MGravis - WordPress.com

NÖROMÜSKÜLER
BİLEŞKE HASTALIKLARI
NÖROMÜSKÜLER BİLEŞKE
HASTALIKLARI




Myasthenia Gravis
Lambert Eaton Myastenik Sendrom
Botulizm
Konjenital myastenik sendromlar
Myasthenia Gravis (MG)


MG, fiziksel aktivite ile artan,
antikolinesteraz (AKE) ilaçlarla tamamen veya
kısmen düzelen, kas kuvvetsizliği ile
karakterize, postsinaptik yerleşimli nikotinik
AchR’nin hedef alındığı otoimmun kökenli bir
hastalıktır.
Seyri sırasında solunum krizleri nedeniyle
mortalitesi çok yüksek yüksek olan bu
hastalıkta, uygun tedavi ile hastalar normal bir
yaşam sürebilirler, bu nedenle de nöroloji
pratiğinde özel bir yeri vardır.
Epidemiyoloji

İnsidans: 4-15 milyon/yıl





Kadınlarda iki dönemde daha sık görülür;
( 20-30 yaşlar ve 50 yaş üzeri)
Erkeklerde 50 yaş üzerinde daha sık
Prevalans: 45-150/milyon
1 yaşın altında görülmez (1-10 yaşlar
arasında nadir)
Klinik




Belirtiler
Alevlenme ve remisyonlar (bir kaç gün-yıl)
Kas kuvvetsizliği (egzersizle artıp-dinlenmekle azalan)
Oküler belirtilerle başlar (en sık pitoz ve zamanla eklenen
diplopi),


Bulber kaslar ve ekstremite kaslarında güçsüzlük daha sonra
eklenebilir (jeneralize MG)




%10 hastada sadece oküler kaslarla sınırlı kalır (oküler MG)
Bulber tutulum; konuşma-yutma-çiğneme zorluğu (ağır formlarında
solunum güçlüğü)
Ekstremite kaslarının tutulumu; proksimal kaslar ön planda etkilenir;
yokuş-merdiven çıkarken zorlanma, kollarını yukarı kaldırma zorluğu
(saç tarama-çamaşır asma v.b)
Enfeksiyon ve ağır stress hastalık üzerine olumsuz etkili
Gebelik ve lohusalık dönemleride hastalığın gidişini etkiler (hangi
yönde olacağı öngörülemez)
Bulgular






Unilateral ptoz (nadiren bilateral-asimetrik!)
Belirgin bir paterne uymayan ekstra-oküler kas
tutulumu
M. Orb.oculi kuvvetsizliği (remisyonda bile tek bulgu!
olabilir)
Bulber tutulumu olan olgularda;dil, yumuşak damak,
masseter ve boyun kaslarında kuvvetsizlik- nazone
konuşma
Ekstremitelerde proksimal kasların tutulumu ön
plandadır. “egzersiz testi” ile güçsüzlük saptanabilir.
DTR’ler normoaktif ve duyu muayenesi normaldir.
Etyopatogenez








MG, antikorlar aracılığıyla oluşan otoimmun bir hastalıktır.
Otoantikorlar çizgili kaslarda postsinaptik olarak yerleşmiş olan
nikotinik AChR’ine karşı oluşur.
Anti-AChR antikorları B lenfositleri tarafından yapılır, ancak
otoimmun cevabın oluşmasında yardımcı T lenfositlerinin de
katkısı gerekmektedir (T hücresine bağımlı humoral immun
cevap).
Otoimmun yanıtın nasıl başladığı bilinmemektedir
Hastalığın patogenezinde Timusun rolü var;
%10 timoma, %70 timik hiperplazi
HLA B8, DR3
Postsinaptik membrandaki AchR azaldığı için “emniyet faktörü”
düşer
Normal Nöromüsküler bileşke
TANI



Gün içinde fluktuasyon gösteren okülobulber tutulum
Öyküde spontan remisyon varlığı
AKE ilaçlar ile kas gücünde düzelmenin gösterilmesi






Soğuğun kavşakta iletiyi düzeltmesine dayanarak ptotik gözkapağına uygulanan buzun
etkisiyle gözkapağının açılması da tanıda yardımcı olabilir (buz testi).
EMG





Repetetif sinir uyarımı
Tek lif EMG
Serumda antikor düzeyleri


Edrophonium klorid’in (Tensilon) etkisi birkaç saniyede başlar ve birkaç dakikada sona
erer. 10 mg’lık ampulleri var önce 2 mg’ını IV olarak verip1 dakika cevabı beklemek, cevap alınmazsa
gerisini vermek gerekir.
Neostigmine bromid’in (Prostigmin) etkisi ise 20 dakika kadar sonra başlar ve 2 saat sürer. İki ampul
(1 mg) neostigmin bromid, 0.4 mg atropin ile birlikte intramüsküler olarak yapılır.
Yaşlılarda parentreal AKE yerine oral 120 mg pridositgmin bromid (Mestinon-10-60 mg tb formu) oral
verilerek daha geç yanıtı beklemek güvenli olabilir.
AchR antikoru
Anti MuSK
Timus’un radyolojik incelemesi
Oküler MG’de tüm tanı testleri normal olabilir, diğer olası hastalıklar dışlandıktan sonra
steroid’e yanıtına göre de tanıya gidilebilir.
EMG’de Dekrement yanıt
Ayırıcı Tanı











Beyin sapını tutan ve okülo-bulber belirtilerle seyreden
hastalıklar; MS
İzole kranyal sinir felçleri
Blefarospazm
Mitokondriyal hastalıklar (progresif external oftalmopleji)
Konjenital myopatiler ve myastenik sendromlar
Miller-Fisher sendromu veya oküler bulguların ön planda olduğu
Guillain-Barre sendromu
Bulber tutulumun ön planda olduğu motor nöron hastalığı (ALS)
Botulism
Lambert-Eaton myastenik sendrom
Depresyon
Kronik yorgunluk sendromu
Tedavi



AKE ilaçlar
Timektomi
İmmunsüpressif tedaviler
AKE


Asetil kolin yıkımını engelleyerk kavşakta daha
uzun süre kalmasını sağlayan semptomatik
ilaçlardır.
Pridostigmin bromid (Mestinon-60 mg tb)


Etkisi 15-30 dk başlar/ 1-2 saatte max/3-4 saat
sürer (doz aralığı 60-480 mg/gün ağır olgularda
12x120 mg kullanılabilir, hastanede izlem gerekir).
Hastalığın şiddetine göre doz ve aralık ayarlanır
Timektomi





Hiçbir zaman acil bir tedavi değil!
Timomalı hastalarda mutlaka yapılmalı
(uzak metastazlar çok nadir)
Jeneralize MG’de edavinin önemli
basamaklarından biri
50 yaş üzerinde olgu bazında karargenellikle önerilmez
Oküler MG’de genellikle yapılmaz
İmmunsüpressif tedaviler

Kortikosteroidler





Diğer immunsüpressif ilaçlar


Hastaların çoğunda etkili (etkinliğin başlaması 4-6 haftayı
bulabilir)
Bazı olgularda (özellikle bulber tutulumda) başlangıçta
hastalık belirtilerini arttırabilir)
Doz 1mg/kg-süresi hastaya göre ayarlanır
Uzun süreli yan etkilere dikkat!
2.5 mg/kg/gün dozda steroid kullanamayan durumlardasteroide yanıtsız olgularda ve yaşlılarda kullanılabillir! (fertil
dönemde dikkat!-YE yönünden yakın takip gerekli)
İntravenöz immunglobulin (IVig) ve plazmaferez


Diğer immunsüpressif tedavilere ek olarak
Timektomi öncesi timektomiye hazırlık amacıyla kullanılırlar
MG’de kullanılabilecek tedavi şemaları
Myastenik kriz




Mekanik ventilasyon kullanımını gerektiren
solunum güçlüğüdür.
Ağır bulber tutulumu olan hastalarda her an
tetikte olunmalıdır.
Çiğneme-yutma-konuşması iyi olan bir MG
hastasında solunum güçlüğü gelişirse başka
neden akla gelmelidir
Solunum güçlüğü gelişen hastada Mestinon
dozu arttırılır (kolinerjik kriz !)
MG’de ilaç kullanımı-I
KULLANILMAMASI GEREKEN İLAÇLAR
•
Bazı antibiyotikler
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Aminoglikozitler (Gentamisin, steptomisin, tobramisin, amikasin, kanamisin, neomisin ve diğerleri)
Linkomisin (*Lincocyn)
Sulfonamid (*Bactrim ve eşdeğerleri)
Tetrasiklin
Kloramfenikol
Polimiksin
Kinin
Antiaritmik ve b-blokerler
Prokainamid, propranolol, lidokain ve diğerleri
Bazı antiepileptikler (Fenitoin)
Kürar ve türevleri
Morfin ve diğer narkotik analjezikler
Trankilizan ve barbitüratlar
Bazı antidepresanlar
Lityum
Magnezyumlu laksatifler ve antiasidler
D-penisilamin
Östrojen içeren preparatlar
MG’de ilaç kullanımı-II
KULLANILMASINDA GENELLİKLE
SAKINCA OLMAYAN İLAÇLAR
 Bazı antibiyotikler




Penisilinler (Ampisilin dışında)
Sefalosporinler
Analjezikler
Parasetamol
MG ve diğer Otoimmun hastalıklar





tiroid hastalıkları
romatoid artrit,
psoriasis,
pernisyöz anemi,
otoimmun aplastik anemi
Neonatal MG



Miyastenik annelerin % 10-20’ sinin
çocuğunda doğumdan sonraki 3 gün
içinde miyastenik semptomlar görülür.
Belirtiler annedeki anti-AChR
antikorlarının pasif olarak çocuğa
geçmesine bağlıdır.
Belirtiler 2-3 haftada kaybolur, ancak
bu süre içinde AKE ile tedavi
gerekebilir.
LAMBERT EATON MİYASTENİK
SENDROM


Lambert Eaton miyastenik sendrom (LEMS) ön
planda bacaklarda güçsüzlük ile karakterize,
özellikle küçük hücreli akciğer kanseri ile
ilişkili olabilen, motor ve otonomik sinir
terminallerindeki voltaja bağımlı kalsiyum
kanallarının hedef alındığı otoimmun kökenli
bir hastalıktır.
Ender rastlanan bir hastalık olan LEMS daha
çok 40 yaşın üzerinde başlarsa da çocuklarda
bile görüldüğü bildirilmiştir. Eskiden
erkeklerde daha sıkken artık kadınlarda ve
erkeklerde eşit olarak görülmektedir.
Klinik








Kas güçsüzlüğü, azalmış DTR ve otonomik fonksiyon bozukluğu görülür.
Hastalık genellikle bacaklarda subakut olarak gelişen kuvvetsizlik ile başlar.
Muayenede kasın ilk kontraksiyonu zayıfken hareket tekrarlandıkça ikinci
kontraksiyondan itibaren kas geçici olarak kuvvetlenir (fasilitasyon), sonra yine
zayıflar.
Güçsüz kas, ağrılı ve hassas olabilir.
Ekstremitelerdeki kuvvetsizliğe ptoz ve çift görme gibi oküler bulgular, yutmakonuşma-çiğneme güçlüğü gibi bulber belirtiler eklenebilir, ancak bunlar MG’in
aksine çoğu zaman geri plandadır.
Hastalığın bellibaşlı otonomik belirtileri ağız kuruluğu ve impotansdır.
LEMS antikorlar aracılığıyla oluşan otoimmun bir hastalıktır. Voltaja bağlı
kalsiyum kanallarına karşı antikorlar LEMS’li hastaların % 90’ında gösterilebilir.
Voltaja bağlı kalsiyum kanalları motor ve otonomik sinir terminallerinde ACh’in
presinaptik membrana füzyonunu ve salınımını sağlar. İşte bu kanalların otoimmun
saldırı sonucu azalması ACh salgılanmasının azalmasına neden olur.
Hastaların yarısından fazlasında kanser saptanır, bunların da büyük çoğunluğu
küçük hücreli akciğer kanseridir. Nöroektodermal kökenli bu tümörde bol
miktarda voltaja bağımlı kalsiyum kanalları bulunur.
Kanser olmayan hastalarda başka otoimmun hastalıklar ya da otoantikorlar
bulunabilir.
Tanı



En yararlı test EMG
İstirahat halinde bileşik kas aksiyon potansiyellerinin (BKAP)
amplitüdü düşüktür.
Repetetif sinir uyarımında;

Yüksek frekanslı (>10 Hz) ardışık sinir uyarımından veya kasın istemli
kontraksiyonundan sonra elde edilen bileşik kas aksiyon potansiyel
amplitüdünün istirahat halindekinin iki veya daha çok katı olduğu
görülür (fasilitasyon).




Ardısıra uyarım (ister istemli kas kontraksiyonu isterse yüksek frekanslı
ardışık sinir uyarımı ile olsun) kalsiyumun sinir terminali dışına çıkmasını
önler ve daha çok ACh salgılanmasını sağlayarak nöromüsküler geçişi
düzeltir.
Elektrofizyolojik (ve klinik) olarak gözlenen fasilitasyon bu şekilde
açıklanır.
Düşük frekanslı ardışık sinir uyarımı ile ise MG’de olduğu gibi
dekrement görülür.
Tek lif EMG ile artmış ‘jitter’ gösterilebilir.
İnkrement yanıt/Presinaptik patoloji
Tedavi



Kanserin tedavisi
Potasyum kanal inhibitörü olan 3,4
diaminopyridine
İmmunolojik tedaviler
BOTULİZM






Anaerobik bir bakteri olan Clostridium botulinum toksini ile oluşan bir hastalıktır.
Toksin motor ve otonomik sinir terminallerinden ACh’in salınımını engelleyerek
presinaptik bir patoloji yaratır.
Çoğunlukla evde yapılmış konserve başta olmak üzere toksin içeren gıdaların
yenmesiyle, nadiren de yarada toksin üremesiyle oluşur.
Belirtiler, kontamine gıdanın yenmesinden 12-36 saat sonra bulanık görme, ptoz
ve diplopi ile başlar. Bu sırada hastalarda mide bulantısı ve kusma da vardır. Üçdört gün içinde bulber ve ekstremite kaslarında güçsüzlük eklenir. Ağız kuruluğu,
kabızlık idrar retansiyonu, midriazis ve pupilla cevapsızlığı gibi otonomik belirti –
bulgular dikkati çeker. Ağır mortalitesi olan bu hastalıkta çok kısa zaman içinde
solunum yetmezliği belirir ve mekanik ventilasyon yapmak gerekir.
Miyastenik tablonun akut yerleşmesi, mide bulantısı, kusmanın olması, otonomik
belirtilerin eşlik etmesi, evde yapılmış konserve yeme öyküsü, birden çok kişide
benzer belirtilerin görülmesi ve EMG bulguları ile tanı konur. EMG, presinaptik
nöromüsküler hastalıklarda görülenlerle (LEMS) uyumludur.
Çok erken verilen antitoksin yararlı olur, ancak tedavinin esası mekanik
ventilasyonun sağlanmasıdır. Düzelme çok yavaştır, birkaç ay sürebilir.