MEME IMRT neden HAYIR?

Aydın ÇAKIR,Ph.D.
İstanbul Üniversitesi Onkoloji Enstitüsü
Size IMRT yapalım mı?
Ben bilbem...beyim bilir...
1-Hangi hastalar için meme IMRT’sine ihtiyaç var ?
2- Bu olgular için IMRT-dışı teknikler var mı ?
3- Neden IMRT’ye karşıyız ?
İstenmeyen Meme Radyoterapi Tekniği

Meme IMRT’si rutin bir uygulama değildir.
 Göğüs duvarı deformitesi
 Akciğer-kalp dozları konformal tekniklerle
düşürülemeyen olgular
 Büyük meme cilt-cilt altı toksisitesini azaltmak

Doz sınırlayıcı organlar:
 Akciğer
 Kalp (Sol Meme)

Yan etki:
 Pnömoni, fibrozis
 Perikardit, Koroner Arter Hastalıkları
 İkincil kanser

Eksternal Radyoterapi
 3D Konformal
 IMRT
▪ Inverse planning IMRT (Static veya Dynamic)
▪ IMAT (Volumetric meme tedavisi)
 Non IMRT _Konformal teknikler
▪ Forward planning IMRT (Field in Field)
▪ DAO (Direct Aperture Optimizasyon)
▪ Hybrid IMRT





Kalp dozu
Akciğer dozu
Cilt ve yumuşak doku
Homojenite (HI=D%2-D%98)/D%50)
Simultane Boost ile birlikte fraksiyon
sayısını azaltmak


Radyasyona bağlı kalp
hasarların temelinde
ışınlanan kalp volumü
ve verilen doz vardır.
sol memenin
tanjansiyel
ışınlamalarından en
çok sol ön inen koroner
arter etkilenir.
Normal
solunum
Derin
nefes
tutma
Mart 2000-Mart 2007 ;
WBI
916 hasta
50 Gy ;25 Frk (±boost)
%0.2
WBI + RNI
916 hasta
45 Gy;25 Frk
% 1,3
WBI+RNI de grade 2 ve üzeri pnömoni görülme sıklığı %1,3

Meme kanserli hastalarda
prone pozisyon akciğer
dozlarını belirgin şekilde
azaltmaktadır.

Sol memenin prone
pozisyonda ışınlamasında
kalbin toraks ön duvarına
yaklaşmasından dolayı kalp
dozunda düşme
görülmemiştir.





Büyük memelerde memenin üst ve alt
kısmındaki sıcak bölgeleri önleyebilir,
Meme ışınlamasında tanjansiyel alanlar risk
altındaki organları önleyebilir,
IMRT ile cilt reaksiyonları azaltılabilir,
Bölgesel lenfatik IMRT’si ile ilgili çalışma yok,
Pektus ekskavatum (toraks şekil bozukluğu)
pectus excavatum
(gögüs duvarı yapı bozuklukları:kunduracı hastalığı)
Lateral Decubitus
IMRT- 3D Konformal
Karşılaştırmalı Çalışmalar
Metod
Işın açıları
3D CRT
(300-310) ve ( 120-125)
2F IMRT
(300-310) ve ( 120-125)
4F IMRT
300-310) ve ( 120-125) – (330-340) ve (150-155)
6F IMRT
(305,330,355,125,150,175)
9F IMRT
(180,220,260,300,340,20,60,100,140)
Doğan N et al. IJROBP.Jul 15;68(4):1238-1250,2007
Volume (%)
Doz (cGy)
PTV(Sol meme)
95
50
PTV (IMN)
95
50
PTV(SCN)
95
50
PTV (AXN)
95
50
Kalp
≤50
5
≤30
10
≤10
20
≤3
30
≤50
0
≤30
5
≤10
20
Karşı Akciğer
≤0
0
Karşı Meme
≤0
2.5
Özofagus
≤0
30
Tiroid
≤50
20
Humerus Başı
≤0
40
Sol Akciğer
Doğan N et al. IJROBP.Jul 15;68(4):1238-1250,2007
Doğan N et al. IJROBP.Jul 15;68(4):1238-1250,2007
Humerus Başı
9F IMRT
3D CRT
Doğan N et al. IJROBP.Jul 15;68(4):1238-1250,2007
Karşı meme
9F IMRT
Doğan N et al. IJROBP.Jul 15;68(4):1238-1250,2007
Karşı Akciğer
9F IMRT
Doğan N et al. IJROBP.Jul 15;68(4):1238-1250,2007
Tiroid
6F IMRT
9F IMRT
3D CRT
Doğan N et al. IJROBP.Jul 15;68(4):1238-1250,2007
Kalp
6F IMRT
3D CRT
Doğan N et al. IJROBP.Jul 15;68(4):1238-1250,2007
MEME IMRT@3D KONFORMAL
IMRT V20<10Gy
3D CRT V20<18Gy

3D Konformal RT
%1.7

IMRT
%2.1
IMRT
IMAT
3B KRT
AAPM TG 74
MlC’ler arası
MLC altında


IMRT daha fazla
tedavi alanını
gerektirir,
IMRT ile büyük
hacimler küçük
dozlar almakta,
IMRT
3B KRT

Field in Field (Forward planlama)

Direct Aperture Optimizasyon

Hybrid IMRT (Az IMRT-Ortaya karışık)
Ahize
(3D Konformal)
İphone
çantada
( IMRT)
DAO-IMRT
Beamlet
IMRT
Konformal mi
olsaydım acaba…?
Larry Marks, Duke – Aydın Çakır,İ.Ü
≤4x4 alanlar
Lateral elektron dengesizliği
İyon odası hacmi alan boyutuna yakın









Yüksek hassasiyet
Küçük boyut
Hızlı dinamik cevap
Kısa ve uzun dönem kararlılık (radyasyona dayanıklılık)
Enerjiden bağımsız
Doz hızından bağımsız
Doku eşdeğeri
Yüksek uzaysal ayırma gücü
Kolay kullanılabilirlik ve farklı fantomlara uyum
ALAN 30x30
ALAN 10X10
ALAN 2X2
<50 segment
>100 segment
Basit plan
Complex plan
1mm. Sistematik hata;
D95 ‘de basit planlarda: %4; complex planlarda %8
Basit plan
Complex plan
 Clinac Control system
 MLC Control Bilgisayarı
MU ve Gantry açısı → Ɵ , 50 ms
DMLC hızı 2 cm/s
DMLC hızı 2.76cm/s
52000 MLC pozisyonu.
%65 0.05 mm.
%3 0.05-0.5 mm.
%87 0.5 mm.
%7 0.5-1mm.
MLC pozisyon hataları
LoSasso ve ark.
dinamik modda
çalışan MLC
için ±1mm lik
pozisyon
hatasının
1cm.lik bölgede
%10 doz
varyasyonuna
sebep olduğunu
rapor
etmişlerdir .






Mekanik testler
Dozimetrik testler; Homojenite,simetri,
doz rate,out-put
Küçük MU değerlerinde Lineer
Hızlandırıcı performansı
MLC pozisyon doğrulanması
MLC geçirgenlikleri
MLC hızları (Dinamik IMRT için ).
Sonuç olarak

IMRT tedavi planlarında demet ve segment
sayısının artmasına bağlı olarak hasta tedavi
sürelerinin artması.

Artan ışınlama süresine bağlı olarak ikincil kanser
riskinin arttığını,

IMRT ‘de çoklu alan kullanmanın PTV kapsamasına
faydası olduğu, buna karşın karşı meme dozlarını
arttığını,
 Sol meme radyoterapisinde
Konformal
tekniklerle beraber Nefes Tutma (Breath
HOLD) kalp dozlarını azalttığını ,
 Meme IMRT yapmasının zor olmadığını, ileri
konformal tekniklerin uygulamanın deneyim
gerektirdiğini,

Erken evre sol meme kanserli hastalarda hasta profili iyi
değerlendirilip kullanılacak yönteme karar verilmesi
gerektiğini,

IMRT ile sağlıklı dokuların daha fazla küçük dozlara maruz
kaldığını, bu dozların ikincil kanser riski taşıdığını,

Dozimetrik problemlerin IMRT doz hatasını daha da
artırdığını,
İstenmeyen Meme Radyoterapi Tekniği