Eriskinde ates

11.11.2010
Epidemiyoloji
Dr. E. Sabri ŞEYHANLI
FÜTF ACİL AD.
• Ateş; acil servise başvuran tüm erişkinlerin (18-65
yaş) primer şikayetidir.
• Yaşlı populasyonunda (65 yaş üstü) %10-15,
• peiatrik populasyonda %20-40 başvuru şikayetidir.
• Morbidite ve mortalite yaş gruplarına göre farklılık
gösterir.
• Ateşle başvuran genç erişkinlerin hastalıkları benign ,
kendini sınırlayan ve mortalitesi %1in altındadır.
Epidemiyoloji
Patofizyoloji
YETİŞKİNLERDE ATEŞ
• 65 yaş üzerinde ise ateşin en sık nedeni
enfeksiyondur çoğunlukla bakteriyeldir
morbidite ve mortalitesi yüksektir.
• Solunum sistemi, üriner sistem ve yumuşak
doku enfeksiyonları %80lik kısmı oluşturur.
• %70-90 hospitalize edilir ve %7-9u ilk bir ay
içerisinde ölür.
Patofizyoloji
• Vücut ısısı degişikleri sonrasında vazomotor değişiklikler,
titreme, metabolik ısı üretimi ve davranış değişiklikleri
kombinasyonu ile kontrol altında tutulur.
• Ateş, pirojen denilen endojen ve eksojen maddeler ile oluşur.
• Endojen pirojenler; infeksiyoz, inflamatuar ve neoplastik
olaylara yanıt olarak lökositlerden salınan sitokinlerdir.
• Eksojen pirojenler ise çeşitli bakteri ve viral toksinlerdir. Bu
toksinler immun sistemi etkileyerek endojen pirojen
salınımına neden olur. Salınan bu İL-1, İL-6, TNF ve İFN gibi
endojen pirojenler hipotalamustan PGE2 üretimini artırır.
• Vücut ısısı hipotalamusta kontrol edilir. Vucut ısı
aralıgı genellikle 36.0-37.8 C(96.8-100.4F) arasında
tutulur.
• 38.0C nin üzeri genellikle yüksek ateş olarak
tanımlanır.
• Ateş ve hipertermi birbiriyle karıştırılmamalıdır.
• Hipertermi vücut sıcaklığı kontrolunün bozulması
sonucu yükselen vücut ısısıdır. 41.0 C’den yüksek
olgular ateşten çok hipertermiye bağlıdır
Patofizyoloji
• Yaş, malnutrisyon ve kronik hastalıklar da febril
yanıtta azalmaya neden olur.
• Ateşin hafif yükselmesi; kemotaksisin artması, lökosit
fonksiyonlarının artması ve bakteri replikasyonunun
azalması ile vücut direncinde artışa katkıda bulunur.
• Komplikasyonların önlenmesinde ateşin
antipiretiklerle düşürülmesinin yararı
kanıtlanmamıştır.
1
11.11.2010
Diagnostik Yaklaşım
Erken Tanı ve Stabilizasyon
• Acil servise ateşle başvuran hastaların tanı yelpazesi
çok geniştir.
• Ciddi olguların büyük çoğunluğu enfeksiyon orijinlidir.
Bunlardan
*septik şok,
*respiratuar yetmezlik (pnömoni) ve
*SSS enfeksiyonu (menenjit) hayati önem taşır.
• Bazı kritik olgularda da ateş olabilir ancak bunlar çok
nadir olgulardır ve ateş genellikle primer semptom
değildir
• Mental durum değişikliği, respiratuar distres,
kardiovasküler instabilite gibi hayati risk taşıyan
bulgu ve semptomlu hastlarda acil tedavi gerekir.
• Acil havayolu yönetimi,
Monitörizasyon,
Damaryolu,
Sıvı
resisitasyonu,
Solunum ve
oksijen desteği çoğu zaman gerekir ve ateşin kaynağı
hakkında kısmi bilgi verir.
• 41C üstü ateş oldukça nadirdir fakat sinir dokusuna
hasar verir ve acil soğutma gerektirir.
Erken Tanı ve Stabilizasyon
• Gençlerde, komorbit hastalığı olmayan febril hastalarda hayati
risk taşıyan hastalıklar
*Septik şok,
*Menenjit,
*Meningokoksemi ve
*Peritonittir ve bunlar ampirik tedavi gerektirir.
• Yaşlılarda, febril ve kronik hastalığı bulunanlarda ciddi
hastalıkların kaynağı
*Solunum
sistemi,
*Üriner sistem ve
*Yumuşak doku enfeksiyonlarıdır.
Bu grupta menenjit nadir olmasına rağmen morbidite ve
mortalitenin büyük kısmını oluşturur.
Infectious Causes
• SS – bakteriyel pnomoni ve respiratuvar yetmezlik --bakteriyel pnomoni, peritonsiller abse,
retrofarengeal abse, epiglotit --- Otitis media, sinuzit,
farenjit, bronşit, influenza, tuberküloz
• KVS - Endokardit, perikardit
• GİS - Peritonit --- Appendisit, kolesistit, divertikülit,
intraabdominal abse --- kolit/enterit
•
Infectious Causes
• GÜS - Piyelonefrit, tubo-ovariyan abse, PID --sistit,epididimit,prostatit
• NÖRÖLOJİK - Menenjit, kavernöz sinüs
trombozu ,ensefalit, beyin absesi
• CİLT ve YUMUŞAK DOKU - selülit, enfekte
dekübit ülseri, yumuşak doku absesi
• SİSTEMİK -Sepsis/septik şok, meningokoksemi
NONINFECTIOUS CAUSES OF FEVER
Critical Diagnoses
•
•
•
•
•
•
•
•
•
AMI
Pulmoner emboli / enfarkt
İntrakraniyal hemoraji
SVH
Noroleptik malign sendrom
Troid fırtınası
Akut adrenal yetmezlik
Transfüzyon reaksiyonları
Pulmoner ödem
2
11.11.2010
Emergent Diagnoses
•
•
•
•
•
•
KKY
Dehidratasyon
Sickle cell disease
Transplant rejeksiyonu
Pankreatit
Derin ven trombozu
Anahtar Bulgular
• Ateşin diagnostik aralığı çok geniş olmasına
rağmen tedavi edilebilir olgular genellikle
enfeksiyonlardır.
• Bunların yaklaşık %85i sadece anamnez ve
fizik muayene ile tanı konulabilecek
hastalıklardır.
• Yaş ve altta yatan diğer patolojiler tedavi
planlanmasında bilgi verebilir.
Hikaye
• Ateşin başlangıcı, süresi,şiddeti ve yandaş
semptomlar hastalık hakkında bilgi verir.
• Dizüri ve prodüktif öksürük tanıya özellikle yardımcı
olur.
• Ateşin süresi ve tipi bazı hastalıklar için tipiktir.
• Uzak seyahat, kronik hastalık, geçirilmiş cerrahi ve
hospitalizasyon endemik ve nozokomial hastalıklara
yöneltebilir.
• Kardiyak kapak değişimi veya diğer prostetik
maddelerin varlığı tanı aşamasında çok değerlidir.
Nonemergent Diagnoses
•
•
•
•
•
•
İlaç ateşi
Malignensi
Gut
Sarkoidoz
Crohn disease
Post-myokardiyomyotomi sendromu
Anahtar Bulgular
• Yaşlı ve immünsuprese hastalarda apandisit,
kolesistit, menejit ve divertikülit gibi hastalıklar atipik
belirtiler gösterebilir.
• Bu populasyonda şiddetli bir hastalığın tek belirtisi
anlaşılması güç olan davranış değişikliği olabilir.
• Hipotansiyon ve takipne gibi anormal vital bulgular
genellikle şiddetli hastalığı gösterir.
• Bu vakaların çoğunluğu evde de bakım gerektiren
hastalardır.
Hikaye
• Acil tedavi gerektiren MRSA (metisiline dirençli
staf. Aures) da ailede cilt enfeksiyonu
anamnezi önemli bir yer tutar.
• MRSA ayrıca askeri personel, mahkumlar ve
yakın temas gerektiren mesleklerde sık
görülür.
3
11.11.2010
Hikaye
• Hastanın antipiretik kullanım öyküsü önemlidir.
• Ayrıca yaşlılar ve çocuklarda aile üyelerinde anamnez
almak yararlı olabilir.
• Genellikle nefes darlığı, üriner inkontinans, iştahsızlık
ve kilo kaybı aile bireyleri tarafından fark edilir.
• Bazı hastalıklarda tek semptom mental değişikliktir
ve bu da ancak bireyin yakından tanıyan birinin
sayesinde öğrenilir.
• Yaşlı hastalarda sıklıkla atipik semptomlar görülür.
Fizik Muayene
• Ateşin büyüklüğü ve şiddeti fizik muayenin
önemli bir parçasıdır ancak yaşlılarda ve
çocuklarda febril yanıtta azalma olabilir.
• Ayrıca vücut ısısı değişkenlik gösterir ve
kontrol ölçümler yapmak gerekir.
• Rektal ölçümler en doğru sonuçları verir ve
oral ölçümlerden 0.7-1 C yüksek bulunur
Hikaye
• Pnömoni veya idrar yolu enfeksiyonlarının tek
belirtisi mental durum değişikliği olabilir.
• Disüri, idrara sık çıkma ve yan ağrısı yaşlılarda idrar
yolu enfeksiyonunda genellikle görülmez.
• Pnömonili hastalarda öksürük bulunmayabilir.
• Diğer sık görülen ama nonspesifik olan semptomlar
iştahsızlık, kilo kaybı, letarji ve bulantıdır.
• Kanser veya kemoterapi öyküsü nötropeni ve
immunsupresyon hakkında bilgi verir
Fizik Muayene
• Ateş; taşikardi ve taşipneyle de ilişkilidir. Her 0.55C(1F) artışta
kalp hızında 10 atım/dakika hızlanma gözlenir.
• Bradikardi genellikle beta blokör kullanımına bağlı***
*İlaç ateşi,
*Tifoid
ateş,
*Bruselloz ve
*Leptospiroz,
*Romatoid
ateş,
*Lyme hastalığı,
*Viral myokardit veya endokardite bağlı gelişebilir.
• Ayrıca her 1C artışta soluk sayısı da 2-4 artış gösterir. Taşipne
ise solunum sistemi enfeksiyonu veya asidoza bağlı gelişir.
Fizik Muayene
Fizik Muayene
• Birçok hastada semptomların bulunduğu bölgeyi
detaylı muayene gerekir.
• Baş-boyun muayenesi (retrofarengeal abse,
peritonsiller abse..vb).
• Boğuk ‘sıcak patates ‘ sesi şiddetli havayolu
obstriksiyonunu gösterir ve epiglottit ve üst solunum
yolu absesine işaret eder.
• Fundoskopi nadir olarak dissemine kandidiazis,
miliyer tbc, endokardit, toxoplazmozis ve lösemi
bulunduğunu kanıtlar.
• Boyun muayenesinde LAP, kitle ve troid patolojisi
araştırılır.
• Ense sertliği menenjitin bir bulgusudur ancak
yaşlılarda ve küçük çocuklarda bulunması anlamsız
olabilir. Ayrıca servikal artrit ve Parkinson
hastalarında da bulunabilir.
• AC muayenesinde ral,ronküs, plevral sürtünme
sesleri araştırılır.
• Ayrıca kalp muayenesinde perikardiyal sürtünme sesi
araştırılır.
4
11.11.2010
Fizik Muayene
• Batın muayenesi; yaşlılarda, immünsuprese
bireylerde, diyabetiklerde ve steroid kullananlarda
yanıltıcı şekilde tamamen normal olabilir.
• Bazı bulgular eşliğinde rektal tuşe; enterit, perirektal
abse ve prastatit tanısına yardımcı olur.
• Genital muayene ise vajinal ve üretral akıntı
varlığında Bartholin absesi, epididimit ve orşit...
• Semptomatik kadınlarda pelvik muayene PİD ve tubo
ovaryen abse tanısı koydurabilir.
Fizik Muayene
• Deri ve ekstremite muayenesinde döküntü,
peteşi ve yumuşak doku enfeksiyonu
değerlendirilir.
• Travma olmaksızın uzun kemiklerde ve spinal
kolonda ağrı olması osteomyelit ve metastaz
lehine bulgulardır.
• Yaşlı ve yatalak hastalarda bası yaraları ve
dekübit ülserleri özellikle araştırılmalıdır.
Tanısal Testler
Tanısal Testler
• İdrar tetkiki ve AC grafisi özellikle yaşlılarda en önemli 2 tanısal
testtir.
• AC grafisi pnömoni tanısında oldukça faydalıdır fakat KOAH,
KKY ve dehidratasyon varlığında tanı koymak zorlaşabilir.
• İdrar tetkiki %100e yakın sensitivitede idrar yolu enfeksiyonu
tanısı koydurur.
• Enfeksiyon düşünülen hastalarda en sık başvurulan tetkik
beyaz küre sayısıdır ancak beyaz küre sayısı hafif
enfeksiyonlarda çok yüksek çıkabilirken hayati risk taşıyan
enfeksiyonlarda fazla yükselmeyebilir hatta normal çıkabilir.
• Enfeksiyon ve inflamasyon tanısında bir başka test de
sedimantasyondur ama sensitivite ve spesivitesi
oldukça düşüktür.
• Gram boyama türlerin belirlenmesinde yararlı olsa da
acil serviste pek yeri yoktur.
• MRSA riski taşıyan hastalarda yumuşak doku
absesinden kültür almanın önemi artar.
• Kronik hastalığı olanlarda ve yaşlılarda nedeni
bilinmeyen ateş varlığında kan kültürü genellikle
kullanılır ve bu hastalar sıklıkla hospitalize edilir ve
ampirik tedavi başlanır.
Tanısal Testler
Tanısal Testler
• Mental durum değişikleri, baş ağrısı veya diğer
nörolojik semptomlar varlığında SSS dışı
enfeksiyon dışlanamıyorsa serebrospinal sıvı
örneklenmesi yapılmalıdır. Eğer troid storm
düşünülüyorsa TFT bakılabilir.
• Tanıda sadece direk batın grafisi kullanmak
yeterli olmayabilir.
• kolesistit tanısı için USG kullanılır.
• Abdominal BT; apandisit, divertikülit, kolesistit ve
intraabdominal abse tanısında yardımcıdır..
• Kranial BT; fokal nörolojik semptomları bulunan
hastalarda, endokarditten kaynaklanabilen bir
embolide, kitle lezyonlarında ve beyin absesi
tanısında kullanilabilir.
• Bu test menenjitten şüphenilen hastalarda
antibiyotik tedavisinin ertelenmesine gerek duymaz.
5