kanserleri
Diğer kanserler
Diğer nedenler
54699 (% 9)
21317 (% 16)
12902 (% 52)
10510 (% 77)
2105 (% 6)
1340 (% 46)
3341 (% 8)
3185 (% 11)
52905 (% 16)
20558 (% 27)
12481 (% 76)
10279 (% 84)
1986 (% 12)
1285 (% 62)
3303 (% 15)
3013 (% 24)
1794 (% 1)
758 (% 1)
421 (% 20)
231 (% 13)
119 (% 1)
55 (% 8)
38 (% 0)
172 (% 1)
UHY-ME Çalışması, 2000, Türkiye
Türkiye Ulusal Düzey 2000 Yılında Erkek ve Kadınlarda
Kronik Solunum Sistemi Hastalıklarına Bağlı Gelişen Ölüm Sayılarının
2010, 2020, 2030 Yılında Beklenen Ölüm Sayıları İli Karşılaştırılması
100000
90000
80000
70000
60000
Erkek
Kadın
50000
40000
30000
20000
10000
0
2000
2010
2020
UHY-ME Çalışması, 2000, Türkiye
2030
Adana
İlinde
Yaş Üstü
Adana
ilinde
4040yaş
üstüYetişkinlerde
yetişkinlerde
KOAH Prevalansı (Ön Rapor)
KOAH Prevalansı (Ön Rapor)
Erkek (%)
Kadın (%)
29.3
9.9
FEV1/ FVC< 0.7 &
FEV1< 80% pred
12.7
4.2
Dr tanılı
Kr.bronşit, amfizem, KOAH
3. 6
7.6
FEV1/ FVC < 0.70
BOLD-Adana Çalışması, 2004
2005-Türkiye’de Durum Nedir?
•
•
•
•
•
•
•
Tütün kullanımı yaygın: > 18 yaşta Erkek: %
57.3, Kadın: % 25.2 (Ort: % 40)
İç/dış ortam kirliliği önemli bir etken (% 50)
İşyeri sağlığı ile ilgili önlemler yeterli değil
40 yaş üstü nüfusda KOAH prevalansı % 20
Hastalık 3. ölüm nedeni
Yaklaşık 5 milyon KOAH’lı hasta var
Her yıl 26 bin kişi KOAH nedeniyle ölüyor
Hastalığın maliyeti 1.5-2 milyar $
KOAH Yükü Niçin Artıyor ?
Tütün kullanımındaki artış
(Özellikle gelişmekte olan ülkelerde ve kadınlarda)
Gelişmekte olan ülkelerde toplumun yaş
yapısındaki değişikliklik
(Giderek daha fazla nüfus KOAH yaş grubunda)
KOAH Gelişiminde Risk Faktörleri
Konakçı ile ilgili faktörler
Çevresel faktörler
Genetik faktörler
Cinsiyet
Hava yolu aşırı cevaplılığı,
IgE ve astım
Sigara içimi
Sosyoekonomik durum
Meslek
Çevresel kirleticiler
Perinatal olaylar ve çocukluk hastalıkları
Tekrarlayan bronkopul. enfeksiyonlar
Diyet
KOAH’da Doğal Gelişim
Duyarlı sigara içici (KOAH)
Sigara içmeyen
Düzenli
sigara içen (duyarsız)
FEV1 %
45 yaşında bırakmış
Sakatlık
65 yaşında bırakmış
Ölüm
Fletcher & Peto BMJ 1977;1:1645
KOAH’da Bireysel Hasta Öyküleri
Yaş
Yaş
Yaş
Yaş
KOAH’da Doğal Gelişim
FEVı, 20
yaşındaki
normal
düzeyin
%’si
Yaş (yıl)
Kronik Bronşit
Bronşiyolit
Küçük Havayolu
Hastalığı
Amfizem
Normal
Anormal
KOAH’da Patogenetik Süreç
Zararlı partikül
ve gazlar
Konakçı
faktörleri
Antioksidanlar
Akciğer
inflamasyonu
Antiproteazlar
Proteinaz/Antiproteinaz
dengesizliğilar
Oksidatif yük
KOAH patolojisi
Tamir Mekanizmaları
KOAH’da Patofizyoloji
 Mukus hipersekresyonu ve siliyer fonksiyon bozukluğu
 Hava akımı kısıtlanması ve hiperinflasyon
 Gaz değişim anormallikleri
 Pulmoner hipertansiyon
 Sistemik etkiler
KOAH Tanısı
Klinik Değerlendirme
 Öykü
 Fizik Muayene
Testler
 Tüm hastalara uygulanacak testler
Spirometri
Bronkodilatasyon testi
Akciğer grafisi
 Seçilmiş hastalara uygulanacak testler
Alfa-1 antitripsin eksikliği
Statik akciğer volümleri
Difüzyon testi
Kan gazları
Egzerzis testi
Solunum kas fonksiyonu
Pulmoner damar basıncı ve sağ ventrikül fonksiyonu
Bilgisayarlı tomografi
Polisomnografi
KOAH Tanısı
Semptomlar
Öksürük
Balgam
Dispne
ve/veya
Risk faktörleri ile
karşılaşma öyküsü
Tütün dumanı
Mesleki toz ve
kimyasallar.
Evde ısınma/pişirme
dumanı
SPİROMETRİ
Hava akımı obstrüksiyonu
Reversibilite testi
Genel Spirometrik Sınıflandırma
Şiddeti
Riskde
Kronik
Bronkodilatör Beklenene
semptomlar sonrası
göre FEVı
FEVı/FVC
+
> 0.7
≥ 80
Hafif KOAH
±
≤ 0.7
≥ 80
Orta KOAH
±
≤ 0.7
50-80
Ağır KOAH
±
≤ 0.7
30-50
Çok ağır KOAH
±
≤ 0.7
< 30
KOAH’da Değerlendirme
Dispne (MRC)
Algılama
Solunumsal
etkiler
FEV1
Kan Gazları
Sistemik
etkiler
BMI
Egzersiz kapasitesi
(6MWT)
KOAH Tanısı
Vücut Kitle İndeksi (BMI)
ağırlık (kg) / boy2 (m2 ) formulüyle kolayca hesaplanabilir.
BMI< 21 kg.m2 değerleri artmış mortalite ile ilişkilidir
Fonksiyonel dispne (Tıbbi Araştırma Konseyi ölçütü)
0: Ağır egzerzisler dışında nefes darlığı ile ilgili bir sorun yok
1: Acele ile giderken veya hafif bir yokuşda yürürken nefes darlığı olması
2: Benzer yaşdaki kişilerle yürürken nefes darlığı nedeniyle yavaşlamak
veya düz yolda normal adımlarla yürürken nefes darlığı nedeniyle durmak
zorunda kalmak
3: Düz yolda yaklaşık 100 m veya birkaç dakika sonra nefes darlığı
nedeniyle durmak zorunda kalmak
4: Evden ayrılamayacak kadar nefes darlığının olması veya giyinip
soyunurken nefes darlığının olması
KOAH neden yeterince teşhis edilmiyor?
IBERPOC (İspanya)
40-69 yaş grubu
KOAH Prevalansı
Tanı almamış olanlar
n:4035
% 9,1
% 78,2
NHANES III (ABD)
17 yaş üzeri
Düşük akc. Fonk.
Tanı almamış olanlar
FEV1/FVC < 0,7
n:16084
%6,8 (FEV1/FVC<0,7,FEV1<0,8)
%63,3
%71,7
Arch Intern Med 2000; 160: 1682-1689
Soru: 2
Aşağıdakilerden hangisi KOAH tanısındaki
yetersizliğin nedenlerinden biri değildir:
a. Kamuoyu ve sağlık personeli arasında
KOAH bilinci eksikliği
b. Yoğun nufus artışı
c. Erken dönemde anlamlı semptom yokluğu
d. Spirometrenin bulunmaması
e. Tanıda standart kriter yokluğu
Etkili bir KOAH tedavisinin hedefleri
 Hastalığın ilerlemesini engellemek,
 Semptomları gidermek,
 Egzersiz toleransını düzeltmek,
 Sağlık durumunu düzeltmek,
 Komplikasyonları engellemek ve tedavi etmek,
 Atakları engellemek ve tedavi etmek,
 Mortaliteyi azaltmak.
Stabil KOAH Tedavisi
Sigara içiminin bırakılması
Farmakolojik tedavi
Uzun süreli oksijen tedavisi
Pulmoner rehabilitasyon
Beslenme
Sigara içiminin bırakılması
Tütün bağımlılığı; opiatlar, amfetamin ve kokain’in yaptığı
gibi gerçek bir ilaç bağımlılığıdır.
 Tütün bağımlılığı diğer bağımlılık hastalıkları gibi uzun
süreli klinik girişim gerektirir.
 Tütün bağımlılığı, diabet, hipertansiyon veya hepirlipdemi
gibi basit öneriler, destek ve uygun farmakoterapiyi
gerektiren kronik bir hastalık durumudur.
Nüks oldukça yaygındır. Bu durum bağımlılığın doğası
gereğidir, klinisyenin ve/veya hastanın yetersizliği olarak
yorumlanmamalıdır.
Tütün Bağımlığının Tedavisinde Yaklaşım
Bir sağlık kuruluşuna başvuran
her hastaya sor
Halen sigara içiyor mu ?
Hayır
Evet
Hasta bırakmaya hevesli mi ?
Evet
Tütün
bağımlılık
tedavisi
uygula
Hayır
Bırakması
için teşvik et
Hasta daha önce sigara içmiş mi ?
Evet
Nüksu önle
Hayır
Girişime gerek
yok
Bronkodilatör İlaçlar
b2 - agonistler
Kısa Etkililer
• Salbutamol
Antikolinerjikler
• İpratropium
• Terbutalin
• Oksitropium
b2 - agonistler
Uzun Etkililer
• Formoterol
• Salmeterol
Yedek
Antikolinerjikler
• Tiotropium
Oral teofilin ve oral bambuterol
KOAH’da yaygın kullanılan ilaçların önemli klinik
sonuçlar üzerine etkileri
(E: Evet, H: Hayır, KY: Kanıt Yok, ( Kanıt derecesi)
Etkiler
Kısa
B2
Kısa
AC
Uzun
B2
Uzun TEO
AC
ICS
FEVı
E (A)
E (A)
E (A)
E (A)
E (A)
E (A)
Akciğer volümleri
E (B)
E (B)
E (B)
E (A)
E (B)
KY
Dispne
E (A)
E (A)
E (A)
E (A)
E (A)
E (B)
Yaşam Kalitesi
KY
H (B)
E (A)
E (A)
E (B)
E (A)
Alevlenmeler
KY
E (B)
KY
E (A)
KY
E (A)
Egzerzise dayanıklılık E (B)
E (B)
E (B)
E (B)
E (B)
KY
FEVı’deki azalma hızı KY
H
H
KY
KY
H
KY
KY
KY
Mortalite
KY
KY
KY
Yan etkiler
Biraz
Biraz
Çok az Çok
az
Önemli Biraz
GOLD Rehberi-ATS/ERS Rehberi
Stabil KOAH tedavisi (GOLD 2004)
Eski
0
I
IIA
IIB
III
Yeni
0
I
II
III
IV
Şiddeti
Risk
Hafif
Orta
Ağır
Çok ağır
Risk faktörlerinden kaçınma
Influenza aşısı
Kısa etkili bronkodilatör (gerektikçe)
Bir veya daha fazla uzun etkili bronkodilatörle
düzenli tedavi
Rehabilitasyon
Tekrarlayan alevlenmeler varsa
inhale steroidlerle düzenli tedavi
• Solunum
yetmezliği varsa
uzun süreli oksijen
tedavisi
• Cerrahi tedaviyi
düşün
Stabil KOAH Tedavisi (ATS/ERS 2004)
Soru 3:
Aşağıdakilerden hangisi KOAH’lı hastaların
etkin bir tedaviden beklentilerine uymamaktadır?
a. FEV1 de düzelme
b. Semptomların iyileşmesi
c. Alevlenmelerin azalması
d. Sağlık durumun iyileşmesi
e. Egzersiz kapasitesinin artması
Soru 4:
İnhale kortikosteroidin etkin olmadığı anlaşılan KOAH’lı bir
hastada bu ilacı tedaviden çıkarınca aşağıdaki
komplikasyonlardan hangisinin gelişmesini beklersiniz?
a. Dispnede artma
b. Egzersiz kapasitesinde azalma
c. Yaşam kalitesinde kötüleşme
d. FEVı’de azalma
e. Alevlenmelerde artma
Uzun Süreli Oksijen Tedavisi
Endikasyonları
• Mutlak Ölçütler:
– PaO2  55 mmHg veya SaO2  %88
(en az 3-4 haftalık stabil dönemde)
• Pulmoner hipertansiyon, konjestif kalp
yetmezliği veya polisitemi (Htc>%55)
varlığında:
– PaO2 55-59 mmHg ve SaO2  89
olması
Pulmoner Rehabilitasyonun
Temel Bileşenleri
• Hasta eğitimi
• Egzersiz
–
Üst ekstremite
–
Alt ekstremite
• Ventilatuvar tedavi
–
Kontrollu solunum teknikleri
–
Fizik tedavi
–
Kas eğitimi
• Beslenme durumunun değerlendirilmesi
• Deneyim kazandırmak
• Psiko-sosyal destek
KOAH’ta Cerrahi Tedavi
• Büllektomi
• Akciğer volümünü azaltıcı
cerrahi
• Akciğer transplantasyonu
KOAH Alevlenmesi (ATS/ERS 2004)
KOAH alevlenmesi: Hastalığın doğal seyri sırasında
hastanın bazal dispne, öksürük ve/veya balgamında
günlük değişkenliğin ötesinde tedavi değişikliği
gerektirecek boyutta değişiklikle karekterize bir
olaydır.
Düzey I (evde tedavi edilenler)
Düzey II: Hastaneye yatırılanlar
Düzey III: Solunum yetmezliğine yol açanlar
KOAH Alevlenmelerinde Risk Faktörleri
a. Enfeksiyonlar :
Viral (Rhinovirüs spp, influenza),
Bakteriyal (Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae,
Moraxella catarrhalis, Enterobacteriaceae spp, Pseudomonas spp)
b. Çevresel koşullar
c. Hava kirililiği ile karşılaşma
d. Uzun süreli oksijen tedavisine uyumsuzluk
e. Pulmoner rehabilitasyona katılmada yetersizlik
KOAH Alevlenmelerinde Değerlendirme
Düzey I
Düzey II
Düzey III
+
+
Hafif/orta
+++
+++
Orta/ağır
+++
+++
Ağır
Stabil
Yok
Hayır
Stabil
++
++
Stabil/unstabil
+++
+++
Evet
Hayır
Hayır
Hayır
Mümkünse
Hayır θ
Hayır
Evet
Evet
Evet
Evet
Mümkünse
Evet
Evet
Evet
Evet
Evet
Evet
Mümkünse
Evet
Evet
Klinik öykü
Ek hastalık #:
Sık alevlenme öyküsü
KOAH’ın şiddeti
Fizik muayene bulguları
Hemodinamik değerlendirme
Yardımcı solunum kaslarının kullanımı, taşıpne
Başlangıç tedaviden sonra semptomların sürmesi
Tanısal işlemler
Oksijen saturasyonu
Arteriyal kan gazları
Akciğer grafisi
Kan testleri β
Serum ilaç konsantrasyonları €
Balgam gram boyama ve kültür
EKG
KOAH Alevlenmesinde
Hastaneye Yatırma Endikasyonları

Yüksek riskli ek hastalıkların varlığı (pnömoni, kardiyak aritmi, konjessif kalp
yetmezliği, diabetes mellitus, böbrek veya karaciğer yetmezliği)

Ayakta yapılan tedaviye yetersiz semptomatik yanıt

Dispnede belirgin artış

Semptomlar nedeniyle yemek yiyememe ve uyuyamama

Hipoksemide kötüleşme

Hiperkapnide kötüleşme

Mental durumda değişiklik

Hastanın kendini bakmada yetersizliği (ev desteği yokluğu)

Tanıda kuşku

Yetersiz ev bakımı
KOAH Alevlenmesinde Tedavi
Düzey I: Ayakta Tedavi
1. Hasta eğitimi
İnhalasyon tekniğini kontrol et, Hava haznesi kullanmayı düşün
2. Bronkodilatörler
Gerektikçe kısa etkili beta-agonist ve/veya ipratropium
(ÖDİ + hava haznesi veya el nebülizörü ile)
Eğer hasta kullanmıyorsa, bir uzun etkili bronkodilatör eklemeyi düşün
3. Kortikosteroidler
Prednisone 30-40 mg oral/gün, 14 gün
Bir inhale kortikosteroid kullanmayı düşün
4. Antibiotikler
Balgam özellikleri değişmiş hastalarda başlanabilir
İlaç seçimi yerel bakteriyel direnç kalıbına dayanmalıdır
Amoxicillin/ampicillin, cephalosporin’ler, Doxycycline, Makrolidler
Eğer hasta daha önceki antibiyotik tedavisinden yarar görmemeşse;
Amoxicilline/clavulanate
Solunumsal florokinolonları düşün (gatifloxacin, levofloxacin, moxifloxacin
KOAH Alevlenmesinde Tedavi
Düzey II: Servisde Tedavi
1. Bronkodilatörler
Gerektikçe kısa etkili beta-2 agonist ve/veyaIpratropium
(ÖDİ+ hava haznesi veya el nebülizörü ile)
2. Ek oksijen (eğer saturasyon < % 90 ise)
3. Kortikosteroidler
Eğer hasta tolere edebilirse, prednisone 30-40 mg, oral/gün, 14 gün
Eğer hasta oral alımı tolere edemezse, ayni doz İV, 14 gün
İnhale cortikosteroidi ÖDİ veya el nebülizörü ile kullanmayı düşün
4. Antibiotikler (yerel bakteri direnç kalıbı temelinde)
Balgam özellikleri değişmiş hastalarda başlanabilir
İlaç seçimi yerel bakteriyel direnç kalıbına dayanmalıdır
Amoxicilline/clavulanate
Solunumsal florokinolonları düşün (gatifloxacin, levofloxacin, moxifloxacin)
Eğer Pseudomonas spp ve/veya Enterobactereaces spp’den
kuşkulanılıyorsa kombine tedaviyi düşün
KOAH Alevlenmesinde Tedavi
Düzey III: Özel veya Yoğun Bakım Ünitesinde Tedavi
1. Ek oksijen
2. Ventilatör desteği
3. Bronkodilatörler
Kısa etkili beta-2 agonist ve Ipratropium,
(ÖDİ+ hava haznesivle, 2-4 puf, her 2-4 saatte)
Eğer hasta ventilatörde ise, ÖDİ uygulamasını düşün
Uzun etkili beta-2 agonisti düşün
4. Kortikosteroidler
Eğer hasta tolere edebilirse, prednisone 30-40 mg, oral/gün, 14 gün
Eğer hasta oral alımı tolere edemezse, ayni doz İV, 14 gün
İnhale cortikosteroidi ÖDİ veya el nebülizörü ile kullanmayı düşün
5. Antibiotikler (yerel bakteri direnç kalıbı temelinde)
Amoxicilline/clavulanate
Solunumsal florokinolonlar (gatifloxacin, levofloxacin, moxifloxacin)
Eğer Pseudomonas spp ve/veya Enterobactereaces spp’den
kuşkulanılıyorsa kombine tedaviyi düşün