Kalsiyum ve Anestezi
advertisement
Kalsiyum ve Anestezi Dr Volkan Hancı Kalsiyum ve Anestezi • Anestezi sırasında, bazı faktörler serum iyonize kalsiyum düzeyini değiştirebilir, • Bu nedenle duyarlı hastalarda hipo- ve hiper-kalseminin olumsuz etkilerinin yoğunluğunu arttırabilir. • Bu faktörler şunlardır: • • • • • malnütrisyon olması ve düşük albumin; anormal asid-baz durumu ve elektrolitler; perioperatif dönemde kullanılan ilaçlar; büyük hacimlerde sitratlı kan transfüzyonu; ve kardiyopulmoner bypas kullanımı. • Anestezi uzmanı plazma kalsiyum konsantrasyonunda daha fazla değişikliklerin olmasını önlemeyi ve hipo- ve hiper-kalsemiyi tanımlayıp ve bunların olumsuz etkilerini, özellikle kalp üzerindekileri tedavi etmeyi hedeflemelidir. • Ayrıca, mevcut araştırma anestezi sırasında kullanılan birçok ilacın etki mekanizmasının, en azından kısmen, kalsiyum iyonuna bağlı olduğunu göstermektedir. Premedikasyon • Benzodiazepinler premedikasyon veya indüksiyon ajanı olarak anestezi uygulamasında yaygın olarak kullanılmaktadır. • Hayvan çalışmaları, benzodiazepinlerin tetiklediği hemodinamik değişikliklerde, kısmen, sempatik sinir sistemi üzerindeki inhibitör etkileri yoluyla ve vasküler düz kas hücrelerine Ca2+ girişini engelleyerek, voltaja bağımlı Ca2+ akımlarıyla aracılık ettiğini göstermiştir. • Benzodiazepinler aynı zamanda havayolu düz kaslarında doğrudan gevşeme yapabilir. • Bu fenomenin altında yatan mekanizmaları belirlemek için midazolam ile yapılan çalışmalar, midazolamın depolamış Ca2+'un salınımı üzerinde hiçbir etki göstermeden, ekstrasellüler Ca2+'un içe akımının engellenmesi yoluyla sitozolik Ca2+'u azaltarak hava yolu düz kaslarını doğrudan gevşettiğini göstermiştir. • Benzodiazepinlerin düz kas üzerindeki etkilerini gösterme mekanizmaları tanımlanmış olmasına rağmen, kalsiyum düzeyi düşük veya yüksek olan hastalardaki klinik önemi ortaya konmamıştır. İntravenöz anestezi ajanları • İntravenöz anestezi indüksiyonu çoğunlukla kardiyovasküler fonksiyon değişiklikleri ile ilişkilidir. • İntravenöz anestezi ajanlarının kardiyodepresan etkilerinde aracılık yapan hücresel mekanizmalar belirsizliğini korumaktadır. • İnvitro çalışmalar, bu tür etkilerin intrasellüler Ca2+'daki azalmaya bağlı olduğunu göstermiştir. • Ancak, bu etkiler esas olarak supraklinik konsantrasyonlarda belirgindir. İntravenöz anestezi ajanları • Öte yandan, hayvan çalışmaları oksibarbitüratların intrasellüler Ca2+ konsantrasyonunda bir azalmayla vazodilatasyon yapıcı etkisini gösterirken, tiobarbitüratların intrasellüler Ca2+ konsantrasyonundan bağımsız olarak, vasküler düz kaslarda gevşeme yaptığını göstermiştir • Bu sonuçlar, tiobarbitüratlar vasküler düz kaslarda hücre içi kalsiyumun düzenlendiği yerin distalinde etkili görüldüğünden, kalsiyum değişikliklerine duyarlı hastalarda tiobarbitüratların vazodilatasyon yapıcı etkisinin üzerinde durulmayabileceğini düşündürmektedir. İntravenöz anestezi ajanları • Trombosit agregasyonunda intrasellüler kalsiyumun fizyolojik rolü belirlenmiştir. • Trombosit agregasyonu üzerinde propofol'ün inhibe edici etkileri yakınlarda çalışılmıştır ve intrasellüler Ca2+ konsantrasyonunda bir azalmayla ilişkili bulunmuştur. • Propofol'ün kalsiyum iyonlarının içe akımını ve atılımını inhibe ettiği, dolayısıyla propofol'ün trombositler üzerindeki inhibe edici etkisini desteklediği bulunmuştur. • Bununla birlikte, kanama zamanında hiçbir değişiklik olmadığından, bu inhibitör etkinin klinik olarak hemostazı bozmadığını öne sürmektedir. İnhalasyonel anestezik ajanlar • İnhalasyonel anestezik ajanların kendilerini nonspesifik kalsiyum antagonistleri olarak kabul edilebilir. • Artık gayet iyi belirlenmiştir ki, tüm modern volatil anestetik ajanların değişen oranda neden olduğu miyokardiyal depresyonu ve vasküler dilatasyon, en azından kısmen, kalsiyum iyon değişimindeki değişikliklerle ilgilidir. • Kalsiyum uygulamasıyla tersine çevrilebilir volatil ajanların non-spesifik kalsiyum antagonizması nedeniyle, inhale anestetiklerle oluşan miyokard depresyonunun, kalsiyum kanal blokeri ajanlar tarafından güçlendirilebileceği gösterilmiştir. • Genel anestezi altında verapamil ve diltiazem alan hastalarda atriyoventriküler iletim bozukluğu, bradikardi ve asistol ile ilgili yayınlar vardır. İnhalasyonel anestezik ajanlar • Enfluran ve halotan ile izoflurana göre bu etkileşimler daha fazladır ve en çok mevcut ventriküler bozulması olan hastalarda ve muhtemelen açık göğüs cerrahisi sırasında görülür. • Malsch ve ark. miyokard kasının hazırlanmasında halotanın neden olduğu izometrik kasılma gücündeki daralmayı incelemişler ve yıkama sıvısında kalsiyum eksik olduğunda abartılı yanı elde etmişlerdir • Bu inhalasyonel anestezik maddelerin neden olduğu negatif inotropik etkinin hipokalsemi varlığında güçlenebileceğini düşündürebilir. • Bradiaritmiler ortaya çıkar ve derin hipokalsemi ortaya konursa, tedavi volatil ajanın kesilmesini ve düşük dozda kalsiyum tuzunun dikkatlice verilmesini içermelidir. Nöromusküler blokan ajanlar • Nöromusküler blokan ilaçlar sıklıkla anestezi tekniğinin en önemli kısımlarından biridir • Kalsiyum membrandan geçen kalsiyum akışındaki değişiklikler yoluyla sinaptik ve nöromüsküler iletimde önemli bir rol oynar. • Ancak, kalsiyum kardiyovasküler fonksiyon üzerindeki etkisine kıyasla nöromüsküler iletim üzerinde daha acil ve dramatik bir etkiye sahiptir. • Sinaptik iletimde kalsiyumun rolünün anlaşılması yine de önemlidir. Kalsiyumun nöromüsküler iletim sürecinde iki karşıt etkisi vardır. Nöromusküler blokan ajanlar • Presinaptik olarak, bir nondepolarizan kas bloğunu antagonize edebilecek olan depolarizasyon derecesini azaltır. • Postsinaptik olarak, bir nondepolarizan bloğu artırabilecek olan, asetilkolin ile oluşturulan depolarizasyon derecesini azaltır. • Nöromüsküler kavşakta kalsiyumun genel etkisi bu nedenle önceden kestirilemez. Nöromusküler blokan ajanlar • Genel anlamda, nondepolarizan kas gevşeticilerine verilen yanıtlar hem hipo- hem de hiper-kalsemide kuvvetlenmektedit • Ama kas zayıflığı ve atrofi varlığında bunlar daha da aşikardır. • Serum kalsiyum düzeyi hiperparatiroidizme sekonder yükselmiş bir hastada atrakuryum'un etki süresindeki bir azalma olduğu bildirilmiştir • Bu da kalsiyum bozukluğu olan hastalarda nöromüsküler fonksiyonunun izlenmesinin kuvvetle önerildiğine işaret eder. Nöromusküler blokan ajanlar • İntravenöz süksinilkolin verilmesinden sonra, bazı araştırmacılar çocuklarda halotan anestezisi sırasında, total kalsiyum düzeyi değişmeden kalmış olsa da iyonize kalsiyum konsantrasyonunda bir düşme saptamışlardır. • pH ve iyonize kalsiyum arasında ters ilişki olduğundan, bu sonuçlar pH değişikliklerinden bir oranda etkilenmiş olabilir. • Başka araştırmacılar, muhtemelen süksinilkolin tarafından uyarılan fasikülasyonlar sırasında kalsiyum iyonlarının kas hücreleri içinde göçmesi ve bikarbonat, fosfat, sitrat ve laktat gibi anyonlarla kalsiyum kompleksleri oluşması nedeniyle total kalsiyum konsantrasyonunda bir düşüş bildirmişlerdir. Opioidler • Klasik olarak, opioidler voltaja duyarlı Ca2+ kanalları aracılığıyla Ca2+ girişini inhibe ederler. • Bu genel olarak analjezinin hücresel temelinin parçası olarak kabul edilir • Bununla birlikte, bazı yeni yayınlar opioidlerin aynı zamanda Ca2+ akışını arttırdığını göstermiştir • Gerçekten de, bu hücre içi Ca2+ konsantrasyonunda opioide bağlı artışların analjezinin temelindeki biyokimyasal olaylara dahil edilebileceği ileri sürülmüştür. • Alternatif olarak ise, hücre içi Ca2+ konsantrasyonunda opioide bağlı artışları tolerans gelişimine bağlayan bulgular vardır Opioidler • Halen, opioidlerin serum Ca2+ konsantrasyonu üzerindeki etkileriyle ilgili hiçbir yayınlanmış bilgi olmadığı görünüyor. • Ancak, opioidler spontan solunum yapan hastalarda kullanıldığında solunum depresyonu görülürse, pH değişiklikleri ortaya çıkabilir. • Bu, kalsiyumun plazma proteinlerine bağlamasını etkileyebilir. • Asidemi, sonrasında iyonize kalsiyumda görülen artışla, protein bağlanmasını azaltacaktır Lokal anestezik ajanlar • Yanlışlıkla dolaşıma enjekte edildiğinde, bupivakain'in kardiyotoksisiteye neden olabildiği mekanizma, hücre içi Ca2+ konsantrasyonundaki değişiklikler ile ilişkili olduğu bulunmuştur • Bupivakain'in kardiyodepresan etkileri invitro kalp dokusunun kasılma kuvvetinde bir azalma olarak görülmektedir • Kardiyodepresyonun bir belirleyicisi L-tipi Ca2+ kanalları yoluyla kalsiyum akımının inhibisyon olabilir Lokal anestezik ajanlar • Bupivakain ile kardiyak L-tipi Ca2+ kanallarının inhibisyonunun kalsiyum antagonistlerinin varlığında daha güçlü olduğu bulunmuştur, • Bu hipokalsemi varlığında bupivakain'in kardiyotoksisitesinin artmış olabileceğini düşündürmektedir. Lokal anestezik ajanlar • Lokal anesteziklerin L-tipi Ca2+ kanalları üzerindeki inhibitör etkilerini karşılaştıran hayvan çalışmaları güçleri şu şekilde sıralamışlardır: • Dibukain > tetrakain > bupivakain >> prokain = lidokain, • sıranın lipid çözünürlüğüne uyan bir sıralama olduğu görünmektedir. • Ayrıca, tetrakain'in N- ve T-tipi Ca2+ kanallarını inhibe ettiği de saptanmıştır Anestezi idamesi • İndüksiyon sırasında uygulanan aynı ilkeler anestezinin idamesi sırasında da devam etmelidir. • Mekanik ventilasyon nedeniyle asit-baz durumunda önemli değişikliklerden kaçınmak başarılı yaklaşım olur. • Aynı zamanda hassas hastalarda masif kan transfüzyonundan da kaçınmak akıllıca olacaktır • Otolog kan kullanımı daha yararlı olur. • Kan kaybı, bir hipotansif anestezi tekniği kullanılarak da azaltılabilir. • Son olarak, kardiyopulmoner bypass sırasında kalsiyum bozukluğu olan hastalarda iyonize kalsiyum konsantrasyonunun ölçümü ve düzeltilmesi kuvvetle önerilir. Asid-baz durumu • Genel olarak iyonize kalsiyum düzeyinin pH değişikliklerinden etkilendiği kabul edilmektedir. • İzole edilmiş kalp preparasyonları pH'nın 7.4'den 6.9'a düşürülmesi iyonize kalsiyumda 0.2 - 0.4 mmol/l artışa yol açtığını göstermiştir, ki kasılma kuvvetinin yaklaşık % 30 arttırılması için yeterince büyüktür • Asidoz kalsiyumun albumine bağlanmasını azaltır dolayısıyla iyonize kalsiyumu artırır, oysa alkaloz bağlanmayı arttırır (kalsiyum albumin molekülüne kayar), sonrasında iyonize kalsiyumda bir azalma oluşturur. Asid-baz durumu • Akut hiperventilasyon ile solunumsal alkaloz ortaya çıkabilir, böylece iyonize kalsiyumu düşürür. • Asit-baz durumunda bu değişiklikler, toplam kalsiyum seviyelerini değiştirmeden iyonize kalsiyum konsantrasyonunu (biyolojik olarak önemli olan fraksiyon) etkileme eğilimindedir. • Bu nedenle, sonraki tedaviyi yönlendirmek üzere mümkün olduğu zaman iyonize kalsiyum ölçülmelidir. Masif kan transfüzyonu • Kan transfüzyonu yaklaşık 30 ml/kg/saat verildiğinde ve hemodinamik stabilite korunduğunda, kompanzatuvar mekanizmalar serum Ca2+ konsantrasyonlarının normal sınırlar içinde kalmasını sağlar • Transfüzyonun daha hızlı verilmesi Ca2+ konsantrasyonunu geçici olarak düşürür, infüzyon hızı azaltılır ise 10 dakika içinde düzelir. • Bununla birlikte, karaciğer fonksiyonu bozulmuş ise kandan sitratın temizlenmesi hipotermi sırasında azalır ve bu nedenle sitrat içeren kan ürünlerinin nispeten küçük hacimlerde hızla verilmesi, serum Ca2+ konsantrasyonlarında bir azalmaya neden olur. Masif kan transfüzyonu • Bu, klinik olarak kalsiyum tuzunun intravenöz enjeksiyonuna geçici bir yanıt şeklindeki arter basıncındaki ani düşüş olarak kabul edilebilir. • Arteriyel basınçtaki bu azalmanın, altta yatan kardiyak hastalıkları olan hastalarda daha ciddi olduğu saptanmıştır • Kandan sitratın temizlenmesi, hipoterminin düzeltmesiyle, sistemik ve hepatik kan akımının arttırılması ve sitratın yaklaşık % 20'si idrarda atılabildiğinden, idrar çıkışının arttırılmasıyla desteklenebilir Kardiyopulmoner bypass • Kardiyopulmoner bypass'ın başlatılması hemodilüsyon sonucu oluşturabilecek büyük priming sıvı miktarlarına ve biyokimyasal değişikliklere maruz kalmayı ifade eder. • Bypass priming sıvısı ile ilgili protein içeriği ve asidite gibi diğer hususların iyonize kalsiyuma etki ettiği gösterilmiştir. • Hipokalsemi büyük miktarlarda sitratlı kan verilen küçük hastalarda yaygındır. • Sitratlı kan alan hastalarda iyonize kalsiyumda ani bir düşüş olduğu bildirilmiştir ve bu düşüşün heparinize kan alan hastalarda görülenden daha fazla olduğu bulunmuştur. Kardiyopulmoner bypass • Ayrıca büyük dozlarda verilen heparin de doğrudan iyonize kalsiyumu ve kardiyovasküler stabiliteyi etkileyebilir • Bypass sırasındaki kardiyovasküler etkileri ölçmek veya yorumlamak zordur, ve kalsiyum tedavisinin etkileriyle ilgili çalışmalar kesin tedavi kurallarını verir • Bununla birlikte, iyonize kalsiyum seviyeleri izlenmelidir ve özellikle iyonize kalsiyum ile miyokardial kontraktilite arasındaki temel fizyolojik ilişki göz önüne alınarak, buna göre düzeltilmelidir Postoperatif dönem • İyonize kalsiyum düzeylerinin değişmesinden sorumlu olan faktörler postoperatif dönemde de varlığını sürdürür. • Hipokalsemi, özellikle boyun cerrahisi sonrasında erken postoperatif dönemde laringospazm olarak ortaya çıkabilir ve trakeanın yeniden entübasyonunu gerektirebilir. • Hipokalsemi ile ilişkili laringospazmın kalsiyum replasmanı ile çözülebilmektedir. Postoperatif dönem • Kardiyak cerrahiden sonra, kalsiyum ve katekolaminlerin eşzamanlı verilmesi sadece miyokard kontraktilitesini arttırmak amacıyla kullanılır. • Aslında, katekolaminlerle birlikte kalsiyum verilmesinin katekolaminlerin etkisini artıracağı beklenebilir. • Paradoksal olarak, hayvanlarda kalsiyumun epinefrinin (adrenalin) vazopresör etkisini ve insanlarda inotropik etkisini azalttığı saptanmıştır. Postoperatif dönem • Başka çalışmalarda kalsiyumun dobutaminin kardiyak uyarıcı özelliklerini inhibe ettiği gösterilmiştir • Kalsiyumun adenilat siklaz fonksiyonu ile etkileşerek epinefrinin (adrenalin) beta-adrenerjik etkisini inhibe ettiği düşünülmektedir. Postoperatif dönem • Bunun aksine, aortokoroner bypass ameliyatı sonrasında iyileşme sürecindeki hastalarda kalsiyum ile birlikte amrinon (bir fosfodiesteraz inhibitörü) ve fenilefrin (bir a-adrenerjik agonist) gibi b-adrenerjik reseptör aktivasyonunu içermeyen mekanizmalar yoluyla etkisini gösteren ilaçlar kullanılmıştır. • Bu hastalarda, kalsiyumun amrinonun kardiyotonik etkilerini ya da fenilefrinin hipertansif etkilerin arttırmadığı ya da inhibe etmediği saptanmıştır. • Başka çalışmalarda kalsiyumun norepinefrinin (noradrenalin) vazokonstriksiyon etkilerini kestiği/körelttiği bulunmuştur Kalsiyum ve iskemik hasar • İskemi ve reperfüzyon sırasında hücresel hasar/yaralanma mekanizmaları yoğun araştırma altındadır. • Hasarla ilgili hipotezlerin çoğu hücresel kalsiyumda homeostaz değişikliklerini içermektedir. • Halihazırda kardiyopulmoner bypass sırasındaki ve sonrasındaki ekzojen kalsiyum kullanımı göz önüne alındığında, özellikle kalsiyum kanal blokerlerleri dikkate alındığında, iskemik hücre hasarında kalsiyumun rolü önemlidir. Kalsiyum ve iskemik hasar • Erken çalışmalar kalsiyumun doku hasarı alanlarında biriktiğini göstermiştir • Kalsiyumun hücresel hasara katkıda bulunduğu ileri sürülmüştür. • Kalsiyum sıvı banyosundaki kalp hücrelerinden uzaklaştırıldığında, hücre zarlarının geçirgenliği artar. • Banyo çözeltisine kalsiyumun verilmesiyle, kalsiyum hızlandırılmış şekilde hücreye girer, kontraktür ve ölüm gelişir. • Bu fenomen Kalsiyum Paradoksu olarak tanımlanmıştır. Kalsiyum ve iskemik hasar • Daha sonra, reperfüzyon sırasında iskemik miyokardın kalsiyum biriktirdiği gösterilmiştir. • İskeminin 40. dakikasından sonra (sol koroner arterin sirkumfleks dalının tıkanması) ve arteriyel reperfüzyonun 10. dakikasından sonra, miyokardiyal kalsiyum içeriğinde 18-kat bir artış bulunmuştur. • Ayrıca, 10 dakika iskemide miyokard geri dönüşümlü olarak zarar görür ve 20 dakika reperfüzyonda kalsiyum birikmi olmaz Kalsiyum ve iskemik hasar • Sitozolik kalsiyumdaki artışlar kalsiyuma bağımlı fosfolipazı aktive ederek hücrelere zararlı olabilir • Hücre zarlarının parçalanması ve serbest radikallerin oluşması ile sonuçlanır. • Kalsiyum serbest radikallerin zararlı etkilerini güçlendirerek zararlı olabilir. • Kalsiyum aynı zamanda yıkıcı proteazları ve nükleazları aktif hale getirebilir ve adenilat siklazı, sodyum potasyum ATPaz aktivitesini ve diğer önemli kalsiyum-düzenlenmiş hücresel enzimleri parçalayabilir Kalsiyum ve iskemik hasar • Eğer kalsiyum iskemik hasardan sorumlu ise, hücre içindeki serbest kalsiyum konsantrasyonları iskemi ve reperfüzyon sırasında yükselmelidir. • Sitosolik kalsiyum flüoresan teknikleri ve nükleer manyetik rezonans görüntüleme kullanılarak ölçülebilir. • Çoğu yazar iskemi ve reperfüzyon sırasında sitozolik kalsiyumda artışlar saptamıştır. • Ancak, hipoksi, iskemi ve yeniden oksijenlenme sırasında kalsiyumdaki artışların nedenleri belirsizliğini korumaktadır. • Membran potansiyellerindeki değişiklikler, sarkoplazmik retikulumun kalsiyum alımı ve artmış kalsiyum akımı değişiklikleri açıklayabilir Kalsiyum ve iskemik hasar • Özet olarak, kalsiyum • iskeminin oluşturduğu hücresel hasarda sorumlu tutulur • kalsiyum girişini arttıran ajanların iskemi, reperfüzyon, hipoksi ve yeniden oksijenasyon sırasında ve sonrasında zararlı olduğu görünmektedir. • Buna karşılık, kalsiyum girişini azaltan ajanlar hasarı düzeltebilir Miyokardiyal sersemleme / stunning • İskemik bir dönemi takip eden ve nekroz ile ilişkili olmayan kontraktil disfonksiyon miyokard stunning olarak bilinir. • Bu durum genellikle saatler boyu sürebilen operasyon sırasında kalp iskemik-reperfüzyon hasara maruz kaldığı kalp ameliyatından sonra ortaya çıkabilir • Bulgular reperfüzyon sırasında kalsiyum girişinin stunning/sersemlemeye neden olabileceğini düşündürmektedir. Miyokardiyal sersemleme / stunning • Eğer bu doğruysa, reperfüzyon sırasında hücre dışı kalsiyumdaki azalma miyokard fonksiyonunu arttırmalıdır, yani stunning azalmalıdır. • Gerçekten de, iskemik kalplerde düşük kalsiyum reperfüzyonunun stunning'i önlediği gösterilmiştir • Düşük kalsiyum reperfüzyonunun koruyucu etkisi stunning patogenezinde hücresel kalsiyum aşırı yüklemesi için önemli bir role işaret eder. • Bu aynı zamanda iskemiden sonra, örn. kardiyopulmoner bypass sonrası intravenöz kalsiyum verilmesi şeklindeki yaygın uygulama hakkında şüphe oluşturur. Miyokardiyal sersemleme / stunning • Başlangıçta, miyokardiyal stunning'in sadece iskemi-reperfüzyon sonrasında meydana geldiği düşünülmüştü • Ama şimdi hipoksi-reoksijenasyonun da stunning'e neden olabildiği açıktır. • Yenidoğanlar bu gibi problemlere duyarsız değildir ve konjenital kalp lezyonlarının ameliyatları artık yaygın olarak yapıldığından pediatrik kardiyak anestezi uzmanı için miyokardiyal stunning'in önlenmesi ve tedavisinin önemi artmaktadır. Miyokardiyal sersemleme / stunning • Yetişkinlerle karşılaştırıldığında, iskemi yokluğunda yenidoğanda miyokardiyal stunning gelişebilir, ve bu nedenle siyanotik yenidoğanlar özellikle `reoksijenasyon hasarı ' riski altındadır. • Miyokard disfonksiyon, erişkinlerde olduğu gibi iskeminin tersine döndürülmesi sırasından ziyade, kardiyopulmoner bypass veya ekstrakorporeal membran oksijenasyon başlatıldığında ortaya çıkması, yenidoğanda miyokardiyal stunning'i önlemek için kullanılan yöntemlerin erişkinlerde kullanılanlardan farklı olmasının gerekebileceğini düşündürmektedir Miyokardiyal sersemleme / stunning • İntrasellüler kalsiyum homeostazının bozulmasıyla birlikte, hücresel proteinlerin ve fosfolipidlerin hasarıyla sonuçlanan serbest radikal oluşumu, hasar sonrası fonksiyon bozukluğundan sorumlu olan karşılıklı olmayan (non-mutual) iki özel mekanizmadır • Deneysel çalışmalar hipoksi-reoksijenizasyonun benzer bir iskemireperfüzyon döneminden daha zararlı olabilir göstermiştir • Bu da bir siyanotik kalp hastalığı nedeniyle ameliyat geçiren yenidoğanların hasar sonrası disfonksiyonun etkilerine karşı daha hassas olabileceğini düşündürmektedir. Hiperkalsemi • Hiperkalsemi asemptomatik biyokimyasal anormalliklerden hayatı tehdit eden bozukluğa kadar değişen klinik spektrumu olan bir metabolizma hastalığıdır. • Bazen, hiperkalsemisi olan bir hasta anestezi için gelebilir ve serum kalsiyumunda bir artış bir dizi değişikliklere neden olabilse de, anestezist özellikle kalp, dolaşım, kas gücü ve kan pıhtılaşması üzerindeki etkileriyle ilgilidir. • Eğer hasta semptomatik ise, yeterli bir preoperatif değerlendirme ve uygun tedavi elektif cerrahi öncesi başlanmalıdır. Hiperkalsemi • Hiperkalsemisi varken anestezi verilmesi gerekiyorsa, özellikle kas gevşeticilere dikkat gösterilmelidir. • Nondepolarizan gevşeticilerin etki süresinin, özellikle kas zayıflığıyla birlikteyse, uzun olması muhtemeldir. • Tersine, hiperkalsemi sırasında atrakuryumun etki süresinin düşmesiyle ilgili bir yayın vardır. • Bununla birlikte, ilk başta her zamankinden daha küçük bir doz verilmesi önerilir • Nöromüsküler izleme sonuçlarına göre küçük doz artışlarlarıyla optimal doz titre edilmelidir Hiperkalsemi • Hiperkalsemili hastalar hiperventilasyondaN ve solunumsal alkalozdan yarar görebilir • Bununla birlikte, iyonize kalsiyum azaltmak için diğer önlemler uygulanırken bu sadece yaşamı tehdit eden hiperkalsemi oluşursa önerilebilir. • Kardiyovasküler ve hemodinamik değişiklikler, potansiyel olarak letal olmasına rağmen, anestezi altında yaygın olarak görülmez • Fakat, eğer gerekliyse, iyonize kalsiyumu azaltıcı tedaviler uygulanmalıdır. Hipokalsemi • Anestezist hipokalseminin kalp, dolaşım, kas gücü ve kan pıhtılaşmasının üzerindeki etkileri ile ilgilenmektedir. • Elektif cerrahi öncesinde, eğer gerekliyse, ameliyat öncesi yeterli değerlendirme ve uygun tedavi yapılması önemlidir. • Eğer hipokalsemi varken anestezi verilmesi gerekiyorsa, genel anestezide yaygın olarak kullanılan ilaçların, özellikle volatil ajanların kalp ve dolaşım üzerindeki potansiyel aditif etkilerine özellikle dikkat edilmelidir. Hipokalsemi • Daha fazla miyokard depresyonu ve hipotansiyonun oluşabileceğini unutmamak gerekir. • Kas gevşeticilerin etkisi uzun süreli olabilir ve nöromüsküler izleme sonuçlarına göre ilave artışlarla uygulanan daha küçük dozlar gerekli olabilir. • Hiperventilasyondan kaçınılması gerekir ve iyonize serum kalsiyumundaki düşüşleri önlemek için işlem boyunca normokapni korunur. Hipokalsemi • Anestezi sırasında hipokalsemi oluşursa, bunun ilk göstergesi EKG'deki tanısal değişiklikler olabilir. • Doğrulamak için bir kan örneği alınabilir fakat, olası kardiyak komplikasyonlar açısından, anestezistin farmakolojik ilkeler temelinde müdahale etmesi gerekli olabilir. SONUÇ • Kalsiyum iyonunun homeostazda çok önemli bir rolü vardır. • Bu, anestezinin uygulanması sırasında ilgili fizyolojik süreçler için özellikle geçerlidir. • Aynı zamanda kardiyopulmoner by-pass uygulaması ve anestezi sırasında kritik hastaların yönetimi sırasında çok önemli bir unsur haline gelmiştir. • Mevcut araştırmalar kalsiyum iyonunun hem analjezi hem de anestezi sağlayan süreçlerin bir parçası olduğunu da göstermektedir. • Anormal kalsiyum metabolizması olan hastaların yönetiminde anestezistin rolü ile ilgili temel öneri iyonize serum kalsiyumunu eski haline getirmek ve normal sınırlarda tutmaya çalışmaktır.
