normal sinus ritm - Avrasya Veteriner Kliniği

Köpeklerde Aritmilere
Tanısal ve Terapötik
Yaklaşım
Serhat TORUN
Araştırma Görevlisi, Doktora Öğrencisi
İç Hastalıkları Anabilim Dalı
U.Ü. Veteriner Fakültesi-Bursa
Amaç;
Küçük hayvan hekimliğinde önemini
giderek arttıran kalp hastalıkları içinde
büyük bir yer tutan ritm bozukluklarını,
tanı ve tedavi yaklaşımları temelinde
değerlendirerek pratiğe katkı sağlamak
Kalp hastalıkları-prevelans-köpek (n=300)*
Tanı
n
%
Kr valvular hastalıklar
120
40
Primer aritmi
50
17
Konjenital kalp hastalıkları
49
16
DCM
34
11
Perikardiyal efüzyon
21
7
Neoplazi
9
3
Heartworm
7
2
Diğer
10
3
Total 300
100
* Textbook of Canine and Feline cardilogy – Principles and Clinical Practice, PR Fox, D Sisson, NS Moise, 2nd edit., Saunders Comp, 1999
Kalp hastalıkları-prevelans-köpek (n=300)*
Tanı
n
%
Kr valvular hastalıklar
120
40
Primer aritmi
50
17
Konjenital kalp hastalıkları
49
16
DCM
34
11
Perikardiyal efüzyon
21
7
Neoplazi
9
3
Heartworm
7
2
Diğer
10
3
Total 300
100
* Textbook of Canine and Feline cardilogy – Principles and Clinical Practice, PR Fox, D Sisson, NS Moise, 2nd edit., Saunders Comp, 1999
Köpek-Aritmi-prevelans (n=125)*
Tanı
n
149
%
Ventriküler prematür vurum
54
36
Atrial fibrilasyon
28
18
Atrial prematür vurum
24
16
Paroxismal ventriküler taşikardi
12
8
Supraventriküler taşikardi
10
6
Hasta sinus sendromu
5
3
II derece AVB
5
3
III derece AVB
4
2,5
Sağ bundle bruch blok- RBBB
3
2
Sol bundle bruch blok- LBBB
2
1,5
Atrial flutter
2
1,5
Total 149
100
* Textbook of Canine and Feline cardilogy – Principles and Clinical Practice, PR Fox, D Sisson, NS Moise, 2nd edit., Saunders Comp, 1999
%
ARİTMİ TANISI
n*
123
Sinus aritmi
50
40
Supraventriküler taşikardi
Atrial fibrilasyon
37
30
(14)
12
Ventriküler taşikardi
13
10
I-AVB
8
6,5
Sinus arrest
4
3,3
Sinus bradikardi
3
2,6
II-AVB
3
2,6
III-AVB
2
1,6
Hasta sinus sendromu
2
1,6
Atrial premature kompleks
1
0,8
Total 123
100
* Uludağ Universitesi veteriner Fakültesi İç Hastalıkları AD Küçük Hayvan Kliniği, 2005-2006
KARDİYAK RİTM BOZUKLUKLARINDA GÖRÜLEN SEMPTOMLAR
- Asemptomatik
- AVB1
- sağ dal blok
-AVB2
- Efora dayanıksızlık
-Aşırı yorgunluk
-Güçsüzlük , derin uyuşukluk
-Ataksi, topallama
-Dispnö
-Baygınlık, baş dönmesi
-Ani ölüm
- ventriküler flatter
-Ventriküler fibrilasyon
-atriyal fibrilasyon
- III.derece AVB
PVT
VT
-sick sinüs sendrom
- PAT
PAT: Paroxismal atrial taşikardi; PVT: Paroxismal Ventriküler taşikardi; VT: Ventriküler taşikardi
Aritmi - predispozisyon
Atrial aritmiler
Kardiak
mitral - trikuspid kapak yet.
DCM
kardiak neoplasi
konjenital defektler
Ekstrakardiak
koteşolaminler
elektrolit düzensizliği
asidosis/alkalosis
hipoksi
şiddetli anemi
Ventrikuler aritmiler
Kardiak
konjestif kalp yet.
Kardiyomyopatiler
myokarditis
perikarditis
kalp kurtları
ventrikuler dilatasyon
Ekstrakardiak
koteşolaminler
elektrolit düzensizliği
asidosis/alkalosis
hipoksi
şiddetli anemi
sepsis
GDVS
ateş
hipotermi
U.Ü. Veteriner Fakültesi
İç Hastalıkları AD
Küçük Hayvan Kliniği
EKG TAKİP FORMU
SİGNALAMENT:
Yaş:
ırk:
cinsiyet:
PROBLEM LİSTESİ:
123EKG ANALİZİ :
Derivasyon:
.......MHZ/........ mm/mV
RİTM:
Kalp Frekansı:…../dk
P Dalgası: Var
Yok
Var ise: QRS ile uyumlu mu? Evet hayır
Hayır ise: Atrial Frekans:......../dk
Ventriküler Frekans:........../dk
Sinus Ritm: Var
Yok
RİTM TİPLEME:
Ventriküler Ritm: Düzenli
Düzensiz
Prematur vurum: Var
Yok
VPCs: Var
Yok
SVPCs: Var
Yok
Escape Vurum:
Var
Yok
ATRİAL/VENTR. DİLATASYON ANALİZİ:
ATRİAL:
P Süre:............/sn
P Amp:............/mV
VENTRİKÜLER:
R Amp:......../mV (II. Derivasyon)
QRS Süre:........./sn
MEA..................
S/ I-II-III: Var Yok
S/ V3 R /V3
RVE Bulguları/ V1-2-3: Var Yok
DİĞER ANALİZLERİ:
PR Süresi:.............sn
ST Segment Değişimi: Var
Yok
QRS Küçük Komplex: Var
Yok
QRS Genişleme: Var
Yok
EKG TANISI:
1.RİTM TANISI:…………………………
2.AVD ANALİZİ:………………………..
3.DİĞER TANILAR:……………………..
4.EKG TANI-YORUM:…………………..
TEDAVİ:
Digoxin 0.005-0.01 Mg/Kg PO 2X1
Propranolol 0.2-1 mg/kg 3x1 PO
Enalapril 0.5-1 mg/kg PO 2x1
Furosemid 2.2-4.4 mg/kg PO 2x1
Spiranolactane 2 mg/kg PO 2x1
Diltiazem 1-3 mg/kg 3x1 PO
Folik asid 5mg/gün
Carnitine 500mg/gün
EKG-TEKNİK
EXTREMİTE DERİVASYONLARI
GÖĞÜS DERİVASYONLARI
KARDİAK ARİTMİLERİN SINIFLANDIRILMASI
1-Normal sinus impuls formasyonu
Normal sinus ritm
Sinus aritmi
Wandering sinus pacemaker
2-Sinus impuls formasyon bozukluğu
Sinus arrest
Sinus bradiycardia
Sinus taşikardi
3- Supraventriküler impuls formasyon bozukluğu
Atrial premature complexes (APCs)
Atrial taşikardi
Atrial flutter
Atrial fibrillasyon
Atrıoventriküler junctional ritm
4-Ventriküler impuls formasyon bozukluğu
Ventriküler premature complexes
Ventriküler taşikardi
Ventriküler asistol
Ventriküler fibrillasyon
5-İmpuls ileti bozukluğu
Sinoatrial blok
Persistent atrial standstill
Ventriküler preexcitation
AV bloklar (I., II. ve III. derece)
Bundle branch blok (sağ/sol)
6- İmpuls formasyonu ve impuls iletim bozukluğu
Sick sinus sendrom
Ventriküler preexcitation ve wolf-parkinson white
(WPW) sendrom
Atrial premature complexes
7- Escape ritimler
Junctional escape ritimler ve ventriküler escape ritimler
(idioventriküler ritm)
DÜZENLİ
NORMAL
70-120/DK
NORMAL SİNUS RİTM
NORMAL SİNUS RİTM
Köpek: 70-160 /dk
Kalp ritmi düzenli
R-R ve P-R arası düzenli
Her P ye karşılık QRS
P pozitif
QRS komplexi normal
R
T
P
QRS
R
SİNUS TAŞİKARDİ
SUPRAVENTRİKÜLER
TAŞİKARDİ
HIZLI >180/DK
VENTRİK. TAŞİKARDİ
DÜZENLİ
NORMAL
70-120/DK
NORMAL SİNUS RİTM
SİNUS TAŞİKARDİ
Ritm düzenli
Köpek: >180/dk
Normal sinus ritm
SUPRAVENTRİKÜLER TAŞİKARDİ
Ritm düzenli
sinus taşikardi ve atrial
taşikardi
Hızlı kalp frekansı
P, T dalgası ile karışmış
QRS- normal
VENTRİKÜLER TAŞİKARDİ
Ritm düzenli
Premature komplexler
P ve QRS düzensiz
P dalgası ±
QRS- geniş ve çentikli
SİNUS TAŞİKARDİ
SUPRAVENTRİKÜLER
TAŞİKARDİ
HIZLI >180/DK
VENTRİK. TAŞİKARDİ
DÜZENLİ
NORMAL
70-120/DK
NORMAL SİNUS RİTM
SİNUS
BRADİKARDİ
YAVAŞ <70/DK
II.-III. KALP BLOĞU
SİNUS BRADİKARDİ
Kalp ritmi düzenli
Köpek: <70/dk
Normal sinus ritm
R
R
II. Derece A-V blok
Ritm düzenli
QRS tarafından
izlenmeyen P dalgası
P, QRS ,T normal
konfigurasyonda
P > QRS
III. Derece A-V BLOK
(TAM KALP BLOĞU)
P dalgaları QRS ten
bağımsız
P > QRS
P normal
QRS- geniş & biçimsiz
P P
P
P
QRS
P
P
P
P
QRS
PREMATUR VURUM
SUPRAVENTRİKULAR
VENTRİKULAR
RİTMİK/BAZEN DÜZENSİZ
SİNUS ARİTMİ
DÜZENSİZ
SUPRAVENTRİKÜLER PREMATURE VURUM
Ritmik-bazen düzensiz
Ektopik P, normal sinus P dalgasından farklı
konfigurasyonda
QRS premature & konfigurasyonu normal
Kalp ritmi premature başlayan ritme bağlı düzensiz
VENTRİKÜLER PREMATURE VURUM-VPC
Ritmik/bazen düzensiz
Ektopik QRS premature,
genişlemiş, biçimsiz ve
sıklıkla amplitüdü
yükselmiş
P normal, ektopik QRS
ile ilişkili değil
Normal P dalgaları
VPC’ten önce, sonra
veya birlikte bulunabilir
SİNUS ARİTMİ
Respirasyonla ilgili
Vagal ton artışı
İnspirasyonla kalp
frekansı artar,
ekspirasyonla azalır
EKG normal
Sinus ritmle aynı
PREMATUR VURUM
SUPRAVENTRİKULAR
VENTRİKULAR
RİTMİK/BAZEN DÜZENSİZ
SİNUS ARİTMİ
DÜZENSİZ
ATRİAL FİBRİLASYON
ATRİAL TAŞİKARDİ
SÜREKLİ DÜZENSİZ
VENTRİKÜLER
TAŞİKARDİ
ŞİDDETLİ II. BLOK
HASTA SİNUS
SENDROMU
ATRİAL FİBRİLASYON
Ritm- düzensiz
Atrial komplexler,
düzensiz F dalgaları
şeklinde
Ventriküler cevap
düzensiz ve hızlı
NORMAL
ATRIAL
AKTIVASYON
AV
ATRIAL
FIBRILLASYON
AV
ATRİAL TAŞİKARDİ
köpek >160/dk
P pozitif
P-P intervali düzenli
P dalgaları kolay
seçilemeyebilir
QRS genelde normal
VENTRİKÜLER TACHYCARDİA/FLUTTER
P dalgası yok
QRS genelde geniş ve
düzensiz
ST segmenti ve T
dalgası farkedilemez
Düzenli yukarı aşağı
dalgalanmalar gösterir
V
V
V
Torsade de Pointes
Kalp hızı
150 - 220/dk
P dalgası
gizli
QRS
Geniş ve çentikli
İleti
PVCs lere benzer
Ritim
Irregular
Ventriküler aritmi
Etyoloji:
QT uzaması- quinidine, cisapride,
astemizole, terfenadine*
elektrolit dengesizliği- hypokalemia
myocardial ischemia
Tedavi:
IV Mg veya K
*Takeshi Omata et al.: QT PRODACT: Comparison of Non-clinical Studies for Drug-Induced Delay in Ventricular
Repolarization and Their Role in Safety Evaluation in Humans. J Pharmacol Sci 99, 531 – 541 (2005)
VENTRİKÜLER FİBRİLASYON
P,QRS,T ayırdedilemez
HASTA SİNUS SENDROMU
Bradikardi-taşikardi sendromu
Sinus düğümü ile ilgili anormallikler
sinus bradikardi
sinus taşikardi
sinus arrest
SA blok
İlaç uygulaması etkisiz
Atropine (0.01-0.04 mg/kg/iv)
kalp frekansında belirgin artış olmaması; aşırı vagal tondan
kaynaklanmadığına işaret etmektedir
I grup ilaçlar*
Lidocaine
2 mg/kg yavaş IV
Procainamide
Quinidine
6-10 mg/kg IV 5-10 dk.uzun
6-20 mg/kg IM QID
Mexiletine
4-10 mg/kg PO TID
Phenytoin
10 mg/kg yavaş IV
*Vaughan-williams + Harrison’a göre sınıflandırılmıştır
Textbook of Canine and Feline cardilogy – Principles and Clinical Practice, PR Fox, D Sisson, NS Moise, 2nd
edit., Saunders Comp, 1999
II grup ilaçlar
Propranolol
0,02 mg/kg IV yavaş
Atenolol
0,2-1 mg/kg PO SID BID
Esmolol
200-500 µg/kg IV yavaş
Nadolol
0,2 mg/kg PO BID-TID
III grup ilaçlar
Sotalol
1-3,5 mg/kg PO BID
Amiodarone
10 mg/kg
Bretylium
2-6 mg/kg IV
PO BID
IV grup ilaçlar
Diltiazem
0,5 mg/kg PO QID
Verapamil
0,05 mg/kg IV yavaş
Diğer antiaritmik ilaçlar
Antikolinerjik…… atropine 0.02-0.04 mg/kg/iv/im/sc
Sempatomimetikler…. Terbutaline 2.5-5 mg/köpek 2x1, po
Digitalisler …. Digoxin 0.011 mg/kg <22kg, 2x1, po
Tachydysrythmilerin (kalp frekansı >140/dk/köpek, >200/dk/kedi) tanı ve tedavileri. CHF: Konjestif kalp
yetmezliği, Aus: oskultasyon, CCB: kalsiyum kanal blokörü
Tanı
EKG
Klinik bulgular
Tedavi
Sinus taşikardi
Regular ritm
P’ler QRS ile düzenli
Nabız eksikliği yok
Aus: regular ritm
Primer nedene yönelik
CCB / β agonistler
Atrial premature
depolarizasyonAPD
Tek, geniş, dar ektopikler
Ektopik dep. Normal –
anormal P olabilir
Nabız eksikliği
Aus: irregular ritm
CHF veya APD >20-30/dk olmadıkça
tedavi gerekmez
Primer neden tedavisi
CHF (+) ise digoxin
CHF (-) ise β blokör / CCB
Atrial taşikardi
veya SVT
Geçici-sürekli tachycardi,
>250/dk/köpek,
>300/dk/kedi
II.derivasyonda komplexler
uzun-dar
P yok veya ectopik
komplexle ilgili olarak
negatif
Hızlı-zayıf nabız
Nabız eksikliği
Aus: geçici ise irregular
ritm, sürekli ise regular
ritm
Syncopla ilgili
Vagal etkilenim ?
iv propranolol / esmolol / verapamil /
diltiazem
Atrial fibrilasyon
İrregular irregular ritm
Geniş-dar komplexler
P yok
Nabız eksikliği
Aus: irregular ritm
CHF (+): digoxin
CHF (-):β blokör / CCB
Tanı
EKG
Ventriküler
premature
depolarizasyon
QRS premature,
çentikli
Ectopiklerde P yok
Sinus ritm
Accelerated
idioventrikular
ritm-slow
ventrikular
taşikardi
Ventriküler
taşikardi
Klinik bulgular
Tedavi
Nabız eksikliği
Aus: irregular ritm
Akut:
iv-lidocaine/procainamide.
İdame için procainamid /
propranol / mexilitine
Aralıklı
olarak
sinus
ritmine benzer ectopik ritm
olması
Ectopik komplexler geniş
ve çentikli
Ectopik komplexler P
içermez
Ektopik
depolarizasyonlarda
palpe edilebilir zayıf
nabız vardır
Nabız eksikliği yok
Aus: regular / hafif
irregular
Arteriyal basınç normal veya
ectopik ritm >160/dk ise direkt
tedavi gerekmez
Primer neden tedavisi ile
düzelebilir
Geçici
veya
sürekli
taşikardi, >220/dk/köpek
Zayıf nabız
Nabız eksikliği
Aus: irregular ritm
iv-lidocaine/procainamideköpek, β blokör-kedi
lignocain’e ritm yanıt
vermiyorsa K düzeyine
bakılmalı
uzun,
LİDOCAİNE-İV
VPC
Bradiaritmi - P<60/dk/köpek
Tanı
EKG
Klinik bulgular
Tedavi
Sinus bradikardi
Regular ritm
Her QRS’e
dalgası
Önemli bulgu yok. Atropin
testi uygula ve vagal
etkilenimi ekarte et.
Vagolitik / β agonistler
Akut:
dobutamine
/
isoprenaline CRI, geçici
kalp pili
Kronik: kalıcı kalp pili
karşılık
P
Sinus arrest
Düzensiz ileti (>3sn)
durması birlikte sinus
bradikardi, ektopik
kompleksle sonlanır
İrregular
Nabız eksikliği yok
Senkopla ilgili olabilir
Nabız farklılığı ileti
kesilmesi ile paraleldir
Yukarıdaki gibi
Bradikardi-taşikardi
(HSS)
Şiddetli düzensiz ritm
Sinus bradikardi, sinus
durması paroksismal SVT
ile bölünebilir
Genelde syncopla ilgilidir
Nabız eksikliği vardır
Kalıcı kalp pili
SVT tedavisi
Atrial asistol
Atrial standstill
P dalgası yok
Normal-uzun QRS
T dalgası uzun-derin
Hiperkalemi ile ilgili (üriner
obstriksiyon,
ARF,
hipoadrenocorticism)
Nabız zayıf
Şok olabilir
K düzeyine bakılmalı ve
tedavi uygulanmalı: Na
bikarbonat / dextrose /
insulin + dextrose / Ca
glukonate
II.derece AVB
Normal P dalgaları
Bazı P dalgaları QRS ile
ilgili değildir ve ektopik
kompleksle sonlanırlar
Nabız eksikliği yok
Oskultasyonda irregular ritm
Senkop ile ilgili olabilir
Atropin testi uygula
Akut: atropine yanıt yoksa
iv dobutamin / isopreraline
/ kalp pili
Kronik: kalp pili
III.derece AVB
Normal P dalgası
QRS uzun-çentikli
P > QRS
P & QRS düzensiz
Güçlü nabız
Nabız eksikliği yok
Kollapsla ilgili olabilir
Kalp pili-acil
Atrial fibrilasyon
Kontrol altında
olmayan HR; CHF
Yavaş kalp hızı;
CHF yok
PO digoxin
IV diltiazem
PO digoxin CHF
Kalp hızı
kontrolsüz
Β blokör veya
diltiazem ekle
Kalp hızı
kontrollü
Digoxin devam
CHF tedavisi
veya
veya
monitorize
PO digoxin
Kalp hızı
kontrolsüz
Yoğun ted.
Kalp hızı
kontrollü
Dinlenme anı
HR >130/dk
Digoxin devam
PO diltiazem
Veya Β blokör
Quinidine diltiazem
dene
Ventrikuler taşiaritmi-tedavi
IV lidocaine
etkili
etkisiz
Doz
Tedaviye devam
Β blokör ekle
Procainamide,mexilletine
veya quinidine
etkili
etkisiz
Tedaviye devam
III sınıf ilaçlar
dene
etkisiz
EKG tekrar,serum
biyokimyasal,diğer hast.
Metabolik prob