manyetik rezonans(mr)
advertisement
MANYETİK REZONANS(MR) Çalışma mantığı: İnsan bedeni yüksek şiddette bir sabit manyetik alanın içine sokulur böylece serbest iyonların hepsi manyetik alan yönüne göre döner. Sonra ikinci bir manyetik alan ilk sabit manyetik alana dik uygulanır ve serbest iyonlar bileşke yönde dönerler sonra ikinci manyetik alan kesilince iyonlar eski pozisyonlarına dönmek için kuantum paketçikleri* yayarlar. geri dönme sureleri ise içinde bulundukları dokudaki serbestliklerine göre değişir (genelde etken faktör dokunun yumuşaklığıdır). bu paketcikler alınarak fftden geçirilir ve resim oluşturulur. Bu yöntemle herhangi bir dokudan kesit görüntü alınabilir. Manyetik rezonans (MR) BT gibi kesit alma temeline dayanan tomografik bir görüntüleme yöntemidir MR aygıtında da BT ye benzeyen elemanlar bulunmakla birlikte, fiziksel temelleri BT den çok farklıdır MR incelenmesinde, BT deki gantrinin bir benzerinde kullanılır, ancak bu gantri bütün hasta vucudunu içine alacak ölçülerdedir. Bunun yanı sıra gantri içersinde çok güçlü bir manyetik alan oluşturulur. Görüntüleme temeli bu güçlü manyetik alan içersine yerleştirilmiş bir organizmada gerçekleşen atomik-moleküler düzeydeki etkileşimlere dayanmaktadır. Burada elde edilen veriler daha sonra bilgisayarlarda değerlendirilir ve görüntüleme ünitesinde de resimlere dönüştürülür . Manyetik rezonans olayı ilk kez 1940-1950 li yıllarda gözlenmiştir. O dönemlerde kimyacıların karmaşık kimyasal bileklerin analizi için kullandıkları bir yöntem olarak sınırlı kalmıştır. Yöntemin görüntülemede kullanılabileceği 1970 li yıllarda anlaşılmış ve hızla geliştirilerek tıbbi pratik içerisinde yerini almıştır. MR AYGITI MR ayğıtı birbirleriyle uyum içersinde çalışan 3 temel alt birimden oluşur.bunlarda ilki kesit görüntülerine temel olan bilgilerin elde edildiği gantri diğerleri bilgisayar ve görüntüleme alt birimleridir. BT de kullanılan bilgisayar ve görüntüleme ünitelerinin benzerleri MR aygıtında da bulunmaktadır. Ancak MR bilgisayarlarında görüntü oluşturmak üzere kullanılan programlar ve algoritmalar, BT de kullanılanlardan çok farklıdır. Bununla birlikte, yapımsal olarak MR nin BT aygıtından en önemli ayırt edici özelliği gantridir. GANTRİ MR aygıtında kullanılan gantri hasta vücudunu hemen hemen tümüyle içersine alan uzun bir tünel şeklindedir. Son yıllarda kısmen açıklığı olan ve daha kısa tünel şeklinde olan modüller üretilmiştir. 1,5 T Emar Manyetik Rezonans Bilgisayarlı Tomografi Hasta inceleme öncesinde masaya yatırılıp gantri içersine yerleştirilir inceleme süresince hasta ve hasta masası sabittir ve kesit alma işlemleri sırasında hareket ettirilmezler.gantri ünitesi temel olarak iki alt birimden oluşur. Magnet ve bobinler MAGNET MR aygıtındaki gantri ünitesinin en önemli elemanı mıknatıstır. Kısaca magnet diyeceğimiz bu elamanın işlevi gantri içersine yerleştirilen organizmada görüntüleme için yeteli manyetizasyonu yarata bilecek düzenli, ve göçlü bir alan oluşturmaktadır. Manyetizma farklı teknolojik yöntemlerle oluşturulabildiğinden MR aygıtlarından farklı özellikte magnetler kullanılabilmektedir. Elde edilebilecek manyetik güç kullanılan magnetin cinsine göre önemli farlılıklar gösterir. MR ayğıtında manyetik alanı farklı yöntemlerle elde eden süperkondüktiv, rezistiv permanent (daimi) ve elektromağnetler ile birden fazla yöntemi kombine eden hibrid kullanılabilmektedir. Süperkondüktiv magnetler En yüksek manyetik alan gücünün elde edilebildigi mağnet tipidir. Bu magnetler gantrinin çevresini saran bobin şeklinde iletken tellerden oluşur böyle bir bobinden elektrik akımı geçirildiğinde çevresinde bir manyetik alan oluşturmaktadır MR’dagüçlü bir manyetik alan oluşturabilmek için çok fazla elektrik akımı gerekir. Diğer yönden elektrik akımına karşı gösterdikleri direnç nedeniyle iletkenler giderek ısınırlar. İletken ısısının yükselmesi direncinin daha çok yükselmesine ve dolaysıyla ısının çok fazla artmasına neden olur. Bu kısır döngü nedeniyle tellerden yeterince elektrik akımı geçirmek mümkün olmaz. Süperkondüktiv mağnetlerde iletkenler elektrik akımına sıfır direnç gösterdikleri (süper iletkenlik hali) çok düşük sıcaklık derecelerinde bulundurulurlar. Bu amaçla –269’C de sıvı halde bulunan helyumdan yararlanılır. Kriyostat adı verilen ve içersinde sıvı helyum bulunan üniteler bobin tellerinin süperiletken olabildikleri düşük sıcaklık seviyelerini sağlar. Böylece iletkenlerden çok fazla elektrik akımını geçirilerek yüksek manyetik alan güçleri sağlanabilmektedir. Mağnetlerin cinsine göre gantri içersinde oluşan manyetik alan yönü değişir. Bu tipteki mağnetlerde manyetik alan yönü hastaya paraleldir. Manyetik alan gauss birimiyle ifade edilir ve 10000 gauss bit tesla ya (T) eşittir. Günümüzde klinik kulanım amacıyla 2 tesla ya ulaşan mağnetik güçte MR aygıtlarla üretilmekle birlikte deneysel amaçlı aygıtlarda daha yüksek mağnetik alajn güçleri sağlana bilmektedir. Rezistif magnetlerde Süperkodüktif mağnet prensibini kullanmakla birlikte kriyostat sistemi yoktur. Bu nedenle ısınma çok büyük problem oluşturur ve yüksek alan güçleri sağlanamaz. Rezistiv magnetlerde manyetik alan yönü hastaya paraleldir. Permanent magnetler Diğer bir mağnet cinsidir. Elektriksel bir manyetik alan oluşturulmasına ihtiyaç göstermeden doğal ve sürekli manyetik alan gücü sağlar.permanent mağnetlerde yüksek alan güçlerine ulaşmak mümkün değildir. Manyetik alan gücü mağnetin ağırlığı ile orantılı olarak artar. Eski sistemlerde 0.3 tesla gücündeki mağnetlerde bu ağırlık 100 ton kadardır. Günümüzde geliştirilen yeni alaşımlardan dolayı daha düşük ağırlıklı permanent mağnetler yapıla bilmektedir. Elektromağnetler Merkezinde demir bir çekirdek çevresinde bobin sistemleri bulunan mağnetlerdir. Elektromağnetlerde bobinlerde elektrik geçirildiğinde mıknatıslık özelliği gösteren akımın kesilmesiyle bu özelliğini yitiren yumuşak bir demir çekirdek bulunur. Bu tip mağnetlerde yaklaşık 0.4 T ya ulaşan manyetik alan güçleri elde edilebilmektedir. Permanent ve elektromağnetlerde elde edilen mağnetik alan hastaya diktir. BOBİNLER(SARGILAR) Gantri içersindemagnetin yanı sıra iletken tellerden oluşturulmuş bobinler bulunur. Bunlar mağnetik iç tarafından gantri boşluğuna doğru sırayla shim, gradient ve RF sargılarıdır. Shim sargıları Manyetik alanın daha düzenli olmasını sağlamak için kullanılan sargılardır. Ana mağnetin oluşturduğu manyetik alanda lokalize düzensiz ve inhomojen alanlar bu sargılarla dengelenir Gradient sargılar Özellikle kesit oluşturma sırasında dış manyetik alanda değişiklik yapmak üzere kullanılırlar. Gradient sisteminin üç ayrı düzlemde de etki gösterebilmesi amacıyla üç farklı sargı vardır ve her birisi x,y,z koordinatlardan sadece birini kontrol eder.gradient sargılar bilgisayar kontrolü altında biri veya bir kaçı birden çalıştırılarak ana magnetik alanda çok kısa süreli değişiklikler oluşturulur (saniyenin binde biri seviyelerinde) RF Sargılar Görüntülenecek dokuları uyarmak ve sinyal kaydı amacıyla kullanılır. Bu amacıyla kullanılır. Bu amaçla iki farlı tipte RF sargısı kullanılabilmektedir. Birinci tepki sargılar hem inceleme alanındaki dokuları uyaracak sinyalleri günderip hemde sinyal toplayıcı olarak kullanılabilen özellikte ikinci tipdekiler ise incelenecek vucut yüzeyine yerleştirilen ve sadece dokudan gelen sinyalleri toplayan antenler şeklindedir. BİLGİSAYAR VE GÜRÜNTÜLEME ÜNİTESİ MR aygıtındaki bilgisayar ünitesi BT ünitesinde kullanılanların bir benzeridir. RF(anten) sargılarında saptanan sinyallerin görüntüye dönüştürülmesi için gereken matematiksel işlemlerin yapıldığı birimdir. Matematiksel işlemler sunucu elde edilen bilgiler daha sonra görüntüleme ünitesinde ekran yada film üzerinde izlene bilecek şekilde resimlere dönüştürülür. MANYETİZASYON Bildiğimiz gibi atom çekirdeği protonlardan ve nötronlardan olaşmaktadır. Atomik parçacıkları incelediğimizde proton nötronların kendi çevrelerinde bir dönüş hareketi yaptığını görürüz (spin hareketi). Elektriksel yük taşıyan partiküllerin spin hareketleri çevrelerinde manyetik bir alan oluşturmakta ve herbiri küçük birer mıknatıs gibi davranmaya başlamaktadırlar. Yüklü partiküllerin dönüş hareketinin yönü üretilen manyetik alanın yönünü belirlemekte ve çevrelerinde dipol özelliği taşıyan (N ve S kutupları olan ) manyetik vektörler oluşmaktadır. Artı yükleri nedeniyle protonların kendi çevrelerindeki dönüş hareketi demanyetik bir alan oluşturur. Atom çekirdeğinde bulunan ve spin hareketi yapmakla birlikte elektriksel yükü olmayan nötronların çevrelerinde manyetik bir alan oluşturamayacakları düşünülebilir. Ancak nötronlar kendilerini oluşturan atomaltı parçacıkların taşıdıkları yüklerden dolayı zayıf olmakla birlikte çevresel bir manyetik alan üretirler. Proton ve nötronların dönüş yönleri rastgele ve dağınık olup belirli bir düzen göstermez. Farklı yönlerde dönüş yapmaları nedeniyle oluşturdukları manyetik alanlar da farlı yönlerde olacaktır. Her bir protonun oluşturduğu farklı yöndeki manyetik alanla nötralize olur. Bu durum nötronlar için de geçerlidir.bu nedenle çekirdeklerinde çift sayıda proton ve nötron taşıyan atomlarda net bir manyetik güç oluşamaz. Bunun dışındaki kombinasyonlarda (tek sayıda protonla birlikte tek veya çift sayıda nötron tek sayıda nötron ile birlikte tek veya çift sayıda proton) atom seviyesinde net manyetik güçler oluşur. Hidrojen çekirdeğinde tek bir proton bulunan nötron içermeyen ve kütlesine oranla en yüksek elektriksel yüke sahip elementtir. Bu nedenle kütlesine oranla en güçlü manyetik alanı oluşturan element hidrojendir. Hidrojen dışında sodyum(12 proton 11 nötron ) fosfor(16 proton 15 nötron) gibi bir çok elementin çevresinde de manyetik alan oluşur. Ancak hidrojenin vücutta çok miktarda bulunması ve yüksek manyetik momenti nedeniyle MR da görüntü oluşturmak için hidrojen atomunun özelliklerinden yaralanılır. N S N S Spin hareketi yapan yüklü bir parçacık çevresinde bir manyetik alan oluşturularak N-S kutupları olan çubuk bir mıknatıs gibi davranır Doku Manyetizasyonu Normal koşullarda dokulardaki protonlar (hidrojen atomları) rasgele yönlerde dönerler dolaysıyla oluşturdukları manyetik dipoller de rasgele yönleri gösterecek şekilde dağılmıştır. Birbirine zıt yöndeki dipoller bir diğerinin etkisini karşılıklı olarak nötralize edeceğinden sonuçta dokuda net bir manyetizasyon oluşamaz. Eğer doku güçlü bir dış manyetik alan (Bo) etkisine sokulacak olursa protonlar dönüş yönlerini dış manyetik alan doğrultusunda yada ona ters yönde manyetik alan üretecek şekilde değiştirmeye zorlanırlar. Dış manyetik alan gücü ile orantılı olarak paralel dizilim gösteren proton sayısı artar. Paralel dizilim gösteren protonların manyetik vektörleri ters yönde dizilim gösteren protonların dipol etkileri ile nötralize olacağından dış manyetik alan yönünü gösteren çok az sayıda nötralize edilmemiş paralel dipol kalacaktır. İşte bu farklılık dokuda net bir manyetizasyon sağlar.çok küçük olduğu sanılabilecek bu fark bir cm3 dokuda 10 üzeri 19 hidrojen atomu bulunduğu düşünüldüğünde çok büyük sayılara olaşılır. Olaşan net manyetik alan ğüç bir vektör olarak tanımlanır ve M olarak ifade edilir. Dokunun net manyetizasyon vektörü dış manyetik alana paralel ve ona oranla çok küçük olmakla birlikte MR incelemesini mümkün kılan temel fenomendir. z Bo y x manyetik bir alan içersine yerleştirilen protonlar kendi ekseni çevresindeki spin hareketi yanısıra manyetik alan yönü çevresinde topaç gibi bir dönme hareketi yaparlar. Protonların manyetik dipolleri dış manyetik alan etkisiyle ortaya çıkan bir hareket nedeniyle stabil değildir. Dipoller Bo vektörüne tam bir paralellik göstermez ve Bo çevresinde topaç benzeri bir hareketle salınırlar(şekilde olduğu gibi). Bu salınım hareketi presesyon adını alır. Presesyon hızı(frekansı) bir saniye içersinde yapılan presesyon hareketinin sayısı olarak tanımlanır ve dış manyetik alanın gücü ile doğru orantılı olarak artar ( şekilde olduğu gibi ) Bo Bo B Presesyon hızı larmor denklemi adı verilen bir formülle ifade edilmiştir. Wo=Bo*Y Bu formülde wo salınım (presesyon) frekansını Bo dış manyetik alanın gücünü(gauss cinsinden) ifade eder.Y giromanyetik bir sabittedir ve farklı atomlar için farklı değerler alır. Formülde de görebileceğimiz gibi dışmanyetik alan gücüne ve atoma has sabit bir çarpan değerine bağlı olarak herbir atom belirli bir frekansta presesyon yapar. Bu frekans 1 tesla gücünde bir manyetik alan içerisindeki hidrojen atomu için 42.560.000Hz iken 1.5 Teslada 63.840.000Hz değerini alır (tablo a:) bu frenkans hidrojen atomunun rezonansta olduğu özel bir değeri ifade eder ve larmor frekansı olarak adlandırılır. Ladmor frekansı farlı atomların farklı giromanyetik sabittelerinden dolayı farlı değerindeki manyetik alan içersinde fosfor 31 atomu için bu değerler sırasıyla 17.200.000Hz ve 25.800.000Hz olacaktır. Larmor frekansı özel bir frekans olmasının yanı sıra sonraki bölümlerde açıklayacağımız manyetik rezonans olayının gerçekleşmesini sağlayan enerji aktarımlarımda çok önemli bir yere sahiptir. Presesyon yapmakta olan atomları özel bir radyorekans dalgası(RF sinyali) ile uyarmak ve enerji aktarımını yapmak mümkündür. Uyarıcı RF dalgasının frekansı presesyon frekansına eşit olduğundan (larmor frekansı) atomlar etkileşerek enerji transferini gerçekleştirebilmektedir. Farlı atomların presesyon frekanslarının da farlı olması nedeniyle RF dalgasının frekansını ayarlanarak manyetik alan içersinde istediğimiz atomları uyarabiliriz.(hidrojen fosfor atomları gbi) RF dalgası ile uyarılan atomlar daha yüksek bir enerji düzeyine geçerler. RF dalgası kesildikten bir süre sonra aldıkları enerjiyi çevrelerindeki diğer atomlara geri vererek manyetik alan içersindeki eski konumlarını almaya çalışacaklardır. Protonlar sahip oldukları enerji fazlasını ortama aktarırlar iken bir RF sinyali oluşur. Alıcı sargılarda saplana bilen bu RF sinyali yine larmod frekansındadır. İşte bu süreç yani protonların RF dalgası ile uyarılarak dönüş yönlerinin değiştirilmesi ve ardından ortama enerjilerini aktararak eski dönüş konumlarına dönmeleri manyetik rezonans olarak adlandırılır. RF dalgası radyo istasyonlarının kullandıkları frekans spektrumu içersinde kalan ve insan vücudunu penetre edebilme özelliğinde elektro manyetik bir ışınım türüdür. Bu dalgalar elektrikle çalışan bir çok aygıtta da öretilir. Hareketli magnetik özellikte araçlarla (asansör otomobil vb.) birlikte dış kaynaklı RF dalgaları mağnetin homojenitesini bozarlar ve dokudan salınan sinyalleri etkileyerek sağlıklı görüntüler elde edilmesini engellerler. Bu nedenleMR gantri odası dış manyetik etkiler ve RF dalgalarına karşı izole edilir. Tabloda belirtilen atomların farlı manyetik alan güçlerinde larmor frekansı Bazı atomların farlı manyetik güçlerinin larmor frekansı 0.3T. H1 C 12 12.77 3.21 0.5T. 21.28 5.35 1.55 1 T. 42.56 1.5T. 63.84 10.7 16.05 3.1 4.65 2T. 85.12 21.4 N 14 0.93 Na 23 3.38 5.63 11.26 16.89 22.52 F 19 12.03 20.5 40.1 60.15 80.2 P 31 50.16 8.6 17.2 25.8 6.2 34.4 MR SİSTEMİNDE EMNİYET MR incelemesi sırasında hasta birden fazla manyetik etki altında kalır. Günümüze değin yapılan incelemelerde mağnetik alanın önemli bir yan etkisi saptanabilmiş değildir ancak manyetik alanın kesinlikle zararsız olduğunu söyleye bilecek bilimsel veri de yoktur.yapılan bilimsel araştırmalarda manyetik alanların canlı organizmalar üzerinde çeşitli yan etkileri olduğu saptanmıştır. MR incelemesi yapılan bir kişi ana magnetin oluşturduğu statik bir manyetik alan yanı sıra grandient sargıların çalıştırmaları sonucu değişken manyetik etkilerle de karşılaşır. Ayrıca kullanılan RF pulsları da organizma üzerinde etkili olabilmektedir. STATİK MAGNETİK ALAN ETKİSİ Faradayın elektromağnetik indüksiyon yasalarına göre manyetik alan içerisinde hareket eden iletkenlerde elektrik akımı oluşur kan elektrik akımı için bir iletkendir. Bu nedenle statik manyetik alan içersindeki kan akımı elektriksel bir potansiyel oluşturur. Bu elektrik akımı 2.5 tesladan daha küçük manyetik alanlarda kalbi uyara bilecek seviyelerde olmamakla birlikte EKG de T dalgası değişiklikleri oluştura bilmektedir. Meydana gelen bu elektrik potansiyeli 2.5 tesladan daha kuvvetli manyetik alanlarda kalp kasını uyara bilecek ve aritmiye neden olabilecek güçtedir EKG de oluşan bu değişiklikler manyetik alan etkisinden çıkınca geri dönmektedir. Santral sinir sistemi hücreleri olan nöronlar manyetik alan içerisinde elektriksel olarak uyarabilir. Yapılan çalışmalar 2 T altındaki sistemlerde nöronlarda önemli bir biyoelektriksel değişiklik olmadığını göstermekle birlikte 3-4 T sistemlerde baş ağrısı, baş dönmesi,bulantı, ağızda metalik tat ve gözde ışık çakmaları şeklinde yan etkileri oluşabildiği bildirilmiştir. Statik manyetik alan biyolojik etkiler dışında potansiyel olarak zarar verme riski taşır. Metalik objeler (makas,bistüri vb.) güçlü manyetik etkilerle yerinde fırlayarak inceleme odası içersindekilere zarar verebilir. Bu tür objelerin oda içersinde bulunmamasına dikkat etmek gerekir. Acil durumlarda hastaya resüsitasyon (canlandırma müdahalesi) gerekiyorsa manyetik olmayan malzemeler kullanmalı yada kasta zaman kaybetmeden magnet odasından çıkarmalıdır. İnceleme odasında ferro manyetik maddelerden yapılmış sedye serum askısı vb. gibi tıbbi malzemeler bulunmamalıdır. GRADİENT ALAN ETKİLERİ Faraday yasalarına göre manyetik alan güçlerindeki değişme de elektrik akımları oluşturur. Bu tip akımlar dokularda özellikle kas ve sinirlerde biyoelektriksel etkilerde bulunmaktadır. Bu etkiler statik manyetik alanda görülenlerin benzeridir ve yine güçlü (3-4 T)sistemlerde görülmektedir. RF PULSU ETKİLERİ MR incelemesinde incelemesine dokulara gönderilen RF pulsları protonlara enerji aktararak onları uyarmaktaydı. Protonlar aldıkları enerjiyi daha sonra komşu moleküllere aktarırılar ve bu enerji de ısı olarak ortama dağılır. Sedatize yada anestezi altındaki hastalarda ıs regülasyon mekanizmalarda değişmeler olduğunda bu hastalar uzun süren tetkiklerin zararlı olabilmesi mümkündür(bu konu hakında henüz bilgi yoktur ) Göz ve testiste ıs düzenleme mekanizmalarının kapasitesi diyer dokulara oranla düşüktür. Bu nedenle özellikle uzun süren çalışmalarda ciddi ısı artışı olabilmektedir. Dikkat edilmesi gereken diğer bir noktada kardiak moniterizasyon yapılan hastalarda hasta vücuduna iliştirilen tellerden oluşan elektrik akımlarının tellerde ısınmaya yol açarak yanıklar oluştura bilmesidir bu nedenle kablo izolasyonu tam olmalı ve teller hastanın çıplak tenine temas etmemelidir. MR SİSTEMİNİN DİĞER ETKİLERİ Akustik gürültü: MR incelemesi için kullanılan sekans ve gürültü parametrelerine bağlı olarak ğradient sargıların değişik şiddette ve sıklıkta çalıştırılması gerekir. Gradient sargıların oluşturduğu manyetik alan değişimi sargılarda titreşimler oluşur. Bu titreşim oldukça yüksek amplitüdlerde (65dB-95dB seviyelerinde) olabildiklerinde akustik travma ve geçici görülebilmektedir. 85dB ve üzerinde şiddete sahip gürültülerde bu tür yan etkiler daha da belirginleşir. Sistem ince kesitlerde küçük FOV kısa TR ve TE zamanlarında ve hızlı sekanslarda daha şiddetli gürültü üretir. Yapılan araştırmalarda önlem alınmayan hastaların yarısına yakınında duyma şikayetleri geliştiğini saptanmıştır. Bu nedenle hastalar akustik travmaya karşı kulak tıkacı kulaklık takılarak korunmalıdır. Kriyojenlerden korunma: Süperiletken magnet kullanan MR aygıtlarında soğutucu gaz olarak helyum bulunur. Helyum sistemden sürekli olarak buharlaşır eksilir ve zamanla tamamlanması gerekir. Eski sistemlerde daha pahalı olan helyum gazın tüketimi azaltmak amacıyla helyum tankının çevresinde sıvı azot tankı vardır. Eksildikçe azotun helyumla birlikte tamamlanması gerekmektedir. Helyum tatsız, kokusuz bir gazdır. Sistemden sızıntı olması halinde helyum havadan hafif olduğundan inceleme odasının üst kesimlerde birikir. Odanın havalandırma sistemi ile gaz uzaklaştırılır buna rağmen havalandırma kapasitesi yetersiz kala bileceğinden gaz tamamen temizlenene kadar ortamdan uzak durulmalıdır. Azot gazı hava ile eşit ağırlıkta olduğundan odanın her tarafına hızla yayılır. Kaçak çok fazla ise oda tümüyle oksijensiz kala bileceğinden odadaki kişilerde birkaç saniye içersinde bilinç kaybı gelişir. Bu nedenle inceleme odasının hızla boşaltılması gereklidir Genetik etkiler :Elektromanyetik dalgaların kanser yapıcı etkileri olabileceğini iddia eden bazı yazarlar olmasına karşın bu güne kadar bu iddiayı doğrulayan kesin bir bulgu elde edilebilmiş değildir. Ancak yapılan deneylerde manyetik alan etkisine açık bırakılan ilk trimesterdeki gebe farelerin yavrularında bazı gelişimsel anomali saplanmıştır. İkinci trimesler içinde yapılan deneylerde böyle bir etki gözlenmemiştir. Bu nedenle insanlarda genetik hasar riski doğrulanmamakla birlikte çok gerekmedikçe ilk trimeslerde gebe kadınlara MR incelenmesi yapılmamalıdır. MR KONTRENDİKASYONLARI Vücudunda elektriksel manyetik yada mekanik olarak kumanda edilen yada ferromanyetik özellikte implantlar bulunan hastalarla ferromanyetik yabancı cisim bulunduğu bilinenlerde MR incelemesi kontrendikendir. Manyetik alan etkisi ile implantların elektriksel mekanik ve manyetik özelliklerinde değişmeler ve fonksiyon bozuklukları dolayısıyla yaşamsal tehlikeler görüle bilir. Bu nedenle kardiark, pacemaker, kohlear implant nörostimulatör vb. gibi implant taşıyanlarda MR incelemeleri kontrendikasyon oluşturur. Bazı implantlar ferromanyetik özellikte olmayabilirler ancak bu implantların risk oluşturup oluşturmayacağı mutlaka araştırmalıdır. Ferromanyetik özellikteki implant ve yabancı cisimler (kurşun şarapnel ortopedik implantlar anevrizma klipleri vb.) manyetik alan içerisine yerleştirildiklerinde elektrik akımı ve ısınma oluştura bilirler. Bu nedenle komşu dokularda nekroz ve hasarlar görülebilir. Yine metalik implant yada yabancı cisimlerde yer değiştirme gevşeme görüle bileceğinden komşu doku zedelenmesi yada implant fonksiyonun bozulması söz konusu olabilir. Ayrıca elde edilen görüntülerde metelik artefaktlar da olabileceğinden görüntüler doğrulukla yorumlanamaz. Günümüzde ortopedik implant ve anevrizma klibi gibi bir çok implant nonferromanyetik özellikte üretilmekle birlikte çok önceleri yerleştirilmiş implantlar ferromanyetik olabileceklerinden hasta incelemeye alınmadan yeterli araştırmalar yapılmalıdır. Göz içi metalik yabancı cisim şüphesi olanlarda (metal işçileri gibi ) inceleme öncesi düz radyokrafiller alınarak araştırma yapılmalıdır. Klastrofobi ve panik reaksiyonlar: Birçok MR incelemesinde hastanın vücudu tümüyle gantri içersine girer. Gantrinin oldukça dar olması ve uzun olması yanı sıra gradient sargıların çıkardıkları gürültüler bazı hastalarda rahatsızlık oluşturabilir. Klastrofobisi (kapalı yerde kalma kokusu) olan hastalar gantri içersine giremezler. MR aygıtının fiziksel koşullarından kaynaklanan bu tür rahatsızlıklar nedeniyle bazı hastalarda incele yapmak olanaksızdır. Bu tip psikolojik-psikiyatrik sorunlar hastaların %5-10’ununda görülebilmektedir. Böyle durumlarda stres azaltıcı ilaçların yararı olabilir. KONTRANS KULLANIMI MR kontrast rezolüsyonu yüksek bir yöntemdir. Bu nedenle önceleri MR içim kontrast madde kullanımının gerekmeyeceği düşünülmüştür. Ancak günümüzde MR incelemeleri için geliştiren ve yaygın olarak kullanılan bir çok kontrast madde vardır. MR da kontrans kullanımı birçok durumda lezyonun saptanabilirliğini ve karakterize edilebilmesini sağlamaktır. MR kullanılan kontrans maddeler T1 ve T2 sürelerini kısaltarak etki gösteriyorlar. T1 süresinin kısalması görüntülerde hiperintensite artışı yönünde etki eder. Kullanılan kontrast maddelerin bazıları dokularda nonspesifik olarak tutulurlar. Bazı kontrast maddeler organ ve hücrelere spesifik yönelim gösterebilmektedir. Bu amaçla karaciğer retiküloendotelial hücrelerde tutulum gösterebilen kontrast maddeler geliştirilmiştir. Bunların dışında özellikle abdomilan çalışmalarda intestinal oluşumların daha iyi ayır edilebilmelerini sağlamak amacıyla oral kontrast ajanlar kullanmaktadır. Bugün için kliniklerde en çok kullanılan kontrast maddeler nonspesifik ekstrasellüler ajandalardır. Bu tip kontrast maddeler hızla damar dışına çıkarak hücrelerin dışındaki doku boşluklarında dağılım gösterirler. Bu nedenle en çok damar duvar geçirgenliğinin bozulduğu patolojik yada damarlarda zengin dokular birikirler yapılan araştırmalarda en yüksek paramanyetik etkisinin gadolinum atomlarında bulunduğu saplanmıştır. Ancak gadolinumun çok toksik bir elaman olması nedeniyle bazı bileşiklere bağlanarak toksik etkisinin azaltılması sağlanmıştır. Farlı firmalar farlı formüller geliştirilerek kullanıma sunmuştur. Bugün için dünyada Gadoterat magdimeğlumin, Gadoteridol, Gadoterat maglumın, Gadodiamid bileşikleri olmak üzere dört farlı MR kontrast preparatı bulunmaktadır. MR da kullanılan kontrast maddeler oldukça pahalıdır. Bu nedenle kullanımda endikasyonlar iyi belirlenmeli ve gereksiz kullanımdan kaçınılmalıdır. Kontrast maddelerin kullanımı telikesiz değildir ve çok nadir olmakla birlikte bazı hastalarda ölüme yol açabilen ciddi reaksiyonlar gelişebilmektedir. Bunun yanı sıra enjeksiyon yerinde kızarıklık ağrı ile bulantı kusma gibi minör şikayetler daha sık görülebilmektedir MR kontrast maddeleri de iyonik ve non iyonik formlar olabilmektedir. İyonik formlar kana göre çokhiperosmolarken noiyonik formlarda osmolarite daha düşüktür. MR kontrast maddeleri rutin uygulamalarda 0.1 mmol/kg dozlarında kullanılır. Gadoteridol ve gadodiamid dozları bazı özel durumlarda 3 mmol/kg dek çıkarılabilmektedir. MR İNCELEME YÖNTEMLERİ MR’ın BT ye oranla yüksek kontrast rezolüsyon vasküler yapıların daha iyi görüntülenmesi kemik artefaktlarının olmaması iyonizan radyasyon içermemesi daha emniyetli kontrast maddelerin olması ve multiplanar görüntüleme gibi avantajları vardır. Bu nedenlerle MR özellikle santral sinir sistemi incelemeleri önde gelmek üzere bir çok hastalıkta ilk tercih edilen inceleme yöntemi olmuştur. MR hareket artefaktlarına BT ye oranla daha duyarlıdır ve inceleme süresi uzundur. Hareket artefaktlarının azaltmak ve inceleme süresini kısaltmak için bazı önlemler almak mümkündür. Ancak bu önlemler her zaman yeterince tatmin edici olamamaktadır. Acil hastalarda girişimi zorlaştıran gantri yapısı ve özel girişim gereçleri (nonferromanyetik) gerektirmesi ve incelemenin acil durumlar için nispeten uzun sürmesi gibi nedenler MR in en önemli dezavantajları olarak sayılabilir. HASTA HAZIRLANMASI Hasta radyoloji kliniğine başvurduğunda hastaya randevu ile birlikte yapılacak işlem konusunda hazırlanmış bilgilendirici bir broşür verilmelidir. Önceden bilgilendiren hastalarda tetkike uyum kapasitesi daha yüksek olmakta ve özellikle gantri gürültülü ortama karşı çıkabilecek psikojenik uyumsuzluklarla daha az karşılaşılmaktadır. İnceleme gününde hastada pacemaker anevrizma klibi vb gibi implantmetalik yabancı cisimler bulunup bulunmadığı öğrenilebilmeli gerekiyorsa radyografiler alınarak ferromanyetik implantmetalik yabancı cisim bulunmadığı garanti edilmelidir. Hasta inceleme odasından alınmadan gerektiğinde kontrast madde kullanılabileceği ve kontrast maddeler konusunda kısaca bilgilendirilmelidir. Hasta üzerinde saat, toka, gözlük vb. gibi tüm aksesuar ve takıları gantri odasına girmeden çıkarmalıdır. Yine protezlerin (diş duyma cihazı vb.) tümü tetkik öncesi çıkarılmalıdır. Güçlü manyetik alan bilgileri manyetik ortamda saklayan banka ve kimlik kartlarını bozabileceğinden inceleme odasına bu tür kartlarla girilmemelidir. Bayan hastalarda demir oksit içeren makyaj boyaları görüntüde artefaktlara yol açabileceğinden tetkik öncesi silinmelidir. Gantri odasına alınan hastaya tetkikin ne kadar sürebileceği ve bu süre içersinde inceleme masasında hareketsiz yatması gerektiğini anlatılmalıdır.istemsiz hareketlerin önlenebilmesi mümkün olmadığından puls sekanslarında yapılan özel modifikasyonlarla istemsiz hareketten kaynaklanan artefaktları bir ölçüde engellemek mümkün olabilir. Ancak bu tür önlemler genellikle zaman alıcı tekniklerdir. Hasta ortam gürültüsü konusunda bilgilendirildikten sonra inceleme sırasında kullanması için kulak tıkacı verilir. Böylece tetkik sonrası gelişebilecek duyma şikayetleri önlenmiş olar. Manyetik alan gantrini ortasında en yüksek homojeniteye ulaşmaktadır. Tam santrale yerleştirilmeyen hastalarda görüntü artefaktları oluşabilmesi nedeniyle tetkik masasına alınan hasta tam ortada olacak şekilde lokalize edilmelidir. Gantri içersine ayak önce baş sonragirecek şekilde prone yatırılan hastalar gantrinin dışarısını görebilirler. Bu nedenle kapalı yerde kalma korkusu olanlar inceleme için engel oluşturmayacaksa bu şekilde yatırılabilir. ARTEFAKTLAR MR görüntülerini bozan artefaktlar ekstrensek faktörlere,MR sistemine veya görüntü işleme tekniklerine bağlı olabilir. EKSTRENSEK FAKTÖRLERE BAĞLI ARTEFAKTLAR Bu tür artefaktlar hastanın hareketi ve metalik cisimlerin varlığı ile oluşur.Hastanın hareketi en sık artefakt nedenidir.hareket tipik olarak faz kodlama yönünde hayalet(“ghost”) görüntülerin ortaya çıkmasına neden olur.Metalik artefaktlar ferromanyetik veya diğer metalik objeler tarafından oluşturulur.Bu yapılar(statik) manyetikalanda distorsiyona neden olurlar ve kolayca tanınabilirler. MR SİSTEMİ İLE İLGİLİ ARTEFAKTLAR MR sistemi ile ilgili artefaktlar kimyasal şift artefaktıdır.Bu artefakt farklı dokulardaki hidrojen çekirdekleri arasındaki çok az olan presesyon frekans farklılığına bağlıdır ve yağ ve suyun oluşturduğu yüzeylerde özellikle belirgindir.Yağın protonlarının sudakilerden daha yavaş presesyonların nedeni ile lokalizasyonları aygıt tarafından yanlış hesap edilir.Aygıt tarafından budamatrikste frekans kodlama yönüde lokalizasyonda piksel şifte neden olur.Kimyasal şift artefaktlarınınnormalde en çok görüldüğü yer optik sinir veya rektus kasları ile retro orbital yağın oluşturduğu yüzeylerdir.piksel şiftin de baglı olarakbuyüzeylerde hipointens bantlar görülür.Bu artefaktlar alan gücü yüksek olan aygıtlarda daha belirgindir ve kullanılan RF pulsunun bandı daraldıkça artar. MR ANJİOGRAFİ MR görüntülerinde akım uygulanan puls sekanslarına ve akım hızına göre değişik intensitelerde görülür.Standart SE puls sekanslarında ilki 90o ,ikincisi 180o olan iki RF pulsu uygulandıktan sonra sinyal ölçülür. Eksite edilen kesittteki damarlarda akan kan ,eksite edildikleri halde, sinyal dinleme sürecinde kesit dışına çıkmış olacağından damar içinden sinyal alınamaz.bu olaya “flow-woid “fenomeni denir ve bu nedenle SE görüntülerde hızlı akımın olduğu damardan sinyal gelmez ve damarlar siyah görülür.GE puls sekanslarında ise görüntü oluşturmak için tek RF pulsu kullanılır ve bu puls genelde longitudinal manyetizasyonun tümünü travers plana yatırmayacak şekilde uygulanır.İkinci 90o RF pulsu uygulandığında Bo yönünde kalan longitudinal manyetizasyondan yararlanılır.Böylece bir sekansta ikinci RF pulsundan önce,ilk pulsla eksite edilen kan akımı kesiti terkedecek yerine kesit dışından eksite edilmemiş ,yani longitudunal manyetizasyonu maksimum seviyede olan taze protonlar girecektir.Bu taze protonlar kesit içerisindeki tekrarlayan RF pusulaları ile eksite edilen durağan protonlardan daha fazla sinyal verir ve dolşayısıyla akım yüksek sinyalde,yani parlak görülür. Bu olaya da “flow-related enhancement” adı vberilir.İki veya üç boyutlu GE teknikleri ile bir doku volümünün görüntüleri elde edilir.Bu görüntüler dijital subtraksiyon anjiografiye çok benzer şekilde projeksiyon anjiogramlarışeklinde görüntülenir. MR anjiografinin en sık uygulandığı yerlerin başında ekstrakranial karotid sistemi gelir.güncel sorun turbulent akım nedeniyle stenoz derecesinin olduğundan daha fazla görülmesidir.Baş ve boyun bölgesinde yapılacak MR anjiografik çalışma içinözel koil gerekliliği yöntemin yaygın kullanımını engelleyen bir etkendir. Perfizyon ve Diffizyon görüntüleme:MR görüntüleme yöntemi,dokudaki kan akımını (perfizyon) ve kapiller seviyedekikan volümünü ölçmede ümit vadetmektedir.Bolus şeklinde hızla verilen Gadolinium –DTPA’ nın beyinden ilk geçişi (“first-pass”) ultrafast Görüntüleme ile izlenip bölgesel kan volümünündeki dinamik değişiklikler saptanabilir.Bu yöntemle beyin infarktları çok erken saptanabilirve iskemik kalp hastalığı değerlendirilebilir.Daha önce PET ile saptanabilen kortikal aktivasyona bağlı lokal serebral kan akımı değişiklikleri MR ile de saptanabilmiştir.MR ile dokudaki diffüzyon da in vivo olarak ölçülebilir. Perfüzyon ve diffüzyon görüntüleme en çok,çok erken dönemdeki (8 saatten daha erken) beyin infarktının boyutunun değerlendirilmesi ve akut infarktın kronikten ayrılması amacıyla kullanılır.Bu evrede konvansiyonel MR ve BT incelemeleri normal olabilir. Perfizyon görüntüleme ile, infarkt gelişen kan volümünün azlığı ve uzamış transit zamanı gösterebilir.Diffüzyon ağırlıklı görüntüler, arterin tıkanmasından çok kısa zaman sonra(105 dakika sonra) iskemik alana su diffüzyonunun azalmış olduğunu demonstre edebilirler.bu yöntemle su difüüzyonunu artmış olan kronik infarkt, akut infraktan Kolayca ayrılabilir. MR Spektroskopi MR yönteminin en ilginç uygulamalarından biride invivo Spektroskopidir.MR spektroskopi kimyasal şift temeline dayanır.bildiğimiz gibi kimyasal şift,kompleks moleküllerin içinde bulunan protonların davranışlarının çevredeki elektronlar tarafından değişmesidir.Görüntü oluşumunda etkisi olmayan bu değişiklik spektroskopide saptanır ve değerlendirilir.Proton MR spentroskopi küçük metabolitlerin ölçülümünde kullanılabilir.Bu yöntemle beyindeki laktat, N-asetilaspartat ve aminoasitler gibi değişik metabolitler ölçülebilmektedir.Son zamanlarda resolüzyonu düşükte olsa kimyasal şift görüntüleri elde edilmiştir. Fosfor (P-31) spektroskopisiyle adenozin trifosfat,fosfokratin veinorganik fosfor gibi değişik fosfat metabolitleri ölçülür.Önceleri ekstremitler gibi küçük objelerde uygulanan bu yöntemle günümüzde 1,5 t’ lık aygıtlarda organizmanın diğer kesimleride incelenebilmektedir.bu yöntemle musküler distrofi gibi kas hastalıkları ve iskemik durumlar saptanabilir.Neonatal beyin incelenerek doğum asfiksisi,beyin atrofisi ve poransefalik kist gibi lezyonlar demonstre edilebilir. YAN ETKİLER MR ‘ın günümüzde kullanılan şekli ile önemli bir yan etkisi yoktur.Muhtemel yan etkiler statik manyetik alandan,manyetik alanı Hızla değiştiren gradient alandan ve radyo frekanstan kaynaklanabilir. Statik manyetik alanın gücü metalik klipleri yerinden sökebilir. Pacemaker’lılar da bu yöntemle incelenemezler.Gradient sargılarla manyetik alanın değiştirilmesi hiçbir zaman aritmi oluşturacak seviyeye çıkmaz.Radyo frekansın gözün lensi gibi yapılarda ısı artımı oluşturulmasına 1 oC ‘den fazla müsaade edilmez. Hastayla birlikte bulunan makas, bistüri gibi manyetize edilebilen materyal mıknatıs tarafından hızla çekileceğinden hastaya zararlı olabilir.Ayrıca manyetize banka,kütüphane ve kimlik kartları ve analog saatler güçlü manyetik alandan etkileneceğinden inceleme odasının dışında bırakılmalıdır. MR’ın çok az mutlak kontrendikasyonu vardır.Kardiyak”pacemaker” İmplante nörostimülatör,koklear implant ,göz içinde metal ve eski ferromanyetik intrakranial anevrizma klibinin varlığı ,MR incelemelerinin kontrendikasyonları olarak sayılabilir .MR incelemesi yapılacak olguların yaklaşık %2-5 ‘inde klostrofobi görülür.Böyle olgularda anksiyolotik ajanlar kullanılabilir.Genç çocuklarda da sedasyon gerekebilir.MR incelemenin fetusa risk oluşturacağını gösteren açık veriler yoksa da gebelik,özellikle ilk trimestr,MR incelenmesi için göreceli kontrendikasyon kabul kabul edilir.Bununla birlikte MR’ın bilinmeyen riski her zaman BT ‘nin bilinen iyonizan ışın riskine tercih edilmelidir.
