29/07/1973 Yılında Kayseri`de doğdum

RADYOLOJİ KLİNİĞİ BİLGİSAYARLI TOMOGRAFİ
AYDINLATILMIŞ HASTA ONAM FORMU
KODU: HD.RB.107
YAYIN TARİHİ: 13.03.2012
REV. NO:03
REV. TRH:MART 2016
SAYFA NO/SAYISI: 1/2
Bilgisayarlı tomografi (BT) x-ışını kullanılarak vücudun incelenen bölgelerinin kesitsel görüntüsünü oluşturan bir
yöntemdir. İnceleme sırasında hasta BT cihazının masasında hareket etmeksizin yatar. Gönderilen x-ışını demetinin
vücudu geçen kısmı saptanarak elde edilen veriler bir bilgisayar tarafından işlenir. Organların yumuşak doku ve
kemiklerin şekil ve yerleşimi oldukça net gösterir. BT cihazları hastanın alacağı radyasyon miktarı en az düzeyde olacak
şekilde üretilmiştir.Ancak radyasyon riski açısından gebelik durumunda bu tetkik yapılamaz. Farklı vücut bölgeleri bu
tetkikle incelenebilir. İncelenecek bölge ve organlara göre çeşitli çekim tetkikleri uygulanmaktadır.
Hastalığınıza yönelik çekim türü ve kontrast maddelerin kullanım şekilleri ve ya kontrast maddelerin kullanım şekilleri
veya kontrast madde kullanılmayacak çekimler radyoloji uzmanı tarafından belirlenir. Damar yoluyla verilecek kontrast
maddelerin bulantı ve kusma yapması nedeniyle hastaların tetkik öncesi en az 4 saat aç olması gerekir. Eğer inceleme
abdomene (karın bölgesine) yönelik yapılacaksa hastanın en az 8 saat aç kalması gerekir.
Abdomene yönelik inlemeler kontrast madde kullanımı bakımından özellik arz eder pek çok durumda damardan
kullanılan kontrast maddelere ek olarak ağızdan ve gerekirse makattan tüp yoluyla verilen kontrast maddeler midebarsak sisteminin görüntülenmesi amacıyla kullanılır. Bu hastalar çekim öncesi kontrast madde eklenen 1.5 litre suyu
yaklaşık 60 dakika içerler. Son bardak su çekim masasında içilecektir.İşlemin tahmini süresi on-otuz dakikadır.Kontrassız
çekimler tahmini işlem süresi beş-on dakikadır.
İşlem öncesi onam formu imzalanmış olarak verilmelidir .
Damardan kontrast madde kullanımında aşağıda ki hususlara dikkat etmek gerekir.
1. Size yapılacak olan tetkikin hemen öncesinde damardan enjeksiyon yolu ile kontrast madde (boyalı ilaç)
verilecektir. Bu ilaç yolu ile damarlarınız ve vücudunuzun iç yapıları daha görünür kılınarak hastalığınızın teşhisi
hakkında daha doğru sonuçlara ulaşabilir.
2. Ancak bu ilaçlar değişik derecelerde alerjik hakkında daha doğrun sonuçlara ulaşabilir uygulanması
gerekebilir.Bu nedenlerle aşağıda yazılı olanları dikkatli okumanız ve daha sonra bu formu imzalamanız
gerekmektedir.
3. Aşağıdaki durumlarda görevli personeli sağlık personelini mutlaka uyarınız.
 Astım ya da şeker hastası iseniz
 Karaciğer böbrek yetmezliğiniz ya da fonksiyon bozukluğunuz varsa
 Kalp hastalığınız varsa veya yakın zamanda kalp krizi geçirmişseniz
 Genelde bir bünyeye sahipseniz örneğin değişik madde ve ilaçlara alerjiniz varsa
 Geçmişte size kontrast madde (boyalı ilaç)yapıldı ve alerji gelişti ise
 Diyalize giriyorsanız
 Zehirli guatr hatası iseniz
 Multipl myelom adlı hastalığınız varsa
 Böbrek üstü bezini ilgilendiren hastalık şüphesinde(incelemeniz ilaçlı yapılmayabilir.Tetkik açısından
durumunuzun yeniden değerlendirilecektir)
 Gebe iseniz veya gebelik ihtimaliniz varsa emzirme döneminde iseniz inceleme hiç yapılmayacak yada
ertelenecektir.
4. Devamlı kullandığımız ilaçlar hakkında tetkikler öncesinde bize mutlaka bilgi veriniz
5. İleri yaş özel risk grubu oluşturur
6. Boyalı ilacın damar enjeksiyonu otomatik enjektörle yapıldığından (özellikle kemoterapi alan ve damar yolu
problemi alanlarda ) ilacın verildiği yerde ağrı kanama ve şişlik ortaya çıkabilir. Ayrıca damar dışında ilaç geçişi
olabilir . bu durumda nadir olmakla beraber doku zedelenmesi ortaya çıkabilir.
7. Boyalı ilaç yapılmasından sonra erken ve geç dönemde hafif yada şiddetli bazı alerjik etkiler meydana gelebilir.
8. Hafif yada orta derecede alerjik etkiler ortaya çıkabilir. Sıcaklık hissi , enjeksiyonun yapıldığı yerde ağrı hissi, ateş
basması, baş dönmesi, bulantı,kusma,nefes darlığı,orta derecede tansiyon düşmesi veya yükselmesi , kalbin
1
Not:Alınan onamlarda hastanın “okudum,anladım”ifadesi ve imzası olmalı ,form iki nüsha olarak imza altına alınıp bir nüshası hasta dosyasına,diğer nüsha hastaya
veya kanun temsilcisine verilir.
RADYOLOJİ KLİNİĞİ BİLGİSAYARLI TOMOGRAFİ
AYDINLATILMIŞ HASTA ONAM FORMU
KODU: HD.RB.107
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
YAYIN TARİHİ: 13.03.2012
REV. NO:03
REV. TRH:MART 2016
SAYFA NO/SAYISI: 1/2
normalden daha hızlı yada daha yavaş atması , hafif yada orta şiddette deri kızarıklığı yada döküntüleri ,yaygın
cilt kabartıları olabilir.Tüm bu alerjik belirtiler daha şiddetli ve hayatı tehdit eder boyutta meydana gelebilir.
Hafif , kısa süreli ve sınırlı olmakla beraber , sinir sitemiyle ilgili belirtiler ; titreme kas kasılmaları , görme
alanında bozukluklar ,kasılma nöbetleri,şuur bulanıklığı veya kaybı görülebilir.
Eğer böbrek fonksiyon bozukluğunuz varsa tetkik sonrasında böbrek yetmezliği gelişebilir.
Boyalı ilaç hassasiyetine karşı önceden test yapılması , alerjik reaksiyon riskini azaltmaz.Alerjik reaksiyon riski
verilen ilacın miktarına bağlı olmayıp bu test sırasında da ciddi alerji gelişebilir.
Alerjik bünyeli olmasanız ve herhangi bir sağlık probleminiz olmasa bile, çok düşük ihtimalle de olsa ; önceden
tahmin edilemeyen, ancak hayatı tehdit eden ciddi alerji (anaflaktoid) gelişebilir.
Yukarıda tanımlanan alerjik etkiler,size ilac verilmesinden 30 dakika sonra yada daha ileri saatlerde görülebilir.
Bu durumda,hemen en yakın sağlık kuruluşuna baş vurarak size kontrast madde(boyalı ilaç) yapıldığını
bildirmeniz sağlık görevlilerinin acil müdahalesini kolaylaştıracaktır.
Ciddi alerjik reaksiyon gelişmesi halinde damar yolu ve hava yolu açılması,serum takılması,antihistaminik ve
kartikosteroid tedavisi vb. girişim ve uygulamalar yapılabilir.
İlacınızı oda sıcaklığında (25 derece altında) ve ışıktan koruyarak saklayınız.
İlaç verilmeden 4 saat öncesinden itibaren yemek yemeyiniz.
Yukarıda yazılanların tamamını okudum, tüm sorularıma cevap ve gerekli bilgiyi aldım.Bu
komplikasyonlardan birinin gelişme olasılığı ve yapacaklarım hakkında bana ayrıntılı bilgi verilmiştir.Böyle bir
durumda,incelemeyi yapan hekim,incelemenin yapıldığı merkez ve çalışanlarının sorunluluğu
olmadığını,bunların belli bir orandaki hastada rastlanabilecek komplikasyonlar olduğunu kabul ediyorum.
Bana bilgisayarlı tomografi tetkiki ve gerekirse damar içi kontrast madde yapılmasını, tüm risklerini olası komplikasyonda
yapılacak tıbbi müdahaleyi bilerek kabul ediyorum.Okudum,anladım.
…………………………………………………………………………………………………
TARİH/SAAT:
BİLGİLENDİRMEYİ YAPAN DOKTOR ADI SOYADI:
İMZA
HASTA ADI SOYADI:
İMZA
HASTA YAKINI ADI SOYADI :
İMZA
2
Not:Alınan onamlarda hastanın “okudum,anladım”ifadesi ve imzası olmalı ,form iki nüsha olarak imza altına alınıp bir nüshası hasta dosyasına,diğer nüsha hastaya
veya kanun temsilcisine verilir.