Brusella endokarditine ba¤l› subvalvüler aort

Editöre Mektup Letter to the Editor
91
Brusella endokarditine ba¤l› subvalvüler aort absesinde otolog
perikardiyal yama ile birlikte aort kapak replasman›
Aortic valve replacement with autologous pericardial patch in subvalvular aortic
abscess due to Brucella endocarditis
Enfektif endokardit kalp kapaklar›, mural endokard, aort veya
endokard ile döfleli yap›lardan herhangi birinin enflamasyonu ile
bafllay›p bu yap›larda hasara yol açan patolojik bir süreçtir. Tüm patojen mikroorganizmalar taraf›ndan oluflturulabilece¤i gibi aseptik
olarak da ortaya ç›kabilir. Ana patoloji endokard ve kalp kapaklar›
üzerinde enflamasyon, ülserasyon, nekroz, deformasyon, perforasyon, abse oluflumu ve vejetasyonlar›n geliflmesidir (1).
Klinikte nadir olarak görülen Brusella endokarditine ba¤l› aortik kök absesi tan›s›yla opere etti¤imiz bir hastan›n tedavisini ve sonucunu paylaflmay› amaçlad›k.
Bir haftad›r gö¤üs a¤r›s› ve nefes darl›¤› flikayeti olan 60 yafl›ndaki diyabetik erkek hastan›n öyküsünde atefl gibi endokardit düflündürecek bulgular yoktu. Transtorasik ve transözofajiyal ekokardiyografisinde aorta kapa¤›nda 35mmHg sistolik gradiyent ile birlikte aortik sa¤ koroner kapakç›kta sol ventrikül içine prolabe olan vejetasyon ve poflla uyumlu görünüm mevcuttu. Brucella aglütinasyon
testi pozitif (1/640) olan hastaya üç hafta süreyle Rifampicin +
Doxycycline + Ceftriaxone kombinasyon tedavisi verildi. Bu süre sonunda sedimantasyon, akut faz reaktanlar›, beyaz küre say›s› ve biyokimya de¤erleri normale döndü. Bu dönemde kan kültüründe Brucella patojeni izole edilememekle birlikte aglütinasyon testi 1/320
olarak saptand›.
Operasyonda aortatomi yoluyla sa¤ koroner kapakç›k ile nonkoroner kapak盤›n alt›nda subvalvüler alanda perimembranöz septum ve mitral anteriyor yaprak盤a do¤ru uzanan abse poflu boflalt›l›p debride edildi. Bu bölge rifampisin’li mayi ile y›kand›. Önceden
haz›rlanm›fl otolog perikardiyal yama ile bu bölgede annulus oluflturularak abse poflu kapat›ld›. Daha sonra 23 nolu mekanik kapak replase edildi. Yo¤un bak›mda 3 gün takip edilen hasta Brucella tedavisinin devam› için enfeksiyon hastal›klar›, kardiyak yönden kontrolleri için de kardiyoloji ve kalp cerrahisi klinikleri taraf›ndan takibe al›narak 10. günde flifa ile taburcu edildi. Hastan›n operasyondan 1.5 y›l
sonra yap›lan en son kontrolünde herhangi bir flikayetinin olmad›¤›,
yap›lan kontrol ekokardiyografisinde mekanik kapak fonksiyonlar›n›n iyi oldu¤u görüldü.
Konjenital bikuspid nativ aort kapa¤› enfektif endokarditin en
kuvvetli predispozan faktörüdür. Romatizmal veya dejeneratif aort
kapak lezyonlar› da di¤er haz›rlay›c› nedenlerdir (1). Aort kapa¤›n
yaprakç›klar›n› tutan, köke yay›lmayan, annulusu harap etmeyen endokarditlerin herhangi bir prostatik kapakla tamiri çok iyi sonuçlar
vermektedir. Ancak köke yay›larak abselere, fistüllere yol açan endokarditlerde ileri debridman yap›lmal›, tüm enfekte ve nekrotik dokular ç›kar›lmal›d›r. Bu konuda defektin yama ile kapat›lmas›, komposit prostatik kapak konduitinin implantasyonu, otolog perikard ile
rekonstrüksyon, abse ile çevresindeki dokunun agressif debridman›, aortik kapak translokasyonu ve aortik kökün ekstraanatomik baypas› gibi çeflitli cerrahi teknikler bildirilmifltir (1, 2). Önemli paravalvüler harabiyet varl›¤›nda aort kökünün bir kompozit greftle veya homogreftle de¤ifltirilmesi, koroner ostiyumlar›n reimplantasyonu,
Ross operasyonu ya da kriyoprezerve homogreftler de tercih edilebilir (3). Enfekte doku tam temizlenmezse antibiyotikler enfeksiyonun
tekrarlamas›n› önleyemeyeceklerdir (4).
Antibiyotik tedavisine cevap vermeyen aktif endokarditte erken operasyon bu hastalar›n tedavisinde yayg›n bir flekilde kabul
edilen stratejidir. Paravalvüler aortik kök enfeksiyonu halen yüksek
mortaliteye sahiptir ve enfeksiyonun tekrarlamas› da s›kt›r. Bu, özellikle de büyük annular abse ve sol ventrikülo-aortik ayr›lma durumunda s›k görülür (5). Paravalvüler destrüksiyonlu aktif endokarditin
cerrahi tedavi prensipleri: Enfekte oda¤›n debridman›, abse kavitesinin dolafl›mdan uzaklaflt›r›lmas›, ventriküler-aortik devaml›l›¤›n
restorasyonu, kapak protezi için güvenli alan oluflturulmas› ve enfeksiyonun lokal tekrar›n›n önlenmesidir (2, 5). Aortik kök abselerinin
operasyonlar› yüksek riskli ifllemlerdir ve ekip çal›flmas› gerektirirler. Tedavinin tüm aflamalar› kardiyoloji, kalp cerrahisi, ve enfeksiyon klinikleri taraf›ndan birlikte planlanmal› ve yürütülmelidir.
Haflmet Bardakç›, Mahmut Mustafa Ulafl,
Kerim Ça¤l›, Mehtap Temirtürkan, Utkan Sevük,
U¤ursay K›z›ltepe, Adnan Çobano¤lu
Yüksek ‹htisas E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi
Kalp Damar Cerrahisi Klini¤i, Ankara, Türkiye
Kaynaklar
1.
Demirtafl M. ‹nfektif endokarditler. In: Paç M, Akçevin A, Aka SA,
Büket S, Sar›o¤lu T, editörler. Kalp ve Damar Cerrahisi. ‹stanbul; MN
Medikal &Nobel: 2004. p.458-68.
2. Prat AP, de Ibarra JIS, Vincentelli A, Decoene C, Fabre OH, Jegou B,
et al. Ross operation for active culture positive aortic valve endocarditis with extensive paravalvular involvement. Ann Thorac Surg
2001; 72: 1492-6.
3. Bove EL, Parker FB, Morvasti MA. Complete extraanatomic bypass
of the aortic root: treatment of recurrent mediastinal infection. J
Thorac Cardiovasc Surg 1983; 86: 932-4.
4. Aslamaci S, Dimitri WR, Williams BT. Operative considerations in
active native valve infective endocarditis. J Cardiovasc Surg 1989;
30: 328-33.
5. Watanabe G, Haverich A, Speier R. Surgical treatment of active infective endocarditis with paravalvular involvement. J Thorac Cardiovasc Surg 1994; 107: 171-7.
Yaz›flma Adresi: Dr. Haflmet Bardakc›, Türkiye Yüksek ‹htisas E¤itim ve Araflt›ma Hastanesi, Kalp Damar Cerrahisi Klini¤i, S›hhiye, 06100, Ankara, Türkiye.
Tel.: 0312 306 12 41 E-mail: [email protected]