Doküman Adı ELEKTROMİYOGRAFİ (EMG) HASTA BİLGİLENDİRME VE ONAM FORMU Doküman No Yayın Tarihi Revizyon Tarihi Revizyon No Sayfa No FR-138 01.08.2009 00 1/2 Hasta Adı : ………………………….. Dosya No: ………………….. Tarih: ……………… Tanı :Anabilim Dalımıza Elektronöromiyografi (EMG) işlemi için gelmiş bulunmaktasınız. A. YAPILACAK İŞLEM EMG; çevresel sinir sistemi ve kas hastalıklarının ayırıcı tanısı için, veya diğer bazı nörolojik hastalıkların tanısına katkı sağlamak için yapılabilir. Bu tetkik sinir ve kas incelemelerini içeren iki bölümden oluşmaktadır. Sinir incelemeleri çevresel sinirlere düşük akımlı elektriksel uyarımlar verilmek suretiyle yapılır. Kas incelemelerinde ise kaslara ince iğne elektrodlar yerleştirilir ve kaslarınızın istirahat, yarı kası ve tam kası sırasındaki aktivitelerine bakılır. Bu tetkik sırasında tok olmanız önerilir. Kas incelemeleri sırasında hekimin istediği eylemleri (örneğin: ‘’kolunuzu kaldırın’’ ya da ‘’ayak bileğinizi dışa çevirin’’ gibi) anlamanız ve gerçekleştirmeniz gerekir. B.İŞLEMİN YAPILMASININ SAKINCALI OLDUĞU DURUMLAR Eğer kalb pili taşıyorsanız, sinir iletim incelemeleri sizin için uygun değildir. Coumadin ve benzeri kan sulandırıcı ilaçlar kullanıyorsanız, trombosit düzeyleriniz düşük ya da kanama eğilimi yaratan hemofili ve benzeri bir hastalığınız varsa bu bilgileri lütfen sizi laboratuvarımıza refere eden hekime ya da bizlere bildiriniz. (a) Kardiak pil varlığında sinir iletim testleri kesinlikle yapılmaz (b) Çalışılacak bölgelerde infeksiyon varlığında EMG yapılmaz. (c) Antikoagulan tedavi alımı, trombosit sayılarının düşük olduğu durumlarda veya trombosit fonksiyon bozukluğu varlığında kanama olabileceğinden EMG yapılmaz. C. İŞLEMİN RİSKLERİ İşlem sırasında ve sonrasında yaşınıza ve mevcut sağlık durumunuza bağlı olarak aşağıdaki bazı riskler ve istenmeyen durumlar ortaya çıkabilir: (a) Bu tetkik sırasında ağrıyı algılama eşiğinize göre değişen derecelerde ağrı hissedebilirsiniz. (b) Tetkik sonrasında çalışılan bölgelerde ağrı veya kanamaya bağlı morluklar oluşabilir. (c) Nadiren, çalışılan bölgede infeksiyon izlenebilir. (d) Nadiren de olsa tetkik sırasında senkop (baygınlık) atağı yaşayabilirsiniz. (e) İşlem seyrek olarak başarılı olmayabilir ve tamamlanamayabilir. Bu durum teknik nedenler ya da sizinle ilgili nedenlerden (ağrı eşiğinizin düşük olması, hekimle tam bir iletişim halinde olamamak gibi) kaynaklanabilir. Doküman Adı ELEKTROMİYOGRAFİ (EMG) HASTA BİLGİLENDİRME VE ONAM FORMU Doküman No Yayın Tarihi Revizyon Tarihi Revizyon No Sayfa No FR-138 01.08.2009 00 1/2 • Tıbbi durumumun tanı ve tedavisi ile ilgili yapılacak girişim / tıbbi-cerrahi tedavi konusunda bilgi aldım. Doktorum tamamen anlayamadığım hususları bana ayrıntılarıyla açıkladı. Yukarıdaki açıklamaların her şeyi kapsamayabileceğini de anladım. • Bu formda tanımlananlar dışında yapılacak herhangi bir ilave girişimin, yalnızca sağlığıma yönelik ciddi zararların önlenmesi ve yaşamımın kurtarılması için uygulanabileceğini anlıyor ve kabul ediyorum. • Oluşabilecek istenmeyen durumlar ve olası riskleri konusunda bilgilendirildim. •Bu tanı ve tedavi yöntemlerini reddettiğim zaman sağlığımı tehdit edici başka hangi risklerin oluşabileceği, bu tedavi yerine uygulanabilecek başka bir tıbbi yöntemin bulunup bulunmadığı konusunda bilgilendirildim. BİLGİLENDİRME FORMUNU OKUDUM VE ANLADIM. BU FORMDA TANIMLANAN GİRİŞİMİN / TEDAVİNİN UYGULANMASINI KABUL EDİYORUM. Hastanın Adı-Soyadı: Hastanın İmzası: ………………………………………. Tarih / Saat: ..……………………….. KANUNİ YETERLİLİĞİ OLMAYAN HASTALAR İÇİN Hastanın Velisi / Yasal vasisi tarafından doldurulacaktır. Adı Soyadı:………………………………………………… Yakınlığı:…………………………………………………… İmza: İŞLEMİ GERÇEKLEŞTİRECEK HEKİMİN: Adı-Soyadı: …………………………………. İmzası BİLGİLENDİRMEYİ YAPAN HEKİMİN Adı-Soyadı: …………………………………. İmzası: HASTANIN BİLGİLENDİRİLDİĞİNE VE/VEYA OKUMA-YAZMASI OLMAYAN HASTALAR İÇİN İŞLEMİN SÖZLÜ OLARAK GERÇEKLEŞTİRİLDİĞİNE ŞAHİTLİK EDENİN: Adı-Soyadı: İmzası: ………………………………… ………. Tarih: …………………………………… TETKİK VE TEDAVİ RED TUTANAĞI Bilincim açık olarak, doktorumdan tıbbi durumum ve hastalığımla ilgili olarak hangi muayene, tetkik, tedavi ve girişimlerin uygulanması gerektiği konusunda bilgi aldım. Oluşabilecek komplikasyonlar (istenmeyen etkiler) ve riskleri ayrıntıları ile anlatıldı. Bu tetkik ve tedavileri kabul etmediğim zaman hangi tehlikelerin sağlığımı tehdit edebileceğini öğrendim. Bütün bu bilgilendirmeye rağmen şahsıma herhangi bir muayene, tetkik, tedavi ve girişim yapılmasını kendi rızam ile reddediyor ve doğacak sorumlulukları üstleniyorum. KANUNİ YETERLİLİĞİ OLMAYAN HASTALAR İÇİN Hastanın Adı-Soyadı: Hastanın İmzası: Hastanın Velisi / Yasal vasisi tarafından doldurulacaktır. ………………………………………. Adı Soyadı:………………………………………………… Yakınlığı:…………………………………………………… Tarih / Saat: ..……………………….. İmza: BİLGİLENDİRMEYİ YAPAN HEKİMİN Adı-Soyadı: …………………………………İmzası:…………………………Tarih:………………… Doküman Adı ELEKTROMİYOGRAFİ (EMG) HASTA BİLGİLENDİRME VE ONAM FORMU Doküman No Yayın Tarihi Revizyon Tarihi Revizyon No Sayfa No FR-138 01.08.2009 00 1/2