Kanserli hastalarda immünonütrisyon

Onkolojik Cerrahi Olgularında
Nütrisyonel Yaklaşımlar
Tuğba YAVUZŞEN
Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi
İç Hastalıkları AD Tıbbi Onkoloji BD
Palyatif Bakım Uygulama ve Araştırma Merkezi
Kanser tanısı alan hastada bugün neden
beslenme sorunlarını konuşuyoruz
niçin önemlidir ?
• Görülme sıklığı
• Hastaları sıkıntıya sokan ve yaşam kalitesini
bozan bir sorun
• Prognozu etkileyen bir sorun olması
Ülkemizde kanser
T.C. Sağlık Bakanlığı
Nütrisyonel problemler
Onkoloji hastalarında iştahsızlık ve kilo kaybı %40-50
tanı anında, %80’i ileri evre hastalıkta görülür.
• Morbidite ve mortalite oranlarının %20
• Tedavi başarısı (tümör yanıt azalması) ve toleransa
olumsuz etki
• Uzayan hastanede kalma süresi
• Bozulan yaşam kalitesi
• Maliyet artışı
CACancer Journal for Clinicians 53(5); 2003, F.Ottery 1994,
Bauer et al. 2002, Larsson 2007, Ravasco et al. 2007
Hastaneye yatışta gizli bir nedendir:
Malnütrisyon
Dünyada hastaneye kabulde malnütrisyon
prevalansı:
% 28– % 76
%28-76
*Thomas, 2003
†Correia et al, 2003; Covinsky, 2002; Middleton et al, 2001;
Ferguson et al, 1998
TÜMÖRÜN LOKAL VE SİSTEMİK ETKİLERİ
KAŞEKSİ
ANOREKSİ
SİNDİRİM
SORUNLARI
TAT
ALGISINDA
DEĞİŞME
DİSFAJİ
ODİNOFAJİ
BESİN ALIMINDA
BOZULMA
KOKU
ALGISINDA
DEĞİŞME
DİYARE
ANTİTÜMORAL TEDAVİ
MODALİTELERİ
CERRAHİ, KEMOTERAPİ,
RADYOTERAPİ
KUSMA
AĞIZ
KURULUĞU
STEATORE
MUKOZİT
BULANTI
AĞRI
ABDOMİNAL
KRAMPLAR
İŞTAHSIZLIK
Criticals Reviews in Oncology Hematology 2012
Nütrisyon tarama ve değerlendirme
• Kanser tanısı alması ile beraber nütrisyon
tarama testlerinin hemen yapılması gereklidir
(kanıt 1)1
• Kanser cerrahisi, tedavileri öncesi ve
devamında da değerlendirme yöntemlerinin
devam edilmesi gereklidir.
1Expert
consensus on nutritional therapy for patients with malignancies
Chin Clin Oncol 2013
Nütrisyonun genomik
etkileri
Epigenetik regülasyonlar
(BRCA1--- hipermetilasyon
resveratrol ile azaltılabiliyor,
HPV+ hasta lökositlerinde
DNA metilasyonları fazla bu
da plazma folat ve
kobalamin konsantrasyonları
ile orantılı)
78 yaş, erkek hasta (MÇ)
• 20 mayıs 2013 de Tıbbi Onkoloji Polikliniğine
başvurdu.
• Yaklaşık 2 ay önce başlayan iştahsızlık, midede
takılma hissi ve dolgunluk nedeni ile
Gastroenteroloji polikliniğine başvurmuş ve
değerlendirilme sonucunda endoskopisi planlanmış.
• Üst GİS endoskopisi (3/4/2013): Midenin
korpusunda kitle
• Patoloji: Adenokarsinom mide endoskopik
biyopsi
• Hasta Genel Cerrahi polikliniğine yönlendirilir.
• Özgeçmiş: Tip II DM, HT, KAH, CABG (18 yıl
önce), kolesistektomi (2007)
• Soygeçmiş: Özellik yok
• Alışkanlıklar ve aldığı ilaçlar: Aspirin, insülin,
antihipertansif
• Laboratuar değerleri:
Pre-op: AKŞ: 133, Cr: 1,12, prot: 6,3, alb: 3,5,
Hb: 10,9
• FM (Genel Cerrahi servis): Genel durum iyi,
normal cilt görünümünde.
Boy: 165 cm Kilo: 68 VKİ: 1,75
Sistem muayeneleri normal
Soru 1
Kanser tanısı alan hastada nütrisyon
durumunun değerlendirmesi
nasıl olmalıdır?
a)Klinik değerlendirme (FM, beslenme alışkanlıkları,
kilo)
b)Laboratuar testleri ve antropometrik ölçümler
c)Subjektif değerlendirme yöntemleri (SGA, NRS2002
vb.)
d)Hepsi
Tanı anında malnütrisyon prevelansı
Geriyatri
Onkoloji
Gastroenteroloji
Diğer dahili
Kardiyoloji
Üroloji
Cerrahi
Jinekoloji
0%
10%
20%
30%
Pirlich M et al. German Hospital Malnutrition Study.
Clin Nutr 25; 2006
40%
50%
60%
Türkiye’de malnütrisyon prevelansı
50
43,4
40
30
24
20
19,5
18,3
17,8
18,2
10
8,6
0
Radyasyon
onkolojisi
Göğüs
hastalıkları
Medikal
onkoloji
Hematoloji
GI Cerrahi
Korfalı G, et al. Clin Nutr 2009;28: 533-537
Göğüs
cerrahisi
Genel cerrahi
Başlatıcı
faktörler
Normal
Metabolik
değişiklikler
GÜNCEL
BAŞLANGIÇ
HEDEFLENEN
BAŞLANGIÇ
Ilımlı
kilo kaybı
Orta kilo
kaybı,
azalmış
aktivite
İdeal
vücut ağırlığının
altında olma
Şiddetli kilo
kaybı,
kaşektik
durum
Belirgin
kas erimesi
Ölüm
Sağkalımda
kısalma
Nütrisyon değerlendirme yöntemleri
•
•
•
•
•
•
Subjektif Global Değerlendirme (SGA)
Nütrisyonel Risk Tarama (NRS2002)
Malnütrisyon Tarama Aracı (MST)
Mini Nütrisyonel Değerlendirme (MNA)
Malnütrisyon Üniversal Tarama Aracı (MUST)
Nütrisyon Risk İndeks (NRI)
Ferguson M et al. 1999. Nutrition 15.
Ottery FD. 1996. Nutrition 12.
Guigoz Y et al. 2002. Clin Geriatr Med 18.
Buzby Am J Clin Nutr. 1988
Pablo A et al. 2003. Eur J Clin Nutr 57.
• Cerrahi öncesi hazırlık aşamasında beslenme
durumu hastamızda
SGA A-B
NRS2002 skor 2 (yaş faktörü ve DM nedeniyle)
Hastamıza preoperatif herhangi bir EN desteği
önerilmiyor.
Soru 2
Elektif cerrahi olacak hastada tarama
testlerinde orta/şiddetli malnütrisyon
saptadığımız hastada enteral nütrisyon
desteği ne zaman başlanır?
nasıl olmalıdır?
a) Cerrahiden 1 gün önce
b) Cerrahiden 10-12 gün önce
c) Cerrahiden sonra
d) Sistemik tedavileri esnasında
• 20 çalışma dahil edildi.
- preoperatif nütrisyon 4
- perioperatif nütrisyon 2
- postoperatif nütrisyon 14
• 6 klinikle ilişkili sonuç metaanalizden elde edildi.
Hastane ilişkili mortalite, yatış süresi, enfeksiyon,
anastamoz kaçakları, GI tolerans,
enfeksiyöz olmayan komplikasyonlar
• Peri ve post-operatif nütrisyon desteği LOS, enfeksiyon
• Perioperatif nütrisyon desteği anastomoz kaçakları
• Post-operatif nütrisyon desteği enfektif
olmayan komplikasyon oranları üzerine etkili
• 29.04.2013 de total gastrektomi
• Patoloji: İntestinal tip adenokarsinom T:4cm, G1 iyi
diferansiye, en yakın cerrahi sınır 6,5cm, 2/32 LN
metastazı, periton sıvı, omental yağ doku ve periton
örneklemeler negatif, c-erb ++ SISH negatif pT3N1Mx
• Hasta bu öyküsü ve tanısı ile adjuvan tedavi için Tıbbi
Onkoloji polikliniğine yönlendiriliyor.
• Halsizlik, iştahsızlık, şişkinlik, erken doyma şikayetleri
var.
• FM: Genel durum iyi, normal cilt görünümünde.
Boy: 165 cm Kilo: 65 VKİ: 1,72
(Hastalık öncesi kilo: 75, operasyon öncesi kilo: 68)
Sistem muayeneleri normal, batında insizyon skar izi
mevcut. Kas ve yağ dokusu muayenede normal. PTÖ
yok.
• Hastaya adjuvan olarak kombine KT ajanlarından
oluşan tedavi planı yapılıyor.
• Laboratuar değerleri:
Post-op (1. gün): AKŞ: 311 Cr: 1,05, alb: 2,5,
Hb: 11,2 CRP: 3,7
Post op (11.gün): AKŞ: 132 Cr: 1,17, alb: 3,6,
Hb: 10,6 CRP: 7,2
KT öncesi: AKŞ: 125 Cr: 1,28, alb: 4,1,
Hb: 11,6 CRP: 8,8
• Hastaya post operatif dönemde Genel Cerrahi
servisinden taburculuğu esnasında içinde immün
sistem üzerine de etkili olan immünonütrient
destekli ürün olan Prosure 2 kutu/gün öneriliyor.
Mide operasyonu sonrası beslenme ve vitamin
kullanımı hakkında bilgi veriliyor. Hasta düzenli
kullandığını ifade ediyor.
• Bu hastada KT öncesi değerlendirmede laboratuvar
tetkiklerinde albümin normal, beslenmesinde oral
alımı da (öğünlerde 2/3) olması nedeniyle EN ile
desteklemeye devam edildi ve yakın beslenme
durumunun izlenmesine karar verildi.
Soru 3
Kemoterapi planlanan kanser hastalarında
nütrisyon takibinin birincil önemi nedir?
a) Malnütrisyon ve kaşeksinin önlenmesi
b) Kemoterapi toleransı ve uyumunu
artırma
c) Yan etkileri önleme
d) Hiçbiri
• Kemoterapi arası değerlendirme;
Kilo kaybı arttı ve 3 kez nötropenik ateş, enfeksiyon,
mukozit semptomları nedeniyle hastaneye yatırılması
ve toksisite nedeniyle tedavi doz azaltılmasına gidildi.
Pnömoni nedeniyle tedavi edildi.
Yatışları esnasında PN mukozit, bulantı, kusma ve
konstipasyon nedeniyle verildi.
• Laboratuar değerleri:
KT arası değerlendirme: AKŞ: 141 Cr: 1,07,
alb: 2,8,
Hb: 9,2 CRP: 226
Hastamızı son yatışında pnömoni, bilateral
plevral effüzyonları ve ani gelişen KY ile
kaybettik.
Hastamız ..
• 78 yaşında geriatrik yaş grubunda mide
kanseri KT şemasını seçerken ve sürdürürken
dikkat etmemiz gereken en önemli unsurlar
- Beslenme takibi ve daha kapsamlı öykü
- Yaşı ve performansı
- Eşlik eden kronik hastalıkları (HT, DM, KAH,
CABG)
Hastamız ..
• 78 yaşında geriatrik yaş grubunda mide
kanseri KT
şemasını
seçerken ve sürdürürken
GİZLİ
MALNÜTRİSYON
dikkat etmemiz gereken
YA DAen önemli unsurlar
İMMÜNONÜTRİSYON
- Beslenme(Polifarmasi,
takibi ve dahaHbA1c,
kapsamlı öykü
- Yaşı ve performansı
Zn, D vit, eks, … vb.)
- Eşlik eden kronik hastalıkları (HT, DM, KAH,
CABG)
Kanserli hastalarda immünonütrisyon
• Besin öğeleri normalde karbonhidrat, yağ,
protein, vitamin, mineraller (elektrolit, eser
elementler) ve su
• L-arginin, RNA, nükleotid, ve omega-3 yağ
asitleri ile desteklenmiş enteral formüller
genellikle immünonütrisyon olarak adlandırılır.
Arginin
-Yara iyileşmesini olumlu
etkiler
-Bağışıklık sistemini destekler
-Serbest radikalleri uzaklaştırır
-Metabolik streste atılan N
artırır
RNA
-Protein sentezini iyileştirir
-H. Bölünmesini tamamlar
-Enfeksiyonlara direnci artırır.
Fiber
-Kolonda bakteriyal fermentasyonu
sağlar
-Fizyolojik kolon florasının
artmasını sağlar
İmmünonütrisyon
HMB
Glutamin
-Doku hasarını önler
-Mukoza iyileşmesine yardımcı
olur
-Enflamasyonu azaltır
ω3
-Doku hasarını önler
-Mukoza iyileşmesine yardımcı
-Enflamasyonu azaltır
-T h.si cevabını artırır
-Azot dengesini düzenler
-Metabolizma hızını ayarlar
-Protein sentezini iyileştirir
-LBM korunmasını sağlar
-Yara iyileşmesini olumlu etkiler
-Enflamasyonu azaltır
KAS PERFORMANSI VE
TAMİR HIZINDA ARTIM
MİYOFİBRİLER
PROTEİN SENTEZİNDE
ARTIM
mTOR
HMG Koenzim ARedüktaz
KASTA SARKOLEMMA
SAĞLAMLIĞINI VE TAMİRİNİ
SAĞLAR
HMB
(-) İNHİBİSYON
UBIQUITIN
MYOFİBRİLER PROTEİN
DEGRADASYONU
ENGELLER
Yavuzsen Tugba, Walsh Declan, Davis Mellar P.
Support Care in Cancer 2009
Geri dönüşebilen nedenlerin kontrolü
yapılmalıdır
•
•
•
•
•
•
Ağrı
Mukozit
Disfaji
Bulantı / kusma
Konstipasyon
Diyare
•
•
•
•
Erken doyma
Malabsorbsiyon
Sosyal / ekonomik
Psikolojik faktörler
Geciken/bozulmuş gastrik boşalma
•
•
•
•
•
Opioidler
Antikolinerjikler
İntra/extraluminal tümor invazyon
Paraneoplastik otonomik yetmezlik
Asit, organomegaliler nedeni ile anatomik olarak
midenin itilmesi
• Otonomik disfonksiyon ileri evre kanser hastalarında
çok sık rastlanan bir sorundur ve halsizliğin artması ve
sağkalımın azalması ile ilişkilidir.
Yavuzsen T. Support Care in Cancer 2009
Davis MP. Support Care in Cancer 2009
Stone CA. BMC Palliative Care 2012
Soru 4
Metastatik veya terminal döneme yaklaşan
palyatif tedavi alan hastada tam nütrisyon
desteği verilmeli midir?
a) Evet
b) Hayır
Metastatik hastalıkta
• Hastanın yaşam
kalitesi ve kendini iyi
hissetmesinde önemli
faktör
• Yemek tercihleri ve
şekli hastanın
ihtiyaçlarına göre
değerlendirilmeli
• Semptom ve yan
etkilerin etkin
kontrolü ve tedavisi
Terminal dönem kanserli hastalarda
nütrisyonel komplikasyonlar sık ve
çok sorunludur.
Terminal dönemde beslenme ve hidrasyonun kesilmesi
etik açıdan, hasta ve yakınlarının psikososyal bakışı
açısından ve hastanın yaşam kalitesi açısından
değerlendirilmelidir.
Dev R. Curr Opin Support Palliat Care 2012
Kanser kaşeksisi
• Multifaktöryel bir sendrom
• Kas-yağ fizyolojisi
• Heterojenite
• Genetik katkı
• İskelet kası fonksiyonları ve
kaybı
• Fiziksel aktivite
Fearon K.C.H. The 2011 ESPEN Arvid Wretlind lecture:
Cancer cachexia: The potential impact of translational research
on patient-focused outcomes
Kanser kaşeksisinin evreleri
Prekaşeksi
Kaşeksi
Kilo kaybı <%5
Anoreksi ve
metabolik
değişiklik
Kilo kaybı >%5 veya
BMI<20 + kilo
kaybı >%2
veya sarkopeni
+ kilo kaybı >%2
Refrakter Kaşeksi
Farklı derecelerde
kaşeksi tablosu
kanser hem prokatobolik hem de
progresif süreçte düşük
performans yaşam beklentisi <3 ay
The Lancet Oncology 2011
Tarama
Kilo kaybı, BMI veya
kasın direk ölçümü
Prekaşeksi
Kaşeksi
Refrakter kaşeksi
Değerlendirme
Tedavi
Prekaşeksi
İzlem
Koruyucu önlemler
(nutrisyonel destek)
Kaşeksi
Farmakolojik ve nonfarmakolojik tedaviler
Refrakter kaşeksi
Semptom palyasyonu,
psikososyal destek, etik
sorunlar – nutrisyonel
beslenme
Kanser kaşeksisi
• Tedavide kombine tedavi
yaklaşımları önemli, iki ana
hedef azalan yiyecek alınımı
ve metabolik değişiklikler
• Yüksek protein-kalorili
diyetler, mikronutrientler
(EPA vb.) beraberinde iştah
artıran (MA, MPA, NSAİİ,
formatorol vb.) antikaşektik,
kas anabolizanı (HMG vb.)
Fearon K.C.H. The 2011 ESPEN Arvid Wretlind lecture:
Sonuç olarak
Kanserde beslenme
• Kanser tedavilerinin toksisitelerinde azalma
(KT, RT, cerrahi)
• Yaşam kalitesinde artma
• Sağkalıma tek başına olmasa da katkıdan dolayı
• Tanı anından itibaren değerlendirilip izlenmeli
ve MUTLAKA BİREYSEL OLARAK TEDAVİ
EDİLMELİDİR.
The goal is not to give life more days, but to give days more life“
Cicely Saunders
Teşekkür ederim. [email protected]
Tedavi algoriması
Değerlendirme
Geçmiş beslenme durumu, güncel ihtiyaçlar, primer hastalık, prognoz, tedavi, besin
desteği muhtemel süresi
Yetersiz alım :
Beslenme desteği endikasyonu
Besin ihtiyacının
>%75ini alıyor
Normal diyet& diyet
danışmanlığı
Besin ihtiyacının
%75-%50’ini alıyor
Enteral nütrisyonoral süpleman
Multidisciplinary clinical guide to nutrition
management of cancer patients. Consensus.
Clinical & Translational Oncology. Vol 10,
Extraordinary 2, Dec 2008.
Besin ihtiyacının
<%50’sini alıyor
Enteral nütrisyon –
Tüple besleme
Enteral beslenme
imkansız veya
yetersiz
Parenteral nütrisyon
< 4-5 hafta
> 4-5 hafta
< 7 gün
> 7 gün
Nazogastrik
Nazoenterik
Gastrostomi
Jejunostomi
Periferal
PN
Santral PN