PowerPoint Sunusu - Akılcı İlaç Kullanımı

Cilt:2 Sayı:2
Şubat 2015
Türkiye Akılcı İlaç Kullanımı Bülteni
Cilt 2; Sayı 2; Şubat 2015
ÇEVİRİ EDİTÖRÜ
Yayın Kurulu
Danışma Kurulu
Uzm. Ecz. Elif SARIGÖL
Prof. Dr. İrfan ŞENCAN
Prof. Dr. Ahmet AKICI
DÜZELTMEN
Prof. Dr. Özkan ÜNAL
Prof. Dr. Ayşe GELAL
Uzm. Dr. Kubilay ORANSAY
Dr. Ali ALKAN
Ecz. Mesil AKSOY
Uzm. Ecz. Elif SARIGÖL
Dr. Dyt. Pınar GÖBEL
Dr. Ecz. Melda KEÇİK
İLETİŞİM ADRESİ: Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu, Söğütözü Mahallesi 2176. Sok. No:5
PK 06520 Çankaya/ANKARA
Tel:+90 (312) 218 30 00 F:+90 (0312) 218 34 60
Soru ve önerilerinizi [email protected] e-posta adresine gönderebilirsiniz.
1
Türkiye Akılcı İlaç Kullanımı Bülteni
Cilt 2; Sayı 2; Şubat 2015
İçindekiler
Editörün Önsözü ……………………………………..................................................3
Anksiyetede İlaç Tedavisi……………………………………….……………….…..….…4
Lisa Lampe (Aust Prescr 2013;36:6: 186-189)
Çeviren: Uzm. Ecz. Elif SARIGÖL
2
Türkiye Akılcı İlaç Kullanımı Bülteni
Cilt 2; Sayı 2; Şubat 2015
Editörün Önsözü
Anksiyete, evrensel bir deneyimdir. Sürekli hale gelmesi, strese yol açan bir tetikleyicinin
ortadan kalkmasına karşın hala devam etmesi veya beklenenden farklı bir hale gelmesi
ve işlevselliği engellemesi durumlarında, anksiyete bir hastalık/bozukluk
haline
dönüşmüş
tedavi
olabilir.
Anksiyete
bozukluğunda,
psikolojik
ve
farmakolojik
stratejilerinin her ikisi de iyi kanıtlara dayanmaktadır. Anksiyete bozukluğu, genel olarak
tedaviye, depresyona göre daha yavaş yanıt vermektedir. Akılcı İlaç Kullanımı Bülteni’nin
Şubat 2015 sayısında çevirisi yapılmış olan makalede, anksiyete bozukluğunun
tedavisinde ilaç dışı ve ilaçlı tedavi yaklaşımları ele alınmıştır.
3
Türkiye Akılcı İlaç Kullanımı Bülteni
Cilt 2; Sayı 2; Şubat 2015
Anksiyetede İlaç Tedavisi
(Australian Prescriber dergisinin izniyle orijinal metinden çevrilmiştir.)
Orijinal makaleye aşağıdaki bağlantı üzerinden ulaşılabilir.
Lisa Lampe, Drug treatment for anxiety, Aust Prescr 2013;36:6: 186-189
http://www.australianprescriber.com/magazine/36/6/article/1461.pdf
Özet
Anksiyete bozukluğunda farmakoterapinin gerekli görüldüğü durumlarda antidepresanlar,
ilk sırada kullanılması tavsiye edilen ilaç grubudur.
Selektif serotonin geri alım inhibitörleri anksiyete bozukluklarının tümünde, serotonin ve
noradrenalin geri alım inhibitörleri ise anksiyete bozukluklarının çoğunda etkilidir. Bunlar,
tedavide ilk sırada tercih edilen ilaçlardır.
Obsesif kompulsif bozukluk (OKB) haricinde, antidepresanlarda doz yanıt ilişkisinin
bulunduğuna dair kanıt çok azdır ve pek çok hasta standart doza yanıt vermektedir.
Anksiyete bozukluğu, depresyona göre genel olarak tedaviye daha yavaş yanıt vermektedir
ve hekimlerin tedavi sürecinde hızlı doz artışından kaçınması gerekmektedir.
Sonuçlar, farmakoterapiye ek olarak bilişsel davranış terapisi alan hastalarda büyük
olasılıkla daha başarılı olmaktadır.
Benzodiazepinler, anksiyete bozukluğunda ilk seçenek ilaç tedavisi değildir.
Anahtar Kelimeler: Antidepresanlar, Benzodiazepinler, Bilişsel Davranış Terapisi
Giriş
Anksiyete, evrensel bir deneyimdir. Sürekli hale gelmesi, strese yol açan bir tetikleyicinin
ortadan kalkmasına karşın hala devam etmesi veya beklenenden farklı bir hale gelmesi ve
işlevselliği engellemesi durumlarında, anksiyete bir hastalık/bozukluk haline dönüşmüş
olabilir.
4
Türkiye Akılcı İlaç Kullanımı Bülteni
Cilt 2; Sayı 2; Şubat 2015
Anksiyete bozukluğunda, psikolojik ve farmakolojik tedavi stratejilerinin her ikisi de iyi
kanıtlara dayanmaktadır. Anksiyete için mevcut ilaç tedavileri, serotonin, noradrenalin ve
gama-aminobütirik asit (GABA) nörotransmitter sistemlerini hedef almaktadır. Bu ilaçlar,
benzodiazepinler de dahil, neredeyse tüm antidepresan sınıflarını içermektedir (Tablo).
Ancak, bazı antidepresan ilaçlar için diğerlerine göre daha çok kanıt bulunmaktadır ve
benzodiazepinlerin ilk sırada kullanılmasını engelleyen bir takım dezavantajları vardır.
Uygulamaya Genel Bir Bakış
Anksiyetenin tedavisinde, basamaklı bir model önerilmektedir. Avustralya2 ve Birleşik
Krallık3 kılavuzları, başlangıç müdahalesi olarak ilaç dışı yaklaşımları listelemektedir. Bu
yaklaşımlar, bireysel olarak rehbersiz veya rehber eşliğinde kendi kendine yardımı ve
psikolojik eğitim gruplarını içermektedir. İşlevsel bozukluk belirtilerine sahip ve başlangıç
müdahalesine yanıt vermeyen hastalar için çoğunlukla psikolojik müdahale (bilişsel
davranış terapisi gibi) veya ilaç tedavisi önerilmektedir.
Panik bozukluk ve agorafobi (alan korkusu) hakkındaki Avustralya-Asya Kılavuzları4
bilişsel davranış terapisini ilk basamak tedavi olarak belirtmektedir. Bu tedavi, tek başına
en az farmakoterapi kadar etkili; hatta bazı vakalarda farmakoterapiden daha etkili
olabilmektedir.
Antidepresanların
tek
başına
kullanımı,
sadece
bilişsel
davranış
terapisinden veya antidepresan ve bilişsel davranış terapisinin bir arada olduğu
tedaviden daha az etkili olmaktadır. 4-6 Buna ek olarak, bilişsel davranış terapisi büyük
olasılıkla daha kalıcı yarar sağlamaktadır. Depresyonun aksine, anksiyetede ortaya çıkan
tedavi etkisi, antidepresanın kesilmesinden kısa bir süre sonra kaybolmakta ve
anksiyetenin tekrarlaması istisnadan çok, bir kural olmaktadır.
Kendi Kendine Yardım Programları
Rehbersiz kendi kendine yardım, birkaç çevrimiçi kaynak yolu ile ulaşılabilir durumdadır.
Bunlardan bazıları*: (*ÇN: Özgün metinden birebir çeviri yapıldığı için Avustralya’daki
kaynaklara ilişkin bilgi verilmiştir).
5
Türkiye Akılcı İlaç Kullanımı Bülteni
Cilt 2; Sayı 2; Şubat 2015
• www.anxietyonline.org.au – Swinburne Teknoloji Üniversitesi’ndeki (Victoria) Ulusal eTerapi Merkezi tarafından geliştirilmiştir ve Avustralya Hükümeti Sağlık Bakanlığı tarafından
finanse edilmektedir.
• www.thiswayup.org.au – St. Vincent Hastanesi (Sidney) Anksiyete ve Depresyon Klinik
Araştırmalar Birimi’nin bir girişimidir.
• www.ecentreclinic.org – Macquarie Üniversitesi Ruhsal Sağlık Merkezi tarafından
geliştirilmiştir.
Bu internet temelli programları destekleyen kanıtlar artmaktadır.7 Etkililikleri, Avustralya
Ulusal Üniversitesi’ndeki bir ekip tarafından incelenmiştir (www.beacon.anu.edu.au). Bir
terapist -uzman olması gerekmez- ile iletişimde olunması tedaviyi bırakma oranını
azaltmaktadır. Örneğin; Depresyon ve Anksiyete Klinik Araştırma Birimi, uygulama
hemşiresi tarafından kullanılabilecek sözel senaryolar sunan bir program hazırlamıştır.
Hastaların teknoloji ile araları iyiyse, hafif şiddetten orta şiddete kadar anksiyete bozukluğu
olan hastalara, basamaklı tedavi modeli kapsamında, iyi kalitede çevrimiçi anksiyete tedavi
programı önerilebilmektedir.
Anksiyetede Farmakoterapi
Ağır semptomlara sahip, anksiyete yüzünden demoralize olmuş veya eşzamanlı depresyonu
olan hastalar, ilaç tedavisinden fayda görebilmektedir. İlaç tedavisinin birkaç günden fazla
sürmesi gerektiği durumlarda, bir antidepresan kullanılması gerekmektedir. Kılavuzlar8, her
türlü anksiyete bozukluğu için selektif serotonin geri alım inhibitörlerini (SSRI’ları); bazı
anksiyete bozukluklarında ise serotonin ve noradrenalin geri alım inhibitörlerini (SNRI’ları)
birinci sıra tedavi olarak önermektedir (Tablo).
6
Türkiye Akılcı İlaç Kullanımı Bülteni
Cilt 2; Sayı 2; Şubat 2015
Tablo. Anksiyete Bozukluğunda İlaç Tedavisinin Etkililiği
İlaç (Günlük doz)
Meta analizin veya birden fazla randomize
kontrollü araştırmanın tutarlı pozitif
bulgularından elde edilen etkililik****
Selektif Serotonin Gerialım İnhibitörleri (SSRI’lar)
Essitalopram (10-20 mg) †
Bütün anksiyete bozukluklarında
Paroksetin (20-60 mg)
Sertralin (50-150 mg, OKB’de200 mg’a kadar)
Fluoksetin (20-40 mg, panik bozuklukta 60 mg’a Panik bozukluk/agorafobi, sosyal fobi, OKB**,
kadar ve OKB’de80 mg)
PTSB***
Fluvoksamin (100-300 mg)
Panik bozukluk/agorafobi, sosyal fobi, OKB**
Sitalopram (20-40 mg) †
Panik bozukluk/agorafobi, sosyal fobi
Serotonin ve Noradrenalin Gerialım İnhibitörleri (SNRI’lar)
Venlafaksin (75-225 mg, daha yüksek dozlar bazen OKB** hariç bütün anksiyete bozukluklarında
uzman doktor uygulamalarında kullanılmaktadır)
Duloksetin (60-120 mg)
YAB*
Benzodiazepinler
Alprazolam
YAB*, panik bozukluk/agorafobi
Klonazepam
Panik bozukluk/agorafobi, sosyal fobi
Diazepam
YAB*, panik bozukluk/agorafobi
Lorazepam
YAB*, panik bozukluk/agorafobi
Trisiklik Antidepresanlar‡ §
Amitriptilin (75-200 mg)
PTSB***
Klomipramin (75-250 mg)
OKB**, panik bozukluk/agorafobi
İmipramin (75-250 mg)
YAB*, panik bozukluk/agorafobi
Monoaminoksidaz inhibitörleri
Fenelzin (45-90 mg)
Panik/agorafobi, sosyal fobi
Antipsikotikler
Ketiapin (50-150 mg) § #
YAB*
*YAB:Yaygın Anksiyete Bozukluğu
**OKB: Obsesif Kompulsif Bozukluk
***PTSB: Post Travmatik Stres Bozukluğu
****Bir antidepresan sınıfının çeşitli üyeleri etkililik göstermiş olsaydı, büyük ihtimalle sınıfın bütün üyeleri etkililik gösterirdi
ancak bazı ilaçlar için kısıtlı çalışmalar bulunabilmektedir. Benzodiazepinlerin düşük potensli ve yüksek potensli sınıf üyeleri
arasında etkililik farkları bildirilmiştir.
† Yüksek doz tavsiyelerinin, doz bağımlı QT interval uzaması raporlarına göre gözden geçirildiği belirtilmelidir. Sitalopramın, QT
intervali üzerine, essitaloprama göre çok daha büyük bir etkisi vardır. (www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm297391.htm).
‡Nispeten az sayıda trisiklik antidepresan yoğun olarak çalışılmıştır ve bu sınıfın sosyal fobideki etkisine yönelik bir çalışma
bulunmamaktadır.
§QTc intervali için EKG monitörizasyonu gerekebilir. Elektrolit dengesizliğine veya QT uzamasına neden olduğu bilinen diğer
ilaçlar ile kullanımından kaçınılmalıdır.
#300 mg doz etkililiği ile ilgili bulgulara dayanan üst limit doz aralığının, plasebo kontrollü çalışmalardaki düşük dozlar ile
karşılaştırıldığında güvenilir olmadığı ve daha fazla advers etki ve tedaviyi bırakma ile ilişkili bulunduğu belirlenmiştir. Bir başka
güncel çalışmada, 150 mg dozunda ketiapinin yaygın anksiyetede etkili olduğu bulunmuştur.1
7
Türkiye Akılcı İlaç Kullanımı Bülteni
Cilt 2; Sayı 2; Şubat 2015
SSRI veya SNRI Seçimi
Klinisyenlerin, en iyi tolere edilebilir profile ve en az ilaç etkileşimi potansiyeline sahip
olan ilacı seçmeleri gerekmektedir. Birçok antidepresan, sitokrom P450 enziminin potent
inhibitörüdür.9 Çoklu antidepresan, sarı kantaron (St. John’s wort) ve tramadol gibi bazı
analjezikleri içeren birden fazla serotonerjik ilacın kombine edilmesi, serotonin sendromu
oluşmasına neden olabilmektedir. Serotonerjik bir ilaç ile tedaviye başlandıktan, ilave
yapıldıktan veya doz arttırıldıktan hemen sonra, hipertansiyonu, otonomik belirtileri ve
hiperrefleksisi olan hastalara, yüksek klinik şüphe ile yaklaşılması gerekmektedir.10
Yoksunluk sendromu, venlafaksin ve paroksetin gibi bazı antidepresanlarla daha sık
görülmektedir.
Tedavi Öncesi Danışmanlık
Özellikle agorafobi ile birlikte olan veya olmayan genel anksiyete bozukluğu ve panik
bozukluk gibi sağlık sorunları olan anksiyeteli pek çok hasta, ilaç tedavisinin fizyolojik
etkilerine çok duyarlıdır. Antidepresanların başlanması sırasında yaygın olarak görülen
bulantı, baş ağrısı ve sersemlik gibi advers etkiler, ciddi bir fiziksel rahatsızlığın veya
yaklaşan mental kontrol kaybının belirtileri olarak yanlış yorumlanabilmektedir. Bu
nedenle, SSRI’ların başlanması sonrası sıklıkla artan anksiyete, normal fizyolojik etkiler
(istenmemesine
rağmen),
bu
advers
etkilerin
ciddiyetinden
veya
kalıcılığından
kaynaklanan korku sonucu abartılmış anksiyete belirtileri veya daha az yaygın olarak
ajitasyon
veya
akatizi
veya
akut
intihar
eğiliminin
kombinasyonu
olarak
yansıyabilmektedir.
Pek çok hasta, tedaviye başlamadan yıllar öncesinden beri anksiyete belirtilerine sahiptir
ve genellikle tedaviye yanıt beklerken, bu tarz artan sorunları birkaç hafta daha tolere
edecektir. Klinik deneyimler, hastaların en çok, hastalıklarının ve tedavilerinin doğası
hakkında bilgilere değer verdiklerini ve semptomlarının hızlı bir şekilde düzelmesini
beklemediklerini göstermektedir.
8
Türkiye Akılcı İlaç Kullanımı Bülteni
Cilt 2; Sayı 2; Şubat 2015
Bu faktörlerin bir sonucu olarak hastanın tedaviyi bırakma ihtimalini en aza
indirmek için:
• Hastayı, mevcut olan en düşük dozdaki tabletin yarısı ile tedaviye başlatın. Bu doz ile
birkaç günden bir haftaya kadar veya hasta doz yükseltmek için kendine yeterince
güvenene kadar devam edin.
• Dozu artırmadan önce işe yaraması için önerilen en düşük dozu verin (en az dört
hafta).
• Hastayı, ilacı reçete etmeden önce, yaygın ve beklenen advers etkiler hakkında
bilgilendirin. Hastayı yakın zamanda tekrar görün ve herhangi bir konuda endişesi
olması durumunda,
telefon ile ulaşması için cesaretlendirin. Uygun şekilde güven
verilmesi yardımcı olabilir.
• Tedaviye yanıtın beklendiği zaman dilimi hakkında bilgi verin.
Ara sıra hastalar, tolere edilemeyen, ısrarcı ve alışılmadık advers etkiler betimlemektedir.
Bu gibi vakalarda, başka bir SSRI (veya SNRI) denenmelidir. SSRI’lara başlanırken
benzodiazepinlerin rutin kullanımı önerilmemektedir ve genellikle yukarıdaki stratejiler
kullanıldığında buna ihtiyaç duyulmamaktadır.
Doz ve Süre
Doz bağımlı ilişki gösteren obsesif kompulsif bozukluk hariç, hastaların yaklaşık %75’i,
minimum dozda antidepresan ile başlangıç tedavisine yanıt vermektedir.8 Ancak,
anksiyete için etkinin başlangıcı genellikle depresyondakinden daha yavaştır ve 4-6 hafta
sürebilmektedir.
Tedavinin ne kadar sürdürülmesi gerektiği hakkında az sayıda çalışma bulunmaktadır.
Uygulamada, hastalara ilk aşamada bir yıl antidepresan kullanmaları önerilmektedir
(depresyonun ilk dönemi için kılavuzlarda önerilene benzer şekilde). İdeal olarak,
hastalar -nüksleri önlemek adına- aynı zamanda bilişsel davranış terapisi de almalıdır.
Şiddetli anksiyete veya beraberinde depresyonu olan hastalarda, bilişsel davranış terapisi
semptomatik iyileşme oluştuktan sonra tedaviye eklenebilmektedir.
9
Türkiye Akılcı İlaç Kullanımı Bülteni
Cilt 2; Sayı 2; Şubat 2015
Diğer antidepresanlar
Trisiklik antidepresanlar, panik bozukluklarda; nispeten serotonerjik trisiklik antidepresan
olan klomipramin ise obsesif kompulsif bozuklukta etkilidir. Post travmatik stres
bozukluklarında
kullanımlarına
dair
kanıtlar
da
bulunmaktadır.
Ancak;
trisiklik
antidepresanların, seçenekler listesinin en altlarına inmesine neden olan önemli advers
etkileri bulunmaktadır. Doz aşımında yüksek toksisite gösterirler, alkolün sedatif etkilerini
potansiyalize ederler ve QT intervalini uzatabilmektedirler. Pratisyen hekim trisiklik
antidepresan reçetelemeyi düşünüyorsa, öncelikle bir uzman hekimin görüşünü alması
tercih edilmektedir.
Benzer olarak, geri dönüşsüz monoaminoksidaz inhibitörlerinin panik ve sosyal anksiyete
bozukluklarında etkili olduğu gösterilirken, bunlar yüksek risk ve advers etkiye sahiptir ve
genel olarak sadece uzman görüşü ile başlanmalıdır. Yaygın görülen advers etkiler
bulantı, postüral hipotansiyon, insomnia, antikolinerjik semptomlar ve kilo alımıdır.
Tiramin veya dopa içeren yiyeceklerle, sempatomimetik ilaçlarla ve bazı alkollü
içeceklerle etkileşebilirler ve hayatı tehdit edici hipertansif krizlere neden olabilirler. Diğer
antidepresanlar, opioidler, levodopa ve anestezikleri içeren geniş aralıkta ilaçlarla ciddi
etkileşimler olarak hipertansiyon veya hipotansiyon ve hipertermi görülebilir. Hastalar,
normal diyetlerinde önemli yer alan, eski kaşar, dinlendirilmiş et veya karaciğer ürünleri
ve maya ekstreleri gibi yiyecekleri tüketmekten kaçınmalıdır.
Geri dönüşümlü monoaminoksidaz inhibitörü olan moklobemid ile ilgili olarak, anksiyete
için yapılan etkililik çalışmalarında tutarsız bulgular elde edilmiştir. Nispeten az sayıda
klinik araştırma, mirtazapin kullanımını desteklemektedir. Anksiyeteli hastalarda nispeten
sedasyon yapıcı profili nedeni ile verilmesi düşünülebilir, ancak; anksiyete hafiflemiş ve
hasta idame sürecine girmiş ise, kilo alımı ve kalıcı sedatif etkiler sorun oluşturabilir.
Reboksetin ve agomelatin için güçlü yayınlar bulunmamaktadır.
10
Türkiye Akılcı İlaç Kullanımı Bülteni
Cilt 2; Sayı 2; Şubat 2015
Benzodiazepinler
Yaygın anksiyete bozukluğunda ve panik bozuklukta benzodiazepinler, sosyal anksiyete
bozukluğunda ise yüksek potansiyelli benzodiazepinler, anksiyetenin somatik ve psikolojik
semptomlarını azaltır. Ancak, bazı deliller, benzodiazepinlerin hasta fonksiyonlarını benzer
derecede iyileştirmediğini göstermektedir.11 Bilişsel azalmaya neden olmaları ve bağımlılık
potansiyelleri nedeni ile benzodiazepinler ilk sıra tedavide değildir. Alprozolam,
anksiyolitik etkisinin hızlı başlaması ve kısa yarı ömrü nedeni ile diğer benzodiazepinlere
göre çok daha yüksek bağımlılık potansiyeline sahiptir. Diğer benzodiazepinlerin kullanımı
azalırken veya sabit kalırken, alprazolamın kullanımı son yıllarda artmıştır.12 Alprazolam
reçetelemeye niyetlenen hekimlerin, krizdeki bir hastayı izleyebilmek için kullanımının
birkaç günden bir haftaya kadar çok kısa bir süre ile sınırlı olacağını dikkatle
değerlendirmeleri gerekmektedir.
Benzodiazepinler kullanılırken yapılması gereken bir diğer değerlendirme de; hastaların
sıklıkla, yoksunluk sendromunu, ilacın başlandığı endikasyon olan aksiyetenin geri
döndüğü şeklinde yanlış algılamalarıdır. Alprazolam için, ilacın kısa yarı ömürlü olması,
bazı düzenli kullanıcıların bir önceki gece alınan dozu takiben sabahları yoksunluk
belirtileri yaşamaya başlayabilmeleri anlamına gelebilmektedir, bu da ilaç ihtiyacının
devam ettiği şeklinde algılamaya neden olmaktadır. Diğer ilaç ve farmakolojik olmayan
yaklaşımlar ile iyileşmenin başarısız olduğu hastalarda, benzodiazepin kullanımının yeri
vardır.
Diğer ilaçlar
Buspironun yaygın anksiyete bozukluğu için etkili olduğunu gösteren bazı kanıtlar vardır,
ancak sonuçlar tutarlı değildir. Kullanımı sırasında bulantı yaygın olarak görülmektedir ve
günde 3 kez olan dozlam şekli hasta uyuncu açısından uygun değildir.
11
Türkiye Akılcı İlaç Kullanımı Bülteni
Cilt 2; Sayı 2; Şubat 2015
Çeşitli randomize kontrollü çalışmalar, sekiz haftanın üzerinde kullanımında, ketiapinin
yaygın anksiyete bozukluğu semptomlarını iyileştirmede etkili olduğunu göstermektedir.1
Ancak, kilo alma riski, metabolik advers etkiler, düşük olasılıklı ama gerçek tardif
diskinezi riski ve atipik antipsikotiklerin13 muhtemel advers kardiyak etkiler ile ilişkili
olmaları nedeniyle, antipsikotiklerin uzun süreli kullanımları önerilmemektedir.
Pregabalinin, yaygın anksiyete bozukluğunda etkili olduğu gösterilmiştir ve Birleşik Krallık
Kılavuzlarında ikinci sıra ilaç tercihi olarak yer almıştır. Ancak, Avustralya’da bu
endikasyon için geri ödeme sistemine girmemiştir. Beta blokörlerin -sosyal anksiyete
bozukluğu da dahil- anksiyete bozukluğunda kullanımını destekleyen az sayıda kanıt
bulunmaktadır.
Tedaviye Yanıtsızlık
Hasta tedaviye yanıt vermiyorsa, atılması gereken ilk adım, tanının ve ilaç tedavisinde
herhangi bir değişiklik olup olmadığının (yakın zamanda başlanan veya bırakılan ilaç gibi)
gözden geçirilmesidir. Anksiyete bozukluğu olan hastalar, kafeinin anksiyojenik etkilerine
kısmen
duyarlı
olabilmektedirler.
alevlendirebilmekte
depresyonda
sıklıkla
veya
Madde
oluşmasına
görüldüğü
için,
istismarı
(alkol
de
neden
olabilmektedir.
tanının
ajite
dahil)
anksiyeteyi
Anksiyete,
depresyon*
olma
majör
olasılığı
düşünülmelidir. (*ÇN: Ajite depresyon terimi, bu depresyon tipinin belirtilerini tanımlar;
bu depresyon türünde hasta gergin, kaygılı ve huzursuzdur).
Kişilik tarzı, anksiyetenin etkili bir nedeni olabilmektedir ve ilaç tedavisine tek başına
yanıt vermesi pek mümkün değildir. Örneğin, obsesif kompulsif kişilik tipi olan bireyler
(mükemmeliyetçi, aşırı kuralcı, düzene ve kesinliğe ihtiyacı olanlar) normal düzenleri
bozulduğunda aşırı huzursuz hale gelebilmektedirler. Bağımlı kişilik tipi olanlar ise, önemli
bir ilişkilerini tehdit eden bir durumda, aşırı huzursuzlaşabilmektedirler.
12
Türkiye Akılcı İlaç Kullanımı Bülteni
Cilt 2; Sayı 2; Şubat 2015
İkinci olarak, ilaç tedavisine uyumun ve yanıt için yeterli süre geçip geçmediğinin gözden
geçirilmesi gerekmektedir. Hastaya, çevresi ile ilgili herhangi bir kronik endişe kaynağı
olup olmadığına dair sorular da sorulmalıdır. Son olarak, bilişsel davranış terapisinin
eklenmesi veya değerlendirilmesi veya farkındalık temelli stratejiler gibi diğer ilaç dışı
tedavi stratejileri düşünülmelidir. İlaç dozunun artırılması stratejilerinden önce, uzman
görüşü alınması önerilmektedir.
İntihar Riski ve Anksiyete
Anksiyete bozukluğu olan hastaların, intihar düşüncesi geliştirebilmeleri nedeniyle, bu
risk her zaman değerlendirilmelidir. Araştırmalar intihara teşebbüs riskinin, eşlik eden
depresyon varlığında büyük olasılıkla arttığını göstermektedir. Ajitasyon ve akatizi,
SSRI’ların
potansiyel
advers
etkileridir
ve
intihar
riskinde
artış
ile
ilişkilendirilebilmektedirler.
Sonuç
Anksiyete, normal ve kısa süreliden; kalıcı, acı verici ve günlük yaşamı engelleyiciye
kadar geniş bir yelpazede görülmektedir. Etkili tedavi yöntemleri bulunmaktadır ve
anksiyetenin şiddetine ve eşzamanlı hastalık varlığına bağlı olarak basamaklı bakım
modeli desteklenmektedir. Her türlü anksiyete bozukluğunun ilaçlı tedavisi için SSRI’lar
birinci sırada tercih edilmektedir. SNRI’lar da pek çok anksiyete türü için birinci sıra
tedavide değerlidir. Tedaviye yanıt tipik olarak depresyonda görülenden daha yavaştır.
Benzodiazepinler, kısa süreli kullanımla sınırlandırılmalı veya tedaviye dirençli vakalarda
kullanılmak üzere saklanmalıdır. Antidepresanlara başlanırken ek tedavi olarak rutinde
benzodiazepinlerin kullanımı gerekmemektedir.
13
Türkiye Akılcı İlaç Kullanımı Bülteni
Cilt 2; Sayı 2; Şubat 2015
Kaynaklar
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
Stein DJ, Bandelow B, Merideth C, Olausson B, Szamosi J, Eriksson H. Efficacy and tolerability of extended Release
quetiapine fumarate (quetiapine XR) monotherapy in patients with generalised anxiety disorder: an analysis of
pooled data from three 8 week placebo-controlled studies. Hum Psychopharmacol 2011;26:614-28.
Australian Centre for Posttraumatic Mental Health. Australian guidelines for the treatment of adults with acute stress
disorder and posttraumatic stress disorder. Melbourne: ACPMH; 2007.
National Institute for Health and Clinical Excellence. Clinical guidelines CG113. Generalised anxiety disorder and panic
disorder (with or without agoraphobia) in adults. London: NICE; 2011.
Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists. Australian and New Zealand clinical practice guidelines for
the treatment of panic disorder and agoraphobia. Aust N Z J Psychiatry 2003;37:641-56.
Bandelow B, Seidler-Brandler U, Becker A, Wedekind D, Ruther E. Meta-analysis of randomized controlled
comparisons of psychopharmacological and psychological treatments for anxiety disorders. World J Biol Psychiatry
2007;8:175-87.
Watanabe N, Churchill R, Furukawa TA. Combination of psychotherapy and benzodiazepines versus either therapy
alone for panic disorder: a systematic review. BMC Psychiatry 2007;7:18.
Lampe LA. Internet-based therapy: too good to be true? Aust N Z J Psychiatry 2011;45:342-3.
Bandelow B, Sher L, Bunevicius R, Hollander E, Kasper S, Zohar J, et al. Guidelines for the pharmacological
treatment of anxiety disorders, obsessive-compulsive disorder and posttraumatic stress disorder in primary care. Int
J Psychiatry Clin Pract 2012;16:77-84.
Snyder BD, Polasek TM, Doogue MP. Drug interactions: principles and practice. Aust Prescr 2012;35:85-8.
Boyer EW, Shannon M. The serotonin syndrome. N Engl J Med 2005;352:1112-20.
Munjack DJ, Baltazar PL, Bohn PB, Cabe DD, Appleton AA. Clonazepam in the treatment of social phobia: a pilot
study. J Clin Psychiatry 1990;51 Suppl:35-40; discussion 50-3.
Moylan S, Giorlando F, Nordfjaern T, Berk M. The role of alprazolam for the treatment of panic disorder in Australia.
Aust N Z J Psychiatry 2012;46:212-24.
Kuehn BM. FDA panel issues mixed decision on quetiapine in depression and anxiety. JAMA 2009;301:2081-2.
14