Olgu Sunumu/Case report T. Türkbay, D. Gül, T. Söhmen Rett Sendromu ile Angelman Sendromu Aras›nda Ay›r›c› Tan›: bir Olgunun Kesin Tan›s›nda Genetik ‹nceleme Tümer Türkbay1, Davut Gül2, Teoman Söhmen3 ÖZET: ABSTRACT: Rett sendromu ile Angelman sendromu arasında ayırıcı tanı: bir olgunun kesin tanısında genetik inceleme Differential diagnosis of Rett and Angelman syndromes: final diagnosis of a case using genetic analysis Bu yazıda Rett sendromu ile Angelman sendromu arasında tanı karmaşası yaşanan bir olgunun tanı süreci ve tanıda genetik incelemenin yerinin gözden geçirilmesi amaçlanmıştır. İki sendrom da nörogelişimsel genetik bozukluklardır ve klinik belirtileri birbirine benzerdir. Ayırıcı tanı, ancak genetik inceleme ile yapılabilir. Rett sendromunda MCEP2 gen mutasyonları, Angelman sendromunda ise 15. kromozomda küçük delesyonlar saptanmaktadır. Olguda genetik inceleme sonucu MCEP2 mutasyonu saptanarak Rett sendromu kesin tanısı konulmuştur. The purpose of this article is to review the diagnostic procedures and genetic analysis in making differential diagnosis of a case having similar symptoms of Rett and Angelman syndromes. Both syndromes are known to be neurodevelopmental genetic disorders and resemble each other in respect of their clinical symptoms and signs. The differential diagnosis can be done by conducting genetic analyses. MCEP2 mutations in Rett syndrome and small deletions on chromosome 15 in Angelman syndrome were detected. Here a final diagnosis of Rett syndrome was reached by detecting MCEP2 mutation during genetic analysis. Anahtar sözcükler: Rett sendromu, Angelman sendromu, MCEP2, 15. kromozom, genetik inceleme Key words: Rett syndrome, Angelman syndrome, MCEP2, chromosome 15, genetic analysis Klinik Psikofarmakoloji Bülteni 2003;13:23-26 Bull Clin Psychopharmacol 2003;13:23-26 G‹R‹fi S Yrd. Doç. Dr., 3Prof. Dr. GATA Çocuk Psikiyatri AD, Ankara Doç.Dr., GATA Tıbbi Genetik AD, Ankara 1 2 Yazışma Adresi / Address reprint requests to: Tümer Türkbay, Yrd Doç Dr, GATA Çocuk Psikiyatri AD, Etlik, Ankara-Turkey Elektronik posta adresi / E-mail address: [email protected] Kabul tarihi / Date of acceptance: 16 Aralık 2002 / Dec. 16, 2002 on y›llarda, moleküler genetik alan›nda kaydedilen önemli geliflmeler, çocuklukta tan›s› konan baz› geliflimsel bozukluklardan sorumlu olan genlerin genetik çal›flmalarla belirlenmesini olanakl› hale getirmifltir. Bu do¤rultuda, baz› geliflimsel bozukluklarla ilgili yeni genlerin tan›mlanmas› veya saptanm›fl genlerdeki sorunlar›n daha kolay ve h›zl› teknikler ile gösterilmesi mümkün olmufltur. Geliflimin temel alanlar›nda büyük aksakl›klarla seyreden Rett sendromu (RS) ile Angelman sendromu (AS) nörogeliflimsel genetik bozukluklard›r ve klinik belirtileri birbirine benzerdir. Hastalar mental retardasyon, koordinasyonsuz yürüyüfl, konuflmada bozukluk ve epileptik nöbetler gibi birçok benzer klinik belirti ve bulgu gösterirler (Tablo 1). Bu nedenle ay›r›c› tan›da genetik inceleme büyük önem tafl›maktad›r. RS, tamama yak›n k›zlar› etkileyen progresif nörogeliflimsel genetik bir bozukluktur. fiimdi biliyoruz ki erkekleri de etkilemektedir (1). RS’na yol açan, MCEP2 (methyl-CpG-binding protein-2) gen mutasyonudur (2). RS k›zlarda a¤›r mental retardasyonun en s›k nedenlerinden biridir. RS’nda bebekler 6-18 aya kadar normal veya normale yak›nd›r. RS klinik gidiflte belirli ana evreleri izler. Bu evrelerin klinik görünümleri de¤iflkendir. Evre I olarak adland›r›lan "erken bafllang›ç" evresinde (6 aydan 1.5 yafla kadar) bebekler çok az göz temas› kurarlar ve oyuncaklara karfl› ilgileri azd›r. Özgül olmayan el bükmeler ve kafa büyümesinde yavafllama görülebilir. Evre II denen "h›zl› tahrip edici" evrede (1 ile 4 yafl aras›) ise ifllevlerde h›zl› bir kay›p gözlenir. Amaca yönelik el becerilerinin yitirilmesi ile dili alg›lamada ve kullanmada kay›plar olur. Basmakal›p el hareketleri ortaya ç›kmaya bafllar ve bunun ilk ifadesi de s›kl›kla elin a¤›za götürül- Klinik Psikofarmakoloji Bülteni, Cilt: 13, Sayı: 1, 2003 / Bulletin of Clinical Psychopharmacology, Vol: 13, N.: 1, 2003 - www.psikofarmakoloji.org 23 Rett sendromu ile Angelman sendromu arasında ayırıcı tanı: bir olgunun kesin tanısında genetik inceleme mesidir. Hareketler, en s›k vücudun orta bölümlerine denk gelen bölgede olup; el bükme ya da el y›kama benzeri el hareketleri fleklindedir. Baz› çocuklar sosyal iletiflimi ve etkileflimi kaybetmekle karakterize otizm benzeri görünüm sergilerler. Üç ay ile dört yafl aras›nda genellikle bafl büyümesinde yavafllama belirgindir. Evre III olarak adland›r›lan "plato" evresinde (okul öncesinden okul y›llar›na kadar) yürümede ya da vücut hareketlerinde koordinasyon bozuklu¤u, motor problemler ve epileptik nöbetler göze çarpar. Bu evredeki çocuklar çevrelerine daha çok ilgi gösterirler ve k›smen iletiflim becerileri geliflir. Birçok RS’lu hasta yaflam›n›n ço¤unu Evre III’te kalarak geçirir. Evre IV olarak belirtilen "motor sisteminin kötüleflmesi" evresi ise genellikle 10 yafl›ndan sonra bafllar ve hareketlili¤in azalmas› ile kendini gösterir. Skolyoz en göze çarpan özelliktir. Kaslarda sertleflme ve distoni karakteristiktir (3). AS, mental retardasyon, anormal yürüyüfl, lisan gelifliminin olmamas›, epileptik nöbetler ve uygunsuz mutlu görünüfl ile karakterize, nadir görülen nörogenetik bir bozukluktur. Koordinasyonsuz yürüyüflün ve gülüflün olmas› ile "mutlu kukla" (happy puppet) sendromu olarak da adland›r›l›r (4). AS’lu hastalar›n %70’inde 15’nci kromozomda çok küçük delesyonlar saptanmaktad›r (5). Geri kalan›nda paternal uniparental dizomi, genomik damga defektleri, UBE3A ubiquitin protein ligaz gen mutasyonlar› ve tan›mlanmam›fl düzenekler söz konusudur (6). Bu yaz›da RS ve AS aras›nda tan› karmaflas› yaflanan bir olgunun tan› süreci ve tan›da genetik incelemenin yeri gözden geçirilecektir. OLGU G., 11 yafl›nda, üçüz k›z kardefllerden biridir. Kentte yaflamakta ve özel e¤itim almaktad›r. Anne ve babas›n›n G. hakk›ndaki yak›nmalar›: G.’nin gelifliminin di¤er kardefllerine göre çok geri olmas›, konuflmamas›, dengesiz yürümesi, sürekli sallanmas› ve ellerini ovuflturarak çenesine vurmas›d›r. Özgeçmifli: Annenin üçüzlerden önceki gebeli¤inde, 3 ayl›k bir düflü¤ü olmufl. Bu düflük sonras›nda bir y›l boyunca gebelik oluflmay›nca, jinekolog taraf›ndan düzenlenen klomifen ile ovülasyon indüksiyonu sonucu gebe kalm›fl. Gebelik takibinde ikiz bebekleri olaca¤› söylenmifl; ancak sezeryan ile do¤umda üçüz k›z çocuklar› olmufl. Bebeklerin ikisinde do¤umda sorun yaflanmam›fl; G. ise solunum s›k›nt›s› yaflam›fl ve morarm›fl; bu nedenle oksijen verilmifl. Kardeflleri 9 ay, G. ise 3 ay emmifl. Yedi ayl›kken desteksiz oturmufl. Kardeflleri bir yafl›nda yürümesine karfl›n, G. yaklafl›k 2.5 yafl›nda yürümeye bafllam›fl. Bebekli¤inde çok sakinmifl. On ayl›kken "anne", 24 "baba" diyor, bay-bay yap›yor, öpücük yolluyorken; 2 yafl›na do¤ru konuflmas› kaybolmufl ve çevre ile iliflkisi kesilmifl. Dörtbuçuk yafl›na kadar çevreyle iliflki kurmam›fl ve iliflki kurulmaya çal›fl›ld›¤›nda da reddetmifl. Kuca¤a al›nd›¤›nda sar›lmazm›fl. Televizyonda müzik kliplerini seyretmekten hofllan›rm›fl. Sallanmalar› ve elini ovuflturma tarz›nda tekrarlay›c› davran›fllar› ile sürekli gülümseyen bir yüz ifadesi varm›fl. Göz temas› kuruyormufl. Dört yafl›na kadar bir t›p fakültesinin çocuk nörolojisi bölümü taraf›ndan izlenmifl. Yap›lan Denver Geliflim testinde, genel geliflimi “yafl›na göre geri“ olarak saptanm›fl. Dört yafl›nda iken yap›lan klinik konseyinde birinci tan› olarak AS, ikinci tan› olarak RS olabilece¤i aileye bildirilmifl. Befl yafl›na do¤ru, çevreyle iliflki kurmaya bafllam›fl. Ancak konuflam›yormufl. Anne-babas›ndan kuca¤a al›nmas›n› istiyor, isteklerini a¤layarak ifade ediyormufl. Yürümesi dengesizmifl. Yemek yerken çatal ve kafl›k kullanam›yormufl. Tuvalet gereksinimini belirtmiyormufl. Yap›lan muayenesinde; mikrosefali, kas kuvvetinde ve tonusunda azalma saptanm›fl. G., alt› yafl›nda iken taraf›m›zdan ilk defa de¤erlendirildi. Yap›lan muayenesinde konuflmuyor, anlams›z sesler ç›kar›yor ve 盤l›k at›yordu. Sa¤a ve sola sal›narak yürüyor, oturdu¤u yerde sürekli sallan›yordu. Ellerinin ovuflturuyor ve çenesine vurma tarz›nda tekrarlay›c› davran›fllar› oluyordu. Gözleri parlak ve göz iliflkisi canl›yd›. Ortopedi konsültasyonunda hafif derecede skolyoz saptand›. Ocak 2002’deki görüflmede, G.’nin fayda görmedi¤i için özel e¤itime devam ettirilmedi¤i ö¤renildi. "Anne" ve "ayda" olarak konufltu¤u iki kelimesi vard›. Orta hat üzerinde ellerini ovuflturma ve sallanma tarz›nda stereotipileri mevcuttu. Öfkelendi¤inde bafl›n› duvara vuruyordu. Sürekli gülümseme tarz›nda yüz ifadesi vard›. Gözleri parlak ve canl›, göz temas› tamd›. Yürürken ataksikti. Sosyal iletiflimi ve etkileflimi s›n›rl›yd›. Hayali oyun oynayam›yordu. Soygeçmifli ve aile yap›s›: Anne ile baba aras›nda kan ba¤› yok. Anne 31 yafl›nda, lise mezunu, ev han›m›, sa¤l›kl›, d›fla dönük, sevecen ve ilgili bir kad›n. Baba 36 yafl›nda, lise mezunu, ordu mensubu, "sa¤l›kl›, ilgili ve d›fla dönük" olarak kendisini ifade eden bir kifli. G.’nin iki k›z kardefli de sa¤l›kl› olup, normal e¤itim ve ö¤retimlerine devam etmekteler. Fizik muayene: G.’nin saçlar› s›k ve siyah, al›nda ve ensede saç çizgisi düflük, vücudunda k›llanmada art›fl mevcut, Skleralar› mavi, bilateral 5’nci parmaklarda klinodaktili var. Sa¤ elde simian çizgisi ve hafif skolyozu mevcut. Laboratuvar incelemesi: Bilgisayarl› beyin tomografisi normal. Elektroansefalografide, sa¤ sentrotemporal bölgede bifazik keskin diken dalga aktivitesi (epileptiform anomali) mevcut, fakat flimdiye dek epi- Klinik Psikofarmakoloji Bülteni, Cilt: 13, Sayı: 1, 2003 / Bulletin of Clinical Psychopharmacology, Vol: 13, N.: 1, 2003 - www.psikofarmakoloji.org T. Türkbay, D. Gül, T. Söhmen leptik nöbet olmam›fl. Biyokimyasal, hormonal tetkikleri ve aminoasit kromotografisi normal. ‹flitme testlerinde normal patern saptanm›flt›r. Genetik inceleme: Yap›lan sitogenetik incelemede; periferik kandan 72 saatlik lenfosit kültürü yap›larak elde edilen metafazlardan 20 tanesi incelenmifl ve normal konstitüsyonel karyotip (46,XX) gözlenmifltir. Hastadan al›nan kandan DNA izolasyonunu takiben PCR reaksiyonu ve MCEP2 geninin direkt sekanslamas› yap›lm›flt›r. Sekanslama analiz sonucu 4. heksonun son k›sm›nda (3’) 41 bp büyüklü¤ünde delesyon (1152-1192 del141 kb) saptanm›flt›r. Kodlayan bölgenin sekans›n›n anne, baba ve iki k›z kardeflte normal olmas› nedeniyle bu mutasyon "de novo" olarak de¤erlendirilmifltir. Mutasyon, MCEP2 geninin intronik bölgelerini kapsamaktad›r. Sonuç Rett sendromunu düflündürmektedir. TARTIfiMA Olgunun klinik belirti ve bulgular› göz önünde tutularak ay›r›c› tan›s›nda RS, AS, çocuklu¤un dezintegratif bozuklu¤u ve motor mental retardasyon (serebral palsi) düflünüldü. Çocuklu¤un dezintegratif bozuklu¤unun temel özelli¤i iki y›ll›k belirgin normal gelifliminin ard›ndan birçok ifllevsellik alan›nda belirgin gerilemenin olmas›d›r. Amaca yönelik el becerilerinin kayb›, basmaka- l›p davran›fllar ve nöromotor geliflimdeki gerilik RS’daki gibi tipik de¤ildir. G.’de ise vücut orta hatt› üzerinde olan, basmakal›p el y›kama ve el bükme tarz›nda davran›fllar mevcuttur. Nöromotor gelifliminde belirgin bir gerilik vard›r. Serebral palside, e¤er a¤›r mental retardasyon söz konusu ise, stereotipik davran›fllar gözlenebilir. Ayr›ca, dil ve sosyal iletiflim becerileri ileri derecede bozulmufl olabilir. Ancak RS’daki gibi progresif bir tablo serebral palsili bireylerde gözlenmez. G.’de en çok RS ile AS’nun ay›r›c› tan›s›nda karmafla yaflanm›flt›r. G.’nin yüzünün mutluluk ifade etmesi, gözlerin parlak ve canl› oluflu AS olabilece¤i konusunda daha güçlü düflünce oluflturdu. AS’nun klinik belirtileri birçok yönüyle RS’na benzerdir. Tablo 1’de her iki sendromun klinik belirti ve bulgular›, farkl›l›klar›n daha iyi görülebilmesi için farkl› sütunlarda gösterilmifltir. G.’de gözlenen klinik belirti ve bulgular y›ld›z simgesi ile iflaretlenmifltir. Özellikle atipik RS olan olgularla AS ay›r›m›nda daha fazla güçlük yaflan›r. Bu nedenle kesin tan› ancak, genetik inceleme ile konulabilir. Bu amaçla yap›lan genetik incelemede MCEP2 geninde mutasyon saptanm›fl ve RS tan›s› kesinleflmifltir. RS’na yol açan, MCEP2 gen mutasyonudur. 1999’da Amir ve arkadafllar› RS’nun nedeninin X kromozomu üzerindeki MCEP2 genindeki bir defektten kaynakland›¤›n› göstermifllerdir. MCEP2 geni, X kro- Tablo 1. Rett sendromu ve Angelman sendromunun klinik belirti ve bulgular› Özellikler Rett sendromu Angelman sendromu Prenatal ve doğum öyküsü Normal* Normal* Başlangıç 6-18 aya kadar normal gelişir. Sonrasında, 6-12 aylarda gelişimsel gecikme gelişimin bütün alanlarında beceri bulgularının farkına varılır, beceri kayıpları başlar.* kaybı yoktur. Progresyon Var* Var* Mental Retardasyon Ağır derecede* Orta-ağır derecede* Dil Gelişimi Konuşma yok veya birkaç kelime* Konuşma yok veya çok az* Tekrarlayıcı davranışlar Vücut orta hattı üzerinde ellerini burmak tarzında* Sıklıkla elleri çırpma tarzında Yürüyüş Ataksik* Ataksik veya titremeli (jerki) Skolyoz Sıklıkla* - Baş çevresi Doğumda normal baş çevresi, üç aydan Doğumda normal baş çevresi, iki sonra gelişen mikrosefali* yaşına kadar mikrosefali oluşumu Yüz ifadesi Parlak ve canlı gözler Aşırı gülme veya gülümseme, belirgin mutlu yüz ifadesi* Solunum Hiperventilasyon ve hava yutma* Epileptik Nöbetler Epileptik nöbet veya EEG anormalliği* Epileptik nöbet veya EEG anormalliği * Laboratuvar Sonuçları Normal biyokimyasal hematolojik ve Normal biyokimyasal hematolojik ve metabolik profil* metabolik profil* Görüntüleme Çalışmaları Normal* veya hafif kortikal atrofi veya Normal* veya hafif kortikal atrofi veya (MRI, BBT) dismiyelinizasyon dismiyelinizasyon Genetik Analiz MECP2 gen mutasyonları* 15.inci kromozomun q11-q13 band lokusunda delesyon, ubiquitin ligaz geninde (UBE3A) mutasyon (%11) *Olguda gözlenen klinik belirti ve bulgular Klinik Psikofarmakoloji Bülteni, Cilt: 13, Sayı: 1, 2003 / Bulletin of Clinical Psychopharmacology, Vol: 13, N.: 1, 2003 - www.psikofarmakoloji.org 25 Rett sendromu ile Angelman sendromu arasında ayırıcı tanı: bir olgunun kesin tanısında genetik inceleme mozomunun uzun kolunda bulunmaktad›r (Xq28) (2). MCEP2 proteininin transkripsiyonun bask›lay›c›s› oldu¤u düflünülmektedir. MCEP2 genindeki RS mutasyonlar›, MCEP2 proteininin ifllev yoklu¤una neden olur. MCEP2 proteininin bask›lay›c› ifllevlerinin kalkmas› ise, RS’de belirli dokularda sessiz kalmas› gereken genlerin ifade bulmas›na yol açar. RS gen mutasyonlar›, MCEP2 geninin iki bölgesinden birinde veya her ikisinde olur. MCEP2 geninin "metil ba¤layan bölgesi"ndeki mutasyon, proteinin metillenmifl DNA’ya ba¤lanmas›n› engeller. "Transkripsiyonu bask›lay›c› bölge"nin mutasyonunda ise transkripsiyon engellenemez (7). MCEP2 gen mutasyonlar› hemen hemen her zaman sporadiktir. Yani, kal›t›msal geçiflten ziyade, spontan olarak oluflur (de novo). Bunun anlam› anne babalar hastal›klar›n› nadiren çocuklar›na geçirirler. Söz konusu üçüzlerden sadece birinde (G.’de) bunun gözlenmesi önemli bir göstergedir. E¤er mutasyon bir fetusa kal›t›l›rsa ve çocuk erkekse genellikle RS geliflmez. RS olan hastalar›n %80’inde MCEP2 gen mutasyonu saptanmaktad›r (8,9). Deneysel olarak da farelerde RS oluflturulabilmektedir. Chen ve arkadafllar› MCEP2 geni eksik farelerde RS benzeri tablonun olufltu¤unu göstermifllerdir (10). AS’nda "genomik damga" (genomic imprinting)" diye adland›r›lan daha farkl› bir genetik düzenek söz konusudur. Genomik damga; maternal veya paternal kal›t›m tipine göre bir genin farkl› ifade oluflu ile karakterizedir ve sessiz genlerin metilasyonuna ba¤l›d›r. Örne- ¤in, genlerdeki bozukluk babadan gelen 15’nci kromozom üzerinde olursa Prader-Willi sendromuna, anneden gelen 15’nci kromozom üzerinde olursa AS’na yol açar. Yani, 15’nci kromozom üzerinde bulunan delesyon bölgesi, kromozomun ebeveyn orijinine göre aktif ve inaktif genler içerir (örne¤in, bir gen anneden gelen 15’nci kromozom üzerinde ise "on" durumunda, babadan gelen 15’nci kromozom üzerinde ise "off" durumunda olabilir). Bu durum ebeveynin özgül gen aktivasyonuna ba¤l›d›r (11). AS olan bireylerin %70’inde FISH (fluorescence in situ hybridization) gibi moleküler metodlarla 15’nci kromozomda çok küçük delesyonlar saptanm›flt›r. Delesyon alan› oldukça küçük olmas›na karfl›n, moleküler düzeyde çok büyük bir alana hitap etmektedir (yani yaklafl›k 4 milyon baz çifti kadar). AS’nda ubiquitin ligaz gende (UBE3A) mutasyon da bildirilmektedir (%11). UBE3A, hücre protein degredasyon sisteminde anahtar rol oynayan bir enzimi kodlar. Bu da beyin gelifliminde önemlidir (12). SONUÇ ‹leriki y›llarda çocuklukta bafllayan geliflimsel bozukluklar için birçok sorumlu genin saptanabilece¤i düflünülebilir. Genlerin yap›lar›n›n ve moleküler düzeyde iflleyifl mekanizmalar›n›n bilinmesi bu bozukluklar›n anlafl›lmas›n› kolaylaflt›racakt›r. Belki de gen tedavileri veya genlerin ifadesinde rol alan proteinlerin düzenlenmesi ileri tedavi seçenekleri aras›nda yer alacakt›r. Kaynaklar: 1. Leonard H, Silberstein J, Falk R, Houwink-Manville I, Ellaway C, Raffaele LS, Engerstrom IW, Schanen C. Occurrence of Rett syndrome in boys. J Child Neurol 2001; 16:333-338 2. Amir RE, Van den Veyver IB, Wan M, Tran CQ, Francke U, Zoghbi HY. Rett syndrome is caused by mutations in X-linked MCEP2, encoding methyl-CpG-binding protein 2. Nat Genet 1999; 23:185-188 3. Witt-Engerstrom I. Age-related occurrence of signs and symptoms in the Rett syndrome. Brain Dev 1992; 12:11-20 4. Williams CA, Frias JL. The Angelman ("happy puppet") syndrome. Am J Med Genet 1982; 11: 453-460 5. Jiang Y, Lev-Lehman E, Bressler J, Tsai TF, Beaudet AL. Genetics of Angelman syndrome. Am J Hum Genet 1999; 65: 1-6 6. Galvan Manso M, Campistol J, Monros E, Poo P, Vernet AM, Pineda M, Sans A, Colomer J, Conill JJ, Sanmarti FX. Angelman syndrome: physical characteristics and behavioural phenotype in 37 patients with confirmed genetic diagnosis. Rev Neurol 2002; 35:425-429 26 7. Nan X, Ng HH, Johnson CA, Laherty CD, Turner BM, Eisenmen RN, Bird A. Transcriptional repression by the methyl-CpG-binding protein MeCP2 involves a histone deacetylase complex. Nature 1998; 393:386-389 8. Amano K, Nomura Y, Segawa M, Yamakawa K. Mutational analysis of the MCEP2 gene in Japanese patients with Rett syndrome. J Hum Genet 2000; 45:231-236 9. Bienvenu T, Carrie A, de Roux N, Vinet MC, Jonveaux P, Couvert P, Villard L, Arzimanoglou A, Beldjord C, Fontes M, Tardieu M, Chelly J. MECP2 mutations account for most cases of typical forms of Rett syndrome. Hum Mol Genet 2000; 9:1377-1384 10. Chen RZ, Akbarian S, Tudor M, Jaenisch R. Deficiency of methyl-CpG binding protein-2 in CNS neurons results in a Rettlike phenotype in mice. Nat Genet 2001; 27:327-331 11. Mann MR, Bartolomei MS. Towards a molecular understanding of Prader-Willi and Angelman syndromes. Hum Mol Genet 1999; 8:1867-1873 12. Matsuura T, Sutcliffe JS, Fang P, Galjaard RJ, Jiang YH, Benton CS, Rommens JM, Beaudet AL. De novo truncating mutations in E6-AP ubiquitin-protein ligase gene (UBE3A) in Angelman syndrome. Nat Genet 1997; 15: 74-77 Klinik Psikofarmakoloji Bülteni, Cilt: 13, Sayı: 1, 2003 / Bulletin of Clinical Psychopharmacology, Vol: 13, N.: 1, 2003 - www.psikofarmakoloji.org