Gelişimsel Psikopatolojinin Kavramsallaştırılması (devam)
advertisement
James J. Hudziak Hazırlayan: A. Cahid Örengül Gelişimsel Psikopatolojide Gelişen Modeller 2. Gelişimsel Psikopatolojide Çok Kültürlü Perspektifler 3. Sosyal Şartlar ve Gelişimsel Psikopatoloji 1. a) Gelişimsel Psikopatolojinin Kavramsallaştırılması: Gelişimsel psikopatolojinin ayrı bir alan olarak tarihi Achenbach’ ın 1974 yılındaki Gelişimsel Psikopatoloji kitabıyla başlamıştır. Bu kitapta yazar, çocukluk çağı psikopatolojilerinde gelişimsel boyutun temel alınması gerektiğini söylemiş ve bu hastalıkların, erişkin psikiyatrik hastalıklarının geriye doğru uzantısı olduğu görüşünün artık kabul edilemez olduğunu söylemiştir. Bu noktada bilimsel stratejilerin gelişimsel modelleri test etmedeki çok önemli yerini vurgulamış ve yaygın teori ve modellerin yetersizliğini kaydetmiştir. a) Gelişimsel Psikopatolojinin Kavramsallaştırılması (devam): 1980’ lerde Garmezy, Sroufe, Cicchetti ve Rutter’ ın yazılarıyla birlikte gelişimsel psikopatoloji modelleri temel yaklaşım olmaya başladı. Yazarlar çocuk psikiyatrisi ve çocuk gelişimi alanlarını bir araya getiren araştırmaların gerektiği konusunda hemfikirlerdi. Ancak bu belli şartlarda olmalıydı. Geleneksel olarak gelişimsel psikoloji, gelişimsel evrensellikler ve/veya uzun dönemli devam eden kişilik özelliklerine odaklanma eğilimindedir. Ancak gelişimsel psikopatoloji, onun bireysel farklılıklar ve değişen koşulların etkisiyle oluşan modifikasyon ve değişikliklere de odaklanmasını gerektirir. a) Gelişimsel Psikopatolojinin Kavramsallaştırılması (devam): Çocuk psikiyatrisi ise tam tersine bireysel tanısal durumların gidişatı ve sebeplerine odaklanma eğilimindedir. Gelişimsel psikoloji onların önemini kabul etmekle birlikte gelişimsel perspektifin çeşitli soruların cevaplanmasına ihtiyacı olduğunu ileri sürmüştür (Rutter, 2005): Strese hassasiyette ne dereceye kadar yaşla ilişkili çeşitlilikler bulunmaktadır? Depresyon ya da suça yönelik aktivitelerin gelişimi daha erken yaştaki koşullara bağlı mıdır? Gelişimde psikolojik özelliklerin görece stabilize olduğu , davranış değişebilse de fonksiyonların tamamen değişme ihtimalinin kalmadığı gelişimsel noktalar var mıdır? Bazı psikopatolojik kalıplar (depresyon, yeme bozukluğu ve şizofreni gibi) neden ergenlik yıllarında çok daha sıktır? (Rutter, 1979; Rutter, 2007) a) Gelişimsel Psikopatolojinin Kavramsallaştırılması (devam): Rutter ve Garmezy, 1983’ teki şizofreniyle ilgili çığır açan çalışmalarından sonra yaşamsal bir perspektifin sadece çocuklar için değil aynı zamanda erişkinler için de çok önemli olduğunu belirtmiştir. Gelişimin sadece erken yaşam olaylarıyla değil aynı zamanda biyolojik terimlerle incelenmek zorunda olduğunu ve araştırma stratejileri için bir rehber yayınlanması gerektiğini söylemişlerdir. Gelişimsel “büyük teoriler” sadece yetersiz değildir; aynı zamanda herhangi bir mekanizmanın normal ve anormal gelişimin bütün alanlarını açıklaması mantıksızdır. Stroufe ve Rutter (1984)’a göre bireysel paternler, içinde bulunduğu gelişimsel dönemin belirgin meseleleri ve önceki adaptasyon, olgunlaşma ve çevre zorluklarının birleşmesini gerektirir. a) Gelişimsel Psikopatolojinin Kavramsallaştırılması (devam): Cicchetti (1984, 1990) bilimsel girişimlerin psikolojik çalışmaların yanında genetik ve sinirbilimini de içermeleri gerektiğini söylemiştir. Yazar, aynı zamanda farklı yolakların aynı noktaya varabileceği gibi, tam tersine tek bir risk faktörünün (gen ya da bir deneyim olabilir) tamamen farklı etkilere yol açabileceğini vurgulamıştır. a) Gelişimsel Psikopatolojinin Kavramsallaştırılması (devam): Gelişimsel psikopatoloji, zaman içindeki süreklilik ve süreksizliklere ve davranışsal değişkenlere odaklanmasıyla sağladığı özgül cevaplardan çok ortaya çıkardığı sorularla karakterizedir. (Rutter, 1988) Birleştirici özellik bu tür süreklilik ve süreksizlikleri inceleyerek nedensel mekanizmalar ortaya çıkarmaktır. Böylece vurgu, deneyimlerdeki çeşitlilik ve olgunlaşmanın farklı boyutlarını yansıtması açısından belirsiz bir değişken olarak yaşa yapılmış. Bu sayede gelişimin kendi sosyal bağlamında değerlendirilmesi gerekliliği ve nedensel bir bağlantı zincirinin belirlenmesinin çok önemli olduğu vurgusu yapılmıştır. Yaygın ve duruma özel bozuklukların ve tek değişkenlere odaklanmakla davranış bileşimlerine odaklanmanın arasındaki farkların ortaya konması gerekmektedir. a) Gelişimsel Psikopatolojinin Kavramsallaştırılması (devam): I. Bu noktaya kadar gelişimsel psikopatoloji modelleri eleştirmen ve yorumcular tarafından kabul edilmiştir. Burada modeller üç farklı yola ayrılmıştır. Bütün yazarlar yaşam boyu yaklaşımını kesinlikle kabul etmekle beraber bir kısmı temel olarak çocuk psikopatolojisine odaklanmış(Achenbach ve Edelbrock 1978; Cicchetti ve Cohen 2006; Lewis ve Miller 1990), bir kısmıysa yaşam boyu oryantasyonu merkeze almışlardır (Rutter 1988, 1996; Rutter ve Sroufe 2000). Gelişimsel Psikopatolojinin Kavramsallaştırılması (devam): II. Bir kısmı, tamamen farklı hastalıkların birbiriyle bağlantısız boyutsal riskini içeren tek temel nedeniyle uğraşan 19. yy tıp modelini benimseyerek, gelişimsel psikopatolojiyi biyoloji ve tıbbın dışında bir yere koymak istemişler (Cummings et al. 2000; Sroufe 1997). Bir kısmıysa tıbbın gelişimsel psikopatoloji yaklaşımlarının en iyi örneklerinin bir kısmını sergilediğini düşünmüşlerdir (Costello ve Angold 1996; Rutter 1996, 2000) III. En önemlisi, bir kısmı gelişimsel psikopatolojinin geçmişini Freud, Piaget ve Erikson gibi kuramsal düzenleyicilerine dayandırmıştır (Cicchetti 1984, 1990). Bu bölümün yazarının da içlerinde bulunduğu diğerleriyse bu perspektiflerin yetersizliklerinin gelişimsel psikopatolojide yeni yaklaşımlara olan ihtiyacın temelini teşkil ettiğini söylemiştir. Bu düzenleyiciler kendi teorilerinin deneysel olarak test edilme ihtiyacını reddetmişler; teorileri deneysel araştırmaların açıklanması yerine yaşamın incelenmesine(view of “life”) dayanmıştır; ve çok önemli hususları(crucial respects) apaçık yanlıştır. a) b) Normallik-Patoloji Bağlantısı: Rapoport’ un 1978 yılında yaptığı bir çalışma daha önceden bilinenin aksine stimülanların dikkat üzerine etkilerinin normal ve ADHD’ li grupta aynı olduğunu göstermiş. Yazar 1980 yılında yaptığı çalışmadaysa stimülanların erişkinlerde keyif verici etkisi olmasına rağmen çocuklarda rahatsız edici etkileri olduğunu göstermiş. Bu araştırmalarda tartışma konusu iki gelişim süreci ve davranış çeşitliliklerindeki süreklilik ya da süreksizliğin bilgi verici olabileceğidir. b) Normallik-Patoloji Bağlantısı (devam): i. Hermelin ve O’Connor’ ın otistik, kör ve sağır çocuklarla yaptıkları çalışmalar sonucu, ciddi bozukluğu olan çocuklarla yapılan deneysel çalışmaların normal psikolojik süreçlere ışık tutabileceğidir. Otizm üzerine yapılan ilk sistematik ikiz çalışmasında, otizm için genetik yükün, geleneksel rahatsızlıktan(otizm) aynı yapının daha hafif varyantlarına kadar uzandığı ilk defa gösterilmiştir.(Folstein ve Rutter, 1977) 4 önemli araştırmacı “çevrenin bireyi etkilediği gibi birey de çevresini etkilemektedir” sonucuna ulaşılmasını sağlamıştır. Bell 1968’ te sosyalleşme deneyimlerinin bir kısmının çocuğun bakım verici çevresine olan etkilerinden kaynaklanmakta olduğunu iddia etmiştir. Normallik-Patoloji Bağlantısı (devam): Hugh Lytton ve arkadaşları, tipik gelişen çocuk ve davranış problemleri olan çocuk ile kendi çocuklarına bakan anneler, aynı davranış stili olan bir başkasının çocuğu ve farklı bir davranış stili olan bir başkasının çocuğunu belli bir çocuk ödevi üzerine eşleştirmişler. Bu sayede ebeveyn ve çocuk etkilerini doğru ayırt etme fırsatını bulmuşlar. iii. Plomin ve Bergeman (1987) çocuk-ebeveyn ve gen-çevre etkileşiminin önemini göstermiştir. Yetiştirici çevreye ebeveyn davranışının pasif bir etkisi olduğunu çünkü ebeveyn hem riskli gen hem de riskli çevreyi ilettiğini öne sürmüşlerdir. Çocuğun davranışı, genetik olarak etkilenmiş olsa da çevrenin şekillenmesi ve seçilmesinde ve diğer insanların yanıtlarını uyarmada kısmi rol oynadığı için aktif etkiye sahiptir. iv. Robins (1966) uzun dönemli izlem çalışmasında, çocukluktaki davranışın erişkin yıllarındaki çevresinin şekillenmesine nasıl katkıda bulunduğunu göstermiştir. Antisosyal çocuklar, erişkin dönemde yeni psikopatolojik riskler getiren bir ortamla sonuçlanacak şekilde davranmaktadır. b) ii. Psikopatolojik İlerlemeler: Bleuler ve Freud erişkin dönemde şizofrenik psikoz geliştiren bireylerin yarısına yakınının çocukluk döneminde psikotik olmayan fakat anormal davranış kalıplarının olduğunu yazmıştır. 1960 ve 70’ lerde konu 3 ana araştırma stratejisiyle daha ileri bir noktaya götürülmüştür. i. Psikiyatrik bozukluğu bulunan çocukların erişkin dönemlerine uzanan izlem çalışmaları. ii. Yüksek riskli gruplarla yapılan prospektif çalışmalar. iii. Erişkin şizofreni hastalarında okul kayıtlarına odaklanan geriye doğru çalışmalar. c) d) Erken deneyimlerin Etkisi: Çocuğun aile içi ve dışındaki deneyimlerinin koruyucu ya da risk faktörü olarak ilişkisi 20. yy’ daki mental hijyen hareketinin felsefesinin en önemli parçalarından biriydi. Bu hareket çocuk rehberlik kliniklerinin kurulmasında önemli etkiye sahipti. 1950 ve 60’ lardaki 5 anahtar gelişmenin sonucunda bu deneyimlerin modellenmesi radikal bir şekilde değişti. i. Bowlby (1951), WHO raporunda vurguyu kararlı bir şekilde disiplin ya da tuvalet eğitimi yerine erken bakım vericiçocuk sosyal ilişkisine yapmıştır. ii. Harlow (1958, 1961) dünyayı sevginin sadece bir uyaran değil aynı zamanda vazgeçilmez bir eleman olduğunu anlamaya zorlamıştır. d) Erken deneyimlerin Etkisi (devam): iii. Aile ilişkileri ve stres deneyimlerinin ölçümünde ilerlemeler oldu. iv. Görsel deneyimlerin görsel korteks gelişimi üzerine olan etkisi(Hubel ve Wiesel, 2004) ile stresin nöroendokrin sistemin yapı ve fonksiyonuna olan etkisinin(Hennessey ve Levine, 1979) hayvan çalışmaları ile gösterilmesi. Deneyimlerin, biyolojik etkileri olduğu ve bu sayede uzun zamanlı etkiler için muhtemel mekanizmalar sağladığı açıkça gösterildi. v. Obstetrik komplikasyonların gelişime olan etkisi ve fetusun yoğun alkole maruz kalmasının etkilerinin gösterilmesi. Gelişimcilerin anahtar deneyimlerin prenatal dönemde başladığını kabul etmesini sağlamıştır. e) Epidemiyoloji: 1950 ve 1960’ lar çocukluk ve erişkin dönem psikopatolojilerinin epidemiyolojisinin servislerin planlanması ve risk ve koruyucu faktörlerin araştırılmasında önemli bir eleman haline geldiği zamanlardır. f) I. Gelişimsel Psikopatoloji Araştırmalarındaki Bazı Başarılar: Çocukluk davranış ve deneyimlerinin erişkin ruhsal bozukluğuyla ilişkisi: Belki en çarpıcı değişim erişkin psikiyatristlerinin erişkin dönem ruhsal bozuklukları için gelişimsel perspektifin çok önemli olduğunu kabul etmeleridir. Şizofreninin nörogelişimsel bir zeminde ortaya çıktığı artık ana görüş oldu. İleriye yönelik çalışmalar çocukluk çağı risklerinin motor ve dil eksikliği ve ortalama altı bilişsel işlev, olduğunu, erken ergenlik prekürsörlerinin psikoz benzeri özellikler olduğunu ve prodromal belirtilerin geç ergenlik ve erken erişkinlikte açık psikoz görülmeden önce görüldüğünü göstermiştir. Erişkin dönem psikopatolojisi için en yüksek risk taşıyan çocukluk çağı problemi ise davranım bozukluğudur. Erişkin dönemde ruhsal bozukluk için en inandırıcı bir şekilde gösterilmiş çevresel risk faktörü istismardır(özellikle cinsel). Çocuk yetiştirmede yaşanan sorunlar uzun dönemde risk oluşturur. Gelişimsel Psikopatoloji Araştırmalarındaki Bazı Başarılar (devam): II. Çevre aracılı (mediation) etkilerin gösterilmesi: Gen-çevre ilişkisi ile ilgili genetik bulgular kötü çevreyle ilişkili risklerin genetik aracılığı olduğunu göstermiştir. İki etkenle ilgili de çalışmalar yapılmıştır. Sonuçta çevre aracılı risklerin varlığı ikna edici bir şekilde gösterilmiştir. Genetik hassasiyetle dizayn edilmiş çeşitli çalışmalar erken alkol kullanımının alkol bağımlılığına yol açmadığını göstermiştir. Sonuçlar daha çok paylaşılmış bir yükü göstermiştir. Çeşitli araştırmalar prenatal kıtlıkla şizofreni risk artışının ilişkili olduğunu göstermiştir. Ergenlerle yapılan çalışmalarda erken, ağır esrar kullanımının (ara sıra kullanımı ya da erişkin dönemde başlamış ağır kullanımı bile değil) şizofreni riskini artırdığı gösterilmiştir. f) III. Genetic effects outside the skin: Davranışsal genetik alanında erken iddialar ,doğrudan belirleyici bir etkinin olduğu gibi yanlış bir imanın yönlendirmesiyle, “şizofreni geni” gibi yanlış ifadeler kullanma eğiliminde olmuştur. Günümüzde, gen-çevre ilişkisi ve etkileşiminin sonucu olarak, genlerin psikopatolojiyi çevresel faktörlere maruz bırakmak ya da hassas kılmak gibi dolaylı yollarla da etkileyebileceği kabul edilmiştir. Birçok durumda çevre ve genler arasında etkileşim mevcuttur, o yüzden etkileri genlere veya çevreye ait olarak ayırmak yanıltıcıdır. IV. Çevre derinin altına nasıl geçer: Uzun yıllar boyunca sadece birkaç araştırmacı, çevrenin uzun dönemli etkilerini gösterebileceği farklı mekanizmalar üzerine ilgi göstermişken bu, çeşitli sahadaki araştırıcıların araştırmaları sonucunda değişti. İlk olarak Meaney ve grubu farelerle yaptığı bir çalışma yaşamın ilk haftalarındaki bakımın(archback nursing) yavruların davranış ve nöroendokrin fonksiyonlarında önemli etkiye neden olduğunu göstermiş. Çalışmalar (Crossfostering) etkilerin çevre aracılı olduğunu göstermiş. Nörokimyasal çalışmalar ise etkinin gen ekspresyonu üzerine olan etkilerden meydana geldiğini göstermiştir. Çevre, gen dizilimini değiştiremez fakat genlerin etki etmesi için önemli bir süreç olan gen ekspresyonunu değiştirebilir. (Weaver et al. 2004) IV. Çevre derinin altına nasıl geçer(devam): Greenough ve arkadaşları(1987,1992) çevresel kısıtlama(restriction) ve iyileştirmenin(enhancement) beynin yapı ve fonksiyonlarına etkisini göstermiştir. İlginç olarak bu etkiler sadece beyin gelişiminin pik yaptığı infantil döneme sınırlanmamış, aynı zamanda erişkinlikte de görülmüştür. İnsan beyninin incelendiği çalışmalar yoğun egzersizin (Londra’daki bütün yolları öğrenen taksi şoförleri veya uzman müzisyenler gibi) ,yine erişkin dönemde, yapısal beyin değişikliklerine yol açtığını göstermiştir.(Elbert et al. 1995; Maguire et al. 2000) Fonksiyonel beyin görüntüleme çalışmaları farmakolojik ya da psikolojik müdahalelerin sonucunda beyin değişiklikleri göstermiştir. IV. Çevre derinin altına nasıl geçer(devam): İnsan ve hayvan çalışmalarından gelen kanıtlar gelişimin hassas dönemlerinde çevresel etkenlerin biyolojik programlayıcı bir etkisi olduğunu düşündürmüştür.Somatik sistemin gelişimi yaygın çevresel koşullara adapte olabilmesi için ilişkili sistemlerin gelişiminin pik yaptığı dönemde olur. Akut ve kronik stresin nöroendokrin etkileri üzerine artan kanıtlar vardır. Günümüzde nöroendokrin değişikliklerin psikososyal sekeller üzerindeki rolüyle ilişkili kanıtlara ihtiyaç duymaktayız V. Duyarlılık(susceptibility) üzerine yaşın etkisi: Daha önceki literatürde genç organizmaların yaşlı olanlarına göre beyin hasarından daha az etkilendiği ileri sürülmüştü (Kennard Prensibi). Ancak yakın zamandaki çalışmalar, infantil dönemdeki lateralize beyin lezyonlarının, hayatın ileri dönemindekilerden, dil/bilişsel fonksiyonların paterninde daha az değişiklik olmasıyla farklılaşırken, bilişsel fonksiyona olan genel etkisi daha az değildir. Beyin esnekliğinin (plasticity) derece ve doğası yaşla değişmekle birlikte mekanizmalar hakkında çok az şey biliyoruz. Çocukluk ve erişkinlik dönemindeki ilaç etkilerinin farklı olduğuna dair artan bir kanıt mevcuttur. V. Duyarlılık(susceptibility) üzerine yaşın etkisi(devam): Moffitt (1993) antisosyal davranışı yaşam boyu süren antisosyal davranış(Tipik olarak erken başlar ve nörogelişimsel bozuklukla ilişkilidir) ve ergenliğe sınırlı çeşit olarak ikiye ayırmıştır(Biyolojik ve çevresel risk faktörleriyle daha düşük olarak ilişkilidir). Bu ayrımın geçerliliği diğer araştırmalar tarafından büyük ölçüde desteklenmiştir. Fakat çocuklukta başlayan davranım bozukluğunun genelde hayat boyu süren problemlere neden olmadığı açıktır.Ana farkın nörogelişimsel bozukluktan veya ADHD’ den mi yoksa ortaya çıkış yaşından mı kaynaklandığı hala netleşmemiştir. VI. Risk ve Koruyucu süreçlerin saptanmasında beyin görüntülenmesi: Yapısal ve fonksiyonel beyin görüntülemenin gelişimi beyin- akıl(mind) bağlantısını araştırmak için yeni olanaklar sağlamıştır. Böylece otizmi olan bireylerde yapılan çalışmalar beyin fonksiyonlarının karşılıklı iletişiminde(interconnectivity) farklılıklar olduğuna dair kanıtlar üretmiştir. Ayrıca beyin görüntülemesi, uzunlamasına çalışmalarla birleştirildiğinde, normal gelişimdeki beyin değişiklikleriyle psikopatoloji gelişimindeki beyin değişikliklerinin anlaşılmasına ışık tutabilir. VII. Normallik ve Bozukluk Arasındaki Süreklilik ve Süreksizlikler: Gelişimsel psikopatoloji hangi bozukluğun normal varyasyonlarla aynı süreçte(continuum) olduğuyla ilgilenmektedir. Genetik bulgular birçok bilgi sağlamıştır. Mesela normal toplumun da otizm yükünü gösteren çeşitli özellikler taşıdığıyla ilgili bulgular otizm kavramının büyük ölçüde değiştirilmesi gerektiğine dair ihtiyacı göstermiştir. Eğer öyleyse normal varyasyondan ciddi otizme geçişte hangi süreçler yer almaktadır? İki vuruş hipotezi mi düşünülmeli? VII. Normallik ve Bozukluk Arasındaki Süreklilik ve Süreksizlikler (devam): Güvenli bağlanmadaki varyasyonların psikopatolojiyle önemli bir ilişkisi olduğu kanıtlandı. Fakat bir bütün olarak sosyal ilişkiler sonuçla güçlü bağlantı göstermektedir, infantil dönemdeki güvensiz bağlanma değil. Bu gelişimle birlikte niteliksel değişikliklerin meydana geldiği mi yoksa birincil olarak ölçüm güçlüğü olduğu anlamına mı gelmektedir? Normal ve bozukluk arasındaki süreklilik ve süreksizlikle ilgili iyi sorular ortaya çıkmakta ancak kesin cevaplar elde etmek yıldırıcı bir şekilde zordur. VIII.Resilience (Dirençlilik): Dirençlilik kavramının ortaya çıkışı insanların stres ve zorluklara yanıtlarının çok farklı olduğu gözlemine dayanmaktadır. Bir kısmı ciddi bir şekilde zarar görürken, bir kısmı nispeten yaralanmadan atlatabilmekte ve küçük bir kısmıysa karşılaştıkları tehlikelerle başarılı bir şekilde başa çıkarak daha dayanıklı hale gelmiş görünmektedir. Bu alanda Masten (uzunlamasına çalışmalarla), Luthar (kavramlar ve deneysel çalışmaları bir araya getirmede en başarılı) ve Rutter’ ın çalışmalarına rağmen, dayanıklılık potansiyeli kavramı daha iyi deneysel çalışmalar gerektirmektedir. Fakat bu gelişimsel psikopatolojinin gelişimsel işlev görmede bireysel farklılıklara odaklandığı en önemli örnektir. g) Gelecekteki Zorluklar: Klinik araştırmacılar için belirli bir zorluk klinik ve bilimsel gelişmeler arasında iki yönlü etkileşim olabilecek bir deneysel tıp geliştirmeleri gerekmesidir. Büyük sorular dikkatimizi 5 önemli konuya çekmemizi gerektirmektedir: 1. Çok fazlı doğal yolakların önemi hakkındaki kanıtlar düşünüldüğünde, fazlar arasında geçişin mekanizmaları nelerdir? -Prekürsör ve prodromdan belirgin psikoz görülen şizofreniye geçiş gibi –Ya da erken fiziksel agresyondan veya yıkıcı davranıştan veya dikkatsizlik/aşırı aktiviteden hayat boyu süren antisosyal davranış ya da antisosyal kişilik bozukluğuna geçiş gibi? g) Gelecekteki Zorluklar(devam): Hassasiyet geninin ortaya çıkışından, gen ekspresyonuna, proteinler üzerindeki etkilere ve oradan özel fenotiplerin ortaya çıkışına kadar olan doğal süreçteki doğrudan ve dolaylı yolaklar nelerdir?Gen etkilerinin gen-çevre etkileşiminde ve ilişkisinde önemi nedir? Çevresel etkiler nasıl vücuda girer? Genler ve çevresel etkenler normal gelişim ya da psikopatolojide doğal yolaklarda nasıl bir araya gelir? 3. Nöral değişiklikler gelişim süreci ve normallikten bozukluk geçişte beyin gelişimine nasıl katılmakta? Süreçler ne dereceye kadar nöral sistemin karşılıklı etkileşimini boza nörotransmitter fonksiyonlarına bağlı? 2. g) Gelecekteki Zorluklar (devam): Stres ve zorluğa cevapta bireysel farklılıklar görülmesiyle ilişkili mekanizmalar neler? Dayanıklılığın içine giren mekanizmaların anlaşılması düşünülürse, hassaslaştırmaktan çok güçlendiren süreçleri nasıl keşfedebiliriz? 5. Psikopatoloji oranları ve paternleri ve psikososyal tehlikeler veya fiziksel maddelere cevap stilinin yaşlara göre farklı olmasının temelini oluşturmaktadır? 4. 1. Gen, Çevre ve Kültür: İnsanlarla ilgili her şey sadece gelişimle değil aynı zamanda genlerle de ilişkilidir çünkü bizler yapıları, fonksiyonları ve gelişiminin seyri DNA’ sı tarafından etkilenen biyolojik türleriz. Neredeyse her şey genlerle ve gelişimle ilgili olduğu gibi aynı zamanda neredeyse her şey çevreyle de ilgilidir. Genetik etkiler, çevresel faktörlerle etkileşimi tam olarak etkilenmeden tam olarak anlaşılamaz. Çevresel etkiler de kültür başlığı altına alınabilir. 1. Gen, Çevre ve Kültür(devam): Küreselleşen dünyada kültürlerin karşılaşması, risk de fayda da sağlamaktadır. Psikopatoloji çalışma ve tedavileri için kültürel varyasyonların artan göze çarpması bizi temelde batılı olan kavramların genelleştirilebilirliğini sorgulamaya zorlamaktadır. Günümüze kadar psikopatolojinin profesyonel literatürü, başlıca birkaç toplumdan olan batılılar tarafından yazılmıştır. Bu batılılar büyük ölçüde batılılarla ilgili ve batılılar için yazmıştır. Batılı olmayan toplumlarla karşılaştırma yapıldığında sıklıkla Hermans ve Kempen’ in (1998) “the west versus rest” şeklinde dile getirdiği gibi kategorik çatallanma(dichotomy) oluşturacak terimler kullanmışlardır. Bu çatallanma yanlış olarak kültürleri kendi içlerinde homojen, dışarıdan belirgin ayrı olarak yansıtmaktadır. Hermans ve Kempen kültürleri somut nesnelermiş gibi gösteren ve bu şekilde kategorik olarak birini diğerinden ayıran bu tür kategorik çatallanmalara olan eğilimlere karşı uyarmıştır. Psikopatoloji Çalışmalarına Çok Kültürlü Yaklaşımlar: Kültürel konular psikopatoloji çalışmalarıyla en azından aşağıdaki nedenlerden dolayı alakalıdır: I. Eğer araştırma, teori ve tedavi hemen sadece kısıtlı sayıda toplumların bireylerini temel alırsa, bunların kalan insan türüne ne kadar başarılı genelleştirilebileceğini bilemeyiz. II. Araştırma, eğitim ve tedavide kültürler arası işbirliği aynı standardize değerlendirme araçlarını kullanmayı ve araçların farklı toplumlarda kıyaslanabilir sonuçlar sağladığı kanıtını gerektirir. III. Günümüz dünyasındaki milyonlarca göçmene konuk eden ülkenin ruhsal sağlık, eğitim ve sosyal yardım(welfare) sisteminin tam olarak sunulabilmesi, standardize değerlendirme araçlarını gerektirir. Bu araçlar göçmenlere uygun olmalı, ancak aynı zamanda konuk toplumun profesyonelleri tarafından kolayca anlaşılabilmeli ve kullanılabilmelidir. Araştırma, teori, eğitim ve tedavi değişik gruplara aynı şekilde uygulanmış değerlendirme araçlarından faydalanabilir. 2. Problemlerin Sendromları Hakkında Çok Kültürlü Bulgular: Psikopatolojideki gelişimsel çalışmalarda deneysel temeli güçlendirmek için spesifik davranışı ve duygusal problemleri tanımlayan, faktör analizi yapılmış, geniş bir madde grubunu kullanırız. Birlikte görülen problem süreçlerini ifade etmek için “sendrom” kelimesini kullanırız. 3. Sendromal Süreçlerin Birçok Toplumda Test Edilmesi: Birçok toplumdaki araştırıcılar çocuk ve gençlerini değerlendirmek için geniş bir temsili çocuk ve genç grubunun aile, öğretmen ve kendisine çeşitli araçlar uygulamaktadır. Bu da Amerika sendromlarının genelleştirilebilirliğini test etme imkanı sunmaktadır. Ailelere child behaviour checklist (CBCL), öğretmenlere teacher’s report form (TRF), çocuk ve gençlere youth self report (YSR) uygulanmıştır. Amerikalı çocukların değerlendirmelerinden elde edilen sekiz sendrom modeli kullanılmış. CBCL ile 30 toplumdan 58.000’ den fazla çocuk ve genç test edilmiş, TRF ile 20 toplumdan 30.000 öğrenci değerlendirilmiş ve YSR ile 23 toplumdan 30.000 genç değerlendirilmiş 4. Sendromal Süreçlerin Birçok Toplumda Test Edilmesi(devam): Amerikalı aile, öğretmen ve çocuklara uygulanmış 100’ den fazla madde içeren bir kompleks sendrom modelinin sonuçlarının diğer topluluklara genellenememesinin birçok nedeni var. Günlük amerikan dilindeki problem tanımlarının diğer dillere çevrilmesi temel kavramların diğer toplumlardaki aile, öğretmen ve çocuklarca farklı değerlendirilmesine neden olabilir. Ayrıca bilgi verenlerin formları doldururken hissettikleri, yargıları ve hafıza problemleri ve problemleri rapor etme konusundaki isteklilikleri farklı topluluklarda çok değişebilir. 4. 4.Sendromal Süreçlerin Birçok Toplumda Test Edilmesi(devam): Ailelerde ve sınıflardaki çocuk sayısı, ebeveyn ve öğretmenin beklentileri ve okul ve aile sisteminin yapısı bilgi verenlerin raporlarını etkileyecektir. Değerlendirmeler üzerine bu muhtemel etkilerin dışında gerçek prevalans ve problem süreçleri arasında farklı toplumlarda önemli farklılıklar olabilir. Bahsedilen nedenlerden dolayı Amerika’ dan farklı toplumlarda sendrom modelinin desteklenmesini beklemememize rağmen diğer araştırıcılar tarafından model kabul gördü ve 115.000’ den fazla değerlendirilmiş form aileler, öğretmenler ve gençler tarafından tamamlandı ve analiz edildi. 4.Sendromal Süreçlerin Birçok Toplumda Test Edilmesi(devam): Sendrom modelinin birçok toplumda destek görmesi, 8 sendromun aile, öğretmen ve gençler tarafından değerlendirilen problem süreçlerinde büyük ölçüde çok kültürel tutarlılığa sahip olduğunu yansıtmaktadır. Bulgular değerlendirilen problemlerin sadece çocuk ve ergen psikopatolojisiyle alakalı olduğu sonucunu göstermemelidir. Bulgular sendrom modelinin Amerikan toplumu dışındaki toplumlara da genellenebileceği anlamına gelmektedir. 5. Problemlerin Birçok Toplumdaki Dağılımı: Ölçeklerde toplumlararası farklar hafif ya da orta düzeydeydi. Farklı toplumlardan elde edilmiş ölçeklerde ortalama ölçek puanları arasında açık fakat çoğunlukla mütevazi farklar bulundu. Aşağıdaki şekilde 21 toplumun TRF skalasından elde edilmiş ortalama toplam problem skorları gösterilmiştir. Kültür ile yaş ve cinsiyet arasında %1 farklılık bile bulunmadı. Bu bulgu yaş ve cinsiyet etkilerinin farklı kültürlerde çok tutarlı(quite consistent) olduğunu göstermektedir. 5. Problemlerin Birçok Toplumdaki Dağılımı(devam): Cinsiyet etkilerinin analizi toplumlararası çok tutarlı bazı anlamlı cinsiyet etkilerinin olduğunu ortaya koymuştur. Mesela İran haricinde(cinsiyet farkı ihmal edilebilir düzeyde) öğretmenler DSM uyumlu dikkat eksikliği hiperaktivite problemleri sendromu için erkeklere kızlara göre daha yüksek puanlar vermişlerdir. İran örneklemiyle diğerleri arasındaki bir fark İran’ da eğitimin karma olmayan kurumlarda verilmesidir. Öğretmenlerin sınıfta karşılaştırabilecekleri erkek olmayınca kızlara dikkat problemleriyle ilgili daha yüksek skorlar verebileceğini varsaysak da İranlı aileler de diğer toplumlardaki ailelerden farklı olarak dikkat problemleri açısından kızları da erkekler kadar yüksek puanlamıştır. Problem Skorlarının Değişik Toplumlardaki Korelasyonu: a. Tanı ve ruh sağlığı servislerine yönlendirme: En azından 9 toplumdaki çalışmalar ruh sağlığı servislerine yönlendirilen ya da tanı alabilen çocuk ya da gençlerin ölçeklerden anlamlı miktarda yüksek puan aldıklarını göstermiştir. Tanı çalışmaları ilgili tanı ve paralel problem skalası arasında anlamlı ilişkiler bulmuştur. 6. b) Genetik Faktörler: Hollanda, Norveç, Tayvan, İngiltere ve Amerika’ yı da içeren toplumlarda yapılmış 160’ ı aşkın yayınlanmış çalışma problem skorlarıyla genetik faktörler arasında anlamlı ilişkiler göstermiştir. Özellikle ilginç bir bulguysa birçok toplumda agresif davranış sendromunun kalıtılabilirliği kural bozucu(rulebreaking) davranış sendromundan daha yüksek bulunmuştur. Davranım bozukluğu tanı kategorisi her iki sendromu da kapsasa da iki sendrom grubunun farklı kalıtılabilirliği agresyon problemleri agresif olmayan ihlal davranışlarından farklı etyolojik yolaklara sahip olduğunu göstermektedir. c) Sosyoekonomik Durum: 15 toplumda sosyoekonomik durum (SES) ebeveyn eğitimi ve/veya mesleğine bakılarak ölçüldü. Sonuçlar tutarlı bir şekilde kazanç farklılıklarının göreceli olarak düşük olduğu ülkelerde bile (Çin ve İsveç gibi) düşük-SES’ li grupta daha yüksek problem skorları ortaya koydu. Uzunlamasına analizler belli ölçeklerde anormal skorların insidansında düşük-SES’ li grupta birçok gelişim döneminde yükselme olduğunu ortaya koymuştur. Anormal ölçek skorları olan bireyler arasında düşük-SES’ li bireylerin yüksek-SES’ lilerden daha az iyileşebildiğini göstermiştir. Yüksek insidans ve düşük iyileşme oranları düşük-SES’ li bireylerde daha yüksek psikopatoloji oranlarına katkıda bulunabilir. d) Gelişimsel Seyir(course) ve Uzun dönemli sonuçlar: 4-16 yaş arasındaki 2076 hollandalı çocuğa CBCL, TRF ve YSR ölçümleri 21 yıl boyunca periyodik olarak yapılmış. Farklı ölçeklerdeki çocuk ve ergen skorları erişkin tanı ve rahatsızlık işaretlerini anlamlı şekilde öngördürebilir. Gelişimsel psikopatoloji açısından önemli olan bir sonuç ise bazı ölçeklerin erişkin dönemde çocukluk ve ergenlik dönemindeki farklı sonuçları öngörebilmesidir. Mesela sosyal problemler ve dışsallaştırıcı (externalizing) ölçeklerdeki çocukluk çağı skorları erişkin anksiyete bozukluklarını anlamlı bir şekilde öngörebilirken, çocukluk çağındaki anksiyete bozukluklarını öngöremiyor 7. Göçmen Çalışmaları: Türk göçmen çocuklar, Türkiyedeki Türk çocuklar ve Hollandalı çocukların karşılaştırılması: 2081 Hollandalı çocuk, 833 Hollanda’ da yaşayan Türk çocuk ve 3127 Türkiye’ de yaşayan Türk çocuğun CBCL puanları karşılaştırılmış. Hollanda’da yaşayan Türk çocuklar 6 problem ölçeğinde Hollandalı anlamlı derecede yüksek skorlar ortaya koymuş. En önemli farklılıksa anksiyöz/depresif ölçeğinde görülmüş.(effect size=%16)(Bengi-Arslan et al. 1997) Türkiye’de yaşayan Türk çocuklar da özellikle anksiyöz/depresif ölçekte olmak üzere Hollandalı çocuklardan daha yüksek problem skorları ortaya koymuş. Ancak Türkiye’de yaşayan Türk çocuklar Hollanda’da yaşayanlara göre daha düşük problem skorları ortaya koymuş. Bulgular Türk ailelerinin genel olarak Hollandalı ailelerden daha fazla problem rapor etmiştir. Bu, özellikle anksiyöz/depresif sendromdadır ve göçle ilişkili faktörler Türklerin problemlerini artırabilir. Yazarlar Türk çocukların anksiyöz/depresif ölçekte yüksek puanlar göstermesinin çocuk yetiştirme davranışlarına (itaat için sıkı talepler, kaba sözel eleştiriler, fiziksel cezalar ve tanrı tarafından cezalandırılacağı ile ilgili tehditler) çocuğun reaksiyonlarını yansıtabileceğini ileri sürmüşler. Göçmen Çalışmaları: Türk göçmen çocuklar, Türkiyedeki Türk çocuklar ve Hollandalı çocukların karşılaştırılması(devam): a. Bilgi vericilerin karşılaştırılıması: Hollandalı öğrenciler ve göçmen Türk öğrencilerin Hollandalı öğretmen tarafından değerlendirildiğinde iki grup arasında fark görülmedi. Ancak göçmen Türk öğrenciler kendilerine günün bir kısmında ders veren Türk öğretmenler tarafından değerlendirildiğinde Hollandalı öğretmenlerin Hollandalı öğrencilere verdiğinden daha yüksek anksiyöz/depresif puanları(effect size=%20) almışlar. Yazarlar bu bulguyu Türk öğrencilerle aynı dil ve kültür mirasını paylaşan Türk öğretmenlerin Türk öğrencilerin anksiyete ve depresyonlarını daha iyi algıladığı şeklinde yorumlamışlar. YSR skorları değerlendirildiğinde göçmen Türk gençlerin anksiyöz/depresif ve diğer problem ölçekleri Hollandalı gençlere göre daha yüksek bulunmuş. (Murad et al. 2003) 7. 7. Göçmen Çalışmaları: Türk göçmen çocuklar, Türkiyedeki Türk çocuklar ve Hollandalı çocukların karşılaştırılması(devam): b. Bireysel farklılıkların önemi: Bireylerle alakalı olan faktörler üzerine olan araştırmalar Hollanda’daki göçmen Türkler’in yüksek anksiyöz/depresif skorları ebeveyn tartışmaları(parental arguements), bir aile üyesinin hapsedilmesi, evde hırsızlık veya yangın ve ailenin finansal ya da istihdam problemleriyle ilişkili bulunmuş. Çok Kültürel Normlar: CBCL, TRF ve YSR toplam skorları tüm kültürlerin(omnicultural) ortalamasından en az 1 standart sapma yüksek veya alçak olan toplumları tespit ettik . Düşük skorlu toplumlara standartlar oluşturmak için tüm düşük skorlu toplumlardaki belli ölçeklerden belli skor alan çocukların yüzdelerinin ortalamasını hesaplarız. Düşük skorlu toplumlardaki her skoru alan çocukların ortalama yüzdesi sonra düşük skorlu toplumların persantillerinin üretilmesi için kullanılır. Benzer prosedür yüksek skorlu toplumlar için standart oluşturulmasında da uygulanır. 8. i. Bilgi verenler arasında çok kültürel normlar açıcından karşılaştırmalar: Metaanalizler çocuğun değerlendirilmesindeki farklı roldeki insanların bilgileri arasındaki korelasyonun ortalama 0.28 civarında olduğunu göstermektedir. Farklı bilgi verenlerin psikopatoloji raporları arasında düşük-orta örtüşme olması hiçbir bilgi verenin raporunun diğerinin raporunun yerini alamayacağı anlamına gelmektedir. Kapsamlı değerlendirme diğer insanlardan bilgi almayı gerektirdiği gibi kişinin kendi raporunu da gerektirir. ii. Klinik, Araştırma ve Sistemlerin Uygulanması: Bireyler dahil oldukları gruplara göre sınıflandırılsa da, grup içinde psikopatolojideki bireysel farklılıklar da en az gruplar arasındakiler kadar önemlidir. Kültürel farklılıklarla etkili olarak baş edebilmek için, grup içi ve gruplar arası farklılıkları göz önünde bulundurmalıyız. 9.Future Directions: Bu bölüm daha çok okul çağı çocuklarına ve gençlere odaklandı. Ancak aynı değerlendirme modeli okul öncesi, erişkin ve yaşlılara da uygulanabilir. Aynı çok kültürel uygulamalar diğer gelişim dönemlerine de uygulanabilir. Bu bölümde anlatılan deneysel temelli sendromlar 6-18 yaşlarının bilgilerinden elde edilmiştir.Fakat aynı metodlar 1,5-5, 18-59, 6090+ yaşlara da uygulanabilir. Psikopatolojide yaşam sürecinde(lifespan) benzerlikler, varyasyonlar ve farklılıklar olabileceği gibi, aynı benzerlikler, varyasyonlar ve farklılıklar kültürel gruplar arasında da olabilir. Psikopatolojinin gelişimsel çalışmasını yaşam süreci ve farklı toplumlara genişletmek, normal ve anormal gelişim arasındaki ilişkiyi anlayışımızı çok zenginleştirebilir. 10. Sonuç: İnsanla ilgili neredeyse her şey genlere, çevreye ve aralarındaki gelişimsel etkileşime bağlıdır. Çevre birçok değişken içerse de insan çevresinin kültürel boyutları giderek önem kazanmaktadır. Genelleştirilebilir bir psikopatoloji oluşturmak için veritabanımızı birkaç batı toplumunun ötesine genişletmeliyiz. Kültürleri kategorik olarak birbirinden farklı görme eğilimlerini aşmalıyız. Çok kültürlü araştırmalar farklı toplumlarda test edilmiş değerlendirme araçları gerektirir. Eğer araç farklı toplumların üyelerinde iyi işlev gösteriyorsa, araştırma, eğitim ve tedavi için çok kültürel bir temel sağlayabilir. Onlar aynı zamanda ev sahibi ülkenin ruhsal sağlık, eğitim ve sosyal yardım sistemlerince diğer toplumlardan gelen milyonlarca göçmenin ihtiyaçlarını değerlendirmek için kullanılabilir.
