NADİR GÖRÜLEN BİR PATOLOJİ: TROMBOZA BAĞLI AORTİK

İzmir Eğitim ve Araştırma Hastanesi Tıp Dergisi,2013;175-178
OLGU SUNUMU
NADİR GÖRÜLEN BİR PATOLOJİ: TROMBOZA BAĞLI AORTİK
OKLÜZYON
A RARE PATHOLOGY: AORTIC OCCLUSION DUE TO THROMBOSIS
Habib Çakir, Yüksel Beşir, İsmail Yürekli, Kazım Ergüneş, İhsan Peker, Ali Gürbüz
İzmir Katip Çelebi Üniversitesi Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Kalp ve Damar
Cerrahisi Kliniği
ÖZET: Bu bildirimizde tromboza bağlı aortik oklüzyon nedeniyle geç dönem acil servise
başvuran ve mortal seyreden 52 yaşında erkek hastayı sunmayı amaçladık.
Mortaliteye etki eden faktörler arasında, hastanın geç dönemde hastaneye başvurması,
başvuru anında nörolojik semptomların ve renal yetmezliğin olması, abdominal aorta ve
distalinde lümen olmaması ve hastanın hastaneye yatış sonrası erken dönemde
operasyonu kabul etmeyişi olduğunu düşünüyoruz. Tromboza bağlı akut aortik
lezyonlarda, distalde embolektomi ya da bypass yapılacak lümen yoksa mortalitenin
oldukça yüksek olduğunu düşünüyoruz.
Anahtar Kelimeler: Aortik oklüzyon, mortalite, cerrahi.
__________________________________________________________________
Yazar adresi:
Dr. Habib Çakır
Cep Tel: 0 532 4859051
E mail: [email protected]
İzmir Katip Çelebi Üniversitesi Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi,
Kalp ve Damar Cerrahisi Kliniği, Karabağlar, İzmir
175
ABSTRACT: In this paper we aimed to present a 52-year-old case that admitted to the
Emergency Service at late period due to aortic occlusion secondary to thrombosis with a
mortal prognosis. We think that factors affecting mortality include delayed admission to
the hospital, presence of neurological symptoms and renal insufficiency at the time of
admission, the absence of patent lumen in abdominal aorta and distal arterial segments,
and refusal of early period operation by the patient. The mortality rate is quite high in
acute aortic occlusions due to thrombosis particularly in the absence of suitable distal
lumen for embolectomy or bypass surgery.
Key words: Aortic occlusion, mortality, surgery
GİRİŞ
Aort oklüzyonu çok nadir görülen fakat
ciddi mortalitesi olan, katastrofik bir
patolojidir. Aort oklüzyonunun iki ana
nedeni emboli ve trombozdur. Kalp
hastalığı ve kadın cinsiyette neden
sıklıkla emboli iken, sigara içen ve
diyabetik
hastalarda neden
sıklıkla
trombozdur (1). Aortik oklüzyonun diğer
nedenleri
arasında,
akut
aort
diseksiyonuna bağlı malperfüzyon ve
intrakardiyak tümörlerin embolizasyonu
sayılabilir (2).
Aortik oklüzyonlarda
hastane mortalitesi ortalama % 35,
morbidite ortalama % 74 civarlarındadır
(1).
Bu bildirimizde tromboza bağlı aortik
oklüzyon nedeniyle geç dönem acil
servise başvuran ve mortal seyreden 52
yaşında
erkek
hastayı
sunmayı
amaçladık.
bilgisayarlı tomografisinde (BT) dalak ve
sol böbrekte enfarkt saptandı. BT’de sol
renal arter görüntülenemedi (tromboze?)
(Resim 1,2). Laboratuvar değerlerinde
Resim
1:
Torakoabdominal
bilgisayarlı
tomografisinde (BT) dalak ve sol böbrekte enfarkt
saptandı.
OLGU
52 yaşında erkek hasta 5 gündür süren
sol alt ekstremitede ağrı ve morarma
şikayeti ile acil servisimize başvurdu.
Özgeçmişinde diyabetes mellitus ve
sigara içiciliği mevcuttu. Hastanın 2 yıl
önce yapılan bilateral alt ekstremite
anjiyografi sonucuna göre distal yatak
olmaması (her 2 alt ekstremite yüzeyel
femoral arter ve distalinde dolum
saptanmadı) üzerinde medikal kararı
alınmış. Hastanın fizik muayenesinde
genel durum orta, bilinç açık, koopere ve
oryente idi. Bilateral femoral arter ve
distal nabızları nonpalpabl, sol alt
ekstremite iskemik, diz üstü seviyeye
kadar ciddi siyanoz mevcuttu. Sol alt
ekstremitede düşük ayak mevcuttu.
Hastanın acil yapılan torakoabdominal
Resim
2:
Torakoabdominal
bilgisayarlı
tomografisinde (BT) dalak ve sol böbrekte enfarkt
saptandı. BT’de sol renal arter görüntülenemedi.
kreatinin 1.8 saptandı. Hastadan acil
olarak üroloji, nefroloji ve genel cerrahi
konsültasyonu
istendi.
Acil
girişim
176
düşünmediler. Bunun üzerine hastaya
aort trombozu ön tanısıyla acil şartlarda
embolektomi ameliyatı önerildi. Hastanın
operasyon
olmazsa,
ölüm
dahil
oluşabilecek tüm riskler anlatılmasına
rağmen hasta ve yakınları operasyonu
kabul etmediler. Bunun üzerine hasta
yatırıldı ve medikal tedavisi başlandı.
Yoğun
bakım
ünitesi
takiplerinde
kreatinin değerleri progresif yükselen
hasta, nefroloji önerileri doğrultusunda
hemodiyaliz programına alındı. Hasta ve
yakınlarına tekrar operasyon önerildi,
ancak hasta ve yakınları operasyonu
tekrar
kabul
etmediler.
Hastanın
takiplerinde, anti-iskemik medikal tedavi
altında sağ alt ekstremitede ciddi iskemi
gelişmesi üzerine, nefroloji önerileri
alınarak acil şartlarda bilateral alt
ekstremite anjiyografi yapıldı. Abdominal
aortanın, sağ renal arter distalinden
itibaren total oklüde (Aort trombozu),
distal yatağın ve kolleteral akımın hiç
olmadığı görüldü (Resim 3). Sol renal
arter görüntülenemedi (oklüde). Sağ alt
ekstremitede de iskemi saptanması
üzerine
hastaya
tekrar
operasyon
önerildi.
Resim 3: Anjioda abdominal aortanın, sağ renal
arter distalinden itibaren total oklüde (Aort
trombozu), distal yatağın ve kolleteral akımın hiç
olmadığı görüldü.
Hasta ve yakınlarının kabul etmesi
üzerine hasta operasyona alındı. Bilateral
femoral arter eksplore edildiğinde, her 2
yüzeyel, derin ve ana femoral arterin
yaygın kalsifik olduğu ve lümen olmadığı
görüldü. Fogarty kateteri hiçbir şekilde
ilerletilemedi. Anjiyografide distal yatak
olmaması
üzerine
ilave
girişim
düşünülmedi.
Hasta
yoğun
bakım
ünitesine alındı.Bilateral dezartrikülasyon
amacıyla ortopedi konsültasyonu istendi.
Hasta ve yakınları dezartrikülasyonu
kabul etmediler. Klinik takiplerinde genel
durumu kötüleşen ve solunum sıkıntısı
olan hasta entübe edildi. Tekrar genel
cerrahi konsültasyonu istendi. Önerileri
doğrultusunda
medikal
tedavisi
düzenlendi. Her 2 alt ekstremitedeki
iskemisi daha da artan hastanın klinik
takiplerinde kardiyak arrest gelişti.
Yapılan
tüm
müdahalelere
rağmen
hastamız
yatışının
8.
gününde
kaybedildi.
TARTIŞMA
Aortik oklüzyon oldukça mortal seyreden
bir patolojidir (1). Aort oklüzyonunun iki
ana nedeni emboli ve trombozdur. Kalp
hastalığı ve kadın cinsiyette neden
sıklıkla emboli iken, sigara içen ve
diyabetik
hastalarda neden
sıklıkla
trombozdur (1). Olgumuzda anamnez ve
radyolojik tetkikler
eşliğinde aortik
oklüzyonun nedeninin tromboz olduğunu
düşünüyoruz. Literatürle uyumlu olarak,
trombozun risk faktörleri arasında sigara
içiciliği ve diyabetes mellitus mevcuttu.
Olgumuzda
tromboz
dışında
diğer
etyolojik nedenler saptanmadı. Aortik
oklüzyon klinik olarak akut alt ekstremite
iskemisi, alt ekstremite ile ilgili nörolojik
semptomlar, abdominal semptomlar ve
ani başlangıçlı hipertansiyon şeklinde
ortaya çıkabilir (3).
Olgumuzda ön plandaki klinik semptom,
kronik zeminde akut başlayan alt
ekstremite iskemisi idi. Hasta geç dönem
acil
servise
başvurduğu
için,
bu
semptomların yanında alt ekstremitede
nörolojik semptomlarda mevcuttu.
Akut aortik oklüzyonlar nadir görülmekle
birlikte
erken
dönemde
tedavi
edilmezlerse
mortalite
kaçınılmazdır.
Zaten geç dönemde hastaneye başvuran
hastamız, tüm uyarılarımıza rağmen
yatışının erken döneminde ameliyatı
kabul etmemiştir. Akut aortik oklüzyonun
tedavisinde,
embolektomi,
aortabifemoral bypass, aksillofemoral bypass
177
gibi cerrahi yöntemler mevcuttur (4).
Hastamıza mevcut anamnez (2 yıl önce
yapılan anjiyoda distal yatak olmaması),
yeni çekilen anjiyografi (distal yatağın ve
kolleteral akımın hiç olmaması) ve
intraoperatif bilateral femoral arterde
lümen saptanamaması üzerine bypass
işlemi
uygulanamadı.
Karşılaştığımız
hastaya bağlı
bu olumsuzluklardan
dolayı,
hastaya
yatışının
erken
döneminde operasyon yapılsa bile cerrahi
başarı
oranının
düşük
olacağı
kanısındayız. Abdominal aortanın akut
oklüzyonlarında, mezenter iskemi, renal
yetmezlik,
kardiyak
problemler
ve
ampütasyon
gibi
komplikasyonlar
görülebilir. Hastamızda aortik oklüzyona
ilaveten renal yetmezlik mevcuttu.
Mortaliteye etki eden faktörler arasında,
hastanın
geç
dönemde
hastaneye
başvurması, başvuru anında nörolojik
semptomların
ve renal
yetmezliğin
olması, abdominal aorta ve distalinde
lümen olmaması ve hastanın hastaneye
yatış sonrası erken dönemde operasyonu
kabul etmeyişi olduğunu düşünüyoruz.
Tromboza bağlı akut aortik lezyonlarda,
distalde embolektomi ya da bypass
yapılacak lümen yoksa mortalitenin
oldukça yüksek olduğunu düşünüyoruz.
KAYNAKLAR
1) Dossa CD, Shepard AD, Reddy DJ,
Jones CM, Elliott JP, Smith RF, et al.
Acute aortic occlusion. A 40-year
experience. Arch Surg 1994;129: 603-7.
2) Kutay V. Abdominal aortun akut total
oklüzyonu. Turk Gogus Kalp Dama
2013;21:565-6.
3) Kayalar N, Özkaynak B, Gümüş F,
Mert B, Kuplay H, Polat A, ve ark. Düşük
Kalp Debisi Sendromuna Sekonder Akut
Abdominal Aort Trombozu. JAREM 2012;
2: 124-6.
4) Surowiec SM, Isiklar H, Sreeram S,
Weiss VJ, Lumsden AB. Acute occlusion
of the abdominal aorta. Am J Surg
1998;176:193-7.
Yazının alınma tarihi:11.06.2013
Kabül tarihi:30.06.2013
Online basım:01.07.2013
İzmir Eğitim ve Araştırma Hastanesi Tıp Dergisi,2013;175-178
178