A) Depresyon

Nöropatik Ağrı ve Komorbiditeler
Dr.Ersin TAN
Nörolog
Nöropatik Ağrı: Tanım
• Periferik veya santral sinir sisteminde
somatosensoriyel yolları etkileyen lezyon veya
hastalık
Hitit Yazıtı
• M.Ö. 1250 yılında Kraliçe
Putuhepa’nın kocası Kral
Hattuşhili III için yakarışı:
‘Eğer benim güneşim ayaklarının
yangısından kurtulursa Tanrı Ningal’e
altın kupa içinde lapis lazuli sunacağım’
– Öztürk Ş: Arch Neurol 2006:63;296
Nöropatik Ağrı
• Popülasyonun %5’i
• Periferik sinir, kranyal sinir, spinal kord, arka
kökleri etkileyen travma veya hastalık sonrası,
• Hasar iyileşse bile ağrı aylar veya yıllar sürebilir,
tedavisi güç
• Devamlı veya paroksismal
• Nosiseptörün uyarılması ile orantılı değil
• Duyarlılaşma (periferik veya santral) semptomların
oluşmasında önemli
• Dizestezi, parestezi, hiperaljezi, allodini
 Nöropatik ağrı için afferent yollarda bir lezyon
gerekli,
 Bir değil birçok mekanizma nöropatik ağrı yapabilir,
 Bu mekanizmaların çoğu, altta yatan nedenden
bağımsız;
Farklı hastalıklarda aynı mekanizma olabilir (örn: PHN ve
ağrılı polinöropati)
Farklı mekanizmalar aynı semptoma yol açabilir
Nöropatik ağrı komplekstir, altta yatan mekanizmayı
tesbit etmek önemlidir; mekanizma-temelli tedaviler
daha etkin tedavi sağlar
Sık rastlanan nöropatik ağrılı durumlar1
1. Dworkin RH, et al. Arch Neurol 2003;60:1524-34.
2. http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/imagepages/8679.htm
Komorbidite: Tanım
• Komorbidite terimi, belirli bir indeks hastalığı
olan bireyde, eşlik eden ek durum olarak
tanımlanabilir.
14
Komorbidite: Nöropatik ağrı
• Nöropatik ağrı
• Komorbid durumlar
Depresyon
Anksiyete
Uyku bozukluğu
Ağrı algısında artma
15
Nöropatik ağrıda komorbiditeler
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Korku
Anksiyete
Öfke
Agresyon
Uyku bozukluğu
Depresyon
Psikoaktif ilaç bağımlılığı
Somatoform bozukluk
Psikotik bozukluk
Ağrılı diabetik nöropati ve
komorbiditeler
Ağrının etkisi
Azalma %
Yaşam zevki
58
Canlılık
57
Normal çalışma
57
Uyku
57
Sosyal aktiviteler
51
Genel aktivite
48
Mood
43
İnsanlarla ilişkiler
36
Özbakım
35
Galer BS, et al. Painful diabetic polyneuropathy:Epidemiology, pain description,and quality of life. Diabetes Res Clin Pract 2000
1-Nöropatik ağrı ve komorbid uyku
bozuklukları
• Kronik ağrısı olan hastalarda >%70 uyku
bozukluğu = neden; çektikleri ağrı
• En sık görülen uyku bozuklukları:
– insomnia
– gün boyu artmış uyku hali
• Bu hastaların özellikle uykuya dalmakta ve
uykuyu sürdürmekte güçlükleri olmaktadır
18
Uyku
bozukluğu
Ağrı eşiği düşer, kaslarda ağrı
ve sertleşme olur ve bu durum
nöropatik ağrıyı
kötüleştirilebilmektedir.
• Uyku bozukluğu aynı zamanda depresyon ve
anksiyete bozukluklarında da
görülebilmektedir ve bu iki durum da uyku
bozukluğunu arttırabilmektedir.
19
Uyku bozukluğu sonuçları
• Ağrı eşiğinin düşmesi
• Kas-iskelet sisteminde ağrı
• Kan şekeri regülasyonunda bozulma
• Dikkat bozukluğu
• Anksiyete
Psikofarmakolojik çalışmalar
Deney ilacı
Düzelme
Uyku
Ağrı
Analjezik etkisi olmayan hipnotikler (zopiclone)
+
-
Opiodler
+
+
Antikonvülsanlar (gabapentin, pregabalin)
+
+
Antidepresanlar (amitriptilin, desipramin)
+
+
Analjezik etkisi olanların sedatif etkisi ?
Antidepresan etki ?
Karşılıklı etkileşim ve komorbidite
David A. Fishbain et al. Does Pain Mediate the Pain Interference with Sleep Problem in Chronic Pain? J. Pain and Symptom Management. 2008
Diyabetik ağrılı nöropati ve uyku
• Altı uyku skoru,
1.
2.
3.
4.
5.
6.
•
Uyku bozukluğu
Horlama
Uyanma
Yetersiz uyku
Gündüz uykululuğu
Uyku süresi
KARŞILAŞTIRMA
–
–
–
Genel popülasyon
Kronik hastalık
Post herpetik nevralji
SONUÇ:
1. Ağrılı diyabetik
nöropatide uyku
bozukluk indekslerinde
daha yüksek puan
2. Uyku bozukluğu–ağrı
arasında pozitif
korelasyon var
Zelman DC,et al. Sleep impairment in patients with painful diabetic peripheral neuropathy. Clin J Pain 2006
• Diyabetik ağrılı nöropatisi olan ve duygudurum
bozukluğu olmayan 1139 hasta
• Ağrı için Duloksetin verilmiş
• Ağrı şiddeti ve uyku bozukluğu izlenmiş
• Ağrı şiddeti azaldıkça uyku bozukluğu da azalmış
• SONUÇ: Ağrılı nöropati uyku bozukluğunu
başlatabilir
David A. Fishbain et al. Does Pain Mediate the Pain Interference with Sleep Problem in Chronic Pain? J. Pain and Symptom Management. 2008
Ağrının ortaya çıkmasını ve/veya ağrı eşiğini
azaltan morbiditeler
1. Şişmanlık
•
Zayıflama kronik ağrı şiddetini 
2. Nikotin
•
Ağrı duyarlılığını 
3. Stress
•
Kronik ağrıyı 
(dopamin, noradrenalin)
Ek morbiditeler
• İlaç kötüye kullanımı,
• İlaç bağımlılığı
• İlaç yan etkisi ile olan
morbiditeler
• İlaç yoksunluğu
psikososyal faktörler
•
•
•
•
Kişilik yapısı
Sekonder kazanç
Psikiyatrik hastalık
Somatizasyon
• Nosiseptif ağrıya neden olan morbiditelerin
varlığı
Antidepresan ve antiepileptik ilaçların uyku
üzerine etkileri
27
2-Nöropatik ağrı ve komorbid
psikiyatrik hastalıklar
A) Depresyon; en sık gözlenen psikiyatrik komorbidite,
• Kronik ağrısı olan hastalarda depresyon oranı:%22 -%
%100
• Depresyon ve ağrı semptomlarının patogenezi;
serotonerjik ve noradrenerjik transmisyon, opioid ve
P-maddesi gibi nöropeptidlerdeki bozukluklar
• SNRI grubu (venlafaksin, duloksetin gibi)
antidepresanlar, SSRI’lara göre daha etkin analjezi
sağlar.
28
depresyon
• Mekanizma ?
–Kronik hastalık
–Serotonin/Noradrenalin tükenmesi
–GABA, glutamat, dopamin, asetilkolin vs
Depresyon
Ağrı
• NA hayat kalitesini olumsuz etkiliyor
• NA’nın önemli sosyal ve ekonomik etkileri var
**P<0.001
**
**
**
**
**
**
**
**
McCarberg B, Billington R. Am J Manag Care 2006;12(9):S263-S268.
• NA tedavisi  depresyon 2 kat 
• VAS skorunda azalma
– %50’den fazla %36.2
– %50’den az
%17.8
Fava M: Depression with physical symptoms: treating to remission. J Clin Psychiatry, 64 Suppl 7, 24-8 (2003)
B) Anksiyete bozuklukları (yaygın anksiyete
bozukluğu, panik atak, travma sonrası stres
bozukluğu, vb.)
Anksiyete
bozukluğu
•hastaların ağrı eşiğinde
değişme,
• ağrıya toleransta azalma,
•ağrı ölçeklerinde daha kötü
skorlar
33
C) Diğer psikiyatrik komorbiditeler
•Somatoform bozukluklar
•Madde bağımlılığı-kötüye kullanımı
•Kendine zarar verme (self-injurious behavior)
34
Komorbiditelerin Tedavisi
Uyku bozukluğu: tedavi-1
• Non-farmakolojik
–
–
–
–
Relaksasyon
Uyku kısıtlaması
Uyaran kontrolü
Kognitif terapi
Uyku latansı, uykuyu sürdürme ve uyanma/arousal üzerine etkili. Anksiyete,
depresyon ve yorgunluk skalalarında düzelme.
Morin et al J Behav Ther Exp Psychiatry-1989
• Farmakolojik
Uyku bozukluğu: tedavi-2
• Antidepressanlar: sedasyon →
stimülasyon
– Paroksetin REM uykusunu baskılar, uyku süresi kısalır
– Desipramin  aktivitesini ↑
– Amitriptilin  aktivitesini ↓ (gündüz düşük ve bölünmüş, gece yüksek
doz)
• Antiepileptik ilaçlar: uyku üzerine de etkili
– CBZ: uyku sürdürme üzerine olumlu etki,
uyku latansı kısa. REM ↓
– GBP: uykunun tüm modalitelerine olumlu etkili
Uyku bozukluğu: tedavi-3
REM
Morfin
CBZ
GBP
Buprupion
MAOI
SSRI
Amitriptilin
Trazodon
↓↓
↓
↑
↑
↓
↓
↓↓
↓
SWS
uyan/arousal
↓↓
↑
↑
↓
↓/↑
↑
↑↑↑
↓
uyku sürdürme
↑
↓
↓
↑
↑
Sharpley&Cowen Biol Psychiatry-1995
Thase J Clin Psychiatry-1998
Placidi et al Clin Neurophysiol-2000
Nicholson&Verma Pain Medicine-2004
Depresyon ve anksiyete: tedavi-1
• Hasta eğitimi
– Hastalığın kronik doğası
– Kullanılan ilaçların yan etkileri
“Hangi ilacın başlanması-eklenmesi-dozunun ayarlanması
depresyon-anksiyete üzerine etklili olur?”
Depresyon ve anksiyete: tedavi-2
• Antidepressanlar:
– %30 hasta hiç yanıt vermez
– %30-40 hasta tam remisyon
•
•
•
•
TCA: daha ucuz, daha çok yan etki X SSRI
SNRI: remisyon ↑, yan etki ve ilaç etkileşimi↓
MAOI: dirençli depresyonda
DNRI: (Bupropion) dopaminerjik sisteme bağlı yan etkiler.
NA’da belirgin etkili.
Semenchuk et al Neurology-2001
Depresyon ve anksiyete: tedavi-3
• SNRI:
– Venlafaksin
• Yapısal olarak tramadol’e benzer
• AD etki hızlı
• Yan etki:
–
–
–
–
Bulantı
Somnolans
Dizzines
HT (300mg/gün↑)
– Duloksetin
– Milnasipran
Komorbiditeler: tedavi• Gabapentin:
– Uyku skorlarında belirgin düzelme
Backonja et al JAMA-1998
– Depresyon, öfke, yorgunluk üzerine etkili
Rowbotham et al JAMA-1998
Rice&Maton Pain-2001
• Pregabalin:
– Uyku skorlarında belirgin düzelme
Dworkin et al Neurology-2003
SONUÇ
• Nöropatik ağrı çok sayıda kişiyi etkilemekle birlikte
tedavisi hem güç hem de yüksek maliyetlidir,
• Kronik ağrı iyi tedavi edilemediği durumlarda bireyin
yaşam kalitesini de belirgin derecede bozar,
• Hastanın üretkenliği azalır, günlük aktivitelerini
yapamaz, uyuyamaz, hayattan zevk alamaz hale gelir.
Bu durumda ailesine ve çevresine yük olmaya
başladığı gibi iş sektöründe de önemli maddi
kayıplara neden olabilmektedir.
43
HEDEF
• Nöropatik ağrısı olan hastanın yaşı, cinsiyeti,
mesleği, sosyo-kültürel düzeyi, beklentileri,
daha önce kullanmış olduğu ilaçları, eşlik eden
diğer hastalıkları ve komorbiditeleri dikkatle
değerlendirerek, uygun farmakolojik ve
farmakolojik-olmayan tedavi protokollerinin
düzenlenmesi
44