31.Õeref Kım�rc�/akciÛer kanser
advertisement
Solunum 3, Özel Sayı 2:220-222, 200 Tablo I: Kaüeksi durumunda oluüan metabolizma deùiüiklikleri AKC‹⁄ER KANSER‹NDE BESLENME PROBLEM‹ VE TEDAV‹S‹ ústirahatte enerji gereksinimi fieref KÖMÜRCÜ* Kafleksi Azalır Normal/Artar Karbonhidrat metabolizması Akciùer kanseri en çok öldüren kanser olmasından baüka (tüm kanser ölümlerinin % 28’i) en sık olarak nütrisyon durumunu bozup kaüeksiye neden olan kanserlerdendir. Kanserde morbidite ve mortalite üzerinde etkisi olduùu belirlenmiü bir çok faktör vardır. Primer hastalık, kanserin tanı anındaki evresi, tedavinin uygunluùu ve yardımcı saùlık hizmetlerinin kalitesi bunlardan bazılarıdır. Morbidite ve mortalite üzerinde etkili olduùu bilinen, fakat çoùu zaman ihmal edilen veya gerektiùi kadar üzerinde durulmayan bir diùer faktör de hastalardaki beslenme problemleridir. Akciùer kanserli hastalarda önce anoreksi baülar, sevilen gıdalara bile isteksizlik görülür. Anoreksi sıklıkla kilo kaybına neden olur, bazen de kaüeksiye kadar ilerleyebilir. Kaüeksi kilo kaybı, lipoliz, kas ve visseral protein kaybı, organ disfonksiyonları, kronik bulantı ve halsizliùi içeren kompleks bir klinik tablodur. úleri evre akciùer kanserli hastaların çoùunda ciddi kaüeksi vardır. Anoreksi-kaüeksi sendromu kanserde ölümlerin en sık sebeplerinden birisidir. Beslenmeyi uyaran açlık merkezi hipotalamusun lateral ve beslenmeyi inhibe eden tokluk merkezi ise hipotalamusun ventromedial nükleuslarında bulunurlar. Perifer uyarılar oronazal bölgedeki tad ve koku duyularından kaynaklanır. Üst gastrointestinal kanal ve karaciùerdeki hacimsel ve kimyasal reseptörler basınç deùiüikliklerine, bazı metabolit ve hormonların (kolesistokinin, bombesin, somatostatin, glukagon, sekretin….) serum düzeylerine duyarlıdırlar. Beyinde dopaminin düüük konsantrasyonu beslenmeyi artırırken, yüksek konsantrasyonları inhibe eder. Kaüeksinin fizyopatolojisi anlaüılmamıütır, ama TNF, IL- ve IL-6 gibi sitokinler önemli bulunmuütur. Kaüeksili hastalarda karbonhidrat, yaù ve protein metabolizmalarında anormallikler bulunmuütur (Tablo I). Depresyon, stres ve aksiyete gibi psikolojik faktörler anoreksi problemini artırabilirler. Oral ve dental problemler, aùrı, ateü, tad ve koku almadaki deùiüiklikler, enfeksiyonlar, hiperkalsemi ve diùer bazı metabolik bozukluklar da sıklıkla anoreksiye neden olurlar. Amfetaminler, antibiyotikler ve digoksin gibi bazı ilaçlar, kemoterapi ve radyoterapi de anoreksi oluüturabilirler. * Açl›k • Glukoz toleransı Azalır Azalır • únsülin duyarlılıùı Azalır Azalır • Glukoz kullanımı Azalır Artar • Glisemi Azalır Deùiümez • Serum insülin düzeyi Azalır Deùiümez • Glukoneogenez Artar Artar • Serum laktat düzeyi Deùiümez Artar • Kori siklus aktivitesi Deùiümez Artar Yaù Metabolizması Artar Artar • Lipoprotein lipaz aktivitesi Deùiümez Azalır • Trigliserid düzeyi Deùiümez Artar • Protein harcanması Azalır Artar • úskelet kası katabolizması Azalır Artar Negatif Negatif Azalır Deùiümez • Lipoliz Protein Metabolizması • Nitrojen dengesi • údrarda nitrojen atılımı Kaüeksinin sürvi ile iliükili olduùunu gösteren çalıümalar mevcuttur. Ayrıca cerrahi, radyoterapi ve kemoterapinin komplikasyonlarının artmasına da neden olabilir. Kaüeksi hem hastada hem de hasta yakınlarında psikolojik strese de neden olabilen önemli bir faktördür. Nütrisyonel de¤erlendirme: Malnütrisyon tanısında, derecesinin belirlenmesinde ve tedavisinin planlanmasında atılacak ilk adım nütrisyonel deùerlendirmedir. Kanser kaüeksisinin kronik natüründen dolayı tanısı basittir. Hastanın hikayesi, belirgin kilo kaybı ve fizik muayenesi tanı için yeterlidir. Antropometrik ölçümlerle nütrisyonel deùiüimleri veya tedavilerin hastaya etkilerini göstermek mümkün olur. Daha sofistike laboratuar yöntemleri genellikle gereksizdir. Örneùin immünolojik testler kanserli hastalarda güvenilir parametreler deùildirler. Çünkü kansere baùlı olarak çeüitli immünolojik bozukluklar geliüebilir. Hiç bir test tek baüına malnütrisyon tipini ve derecesini belirlemede yeterli deùildir. Bunun için hastanın anamnezi, fizik muayenesi ve laboratuar tetkikleri birlikte deùerlendirilmelidir. Malnütrisyonlu hastalarda son zamanlarda kilo kaybı, beslenmelerinde deùiüiklikler, gastrointestinal semptomların mevcudiyeti ve akut veya kronik hastalık halinin varlıùı dikkat çekicidir. Fizik muayene malnütrisyonun deùerlendirilmesinde ikinci basamaktır. Kas kaybı malnütrisyonun en klasik klinik bulgusudur. Temporal ve submandibuler konkavitenin kaybolması, koldaki kas kaybı, eldeki interosseus ve hipotenar bölge kaslarının düzleümesi, baldır ve quadriceps kas kitlerindeki azalma kas kaybının iüaretlerindendir. Turgor-tonus kaybı, Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyasyon Onkolojisi Anabilim Dalı, úZMúR 220 S KÖMÜRCÜ deri rengindeki deùiüiklikler proteinden fakir beslenmeyle iliükilidir. Serum protein düzeyindeki düüüüe baùlı olarak sakral bölgede ve ayak bileùinde ödem ve asit geliüebilir. Vücut hücre kitlesinin ölçümü malnütrisyonun deùerlendirilmesinde altın standarttır, ancak tesbiti oldukça zordur. Sodyum ve potasyum dilüsyonu, biyoelektriksel impedans ve total vücut sıvı ölçümleriyle total vücut hücre kitlesi hesaplanabilir. Detsky ve arkadaüları hastanın nutrisyonel durumunu klinik verilerle belirleyen pratik bir metod geliütirmiüler ve buna subjektif global deùerlendirme (SGA) adını vermiülerdir. Bazı parametreler kullanılarak nütrisyonel prognostik belirleyicilerin geliütirilmesi ve pratik uygulamaya sokulması çalıümaları vardır. Bu amaçla prognostik nütrisyonel indeks (PNI) ve nütrisyonel risk indeksi (NRI) gibi indeksler ortaya atılmıütır. Bu indekslerin hesaplanmasında albümin düzeyi, deri kıvrım kalınlıùı, gecikmiü hipersensitivite cevabı, kilo kaybının derecesi ve antropometri birer faktör olarak alınmıütır. Ancak, halen hastaların nütrisyonel durumunu her yönüyle deùerlendirebilen tek bir indeks veya parametre geliütirilememiütir. Anoreksinin reversibl sebepleri olabilen aùrı, kötü aùız hijyeni, bulantı ve kusma kontrol altına alınmalı ve anoreksiye neden olabilecek ilaç alımı varsa kesilmelidir. Uygun diyet planı, semptomların kontrolu, multivitaminler ve psikososyal destek önemlidir. Kortikosteroidler, metoklopramid, megestrol asetat, dronabinol, eser elementler, siproheptadin, hidrazin ve talidomid gibi iütah uyarıcı ilaçlar faydalı olabilirler (Tablo III). fiekil 1: Nütrisyonel Destek Yaklaüımı Kanser Tan›s› Nütrisyonel deùerlendirme Ciddi Malnütrisyon Normal-Hafif Malnütrisyon Oral beslenme Yeterli Nütrisyon Probleminde Tedavi: Klinik nütrisyonun ana amacı hücre metabolizmasının devamlılıùını saùlayabilecek enerjinin sunulmasıdır. Kanserli hastaya yapılacak beslenme desteùinde hedef, kanser kaüeksisini önlemek ya da geri döndürmektir (Tablo II). Önce hastanın beslenme durumu ortaya konur (ûekil ). Klinik nütrisyon uygulamaları enteral ya da parental yol seçimiyle olmaktadır. Mide yoluyla yapılan beslenmede aspirasyon pnömonisi ve mide dilatasyon riski vardır. Bu nedenle enteral beslenmede Treitz ligamanının distalinden besleme tercih edilir. ûuur açık hastada mide yolu kullanılabilir (nazogastrik tüpler, gastrostomi, perkütan endoskopik gastrostomi...). Parenteral tedavide sepsis, metabolik sorunlar, venöz tromboz, pnömotoraks görülebilir ve daha pahalıdır. Fakat mekanik barsak obstriksiyonu, yüksek debili fistül, akut pankreatit, üok gibi durumlar varsa TPN tercih edilir. Yetersiz • Hastanın kendi bakımını ve sosyal iliükilerini úmmün sistem fonksiyonlarındaki bozulmayı engellemek, • Hastanın antitümöral tedaviyi iyi tolere edebilmesini Gastrostomi jejunostomi ile uygun deùil úlaç tedavisi - Reversibl sebeplere agresif yaklaüım • Aùız bakımı • Aùrı • Tat bozukluùu • Depresyon • Enfeksiyon tedavisi • Bulantı / kusma • Dismotilite 2- Uygun diyet, vitamin ve mineraller 3- Farmakolojik Tedavi • Kortikosteroidler: • Progesteronlar: • Dronabinol: • Seratonin antogonistleri: sürdürebilmesini saùlamak. • Nazogastik tüp ile besleme Tablo III: Kaüeksi durumunda genel tedavi yaklaüımı kırmak. Hastanın kendisini güçlü ve iyi hissetmesini saùlamak. >4-6 hafta Parenteral besleme Anoreksi ve kilo kaybı kısır döngüsünü erken aüamada • 4-6 hafta Oral beslemeye devam Tablo II: Tedavi Hedefleri • Nütrisyonel destek Geri çevrilebilir nedenlerin tedavisi • Deksametazon 0,75mg x 4 • Metil Pred. 6mg x 2 • Medroksiprogesteron 00mg x 3 • Megestrol asetat 40-240mg/gün • Marinol 2,5mg x 2 • Siproheptadin 8mg x 3 • Melatonin 20mg/gün • Hidrazin sülfat 60mg x 2 • Dextro amfetamin: 5mg/gün • Metoklopramid 0mg x 3 • H2 reseptör blokerleri: Ranitidin,famotidin • Hormonlar: HGH, Testosteron, Nandrolon • Pentoksifilin • Thalidomide 50-200mg/gün gecektirmek. saùlamak. 22 Akciùer kanserinde beslenme problemi ve tedavisi Oncol 998;25:suppl.6. Heymsfield SB, McManus C, Smith J, et al. Anthropometric measurement of muscle mass: revised equations for calculating bone-free arm muscle area. Am J of Clin Nutrition 982;36:680690. 8. Hirsch S, Obaldia N, Petermann M, et al. Subjective global assessment of nutritional status: Further validation. Nutrition 99;7:35-38. 9. Jeejeebhoy KN, Detsky AS, Baker JP. Assessment of nutritional status. J Parenteral Enteral Nutrition 990;4,935-965. 0. Jeejeebhoy K N, Meguid M M. Assessment of nutritional status in the oncologic patient. Surgical Clinics of North America 986;66:077-089. . Ottery FD. Definition of standardized nutritional assessment and interventional pathways in oncology. Nutrition 996;2:S-S9. KAYNAKLAR 7. . 2. 3. 4. 5. 6. Warren S The immediate causes of death in cancer. Am J Med Sci 932;84:60-65. Berk JE Anorexia, sitofobia, and early satiety. In: Haubrich WS, Schaffner F, Berk JE eds. Gastroenterology 5th edition . W.B. Saunders Company, Philadelphia,995;49-56. Nelson KA, Walsh D, Sheehan FA The cancer anorexia-cachexia syndrome. J Clin Oncol 994; 2:23-225. Nelson K, Walsh D Management of the anorexia cachexia syndrome. Cancer Bull 99; 43:403406. Nelson K.A. The Cancer Anorexia-Cachexia Syndrome. Semin Oncol 2000;27:64-68 FD.Ottery D. Walsh.A. Strawford, Pharmacologic Managment of Anorexia - Cachexia. Semin 222
