Son Donem Bobrek Hastalarında Hastalarında Beslenme Sorunlari

Son Donem Bobrek Hastalarında
Beslenme Sorunlari:
Sorunlari:
Etyolojik Faktorler ve Tedavi
Yaklasimlari
T. Alp Ikizler, MD
Catherine McLaughlin-Hakim Professor, Medicine
Vanderbilt University Medical Center
Kronik Diyaliz Hastalarında Ölüm Oranları
Son 15 yıllık ölüm oranlarında belirgin iyilesme
gorulmuyor
68%
66%
66%
58,058 HD patients: 2001-2003, DaVita
Kalantar-Zadeh et al, NDT 2005
U n a d ju s te d
C a s e -m ix
M IC S
2
Rise in
Albumin
↑Survival
Stable
Albumin
1 .0
Drop in
Albumin ↑Death
Drop in serum albumin
0 .9
0 .8
0 .7
0 .6
Unchanged
All-Cause
DeathHazard
Hazard Ratio
ALL-CAUSE
CAUSE
Death
Ratio
3
Increased serum albumin
0 .5
<
.
-0
3
-0
.2
to
-0
.3
-0
.1
to
.
-0
2
+0
.1
to
-0
.1
+0
.1
to
.
+0
2
+0
.2
to
.
+0
3
>
.
+0
S e ru m
A lb u Albumin
m in C h a n
g e (g /d(g/dL)
L p e r in
q u6a rmonths
te r )
Average
Serum
Change
3
Tükenme (Wasting)/Kaşeksi
l
AIDS: 5-15%
Kanser: 20-50%
Đleri yaş: 5-25%
HD>KBH: 5-60%
l
>30% kas kaybı
l
l
l
n
Ölüm riskinde artis
–
–
Infeksiyon (Pnomoni)
Kalp-damar hastaliklari
Böbrek hastalıklarında protein-enerji kaybının nedenleri ve
klinik bulgularının Şeması
ISRNM - Kidney International
Đnsanlarda Protein Dengesi
Büyüme
Sentez > Yıkım
Tükenme
Protein
Yıkımı
Protein
Sentezi
Yıkım > Sentez
Strateji:
Maksimum Protein sentezi
Minimum protein yıkımı
Đleri Dönem Kronik Böbrek Hastalıklarında
Malnutrisyonun önlenmesi ve/veya Tedavisi
Günlük diyetle ihtiyaçlarını karşılayamayan kronik
diyaliz hastalarında beslenmenin sağlanması
Đntradiyalitik parenteral nutrisyon (IDPN)
Oral suplementler
Egzersiz
Anabolik hormonlar
Hemodiyalize bağlı Net Katabolizma ve Diyaliz
Esnasinda Beslenme
l
Membranların biyokimyasal yapısı
n
HD membranları ile ilişkili kompleman aktivasyonu
ile birlikte protein katabolizmasında artış
–
l
Gutierrez & Bergstrom Kidney Int 1990
Membran porlarının boyutu
n
Hemodiyaliz sırasında amino asit kaybı (? Daha
geniş porlardan daha yüksek kayıplar)
–
Wolfson & Kopple Kidney Int 1989
–
Ikizler & Hakim
Kidney Int 1994
Hipotez: IDN HD’ e bağlı total vücut ve kas protein katabolizmasını
kompanze ederek net protein anabolizması sağlar.
IDN
Amino Asitler
Besin kullanımı
Dekstroz
+
Insulin (anabolik hormon)
HD ilişkili total vücut ve iskelet kası
katabolizmasın kompanse edilmesi
Net protein anabolizması
Lipidler
+
Enerji kullanımı
Plazma arteriyel aminoasitleri
Total AA Esansiyel olmayan Esansiyel AA Dallı zincirli AA (µmol/L)
µmol/L
4000
3500
3000
2500
2000
1500
1000
500
0
Control
4000
3500
3000
2500
2000
1500
1000
500
0
p<0.05
Pre HD
Pupim et al, JCI, 2002
µmol/L
During HD
Post HD
IDPN
p<0.05
Pre HD
During HD
Post HD
Đleri Dönem Kronik Böbrek Hastalıklarında Malnutrisyonun
önlenmesi ve/veya Tedavisi
Günlük diyetle ihtiyaçlarını karşılayamayan kronik
diyaliz hastalarında beslenmenin sağlanması
Đntradiyalitik parenteral nutrisyon (IDPN)
Oral suplementler
Egzersiz
Anabolik hormonlar
7
*
6.5
4.5
4
SGA score
Serum albumin (g/dl)
6
3.5
3
5.5
5
4.5
4
3.5
3
2.5
2.5
2
months
2
0
1
2
3
4
5
6
N=85 N=68 N=61 N=49 N=48 N=42 N=39
Baseline
3-Month
6-Month
N=85
N=49
N=39
Caglar, Hakim, Ikizler Kidney Int, 2002
Kidney international, 2002
AJKD 2005
The French Intradialytic Nutrition
Evaluation study (FineS)
N Cano, D Fouque, H Roth, R Azar, M Aparicio,
B Canaud, P Chauveau, C Combe, M Laville, X Leverve
and the French Study Group on Nutrition in Hemodialysis
Action Thématique Concertée Nutrition
FineS
JASN 2007
FineS dizaynı
Oral suppl
Bir yıl boyunca
Malnutre
MHD hastalar
182
hasta
Oral suppl + IDPN
Bir yıl boyunca
• Takip süresi: iki yıl (ttedavi periyodu + bir yıl)
• Vizitler günleri, 0 ve 3, 6, 12, 18 ve 24 aylar
FineS
JASN 2007
Nutrisyonel Tedaviler
• Oral suplement:
• IDPN :
5.4 kcal/kg/d
0.42 g protein/kg/d
13.8 kcal/kg/HD
0.62 g AA/kg/HD
(5.9 kcal/kg/d)
(0.27 g AA/kg/d)
Nitrojen ihtiyacı: standard AA solusyonu
Enerji ihtiyacı:
50% standart yağ emülsiyonu
50% glukoz
FineS
JASN 2007
Sonuçlar:Nutrisyonel durum
Serum albumin, g/L
34
34
33
32
31
NS
30
0
24
6
12
18
Months
Serum prealbumin, mg/L
300
280
260
240
220
NS
200
0
6
12
18
0
24
6
12
18
Months
Kontrol grubu
IDPN grubu
FineS
JASN 2007
Hasta kümülatif sağkalımı
Hasta Sağ Kalımı
NS
Logrank
p = 0.33
0
200
400
600
Days
Ortalama Kmülatif Sağkalım:
77% 1. yılda, 58% 2. yılda
FineS
Ölüm: Kontrol: n = 36, IDPN: n = 40
JASN 2007
FINE çalışmasında önemli gözlemler nelerdir?
KHD hastalarında oral ile oral +parenteral nutrisyonla karşılaştırıldığında nutrisyonel
belirteçler ve sağkalım üzerine etkilerinde herhangi bir fark izlenmemiştir.
Her iki gruptada eşit ve yeterli miktarda protein ve enerji sağlanmıştır.
Nutrisyonel suplementasyon nutrisyonel belirteçleri düzeltir.
Eğer KDOQI ‘de belirtilen hedef protein ve enerji alımı sağlanırsa (> 1.2 g/kg/gün
ve > 30 kcal/kg/gün, sırasıyla)
Bu sonuçlar KDOQI diyet protein ve kalori alım kılavuzunun uygunluğunu doğrulayan
datalardır.
KHD hastalarında genel olarak nutrisyonel tedaviler artmış sağkalım ile ilişkilidir.
Bu çalışma tedavisiz kolu içermemektedir.
Đleri Dönem Kronik Böbrek Hastalıklarında Malnutrisyonun
önlenmesi ve/veya Tedavisi
Günlük diyetle ihtiyaçlarını karşılayamayan kronik
diyaliz hastalarında beslenmenin sağlanması
Đntradiyalitik parenteral nutrisyon (IDPN)
Oral suplementler
Egzersiz
Anabolik hormonlar
Rezistan Egzersizin Kas Protein
Döngüsüne Etkisi
Egzersiz (resistance yada
endurance) sağlıklı
populasyonda tek başına
protein sentezini artırır.
NEXT – Nandrolone
and EXercise Çalışması
80 hemodiyaliz hastası
Randomize, çift kör, 3 ay:
Nandrolone decanoate 100-200 mg IM/hafta
Plasebo
HD boyunca Resistance egzersiz+ plasebo
RE + ND
Vücut kompoziyonu ve fonksiyonlarındaki değişiklikleri
karşılaştırılması
Kilo, lean body mass, Kas kitlesi
kuvvet, fiziksel aktivite, fiziksel performans, fiziksel fonksiyonun selfmonitorizasyonu
Rezistan Egzersizle Birlikte IDON’un Uzun
Dönem Etkileri
Dong et al. JRN (2010) In Press
Rezistan Egzersizle Birlikte IDON’un Uzun
Dönem Etkileri
Dong et al. JRN (2010) In Press
Ağır üremi büyüme hormonu ve IGFIGF-1 direnci
ile ilişkilidir
n
n
n
n
KBY’li çocuklarda gelişme geriliği
Replasman tedavileri ile azaltılır
Besin etkinliğinin azalması
Ağır üremide IGF-I konsantrasyonu düşer
n
Üremik ratlarda karaciğer, kalp ve iskelet kas hücrelerinde rekombinat
GH’nun IGF-I gen ekspresyonu etkisinin ciddi oranda azaldığı tespit
edilmiştir.
? Üremide GH reseptörleri azalmaktadır (Rabkin et al)
Muhtemel post-GH reseptör defekti
Post GHGH-re
resseptor JAK2 signal transducer ve STAT
transdüksiyon yolağındaki defektler üremide GH
rezistansına neden olmaktadır.
Rabkin et al. Pediatr Nephrol (2005) 20:313–318
NN1606--1442 – Çalışma Dizaynı
NN1606
Düşük doz hGH tedavisi
Orta doz hGH tedavisi
Kayıt
Đzlem
Yüksek doz hGH tedavisi
Plasebo
Max. 3 hafta
6 ay
NN1606-1442 (rhGH Faz 2) Sonuçlar – Etkinlik
4
p = 0.06
placebo
hGH low
3
hGH medium
2
hGH low
hGH medium
hGH high
hGH high
1
Placebo
0
-1
-2
GH tedavisi sırasında LBM/BW önemli
ölçüde düzelme
Lean body mass/body weight
Change in serum albumin (g/L)
serum albumininde güçlü trend
**p<0.004 compared to placebo
0.78
**
hGH high
0.76
**
hGH low
hGH medium
**
0.74
0.72
0.7
Placebo
0.68
0.66
0
-3
Treatment groups
3
Time (months)
6
Feldt-Rasmussen et al, 2007
JASN
TERMINATED
Üremik Protein Enerji Kaybı Sendromu
Üremik protein enerji kaybı sendromunun etiyolojisi
multifaktoriyeldir.
↓ diyetin azalması + HD ilişkili katabolizma + Inflamasyon + Insulin resistance ->
tükenme -> mortalite ve morbiditede↑
Nutrisyonel müdahaleler -> uygun ve emniyetli;
IDPN veOral besinler HD ilişkili katabolizması parsiyel olarak geri döndürebilir
(primer olarak aminoasit havuzunu yeniden doldurarak)
Projections for the US ESRD Population Regarding Possible Lives
Saved With an Intervention That Improves Nutritional Status in
Patients With Serum Albumin 3.5 g/dL
Journal of Renal Nutrition 2007
Projections for the US ESRD Population Regarding Potential Cost
Savings From an Intervention That Improves Nutritional Status in
Patients With Serum Albumin < 3.5 g/dL
Journal of Renal Nutrition 2007