Kanser ağrısı ve tedavisi Minimal invazif teknikler
advertisement
Kanser ağrısı ve tedavisi Minimal invazif teknikler Dr. N. Süleyman Özyalçın Algoloji Uzmanı Palyatif Bakım Derneği Kanser Ağrısı-Ölüm Korkusu Çaresizlik Istırap Korku Anksiete İrritabilite ÖLÜM Öfke Başkalarına bağımlı olma Kişisel özgürlüklerin kaybı Depresyon Umutsuzluk Kanser ağrısında kullanılan yöntemler n n Analjezikler Sinir blokları n n n n sempatik somatik merkezi;intratekal ,peri dural Radyofrekans termokoagulasyon n n n Trigeminal ganglioliz perkütan kordotomi dorsal,lumbar,sakral rizotomi n n n Peridural intratekal, intraventriküler opioidler Spinal kord stimülasyonu Açık cerrahi girişimler n n n n n açık kordotomi mesensefalotomi talamotomi cingulotomi traktotomi Kullanılan yöntemlerin amacı § Ağrısız uyku süresini uzatmak, § Dinlenme halinde ağrı hissetmemek, § Hareketle ağrıyı azaltmak ya da kesmek İleri ağrı tedavisi yöntemleri için hasta seçim kriterleri n n n n n n n Daha konservatif yöntemlerin başarısız olması Ağrı şikayetiyle ilişkili gözlenebilir bir patoloji bulunması Daha fazla cerrahi girişimin indike olmaması Ciddi bir tedavi dışı ilaç alışkanlığının bulunmaması Psikolojik değerlendirmenin yapılmış olması Sepsis, koagülopati, vs. gibi implantasyon kontrendikasyonlarının bulunmaması Deneme döneminin başarılı olması Nöroablasyon / Nöromodülasyon n Nöroablasyon: Yolun fiziksel olarak kesilmesi n n n n Cerrahi: minimal invazif cerrahi; DREZ, kordotomi, endoskopik torasik sempatektomi Termal: RFTK??? Kimyasal: geçici; lokal anestezikler / kalıcı; nörolitik ajanlar Nöromodülasyon: Yoldaki iletinin dinamik, fonksiyonel inhibisyonu n n Medikal: perispinal opioidler, klonidin… Elektriksel: DKS, DBS, motor korteks stim. Nöroablasyon n Nörolitik sinir blokları n Somatik sinir blokları • • • • n n Gasser ganglionu Servikal pleksus Brakial pleksus İnterkostal Sempatik sinir blokları Santral sinir blokları • İntratekal • Epidural • Hipofiz n Radyofrekans TK Trigeminal n Sfenopalatin n Perkütan rizotomi n Perkütan kordotomi n Perkütan RF sempatektomi n Nöroablasyon endikasyonları n Analjeziklerin yetersiz kalması n Ağrı karakterinin tam belirlenmesi n Tek taraflı ve lokal n Yaşam süresi kısıtlı n Somatik veya viseral ağrı Kanser ağrılarında erken dönem nöroablasyon n n n n n n Anatomik bütünlük Tolere edilebilir Kansere bağlı psikolojik bozukluklar azalır Antitümör tedaviye uyum artar Kollateral etkilere bağlı gastrointestinal motilitede düzelme Daha az analjezik ilaç kullanma, ağrı rehabilitasyonu Erken nöroablasyon n n n n n n Gasser ganglionu Servikal pleksus Çölyak-splanknik Superior hipogastrik Torasik epidural İnterkostal baş bölgesi boyun üst batın pelvis fokal göğüs ağrısı fokal göğüs ağrısı, kot met. Nöroablasyon; avantaj ve sınırları n Avantajları n Hasta n Sınırları takibi sınırlanır n İlaç miktarında azalma n Bazı ağrı sendromlarında çok etkili n Yaşam süresi n Bölge n Alt ekstremitede tehlikeli n Eğitim gerekir n Aygıt gerekir n Her zaman antitümör tedavi ile birlikte ve eşzamanlı İntratekal fenol-alkol n Dogliotti (1931): İlk n 2-3 segmentte etkili olabilir n Yetersiz analjezi, kısa süreli etki, komplikasyonlar n Ajanın hipo- hiperbarik oluşuna göre hastaya pozisyon n Komplikasyonlar:Adalelerde parezi ve paralizi, Spinal arter hasarı, Sfinkter fonksiyon kaybı, idrar retansiyonu, barsak inkontinansı, Bel ve başağrısı İntratekal alkol İntratekal fenol Epidural nörolitik enjeksiyon n n n n Alkolden çok fenol uygulaması tercih edilmektedir. Tek doz uygulama genellikle başarısız sonuç verir. Kateter yerleştirilerek tekrarlanan uygulamalarda sonuç daha iyidir. Hipertonik serum sale;epidural nöroplasti İnterkostal blok n n n n Toraks ve batın duvarında akut posttravmatik, postoperatif ve çeşitli nedenlere bağlı ağrıda Kırıklar, kostokondral eklem ayrılmaları, plörezi, toraks kontüzyonu, herpes zostere bağlı ağrılarda Teknik: yüzüstü veya yan pozisyonda, kotların arka köşeleri işaretlenir, iğne kotun alt ucuna değdirilir. Cilt aşağıya çekilip iğne alt kenara ulaştırılır. Komplikasyonlar: pnömotoraks Sempatik kaynaklı ağrıda nörolitik blok n n n n Sempatik sinir bloğuna kas gerginliği ve taktil his kaybı eşlik etmez. Kan akımında lokalize artışın faydaları olabilir. Viseral ve kozaljik ağrı nöral bloklara farmakolojik tedaviden daha iyi cevap verir. Nörit ve deaferantasyon ağrısına sempatik bloktan sonra daha az rastlanır. Sempatik sinir sistemi Servikotorasik (Stellar) ganglion Torasik zincir Splanknik-Çölyak pleksus Lomber ganglion Hipogastrik pleksus İmpar ganglion Stellar ganglion bloğu n n n Le Riche (1934) tarafından tanımlanmıştır. Alkol, fenol, RF termokoagülasyon uygulanır. Endikasyonlar: n n n Refleks sempatik distrofi Postherpetik nevralji Komplikasyonlar: n n n n n n n Pnömotoraks Allerji Subaraknoid enjeksiyon Rekürren laringeal sinir bloğu Brakiyal pl. paralizisi Astım krizi Vertebral arter enjeksiyonu Çölyak ganglion bloğu n n n n Kappis (1914). Boas (1978) transkrural ve retrokrural yaklaşımın farklılıklarını göstermiş, Ischia (1983) transaortik Matamala (1988) BT anterior Alkol kullanımı tercih edilmektedir. Endikasyonlar n Üst batın kanserleri n Mide, duodenum, karaciğer, safra kesesi, pankreas, adrenal bez kanserlerinde ağrılarında n Pankreatite bağlı ağrıda? Komplikasyonlar n Ağrı n Hipotansiyon n Parestezi, parapleji n İntratekal, vasküler enjeksiyon n Pnömotoraks, şilotoraks n Organ hasarı (renal) n Ürogenital apse Splanknik sinir bloğu n n n n Labat (1924) splanknik sinire yaklaşım, De Takats (1927) splanknik blok, Jones (1959) ilk kez splanknik sinire alkol Alkol, fenol, RF termokoagulasyon Çölyak bloğun yeterli olmadığı retroperitoneal geniş yerleşimli tümörlerde endikedir Özyalcin et all Eur J Pain 2008 Pnömotoraks, intratekal ve vasküler enjeksiyon, sinir hasarı oluşabilir. Superior hipogastrik blok n n n n Plancarte (1990) Erdine et all transdiskal Waldman (1991) BT altında Fenol kullanımı yaygındır. Pelvik ağrılarda, FBSS’de uygulanır. İntravasküler enjeksiyon, epidural, intratekal enjeksiyon, somatik sinir hasarı, renal, üreteral hasar oluşabilir. İmpar ganglion bloğu n n n n Plancarte (1990) Swofford (1998) transartiküler Ozyalcin et all BT Perianal bölgeden kaynaklanan, rektum vaginaya yayılan, lokalize edilemeyen yanıcı, tenesm tarzında ağrılar Fenol kullanımı yaygındır. Epidural enjeksiyon, vasküler enjeksiyon, tümör içine enjeksiyon, rektum perforasyonu ve enjeksiyonu, periost hasarı Radyofrekans yöntemleri n Trigeminal RF n Stellar ganglion RF n Perkütan servikal rizotomi n Perkütan lumbar rizotomi n Perkütan kordotomi Trigeminal Ganglion (Gasser) n n n o o o o Transoval alkol, Hartel, 1912 RTK,Sweet, 1963 Gliserol, Hakanson 1981 Erken dönemde uygulanmalıdır RF ya da nörolitik (fenol-alkol, gliserol) kullanılır Etki süresi 6 ay-5 yıl Komplikasyonlar n n Parestezi, dizestezi, anestezia dolorosa Keratit Servikal-lumbar rizotomi n n n Uematsu-1974, modifiye Sluijter & Mehta-1981 Radiküler ağrılarda kullanılır. Komplikasyonları: n n sensoryal kayıp deaferentasyon ağrısı • İyi sonuçlar:Uematsu 1976, Lazorthes,1976, Sluijter-Mehta ,1981 Nash,1986,Stoelker, Perkutan kordotomi ¨ ¨ ¨ Mullan (1963) İndikasyon; unilateral, somatik ağrı Komplikasyon ¨ ¨ ¨ ¨ Solunum depresyonu İdrar disfonksiyonu Parestezi Ayna ağrısı 1.6% mortalite Yegül izniyle Vertebroplasti Nöromodülasyon İntraspinal ilaç tedavisi n n n n n n Perkütan epi/spi Subkutan epi/spi İmplante port epi/spi İmplante manual pompa Implante infüzyon sistemleri - kontinü - elektronik Eksternal infüzyon sistemleri Hasta seçimi n Yaşam beklentisi n Ağrı kökeni ve mekanizması n Basamak sistemine göre oral opioidler n Sistemin, iğnelerin ve gereçlerin maliyeti n Hastanın yakınları Spinal opioid uygulamasının avantaj ve dezavantajları n Avantajlar n n n n n n Etkili, uzun süreli analjezi Nörolitik bloklardaki kalıcı bozukluklar görülmez Opioid yan etkileri minimal düzeydedir Hasta günlük aktivitesini sürdürebilir Tolerans diğer yollara göre daha geç gelişir Hasta yakınları tarafından kullanılabilir n Dezavantajlar n BOS fistülü riski n Bos sızması sonucu başağrısı n Menenjit riski Uygulanan ajanlara bağlı yan etkiler n n n n n Tolerans Solunum depresyonu Bulantı ve kusma İdrar retansiyonu Konstipasyon n n n n n Kaşıntı Aşırı duyarlılık Libido azalması Terleme Periferik ödem Komplikasyonlar n Zamana göre n n n Kateter bölgesiyle ilgili n n n n erken geç epidural intratekal Sistem ile ilgili Nadir komplikasyonlar Somatik-nosiseptif ağrı n Analjezikler n Non-opioid n Opioid n Adjuvan analjezikler n n n Perkütan kordotomi Nörostimulasyon yöntemleri Nöroablatif yöntemler n n n n Sinir blokları İntratekal fenol Subdural fenol İntraspinal analjezi Nöropatik ağrı n Medikal tedavi n Opioidler n Serotoninerjik antidepresanlar n Antikonvülsanlar n GABAerjik ilaçlar; baklofen n Gabapentine n Sempatik n Pulsed RF bloklar Deaferantasyon ağrısı n n n Sempatik sinir blokları TENS Medikal tedavi Serotonerjik antidepresanlar n Antikonvülzanlar n GABAerjik ilaçlar; baklofen n gabapentine n n n n n Radyofrekans stellar rizotomi DREZ Dorsal kolon stimulasyonu Talamik stimulasyon Özet ve sonuç n n n n n İnvazif tedaviler sadece konservatif uygulamalar yetersiz kaldığında önerilir Bu girişimlere yönelik donanımlı merkezlerde yapılmalıdır Ekip çalışması gerektirir Kanser tedavisinde ağrı kontrolünün palyatif amaçlı olduğu unutulmamalıdır Tüm gierişimlerde uzun süreli takip sonuçlarına ilişkin bilgiler yetersizdir. Sağlıkta (neye) dönüşüm
