Serebral Palsi`de Alternatif ve Tamamlayıcı Tıp

Serebral Palsi’de
Alternatif ve Tamamlayıcı Tıp
Dr.Çetin Okuyaz
Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları AD
Vaka
• 4y, E
• SP tanısıyla çocuk nörolojinin takibinde
• Özgeçmiş:
– 27 hft’lık preterm doğum öyküsü
– YD döneminde 2 hft ventilatöre bağlı
kalmış, 3. hft’da BBT’de Evre 2 germinal
matriks kanaması
– 1Y’da Beyin MRG: PVL
Vaka
• FM:
– Mikrosefali
– Psikomotor gerilik
– Spastik kuadripleji
– Obje tkb yetersiz
• Tedavi:
– Baklofen-FTR-Özel eğitim
• Aile mutsuz ve umutsuz
– Adeli suit tdv, Yunus terapisi, HBOT
Tanımlar
• Tamamlayıcı tıp: Yararları ispatlanmamış, klasik tedavi
yöntemleri ile beraber uygulanabilen tedavi yöntemleri.
• Alternatif tıp: Yararları ispatlanmamış, klasik tedavi
yöntemleri yerine uygulanan tedavi yöntemleri.
• Bütünleyici tıp: Zararsız olduğu ve yararları konusunda
güçlü deliller bulunan, klasik tedavi yöntemleri ile
beraber uygulanabilen tedavi yöntemleri.
NIH, NCCAM
Oranlar
• CDC verilerine göre engelli çocuklarda TATU
kullanım oranları %38, çeşitli bitkisel
karışımlar ve duacılar dahil edildiğinde %62.
• En sık TATU deneme nedeni klasik tıbbın bu
konuda yetersiz kaldığının düşünülmesi.
• TATU deneyen ailelerin %28’i klasik tıptan
umudunu tamamen kesmiş.
Astin 1998, CDC
Oranlar
• Aile hekimliği pratiğinde vakaların %26’sı
doğrudan hemimleri tarafından TATU’na
yönlendirilmiş (Bu doktorların %47’si TATU ile
işbirliği halinde).
Astin 1998, CDC
• TATU başlanması için risk faktörleri:
– Annenin eğitim düzeyi yüksek ve tedavide aktif
olmak istiyor
– Bağımsız yürüme yoksa
– Ailenin daha önce TATU deneyimi varsa
Hurwitz A 2003
Ekonomik Boyut
• TATU giderleri 2002’de 34 milyar dolar,
2009’da 42 milyar dolar.
• Bu miktarda para sigortasız 4 milyon çocuğun
bir yıllık sigortasını ya da 6 milyon çocuğun bir
yıllık sağlık harcamalarını karşılıyor.
Oppenheim W 2009, Weisleder P 2010
SP’de Kontrolsüz Çalışmalarda
Güvenilirlik Sorunu
• Hawthorne ve bağlılık etkisi:
– Diğer klasik tedavi yöntemlerinden umudunu büyük
ölçüde kesmiş olan aileler.
– TATU için büyük bir inançla çaba gösteriyorlar.
– Böylelikle çocukla olan iletişim-etkileşim gelişiyor
ve çocuğun fonksiyonlarında iyileşme ve/veya
iyileşme algısı oluşuyor.
– Bu etki çoğu zaman ailenin ilgisinin azalmasıyla
geçiyor.
SP’de TATU
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Hiperbarik O2 tedavisi (sık)
“Adeli Suit” tedavisi
Hipoterapi (sık)
Akupunktur
Elektrik stimülasyonu
Feldenkrais yöntemi
Yunuslu terapi
“Doman-Delacato” yöntemi
Kraniyosakral tedavi
HBOT
• Destekçileri %100 basınçlı O2’nin
hasarlı bölgeye komşu uyuyan
nöronları uyandırıp aktive ettiğini
iddia ediyor.
• 1.3-1.75 Atm basınçla %100 O2
uygulanması öneriliyor.
• Günde 2 defa 1 saat, haftada 5 gün,
40 seans öneriliyor.
• Riskleri: Kulak zarında baro travmaperforasyon-kanama, pnömotoraks,
konvülsiyon.
HBOT
Kontrol Grupsuz, Kör Olmayan Çalışmalar
• Montgomery ve ark. 25 SP’li hastada yaptığı
çalışmada HBOT ile kaba motor, ince motor
becerilerde iyileşme ve spastisitede azalma
bildirmiş.
• Packard ve ark. 26 vakalık çalışmalarında HBOT
ile anne-babaların çocukların dikkat-dil ve
motor fonksiyonlarında iyileşme algıladıklarını
bildirmiş.
HBOT
Randomize-Kontrollü-Kör Çalışmalar
• Collet ve ark. 111 SP’li çocuğun dahil edildiği
çalışmada 1.75 Atm %100 O2 ile 1.3 Atm oda
havasının etkinliğini karşılaştırmışlar:
– Her iki grupta kaba motor, bilişsel, bellek ve iletişim
işlevlerinde iyileşme tespit edilmiş.
• McDonagh ve ark.’nın literatür değerlendirmesi
HBOT ile SP’li çocuklarda fonksiyonel iyileşmenin
olduğunu gösteren deliller yetersizdir,
önerilemez!!
“Adeli Suit”
• Rus kozmonotların yerçekimsiz
ortam nedeniyle kas atrofisi ve
osteopeniye uğramamaları için
geliştirilmiş bir yöntem.
• Eklem bölgelerine bağlanan yarı sert
halkalar elastik kordonlarla birbirine
bağlanıyor ve dirence karşı kontrollü
egzersiz.
• 30 dk-2 saat/gün, 5-6 gün/hft, 4
haftalık tedavi öneriliyor.
“Adeli Suit”
• Germe ve gerilime karşı kas
güçlendirme egzersizleri ve
eklemlerin normal pozisyonlarına
getirilerek ekleme ait derin duyu
ve vestibüler koordinasyonun
geliştirilmesi fikri ile uygulanıyor.
• İngilizce kontrollü çalışma veya
özet yok
• Mevcut veriler destekleyici veya
karşıt yorum yapmaya uygun
değil.
Elektrik Stimülasyonu (TES)
• TES çocuk uykuda iken kaslara uygulanan gözle
görülür kasılma oluşturmadan kasların uyarılarak kan
dolaşımının arttırılması ve kas kitlesinin arttırılması
prensibi ile uygulanıyor.
• Sommerfelt ve ark. 12 SP’li çocuğun dahil edildiği
plasebo kotrollü-geçişli çalışmada TES’in etkili
olmadığını göstermişler.
• Ancak 11/12 aile çocukta gelişme olduğunu bildirmiş.
Elektrik Stimülasyonu (TES)
• Dali ve ark. 57 SP’li çocuğun değerlendirildiği
kontrollü çalışmalarında TES ile motor fonksiyon, kas
kitlesi ve spastisitede iyileşme tespit edilemediğini
bildirmiş.
• Steinbok ve ark. dorsal rizotomi yapılmış çocuklarda
kontrol grubuna göre motor fonksiyonlarda hafif
iyileşme bildiriyor.
• Öneride bulunmak için sonuçlar yetersiz!!!
“Doman-Delacato” Yöntemi
“Patterning”
• Normal gelişimin basamaklar halinde olduğu,
bir basamaktaki sapmanın diğer tüm gelişim
basamaklarını etkileyeceği…
• Anormal gelişim gösteren hastaların erken
gelişim basamaklarında kazanılan becerilerin
çok sık tekrar ettirilerek yeniden gelişimin
sürdürülebileceği düşüncesi ile uygulanıyor.
“Doman-Delacato” Yöntemi
“Patterning”
• Kontrolsüz çalışmaların sonuçları birbiri ile
uyumsuz, kontrollü çalışmalarda faydasız!!
• AAP aile ile yoğun/aktif zaman geçirildiği için
çocuğa subjektif fayda sağlayabileceğini, emekzaman-fayda-fiyat bağlamında önerilemeyeceğini
belirtiyor.
Yunuslu Terapi
• Cole ve ark. yunusların ultrasonik dalgalar yayarak
psikonöroimmünolojik durumu düzenlediği ve hasarlı
dokularda iyileştirici etkisi olduğunu iddia ediyorlar.
• Nathanson ve ark. benzer iddiaları sunuyor ve at ile
terapide olduğu gibi sosyalleşme açısından da iyileştirici
etki iddia ediyorlar.
• Hakemli dergide kontrolsüz çalışma dahi yok, çocuk
için risksiz değil !!
• Sadece enstitü raporlarına güvenerek önerilemez!!
Kraniyosakral Tedavi
• Spinal kordun dura’sı aracılığıyla vücuda-ekstrenmitelere
yayılan kraniyal atımlar ve ritmin varlığı teorisine
bağlı….???
• Küçük dokunuşlarla ritmin normalleştirilebileceği
düşünülüyor.
• Hakemli dergilerde hiç çalışma yok, bilimsel
dayanaktan yoksun!!!
• Aynı hastada 10 farklı terapist farklı anormallik
bildirmiş.
Feldenkrais Yöntemi
• Hastaya pozisyon vererek
dikkatini kaslarını gevşetmeye,
postürüne ve fonksiyonlarına
yöneltmesi esasına dayanıyor.
• Eklem hareket aralıklarının
genişletilmesi, koordinasyonun
arttırılması amacına yönelik
çalışmalar yaptırılıyor.
• Yayınlanmış hiç çalışma yok,
önerilemez!!
Akupunktur
• Geleneksel Çin tıbbının bir parçası, 2000 yıldır
uygulanıyor.
• Yin ile Yang arasında 13 meridyen üzerinden
dolaşan Ki enerjisinin belirli noktalara iğneler
batırarak dengelenmesi fikri ile uygulanıyor.
• Hastalıkların Ki enerjisinin akışındaki bozulma
sonucu ortaya çıktığı düşünülüyor.
Akupunktur
Kontrol Grupsuz, Kör Olmayan Çalışmalar
• Akupunktur tdv ile bildirlen sonuçlar:
–
–
–
–
–
–
Ekstremitelerin ısındığı
Ağrılı spazmların azaldığı
Kollar ve bacakların kullanımının arttığı
Daha dinlendirici ve rahat bir uyku sağlandığı
Bağırsak fonksiyonlarının düzeldiği
Duygu durumunda iyileşme olduğu
Svedberg 2001, Sanner 1981, Shi 1992, Duncan 2004
Akupunktur
Randomize-Kontrollü-Kör Çalışmalar
• Wong (2001) ve ark.’nın çalışmasında dile akupunkur
uygulaması sonrası salya probleminin kontrol grubuna
göre anlamlı düzeyde azaldığını bildirilmiş.
• Sun (2004) ve ark. dile akupunktur uygulaması sonrası
motor işlevlerde kontrol grubuna göre anlamlı düzeyde
iyileştiğini ve aile bildirim formları alt puanlarının
iyileştiğini bildirmişler.
• Kontrollü ve kontrolsüz çalışma sonuçları umut verici
olmakla beraber daha net uygulama yönergelerine
ihtiyaç var, önerilmesi için erken!!
Hipoterapi
• Polio sekelli çocuklarda
1950’li yıllarda uygulanmaya
başlamış. Son yıllarda SP’de
kullanımı artıyor.
• Teorik olarak düzenli ata
binmenin postür, denge,
lumbar omurga, kalça eklemi,
baş ve gövde kontrolü
üzerine olumlu etkileri
olduğu bildiriliyor.
Hipoterapi
Kontrol Grupsuz, Kör Olmayan Çalışmalar
• Yapılmış bir çok çalışmada düzenli ata
binmenin SP’li çocuklarda faydalı etkileri
olduğu bildirilmektedir.
• Sterba ve ark. 17 SP’li çocukta yaptıkları
çalışmada 18 hft 1 saat/gün ata binmenin
yürüme, koşma, zıplama ve oturma dengesi
konusunda faydalı olduğunu bildirmişler.
Bertoti 1988, McPhail 1998, McGibbon 1998,
Sterba 2002, Winchester 2002, Casady 2002.
Hipoterapi
Randomize-Kontrollü-Kör Çalışmalar
• Cherng ve ark. yaptıkları çalışmada motor
fonksiyonlarda özellikle yürüme, koşma ve zıplama
alanlarında anlamlı düzeyde iyileşme olduğunu ve bu
iyileşmenin 16 hft sonra bile devam ettiğini tespit
etmişler.
• Benda ve ark. atla tedaviyi benzer oturma pozisyonu
sağlayan bir cihaz ile karşılaştırmışlar ve cihazın atla
tedavinin ortaya çıkardığı iyileşmeyi sağlamadığını
göstermişler.
Cherng 2004, Benda 2003
Hipoterapi
• Hem kontrollü hemde kontrolsüz
çalışmalarda etkin.
• Etkinlik motor alanla sınırlı
kalmıyor.
• Eğlenceli , çocuğun
sosyalleşmesini ve yaşam
kalitesini arttırıyor.
• Bütünleyici olarak önerilmesi
için yeterli delil mevcut!!
Özet
• HBOT: Riskleri var, kontrollü çalışmalarda faydası
gösterilememiş…
• “Adeli Suit”: Olumlu olumsuz görüş bildirmek için yeterli delil
yok…
• Yunus: Hakemli dergide kontrolsüz çalışma dahi yok, çocuk
için risksiz değil!! Sadece enstitü raporlarına güvenerek
önerilemez!!
• TES: Yeterli düzeyde deli yok…
• “Doman-Delacato” yöntemi: Kontrollü çalışmalarda faydasız…
Özet
• Kraniyosakral tedavi: Hakemli dergilerde hiç çalışma
yok, bilimsel dayanaktan yoksun!!
• Feldenkrais yöntemi: Yayınlanmış hiç çalışma yok,
önerilemez!!
• Akupunktur: Kontrollü ve kontrolsüz çalışma sonuçları
umut verici olmakla beraber daha net uygulama
yönergelerine ihtiyaç var, önerilemez!!
• Hipoterapi: Kontrollü ve kontrolsüz çalışmalarda
etkin, bütünleyici olarak önerilmesi için yeterli delil
mevcut!!
Sorular…
• Ailenizi alternatif mühendislik yöntemleri ile yapılmış bir
köprüden geçirir miydiniz ?
• Çocuklarınızı alternatif mühendislik yöntemleri ile yapılmış
bir gemi veya uçakla rahatlıkla yolculuğa gönderir misiniz ?
• Yeterli tıbbi kanıttan yoksun tedavi yöntemlerinin
yukarıdaki örneklerden farkı var mı ?
• İyi niyetli çabalar iyi bilimsel kanıtların yerine geçmez!!
Tartışma/Yorum
• SP’li çocuklarda dünyada yaygın olarak TATU yeterli
bilimsel kanıttan yoksun olunmasına rağmen
kullanılıyor.
• İnsanın biyopsikososyal bir canlı olduğu tedavi
sırasında unutulmamalı, bütüncül yaklaşım çocuk
nörolojisi alanında geliştirilmeli.
• SP’li çocukların tedavisinde aileye büyük görev
düşüyor. Aile hep motive tutulmalı. SP’de işimizin bir
parçası umut yönetimi!!
Tartışma/Yorum
• SP’li çocuğun tedavisine katılan çocuk nörologlarının;
– Riskli bebeklerde gelişimin desteklenmesi
– Rehabilitasyon programları
– TATU hakkında
daha fazla ilgi, bilgi ve deneyime gereksinimi var.
• Her öneri bilimsel yöntemle test edilmeli ancak
kulaklarımızı ve gözlerimizi umutsuzluğun hakim olduğu
SP’de her tedavi olasılığına açık tutmalıyız.
• Henüz ispatlanmamış teoriler doğru olabilir ancak
bilimsel dayanaktan yoksun tedavileri öneremeyiz.
Teşekkür Ederim
Çetin Okuyaz, Mersin, 2007
34