GENİTAL SİĞİL

ANOGENİTAL HPV
Prof. Dr. Hayriye Sarıcaoğlu
Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi
Deri ve Zührevi Hastalıklar AD.
PAPILLOMA VIRÜSLER
Papilla (nipple) + oma(tumour)

Sadece differansiye skuamöz epitel hücre
nükleusunda replike olan zarfsız, DNA virüsü
>120 genotip(35‘i anogenital epitele özgü)
 Yüksek ısıya, eter ve asitlere dayanıklı
 1/4000 formalin ile enfeksiyöz özelliği azalır

HPV-BULAŞMA
• Cinsel ilişki ve/veya genital deriye temas
– Kondom kullanımı tamamen koruma sağlamaz
– Enfekte bir genital bölgeden diğerine
otoinokülasyon
• Cinsel olmayan yollarla bulaşma çok nadir
– Kutanöz verrüden oto-heteroinokülasyon (HPV-2,4)
– Perinatal bulaşma (HPV-6,11)
– Fomitler ve çevresel yüzeyler yoluyla bulaşma
– Cinsel istismar
HPV ENFEKSIYONU RISK FAKTÖRLERI

Yaşam boyu cinsel partner sayısı

Partnerinin şimdiki ve geçmişteki partner sayısı

Sünnet, HPV infeksiyonu alımı ve geçişini azaltıyor
Kondomun riski azalttığına dair epidemiyolojik kanıt
yok (NIH raporu)
 Genital veya perianal bölgede ekzema, uzun süreli
vajinal akıntı varsa hastalık daha kolay bulaşmaktadır

Cinsel aktivitesi olmayan kadınlarda da HPV bulunabilir*
HPV ENFEKSIYONU RISK FAKTÖRLERI
İmmün yetmezlik


HIV infeksiyonu(10-15 kat sık)
Renal transplant hastaları
Yüksek parite >5
Cinsel yolla bulaşan başka bir hastalık veya oral
herpes hikayesi
 Sigara içme
 Oral kontraseptifler:
 5 yıl OK kullanımı 2 kat
 10 yıl OK kullanımı 4 kat risk artışı
HPV-KLINIK BULGULAR
ANOGENITAL VERRÜ
(KONDILOMA AKÜMINATA)
En sık görülen viral CYBH
 %90 oranında HPV-6 ve 11 etkendir


15-49 yaş arasındaki kişilerin %1-2’sinde görülmektedir
Seksüel aktif erkeklerin tahmini % 40-50’si enfekte
(% 1-2’si klinik bulgu)
Kuluçka süresi 1-20ay arasında (3 ay) değişir

Kız çocuklarda daha sıktır (2.5/1)
CDC -2015, Sexually Transmitted Disease Treatment Guideline
KONDILOMA AKÜMINATA




Az sayıda verrüsü olanlarda asemptomatiktir,
diğerlerinde kaşıntı, kanama, hassasiyet, vajinal akıntı
ve ağrı olabilir
Malign potansiyel taşır
Psikolojik ve kozmetik sorun
Yaşam kalitesini bozar;Ca riski, nüks, cinsel yaşam
Dört klinik tipi vardır:
 karnabahar görünümlü
 deri renginde kubbemsi 2
mm- 2 cm papüller
 keratotik verrüler
 düz yüzeyli papüller
Bazen uretra ve vajen ağzında
tıkanıklığa yol açar
İntertrijinöz alanları tuttuğu için
nemli ve eritemli olabilir
Molluskum kontagiosum
sifilizle karışır
ve
Anüs çevresinde ve kadınlarda
genital bölgede labium minörlerde
görülen, küçük, deri renginde, kırmızı
veya kahverengi papüller
Büyüyerek üzeri karnıbahar
gibi bir görünüm alır
KONDILOMA AKÜMINATA TANISI
Dikkatli muayene
 Büyüteç, kolposkop kullanmak
 Asetik asit veya sirkeyle asetobeyazlaşma
 HPV tipleme pahalı ve klinik önemi yok, tanı ve
tedaviye yön vermede önerilmiyor
 Servikal-anal Pap smear
 HPV tanısından sonra ilk yıl yılda iki kez,
normal ise yıllık takip
 Onkojenik tiplerde biyopsi

KONDILOMA AKÜMINATA TANISI
BİYOPSİ
 Tanı kesin değilse
 Atipik olgular; pigmente, endüre , fikse, ülsere
 Her bir lezyon 1cm’den büyük veya konflue ise
 Tedaviden sonra erken ve sık nüks
 Standart tedaviye dirençli
 40 yaşından büyüklerde
 İmmunkargaşalı hasta
CDC -2015, Sexually Transmitted Disease Treatment Guideline
12
KONDILOMA AKÜMINATA TEDAVISI
Tedavi seçiminde;
eldeki imkanlar, hastanın tercihi,uygulayıcının
deneyimi esas alınmalıdır
 Lezyon sayısı ve boyutu
 Önceden uygulanmış tedaviler
 Gebelik
 Hastanın immün durumu
 Seçilecek tedavinin skar oluşturmaması

Partner tedavisi


Tedavi edilmezse;
değişmeden kalabilir
sayı ve boyutunda artış olabilir
% 20 -30 olguda 3 ay içinde spontan regresyon…
Bekle izle
Tüm tedavi şekillerinde 6 ay içinde % 30-70 nüks
CDC -2015, Sexually Transmitted Disease Treatment Guideline
KONDILOMA AKÜMINATA TEDAVI



Kimyasal / fiziksel destrüksiyon
 Podofilin resin % 10-25 sol.
 Podofilox %.0.5 sol / jel
 Triklorasetik asit (%80-90)
 Biklorasetik asit (%80-90)
 5-FU epinefrin jel
İmmunolojik tedavi
 İmikimod % 5 krem
 İntralezyonel interferon
Cerrahi tedavi
 Kriyoterapi
 Laser (Co2 ya da NdYag)
 Eksizyon
KONDILOMA AKÜMINATA TEDAVI


Podofilin reçinesi % 10-25
 Antimitotik (metafaz safhasında)
 3 ay haftada 1-2 kez, 2-4 haftada bir; % 20-50
iyileşme
 Kriyoterapi ile kombinasyon
 İrritan, nörotoksik, teratojen
 Mukozal alanlarda kullanılmaz
Podofilotoksin % 0.5
etkinliği aynı, daha az toksik ve irritan
% 0.5 podofilox sol ya da jel (Condylox)
 Hasta tarafından kullanılabilir
 3 gün/hafta , günde iki kez, 4 uygulama
 10 cm2 alan ve günde 0.5 ml aşılmamalı.
KONDILOMA AKÜMINATA TEDAVI


TCA, BCA (% 80-95)
 Haftalık uygulama
 Mukozal alanlarda ve gebelerde uygulanabilir
5 FU-epinefrin jel
 Haftada 1 kez, 6 haftaya kadar
 % 60-80 etkili (% 61 tam yanıt)
 3 ayda % 50-60 nüks
KONDILOMA AKÜMINATA TEDAVI


İmikimod % 5 krem
 Haftada 3 gün gece uygulama, 16 haftaya kadar
 % 72-84 iyileşme
 % 5-19 rekürrens
 Mukozalarda ve gebelerde kullanılmaz
İnterferon
 FDA onayı >18 yaş ve IFN  tipi için
 İntralezyonel olarak haftada 2 kez 8 hafta
 % 25-80 tam yanıt, % 15 nüks
 5FU- ya da laser ile kombinasyonda nüks 4 kat azalır
 IM 3 milyon Ü/gün ya da IL 3 milyon Ü/ haftada 3
gün % 82 klinik yanıt
KONDILOMA AKÜMINATA TEDAVI
Kriyoterapi
 1-2 haftada bir, 3-4 kez uygulama
3 ayda % 63-92 yanıt
 Özellikle servikal lezyonlarda çok etkili
Vulva, vajen, penis, uretra, perine ve perianal lezyonlarda
Gebelerde uygulanabilir

Lazer ;CO2 ya da NdYag
 Viral klirens oranı 1 yılda % 100
 % 45 nüks, pahalı tedavi
 Cerrahi ya da elektrokoterizasyon
 Viral klirens oranı 3 ayda % 36

Her tedavide çevre derinin korunması önemlidir
Tedaviden sonra nüksler en çok ilk 3 ayda gelişir!
KONDILOMA AKÜMINATA TEDAVI

Alternatif yöntemler
 Topikal antibiyotikler
*Cidofovir % 1 jel
Günde 1 kez, haftada 5 gün, maks. 6 kür
% 47 tam yanıt
% 37 kısmi yanıt
*Topikal BCG; % 60 tam , % 10 kısmi yanıt
 İnfrared koagulasyon…% 82 başarılı
 İsotretinoin
1 mg/kg/g 3 ay…% 40 tam, % 13 kısmi yanıt
Özellikle immatür ve küçük papüllerde
 HPV aşılama çalışmaları
TEDAVI BAŞARı ORANı
45-77%
Podofilox
Imiquimod
40-70%
20-77%
Podofilin
35-72%
Cerrahi eksizyon
90-96%
Elektrokoter/LEEP
50-81%
TCA
71-79%
Kriyoterapi
40
Beutner. Am J Med 1997, Mayeaux EJ Jr. J
Lower Genital Tracy Diseases 2008; 12:185-192.
80
100
ÖZEL DURUMLARDA TEDAVI

Gebelikte ilk tercihler kriyoterapi, TCA,cerrahi, lazer

Kondilomanın bulunması sezeryanla doğumu
gerektirmez

Gebelerde geniş lezyonlar vajeni tıkayabilir, vajinal
doğum sırasında lasere olabilir, bu olgular agresif
tedavi (cerrahi)edilmeli veya sezaryen uygulanmalıdır

Podofilin ve podofilotoksin teratojeniktir ve gebe
kadınlarda kullanılmamalıdır
23
ÖZEL DURUMLARDA TEDAVI

Buschke-Löwenstein tümörü ve diğer verrüköz
karsinomlarda geniş eksizyon

İmmün yetmezlikli hastalarda imiquimod
İntraüretral kondiloma tedavisi için haftada iki kez
%5’lik 5-Fluorourasil (5-FU) krem; inflamatuar yan
etkileri nedeniyle kullanımı kısıtlıdır
 Kriyoterapi, lazer veya elektroterapi meatal verrüler
için uygun olabilir

GENITAL HPV- KANSER RISKI
HPV 16, HPV 18
Servikal
Kanser1,3
Penil
Kanser3
%45-62
Vulvar
Kanser1
Orofarin
geal
Kanser3
%12-70
~%100
HPV 6, HPV 11
Braaten KP et al. Rev Obstet Gynecol. 2008;1:2–10.
•
Hoots BE et al. Int J Cancer. 2009;124:2375–2383.
Vajinal
Kanser1
Genital
Siğil1 ,3
RRP
•
~%100
Anal
Kanser1-3
~%40
%60-90
%80-91
WHO/ICO Information Center on HPV and Cervical
Cancer. http://www.who.int/hpvcentre/statistics/en/
Jemal A, et al. Journal of the National Cancer Institute
IARC. IARC monographs on the evaluation of carcinogenic risks to humans. Human papillomaviruses. Vol 90. Lyon, France: IARC, 2007.
GENITAL LEZYONLAR- HPV TIPLERI
Lezyon Tipi
Human Papilloma
“HPV” Tipleri
Kondiloma aküminata
SCC, verrüköz karsinom
6, 11,40,42, 44, 51, 53, 83
“CIN” Servikal
Intraepitelyal Neoplazi
16, 18, 26, 30, 31, 33, 34,35,
39, 40, 42, 43,45, 51, 52, 53, 54, 55,
6, 11,
56, 57, 58, 59, 61, 62, 64, 66, 67, 68,
69, 70, 71, 73, 74, 79, 81, 82, 83, 84
Serviks ve anogenital
kanserler
16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52,
Bowenoid papulozis
16
54, 56, 58, 59, 66, 68, 69
HPV VE SERVİKAL KANSER
HPV 16 ve 18…servikal kanserlerin % 70’inden
sorumlu….onkojenik HPV’ler
 HPV 6,11,16, ve 18 CIN1 veya daha düşük evreli
displaziden sorumlu
 Cx kanserleri kadınlardaki 2. sıklıktaki kanser ve
250.000 kadının ölümünden sorumludur.
 WHO tarafından %100 bir enfeksiyona bağlı olduğu
kabul edilen ilk kanser
 500.000 yeni Cx kanser tanısı/yıl
 Küçük çocuklarda malign transformasyon
bildirilmemiştir

HPV AŞıLARı
Koruyucu Aşılar
HPV kapsid proteinleri yapısında virus-benzeri
proteinler (Virus-like proteins VLPs)
Sadece L1’den oluşan VLP
Tip I
L1 ve L2 füzyon proteinlerinden oluşan VLPs
Tip II
Tip III VLPs dış yüz self-peptidleri
Terapötik Aşılar
Yüksek riskli HPV’lerin E6 ve E7 onkoproteinleri
Yüksek riskli HPV’lerin E1 ve E2
onkoproteinleri
29
HPV VE KUADRIVALAN HPV TIP6,11,16,18
(GARDASIL®)
HPV 16 ve 18’in neden olduğu
 Servikal kanser
 Servikal adenokarsinoma in situ (AIS)
 Servikal intraepitelial neoplazi (CIN) evre 2 ve evre 3)
 Vulvar intraepitelial neoplazi (VIN) evre 2 ve evre 3
 Vajinal intraepitelial neoplazi (VaIN) evre 2 ve evre 3
 HPV 6,11, 16 ve 18’in neden olduğu
 CIN evre 1
 Kondiloma akuminata
 Diğer HPV enfeksiyonlarının ÖNLENMESİNDE ETKİLİPROFLAKTİK, terapotik etkinlik yok

31
YAŞ GRUPLARıNA GÖRE HPV AŞıSı ÖNERILERI
9-10 yaş arası kızlar 11-12 yaş arası
kızlar
Aşı için uygun
Servikal kanser aşısı
için asıl önerilen
grup
13-18 yaş arası kızlar
Daha önce servikal
kanser aşısı
olmamışlarsa aşı için
uygun
19-26 yaş arası
27 yaş üzeri kadınlar
kadınlar
FDA onayı yoktur
Daha önce servikal
kanser aşısı
olmamışlarsa aşı için
uygun
Aşı öncesi Pap testi veya HPV DNA testi önerilmez
33
UP TO DATE 2016
Üç proflaktik aşı
 Bivalan HPV tip 6,11
(CERVARİX)
 Kuadrivalan Human papillomavirus tip 6,11,16,18
(GARDASIL®)
 9 valan HPV +31, 33, 45, 52, 58
(GARDASİL- 9)
9-26 yaş…kız çocuğu ve kadın
9-21 yaş…erkek çocuk ve erkek(eğer HIV varsa veya
homosexüel ise 26 yaş)
UP TO DATE 2016
<26 yaş; HPV var ise veya Pap anormal ise tedavi
etmez ama aşıdan yararlanılabilir
 Aşının koruyuculuk süresi tam bilinmiyor;8 yıl kadar
 Pap smear veya muayene aşı öncesinde gerekmez.
Pap smear başlangıç yaşı 21 yaş
 Aşı olmak, Pap smear gereksinimini ortadan
kaldırmaz

UYGULAMA
Gardasil®
0.
0.
2. AY
1. AY
Cervarix®
6. AY
6. AY
HPV AŞISI YAN ETKİLERİ
Senkop (vasovagal veya
vasodepressör reaksiyon)
●Özellikle
adölesan ve genç kadınlarda
daha sık görülüyor
●Uygulamadan
sonra 15 dakika istirahat
etmeli ve izlenmelidir
Lokal yan etkiler
●Ağrı (en sık)
●Hafif ve orta şiddette şişme ve eritem
sık)
Sistemik yan etkiler
●Ateş (en sık)
Ciddi Yan Etkiler
●< %0.1
HPV AŞıSıNıN KONTRENDIKASYONLARı
Daha önceki aşıya anafilaksi gelişenler
Daha önce aşı içeriklerinden birine anafilaksi gelişenler
Orta-ağır şiddette akut hastalığı olanlar
Ertelenir
Gebelikte önerilmez
Yeterli veri yok
Aşı bilmeden yapılmışsa bir önlem gerekmez
ÖZEL DURUMLAR
 Diğer aşılarla birlikte uygulanabilir
Ayrı bölgelere
 Aşıya ara verilmişse, kaldığı yerden devam edilir
Aynı marka aşı ile devam edilmelidir
 Persistan infeksiyonu olanlara ya da HPV enfeksiyonu
olanlara uygulanabilir
Etkinliği azdır
 İmmunkompromizelere(HIV dahil) uygulanabilir
 Emzirenlere uygulanabilir
MMWR / August 29, 2014 / Vol. 63 /
ERKEKLERDE HPV AŞıSı
 Dörtlü aşı; 0-2-6. ay





11-12 yaş erkek çocuklar
En küçük yaş 9 olarak yaş uygulanabilir
13-21 yaş arası catch-up uygulama,
26 yaşa dek uygulanabilir
Tüm immünkompromize(HIV dahil) erkekler ve erkeklerle
cinsel ilişkisi olanlar 26 yaşa dek aşılanmalı
Erkeklerde potansiyel koruma alanları (ACIP 2011)
●Anogenital siğiller
●Anal, penil, oral, baş ve boyun kanserlerinin bir bölümü
●Jüvenil respiratuvar papillomatozis
●Bulaşmayı azaltabilir – toplum sağlığı
HPV ENFEKSIYONLARıNDA AŞı DıŞı KORUNMA
 Cinsel
ilişkide bulunmama!!!!!
 Sadece,
HPV infeksiyonu olmayan monogamik bir
erkek partnerle ilişki
 Seksüel
partner sayısını azaltmak
kullanımı HPV ile ilişkili hastalıkların (wart,
servikal kanser) görülme sıklığını azaltmaktadır
 Kondom
 Bununla
beraber kondomun kaplamadığı alanlar bulaş
kaynağı olabilir( skrotum, vulva ve perianal bölge)
Gray RH, et al. J Infect Dis 2010;201:1455–62
Vaccarella et al.. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2006; 15: 326-33
Teşekkürler
KADıN
KONDILOM
ERKEK
POLIPOID
DÜZ
HIV DURUMU*
Genital bölgeyi kontrol e
Serviksi kontrol et*
Anoskopi ile kontrol
Perianal bölgede az sayıda
küçük lezyon
Hastanın uyguladığı Doktorun uyguladığı
A)Podofiloks sol %5 A)Kriyoterapi
B)İmiquimod %5 krem
B)Podofilin reçine(%10-25)
C)TCA (%80-90)
D)Cerrahi işlemler
Alternatif rejimler (IFN , Lazer)
Büyük/çok sayıda lezyon
(primer olarak intraanal)
BÜYÜK/ÇOK SAYıDA LEZYON
PRIMER OLARAK INTRAANAL
Ameliyathanede eksizyon- fulgurasyon
Patoloji
Anal kanser
Kemoradyasyon
Perianal kanser
Kanser negatif sınır
eksizyon
Anal IN
Yakın takip,
Aldara, Efudex
3 ayda bir muayene,
yılda bir anoskopi
Minimal nüks
Nüks yok , yıllık takip
Belirgin nüks