Hipertansiyon Tedavisi
advertisement
Kan basıncında > 140/90 kronik artış; etioloji hastaların %90-95'inde bilinmez ("esansiyel hipertansiyon"). Özellik1e 35 yaşından önce veya 55 yaşından Sonra hipertansif olan hastalarda hipertansiyonun düzeltilebilir sekonder bir formu olabileceğini düşünün. İzole sistolik hipertansiyon (sistolik >160, diyastolik <90) en sık olarak yaşlı hastalarda azalmış vasküler kompliansa bağlı gelişir. SEKONDER HİPERTANSİYON SEBEPLERİ: 1. RENAL STENOZ: Ya ateroskleroza (yaşlı erkekler) ya da fibromüsküler displaziye bağlıdır. Ani başlar ve genelde kullanılan antihipertansif tedaviye dirençli hipertansiyon olarak kendini gösterir. Abdominal üfürüm sıkça duyulur; renin – anjiyotensin - aldosteron sisteminin aktivasyonuna bağlı hafif hipokalemi görülebilir. 2. RENAL PARENKİMAL HASTALIK: • Artmış serum kreatinin ve/veya anormal idrar tahlili (protein, hücreler, silendirler olabilir). 3. AORT KOARKTASYONU: • Çocuk veya genç erişkinlerde görülür; darlık genelde sol subklavian arterin başlangıç kısmındadır . Muayenesinde azalmış ve gecikmiş femoral nabızlar; en iyi sırt orta kısmında duyulan geç sistolik üfürüm vardır. Akciğer grafisinde aortanın koarktasyon seviyesinde indentasyon ve kotlarda çentiklenme (kollateral dolaşımın gelişmesine bağlı) vardır. 4.FEOKROMASİTOMA: • Kendini genç ve orta yaştaki erişkinlerde • • • • paroksismal veya sürekli olan hipertansiyonla gösteren tipik olarak adrenal medullanın katekolamin üreten bir tümörüdür. Baş ağrısı ve çarpıntıyla giden ani ataklar ve yoğun diaforez sıktır. Kronik kilo kaybı, ortostostik hipotansiyon ve bozulmuş glukoz toleransı ilgili bulgulardır. Feokromasitoma mesane duvarında olabilir ve katekolamin artışına bağlı semptomlar miksiyonla ilişkili olabilir . 24 saatlik idrarda artmış üriner katekolamin metabolitleri bu tanıyı düşündürür. Tümör BT veya anjiyografi ile lokalize edilir. 5.HİPERALDOSTERONİZM: • Aldosteron üreten adenom veya bilateral adrenal hiperplaziye bağlıdır. Diüretik kullanmayan hipertansif bir hastada hipokalemi mevcutsa bu tanı düşünülmelidir. 6.DİĞER NEDENLER : • Oral kontraseptif ilaçlar, Cushing sendromu ve adrenogenital sendrom, tiroid hastalığı, hiperparatiroidi ve akromegali. Hastaya Yaklaşım: Hikaye : Çoğu hasta asemptomatiktir. Ciddi hipertansiyon baş ağrısı, epistaksis veya görme bozukluğuna yol açabilir. Sekonder Hipertanisyonun Özel Tipleri için ipuçları Doğum kontrol hapı veya glükokortikoidlerin kullanımı; baş ağnsı, terleme ve taşikardide paroksizm (feokromasitoma); renal hastaiık veya abdominal travma hikayesi (renal hipertansiyon). Fizik Muayene: Uygun boydaki manşonla kan baslnclnı ölçün (geniş bir kol için geniş bir manşon). Kan basıncını her iki kolda ve bir bacakta (koarktasyonu değerlendirmek için) ölçün. Hipertansiyon bulgulan arasında retinal arteriolar değişiklikler (daralma / çentiklenme); sol ventriküler lift, yüksek A2, s4 vardır. Cushingoid görünüm, abdominal üfürüm (renal arter stenozu), gecikmiş femoral nabızlar (aort koarktasyonu) sekonder hipetansiyon için ip uçlandır. Laboratuar Çalışmaları: Sekonder Hipertansiyon için Tarama Testleri Hipertansiyonu olduğu gösterilen tüm hastalarda yapılmalıdır: 1) serum kreatinin, NPN ve idrar tahlili (renal parenkimal hastalık), 2) Diüretik kullanmayan hastada serum K (hipokalemi bu1unması hiperaldosteronizm ve renal arter stenozuna yönelik araştırma gerektirir), 3) akciğer grafisi (aort koarktasyonunda kotlarda çentiklenme ve distal aort arkusunda indentasyon), 4) EKG ( sol ventriküler hipertrofi hipertansiyonun kronik olduğunu gösterir), 5) hemogram, kan şekeri, kolesterol, trigliseridler, kalsiyum, ürik asit diğer yardımcı kan testleridir. İleri Çalışma Kan basıncı antihipertansif tedaviye dirençliyse veya tarama testlerinde bozukluk varsa yapılır: 1) Renal arter stenozu: kaptoril renogram, renal dupleks ultrason, dijital subtraksiyon anjiyografi, renal arteriografi ve renal ven renin ölçümü; 2) Cushing sendromu: deksametazon süpresyon testi; 3) feokromasitoma: katekolaminler, metanefrinler ve vanililmandelik asit için 24 saatlik idrar toplanması; 4) primer hiperaldosteronizm: baskılanmış plazma renin aktivitesi ve aldosteron hipersekresyonu, her ikisi de volüm artmasına cevap vermez. DİÜRETİKLER: İlaç Doz Açıklamalar LOOP (PO veya IV uygulanabilir) Furosemid Bumetanid Etakrinik asit 40-120 mg her gün veya günde 2 kez 0.5-2 mg her gün veya günde 2 kez 50-200 mg her gün Kısa, ETKİLİ GÜÇLÜ düşük GFR’de Etkili Furasemid allerjisinde kullanılabilir Uzun etkili DİSTAL K -kayrettiren Hidroklorotiyazid 25-200 mg Klortalidon 100 mg her gün veya gün aşın Metolazon 1-1 0 mg her gün İIk seçenek hipokalemiye yol açar; GFR>25 ml/dak olmalıdır Uzun etkili (72 saate kadar); hipokalemiye yol açar; GFR>25 ml/dak olmalıdır Uzun etkili; hipokalemiye yol açar özellikle loop diüretkleriyle kullanılırsa düşük GFR‘ de etkilidir DİSTAL K-Kazandır.ın Spironolakton 25-100 mg günde 4 kez Amilorid 5-1 0 mg her gün veya günde 2 kez Triamteren 100 mg günde 2 kez Hiper kalemi; asidoz; aldesteron etkisini engeller; jinekomasti impotans amenore; 2-3 gün sürer; böbrek. yetersizliğinde kullanılmamalı, ACE inhibitörleriyle kombine edilmemeli, K ilave edilmemelidir. Hiperkalemiye yol açar günde tek doz; spironolaktondan daha az etkilidir Hiperkalemiye yol açar spironolaktondan daha az etkilidir böbrek taşı yapabilir. Beta Blokerler Doz, (PO) NONSELEKTİF AJANLAR Karteolol * 2.5-10 mg her gün Labetolol † 100-600 mg günde iki kez Nadolol 20-120 mg her gün Penbutolol* 20 mg her gün Pindolol* 15-30 mg günde iki kez Propranolol, 20-60 mg her gün uzun etkili 80-160 mg her gün Timolol 5-15 mg günde iki kez BETA1 SELEKTİF AJANLAR Asebutolol* 200-600 mg günde iki kez Atenolol 2-100 mg her gün Betaksolol 10-20 mg her gün Metoproioi, 25-150 mg günde iki kez uzun etkili 50-100 mg her gün •Beta Agonist Etkisi de vardır •† Alfa 1 Bloker etkisi de vardır. •Yan etkiler Bradikardi (Beta agonist etkisi olan ilaçlarda daha düşüktür), GI Şik., KKY, Bronkospazm (beta 1 selektif ajanlarda daha az görülür.), diyabet atağı veya insülinle indüktlenen hipoglisemiye cevabın bozulması, empotans ACE İnhibitörleri Doz (PO) Kaptopril Enalapril Lisinopril Benazapril Fosinopril Kinapril Ramipril Moeksipril Trandolapril 12.5-75 mg günde iki kez 2.5-40 mg her gün 5-40 mg her gün 10-40 mg her gün 10-40 mg her gün 1 0-80 mg her gün 2.5-20 mg her gün 7.5-30 mg her gün 2-4 mg her gün NOT: (Fosinpril hariç) ACE inhibitörlerinin dozu böbrek yetersizliği olan hastalarda azaltılmalıdır . Yan Etkiler: Hipotansiyon, anjioödem, öksürük,, döküntü, azotemi, hiperkalemi. Doz Yan Etkiler Verağpamil SR preparatı 40-120mg /gün 34x1 Hipotabsiyon, bradikardi, AV Blok,, Kalp yetmezliği, Yüksek digoksin seviyesi Diltizem SR Preparatı CD Preparatı 30-90 mg3-4x1 60-80mg 2x1 180-300 mg 1x1 Dihidropridinler Nifedipin Nicardipin SR Preparatı İsradipin* Taşikardi, Hipotansiyon, 10-30 mg 2-4x1 Periferik Ödem, 20-40 mg 3x1 Baş Ağrısı, Flushing 30-60 mg 2x1 2,5-10 mg 2x1 5-10 mg 1x1 Kalsiyum Kanal Antagonistleri Felodipin* 120-480 mg 2 kez Hipotansion, periferik ödem,bradikardi AV Blok Alfa1 Reseptör Blokerleri: • Bu İlaçlar (örmeğin Prazosin,1-10 mg 2x1 veya • Terazosin 1-20 mg 1x1) genelde iyi tolore edilir fakat hipotansiyona neden olabilirler, doz kademeli olarak arttırılmalıdır. Bu ajanlar bening prostat hipertrofisi semptomlarını da azalttığından bu durumdaki hipertansif erkeklerde özellikle faydalıdır HİPERTANSİF HASTA TEDAVİSİNDE ŞEMATİK YAKLAŞIM ÖZEL DURUMLAR: • Gebelikte En güvenli antihipertansifler :Metildopa (25O1000 mg PO günde iki kez-günde üç kez), Hidralazin (10150 mg PO günde iki kez-günde üç kez) ve Beta Blokerlerdir. Kalsiyum kanal blokarleri de gebelikte güvenli görünmektedir. • Böbrek yetmezliği Standart diüretik tedavi etkili olmayabilir. Metolazon, furosemid veya bumetanidi tek başına veya kombine olarak kullanmayı planlayın. • Malign Hipertansiyon Diyastolik kan basıncının >120 mm.Hg olması acil bir durumdur. Kardiyak dekompensasyon (KKY , angina), ensefolopati (başağrısı, konvülziyon, görme bozuklukları) veya bozulan renal fonksiyon bulguları varsa acil tedavi gereklidir. Hipertansif Aciller: • • • • • Hipertansif ensefalopati İntrakraniyal kanama Kararsız angina AMİ Akut sol ventrikül yetmezliği • Katekolamin fazlalığı - feokromasitoma - kokain -klonidinin kesilmesi -koroner by-pass sonrası -aort diseksionu -böbrek yetmezliği -eklampsi Kan basıncının yükselmesinin nedenleri; • Düzensiz ilaç kullanımı • Stres • Efor • Sempatomimetikler(burun spreyi,zayıflama ilaçları) • Arteriyol ve kapillerde basınç artışı • Damar hasarı • Endoteliumda yırtık • Plazma içeriğinin damar duvarına geçişi • Fibrinoid nekroz ve intimal proliferasyo • Damar lümeninde daralma • Prostoglandinlerde artış • Endotel hasarında artış KLİNİK; • DKB;100-180 mmHg • SKB;150-300 mmHg • Sol ventrikül yetmezliği • Akciğer ödemi • Baş ağrısı/dönmesi • Beyin kan akımı 50 ml/100 gr doku/dakika • 60-120 mmHg’lık değerlerde beyin kan akımı sabittir • Hipertansiflerde bu değer 100-180 mmHg Hipertansif krizi taklit eden hastalıklar; • Akut sol ventrikül • • • • yetmezliği Beyin tümörü Kollajen hastalıkları Kafa travması Hiperkalsemi • • • • • • Epilepsi Ansefalit SAK CVH Üremi Anksiyete Malign Hipertansiyon ve Hipertansif Krizin Tedavisi: İlaç Doz Yan Etkiler Nitroprııssid İV: 0.5- 8.0 (mg/kg)/ dakika Nitrogliserin* İV : 5- 1 00 ııg/dakika labetolol İV : 2o-8o mg 10 dakika arayla (maksimum 300 mg) veya 20 mg İV bolus sonrasında 12 mg/dakika infüzyon IV: 1.25 mg 6 saat İV : 5- 1 0 mg tv 1 0-15 dakika arayla (maksimun 50 mg) Hipertansiyon: 24 saat sonra tiyosiyanat toksisitesi için dikkat edin (kulak çınlaması, görme bozukluğu, değişen rnental dunun) Hipotansiyon, baş ağrısı Hipotansiyon, bradikardi, A V blok, bronkospazm Enalaprilat Hidralazin Diazoksit Trimetafan İV: 50 mg 5-10 dakika arayla (maksimum 600 mg) İV 0.5-5 mg/dakika Anjioödem, hiperkalemi Refleks taşikardi, KAH veya aort disseksiyonu olduğu düşünülen hastalarda kullanmaktan kaçının Na retansiyonu†, hiperglisemi Taşikardi, karın ağrısı, idrar retansiyonu *Kan basıncındaki hızlı dalgalanmaları önlemek için intraarteriyel kan basıncı izlenmesi önerilir. †Na+ retansiyonunu engellemek için beraberinde 20-80 mg Iv furosemid yapılmalı. Hipertansif krizlerde tedavi tercihleri: Acil Durum Hipertansif Ensefalopati İlk Tercih İkinci Tercih Göreceli Kontrendikasyon Nitroprussid labetalol Trimetafan, klonidin labetalol Nitroprussid Vasodilatatör SV yet. ve AC ödemi Nitroprussid+ loop diüretikleri+ ADEİ Nitrogliserin Labetalol, B Bloker, verapamil AMİ ,Kararsız Angina Nitrogliserin+B bloker Nitroprussid ,labetalol Vasodilatatör Adrenerjik kriz Nitroprussid +B Bloker labetalol B Bloker ile monoterapi B Bloker+ Nitroprussid+ Trimetafan Labetalol +verapamil Vasodilatatör Eklampsi Hidralazin +labetalol Nifedipin ADEİ ,Nitroprussid ABY liği Labetalol, minoksidil +B Bloker ADEİ, diüretikler ,hemofiltrasyon Nitroprussid Evre 3 HT Labetalol + ADEİ Nifedipin, klonidin Perop. HT Nitrogliserin,Nitropru ssid Labetalol, nikardipin Kafa içi Kanama Aort disseksiyonu NİTROPRUSSİT; • İlk ilaç • Etkisi hızlı ve kısa • Rebound etki • Işığa duyarlı • KİBAS • Siyanüre dönüşür • Tiyosiyanat toksisitesi LABETALOL; • Alfa ve nonselektif beta bloker • KİBAS yapmaz • En seçkin ilaç • Bradikardi,kalp bloğu,bronkospazmda kontrendike • Feokromasitomada verilmez • Bulantı,kaşıntı,karıncalanma NİTROGLİSERİN; • Uçucu • KİBAS • Tolerans • Miyokardial iskemide seçkin ilaç • Methemoglobinemi BETA BLOKERLER; • Propranalol,aort diseksionunda ilk ilaç • Esmolol,Mİ,kararsız anjina ve tirotoksikozda yardımcı ilaç • Kokainle beraber kontrendike DİAZOKSİT; • Arteriel dilatatör • Diüretik değil • Hipotansif • Mİ ve aort diseksionunda kontrendike FENTOLAMİN,FENOKSİBENZAMİN; • Nonselektif alfa adrenerjik bloker • Feokromasitomada kullanılır ADEİ; • Skleroderma böbrek krizinde ilk ilaç • Cevap değişken • Gebelikte kontrendike HİDRALAZİN; • Eklampsi • Böbrek yetmezliği ve AGN’de • Hipotansiyon,taşikardi yapabilir • İKH ve aort diseksionunda kontrendike • Betabloker ve diüretikle kombine • Lupus benzeri tablo MİNOKSİDİL; • Arterioler dilatatör • Böbrek yetmezliğinde kullanılır • Diüretik ve betablokerle beraber • İskemi ve aort diseksionunda kontrendike KKB; • Vazodilatatör • Nifedipin,inme ve Mİ yapabilir • Verapamil,infarktüs sonrasında kullanılır • Nikardipin,kalp yetmezliğinde,ameliyat sonrasında kullanılır • Kalp ve beyin iskemisinde,nifedipin ve nikardipin KLONİDİN; • Alfa 2 adrenerjik agonist • 1.nci seçenek değil • Değişken etkili • Somnolans ve konfüzyon yapabilir • Ensefalopatide kontrendike • Rebound hipertansiyon DİÜRETİKLER; • 1.nci seçenek değil • Akut akciğer ödeminde tercih edilir KAYNAKLAR • GATA Ders Notları
