Gebelikte en sık görülen kitleler - Türk Jinekoloji ve Obstetrik Derneği
advertisement
Gebelikte Adneksial Kitleye Yaklaşım Dr H Merih HANHAN Jinekolojik Onkoloji Cerrahisi Uzmanı 11.Ulusal Jinekoloji ve Obstetrik Kongresi, Antalya 15 Mayıs 2013 Konuşma planı Tanım ve giriş İnsidans Tanı Komplikasyonlar Yönetim (cerrahi, konservatif yaklaşım) Cerrahi yaklaşım tipi (L/S vs LP) Kanser varlığında yaklaşım ve kemoterapi 2 Giriş 17 Mayıs 2013 Cuma 11.00-12.20 Adneksiyal kitle ayırıcı tanısında görüntüleme yöntemlerinin güncel kullanımı Cem İyibozkurt Adneksiyal kitlelerde tümör marker’ları: HE4, ROMA skorlaması ve getirdikleri Hüsnü Gökaslan Şüpheli adneksiyal kitlelere yaklaşım: L/S, L/T Murat Dede 3 Tanım Kadın pelvisinde, adneks adı verilen over, tuba ve ligamanlardan köken alan, anormal olarak büyümüş kistik, solid ya da bunların karışımı şeklindeki patolojik yapılara adneksiyel kitle adı verilmektedir. 4 Anatomi ADNEX: Ligamanlar Over Tuba Damarlar Embriyolojik 5 Giriş Hem hasta, hem de hekim açısından sorun yaratan bu durumlarda ; - Anne ve bebeğin birlikte düşünülmesi - Jinekolojik malignitelerde ek olarak üreme kapasitenin de göz önünde bulundurulması zorunluluğu vardır. 6 Giriş Gebeliğin ilk 16-18. haftalarında tespit edilen 6 cm altındaki kompleks olmayan adneksiyel kitlelerin %90’ı fonksiyonel kistler olup genellikle spontan gerilerler. Regresyon : Kist çapı < 6cm %94, >6cm %61 Ashkenazy M. 1988 Gebelikte tespit edilen, benign ya da malign ovaryal kitlelerin çoğu tek taraflıdır. 16-18. haftadan sonra gerilemeyen kistlerin neoplastik olma riski daha fazladır. 7 İnsidans Ultrasonografinin rutin kullanıma girmesinden sonra %2-10 Schwartz N. Clin Obstet Gynecol, 2009 16. gebelik haftasından sonra persistens 1/600-800 Persiste edenlerde operasyon sonrası malignite oranı %4-6 Giuntoli. Clin Obstetrics and Gynecology 2006 8 Gebede adneksiyel kitle (genital) Benign ovarian Korpus luteum kisti, hemorajik kist Folliküler kist, büyük basit kistler Gebelik luteoması Matür kistik teratom (dermoid kist) Torsiyone over Polikistik over Seröz ve müsinöz kistadenom Teka-lutein kisti, hiperstimülasyon Malign ovarian Borderline tümörler Epitelyal karsinom Germ hücreli tümörler Ovarian sarkom Seks-kord hücreli tümörler Benign over dışı Ektopik gebelik Endometrioma Hidrosalpinks Leiomyoma Tubo-ovarian abse Paraovarian lezyonlar Malign over dışı Endometrium kanseri Fallop tüpü kanseri 9 Gebede adneksiyel kitle (extragenital) Benign Appendiks absesi Appendisit Mesane divertikülü Divertikül absesi Sinir kılıfı tümörleri Pelvik böbrek Peritoneal kist Üreter divertikülü Malign Gastrointestinal karsinom Krukenberg tümörü (Gastrointestinal traktustan kaynaklanan ve overe metastaz yapmış taşlı yüzük hücreli karsinom) Meme, kolon vs. metastazları Retroperitoneal sarkomlar 10 Gebelikte en sık görülen kitleler En sık görülen; kistler ; fonksiyonel kistler benign tm ; dermoid kist malign tm ; disgerminom 11 Gebelikte en sık görülen kitleler Histoloji Dermoid kist Korpus luteum, fonksiyonel kist Seröz kistadenom Müsinöz kistadenom Endometrioma Karsinom Borderline Myom % 25 17 14 11 8 2.8 3 2 Hoover K, Am J Obstet Gynecol 2011 12 Gebelikte en sık görülen kitleler Ege, Mersin, 19 Mayıs, Başkent, İstanbul ve Selçuk Tıp Fakülteleri (1995-2010) 60.713 Gebe, 149 olgu opere edilmiş, insidans %0,24 Kistadenom (seröz / müsinöz) 35 %23,4 Fonksiyonel kistler 34 %22,8 Dermoid kist 46 %30,8 Tekoma 8 %8,3 Endometrioma 10 %6,7 Para Ovarian / paratubal kist 7 %4,6 Myoma 2 %1,2 Epitelyal karsinom 5 %3,3 Disgerminom 1 %0,6 BOT 1 %0,6 149 %0,24 60.713 Gebe %95,4 %4,6 13 Fonksiyonel lezyonlar Follikül kistleri Nadiren >2,5 cm büyük basit kistik kitleler Büyük basit kistler 8-10 haftada >3 cm basit kist insidansı %5 14.haftada persiste kist insidansı %1 Glanc P. 2007 14 Fonksiyonel lezyonlar Hiperreaksiyo lüteinalis HCG’ nin normal veya yüksek düzeylerine anormal cevap Ovulasyon indüksiyonu yok Hiperandrojenizme bağlı virilizasyon (%14-25) 15 Gebelik luteoması Adneksial kitleler içinde yaklaşık %0.7 Boyutu mikroskobikten 20 cm’ e kadar ulaşabilen solid nodüller şeklinde, Bilateralite %50, Gebeliğin son yarısında maternal hirsutismus veya fetomaternal virilizm (%25 olguda) meydana gelebilir Doğum sonrası gerilediğinden komplike olmadığı sürece cerrahi uygulanmaz. 16 Teka lutein kistleri Molar gebelik, fetal hidrops, çoğul gebelik gibi hCG düzeyinin aşırı yükseldiği durumlarda ortaya çıkar, Multiple, ince duvar yapısına sahip, bazen masif, bilateral kistler (>15 cm ±) Postpartum spontan kaybolur. 17 Teka-Lutein Kistleri 18 Korpus luteum kisti Normal şartlarda 8.haftada kaybolur Basit kistik görünümlü ≥10 cm ± 19 Hemorajik kist İnce çizgilenmelerin gözlendiği retiküler patern Solid komponentte konkav marjin 20 Hiperstimüle over hCG’ ye normal cevap, PCO, anovulasyon, Ovulasyon indüksiyonu – Stroma ekojen ve santralde – Torsiyon ve kanamaya eğilim fazla (%5-15) 21 Matür kistik teratom Gebelikte en sık saptanan benign over neoplasmı - Rokitanski nodülü (dermoid plak) - Buz dağı fenomeni - Multipl yüzen ekojeniteler 22 Endometrioma – Multiloküle düşük seviyede homojen ekolar içeren lezyonlar (hiperekoik punktuasyonlar içerebilir) – Gebelikte progesteron etkisiyle endometrioma duvarları vaskülarize olursa neoplazi ile karışabilir. 23 Paraovaryan lezyonlar Mezo ve paramezonefrik kanal kökenli, Tuba kanseri dışında tüm ekstraovaryan lezyonlar benigndir. 24 Gebelikte en sık görülen kitleler MALİGN PATOLOJİLER - Epitelyal over tümörü %35-50* *Gebede epitelyal over tümörlerinin %65’i düşük malignite potansiyeline (BOT) sahip - Germ hücreli tümörler - Sex kord stromal tümörler %30-35 %17-20 25 Gebelikte nadir görülen kitleler Adneks Torsiyonunu Taklit Eden Retrovezikal Yerleşimli Pelvik Kist Hidatik Y ŞİMŞEK ve ark. Zekai Tahir Burak Kadın Sağlığı Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Ankara Türkiye Klinikleri, J Gynecol Obst 2010;20(5):344-7 Gebelikte adnexial kitleyi taklit eden unilateral hematokolpos H YÜKSEL ve ark. Adnan Menderes Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Aydın Türkiye Klinikleri, J Gynecol Obst 2004;14:41-43 Tubal Ektopik Gebelikte Koryokarsinom H ÇELİK ve ark. Fırat Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Elazığ Türk Jinekolojik Onkoloji Dergisi 2004;7(2):80-82 Gebelikte primer retroperitoneal müsinöz kistadenokarsinom M HANHAN ve ark. SB Ege Doğumevi ve Kadın Hast. Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İzmir 13.Ulusal Jinekolojik Onkoloji Kongresi,2012; poster PB:001 26 Tanı yöntemleri Fizik muayene Ultrasonografi Renkli doppler USG MRI (BT kontrendike, iyonizan radyasyon !) Tümör belirteçleri Perkütan aspirasyon 27 Tanı yöntemleri En sık kullanılan primer tanı aracı ultrasonografi Kitlenin kökeni ve morfolojik yapısı konusunda TVUSG önemli bilgi verebilir Ultrason yaparken gebeliğe yoğunlaşıp adneksiyel bölgeler ihmal edilmemelidir. Wheeler-Fleisher, 1996 28 Tanı yöntemleri Ultrasonografi Kitle kökeni, lokalizasyon, büyüklük, iç yapı (içerik, septa, vejetasyon) bilgilenmesi sonucu; 1. Uniloküler 2. Uniloküler - solid 3. Multiloküler 4. Multiloküler - solid 5. Solid (≥%80 solid komponent) 29 Tanı yöntemleri Sonografik Kriterlere göre malignite riski : Düşük Risk <5cm, kistik, uniloküle Orta Risk Kistik, multiloküle, kompleks ince septasyonlar (<3 mm) Yüksek Risk >5 cm, solid, kalın septasyonlar (>3 mm) intratümöral solid papiller yapılar (>3 mm) peritoneal tutulum ve kalınlaşma solid organ metastazı, ascites CME REVİEW ARTİCLE, Volume 61,2006 30 Tanı yöntemleri Doppler USG Kompleks yapılar varlığında lezyonun kan akımı, kitlenin malignite taramasında önemli bir faktördür. Ancak gebelikte düşük pulsatilite indeksi yalancı pozitiflik oranını arttırır. 31 Tanı yöntemleri Manyetik Rezonans (MR) Gebelikte kullanımı güvenli ancak rutin değil, Fonksiyonel ve kanamalı kistleri rahatlıkla tanır, Dermoid kist ve endometriomaların malignitelerden ayırımında yardımcı olabilir, Pedinküle solid uterin kitlelerin, fallop tüpü ve ovaryen kistik kitlelerden ayrımında anlamlıdır, İyonize radyasyon yok ancak çekim süresi uzun 32 Tanı yöntemleri Gebelikde CA 125 değerleri özellikle I.trimesterde 200-300 IU/ml (max.550 IU/mL) düzeylerine çıkabilir. Halila H. Cancer 1986 CA-125, II ve III.trimesterde normal düzeylere geriler, doğum sonrası tekrar geniş dalgalanmalar göstererek yükselir, bazal değerlere inmesi postpartum 2-10 hafta sonra gerçekleşir. Spitzer M. J Reprod Med 1998 CA 125 ölçümleri ancak II ve III. trimesterde yararlı ± (izlem..) 33 Tanı yöntemleri LDH Gebelikte çok az yükselir. Disgerminom tanısında yararlı Şiddetli preeklampsi ve HELLP de AFP hCG İnhibin (endodermal sinüs tm.) (embryoner Ca) (granüloza hücreli tm) düzeylerine gebelikde tümör belirteci olarak güvenilemez. 34 Tanı yöntemleri HE4 (Human Epididymis Protein) 2003 Over kanserlerinde ekspresyonu artar Normal over dokusunda üretimi minimal Moore RG. Gynecol Oncol.2008 Gebe Median HE4 düzeyi : 30.5 pmol/L Moore RG, Am J Obstet Gynecol, April 2012 35 Tanı yöntemleri Gebelikte Ca 125 ve HE4 düzeylerinin karşılaştırılması T Güçer ve ark. Kahramanmaraş Sütçü İmam Üniversitesi Tıp Fakültesi 13.Ulusal Jin Onk Kongresi, Kasım 2012, PB:094 26 Gebe (adneksiyel kitlesi olmayan), 27 gebe olmayan kontrol I ve II. trimester Ca 125 ve HE4 ölçümleri, Sonuç; HE4 düzeyi gebelikten etkilenmeyen bir belirteç olup gebelerdeki adneksiyel kitlelerin ayırıcı tanısında kullanım potansiyeli taşımaktadır. Literatürden farklı olarak CA 125 in ilk trimesterdeki düzeylerinin II.trimesterde azalmadığı görülmüştür. 36 Tanı yöntemleri İğne Aspirasyonu Persisten, basit, uniloküle, solid elemanlar içermeyen ve >10 cm kistlerde; - Ağrı varlığı - Fetal malprezentasyon - Doğum obstrüksiyonu olası olgularda Korpus luteum fonksiyonunun etkilenmemesi amacıyla aspirasyon 14. gebelik haftasından sonra önerilmektedir. Platek DN. Am J Obstet Gynecol 1995 Caspi B. Gynecol Obstet Invest 2000 37 Tanı yöntemleri İğne Aspirasyonu Kistin tipine göre % 2’yi geçmeyen majör komplikasyon ±, Seröz kistlerde komplikasyon oluşmazken, dermoidlerde majör komplikasyonlar olabilir. Rekürrens % 30 – 50 Diagnostik amaçla kullanımı sınırlı. Elde edilen hücrelerden malignite tanısında isabet % 25-82 Martinez-Onsurbe. Acta Cytol 2001 Malign hücrelerin yayılımı olursa, over kanseri evresinin artma riski mevcut !!! 38 Semptomatoloji AĞRI en sık semptom, Hafiften ciddiye kadar değişkenlik gösterir, Genellikle torsiyon ve rüptürde karşımıza çıkar. 39 Komplikasyonlar Torsiyon Rüptür (kanama) Doğumun obstrüksiyonu Malignite %11-50 %9-17 %2-17 %4-6 40 Torsiyon Gebe olmayanlarda %2 olan torsiyon oranı gebelerde % 11-50’ ye yükselir, Genellikle ilk 8 - 16. haftalar arasında olur. (Sağ tarafta daha sık !) Yen CF. Fertil Steril. May 2009 41 Rüptür Persiste kistlerin rüptürü nadir (%0-9) Ko Ma-Lee. Fertil Steril 2009 Korpus luteum gibi fonksiyonel kistler ile disgerminom gibi agresif kanserlerde daha sık 42 Doğumun obstrüksiyonu İnsidens %2-17 Ueda M. Int J Gynaecol Obstet 1996 Kitle, prezente olan kısımla doğum kanalı arasına yerleşmişse olabilir. Disgerminomda daha sık. 43 Malignite Gebelik + Kanser birlikteliği % 0,02-0,1 ASGO 2008 Gebelik + Genital Kanser: 1. Serviks Ca 2. Meme 3. Over Ca 1/2.000-10.000 1/3.000-10.000 4-8/100.000 E. Voulgaris, Surgical Oncology, 2011 Doğurganlık yaşı arttıkça sıklık artar. Andersson TM, Obstet Gynecol 442009 Malignite Gerilemeyen kompleks kitlelerde erken evre ve borderline malignite olasılığı %0-10 arasında değişmektedir. Platek DN. Am J Obstet Gynecol 1995 Zanetta G. J Clin Oncol 2001 Schmeler K. Obstet Gynecol 2005 Kumari I. Aust N Z J Obstet Gynecol 2006 45 Malignite Fertil Steril. 2009 May;91(5):1895-902 Malignite %3.4 Kitle; 10 cm üstünde ise risk OR 11.2 Haftalık büyüme; ≥3.5 cm ise OR 10.2 46 Takip vs Cerrahi (fayda zarar hesabı) Gebelikte görülen persiste adneksiyel kitlelerde malignite oranı ? Bu kitlelerin gebelik boyunca akut komplikasyon çıkarma olasılığı ? Acil ve elektif müdahale edilen olgularda abortus/erken doğum oranı ? 47 Takip Gebeler torsiyon, rüptür gibi komplikasyonların tehdidi altında olup her an acil cerrahi riski taşırlar. II. trimesterde hala gerilemeyen kitleler muhtemelen gerilemeyecek, S/C esnası veya postpartum dönemde cerrahi gerektirecektir. Nadirde olsa malignite varlığında tanıda gecikmeye neden olunacaktır. 48 Takip Takip kararı verilen olgularda; - S/C olanlarda adnekslerin peroperatif kontrolü - Vaginal doğum ise 6-8 hafta sonra USG tekrarı 49 TAKİP CERRAHİ %2-3 Malignite Akut komplikasyon Elektif %3-4 Erken doğum Acil %20-25 (Rüptür, torsiyon, hemoraji) %525 Denge iyi kurulmalı Gordon B AmJ ObstatGynecol 1997 Yeng CF, Fertil Steril 2009 50 Gebede cerrahi yönetim Kitle eksizyonunun avantajları ; - Patolojik tanı konulması Oluşabilecek torsiyon, rüptür gibi komplikasyonlardan korunma Olası karsinom olgularında erken tanı 51 Cerrahi girişimin zamanlanması Akut semptomlar varlığı veya ciddi malignite şüphesi haricinde; cerrahi girişim II. trimesterin ortasına (16-18.hafta) ertelenmeli. Clinical Obstetrics and Gynecology, 2006 52 Cerrahi girişimin zamanlanması Erken cerrahinin dezavantajları: Korpus luteum erken kaybıyla sonuçlanabilir. Progesteronla desteklenmediği takdirde korpus luteumun alınması 12 haftanın altındaki gebede kayıp riskini arttırır (~%40), Fetal anomali taraması henüz yapılamadığından konjenital anomali ile cerrahi arasında asılsız bağlantılar kurulabilir, Çoğu II. trimesterde gerileyecek fonksiyonel kistlere gereksiz girişim yapılmış olur. 53 Cerrahi girişimin zamanlanması Cerrahinin ertelenmesi dezavantajı (1): Torsiyon, rüptür ve hemoraji gibi komplikasyonlar için gebenin risk hali sürer. Bu komplikasyonlar acil cerrahi gerektirebilir. Hem acil girişim, hem de komplikasyonun kendisi gebelik kaybı, preterm eylem gibi ters fetal sonuçlar yaratabilir. 54 Cerrahi girişimin zamanlanması Cerrahinin ertelenmesi dezavantajı (2): Nadiren malignite olgularında tanıda gecikmeye neden olunur. Tanıdaki bu gecikme adjuvan tedavide ertelemeye neden olsa da gebelikte saptanan çoğu over kanserleri, overlere sınırlı (evre 1) olduğu için sonuçlarda kötü etkilenim olmaz. 55 Cerrahi endikasyonlar Semptomatik kitle Torsiyon Rüptür Akut batın Solid kitle Yaygın asit varlığı Hızlı büyüme paterni I.trimesterde persiste eden >6 cm kompleks kitle II.trimesterde persiste eden >8 cm basit kist Doğumu engelleyecek kitle 56 Yönetim Over kisti Complex cyst any size or simple cyst >5 cm Severe Pain/torsion/pressure Rescan in 4 weeks Consider MRI if difficulty With USG Rapid increase in size Surgery – L/T or L/S Fine needle drainage under USG, if simple cyst only Simple cyst <5 cm Resolution No further action No increase in growth Rescan 6 weeks postnatal 57 16 hafta - Term LAPARATOMİ Donuk Kesit Luteoma, teka lutein Rx yok Kistektomi Malign Benign Ooferektomi BOT Germ Sex kord Yıkama USO+PPLND Omentektomi İnvaziv Tm Yıkama TAH±BSO (<24 GH) PPLND Omentektomi 58 Gebede cerrahi yönetim Gebeliğin 16 ve 20. haftaları arasında vertikal orta hat kesisi ile alt abdomenin üst yarısından başlanarak gerekli görüldüğü halde kesi umblikus üzerine uzatılmalıdır. Preterm eyleme neden olmamak için uterin manupilasyonlardan kaçınılmalıdır. 59 Gebede cerrahi yönetim Cerrahi yöntemden bağımsız olarak peritoneal kaviteye girilince : - Sitoloji alınmalı - Tüm visseral yüzeyler değerlendirilmeli - Overler direkt visüalize edilmelidir. Peritoneal kavite değerlendirilmesinden sonra adneksiyel kitlenin eksizyonu için uygun prosedüre karar verilir. 60 Gebede cerrahi yönetim Konservatif yaklaşım ile mümkün olabildiğince over dokusu korunmalıdır. Malignite riskine karşı kitle peritoneal kaviteyi kontamine etmeden intakt olarak eksize edilmelidir. Torsiyon varlığında, detorsiyon sonrası viabilite gözlenmeli, viable ise kistektomi yapılıp rekürren torsiyondan korunmak için over fikse edilmelidir. 61 Gebede cerrahi yönetim Laparoskopik yaklaşım (tecrübeli ellerde) : Gebelerde laparoskopi ile ilgili bazı kaygılar mevcut; 1- Penetran yaralanma riski 2- Gebe hastanın respiratuar ve kardiak fonksiyonlarının kötü etkilenebilmesi 3- Fetal hiperkarbi ve asidoz (P<15 mmHg) 4- Operasyon süresi (≤ 25-90 dk) 62 Gebede cerrahi yönetim Trokar girerken uterusu zedeler mi? Açık laparoskopi bu sorunu çözer (Verres kontrendike değil) Göbek üstü veya sol üst kadran kullanılabilir Malignite olasılığı düşük olanlarda uygun 18. haftadan sonra laparoskopi yapılmamalı ? (sınır ; 26-28. Gebelik haftaları) Mathevet P, 2003 63 Gebede cerrahi yönetim Laparoskopide Operatif Basamaklar - Sitoloji için peritoneal yıkama - Üst abdomen ve pelvisin inspeksiyonu - Adneksiyel kitlenin bulaşma olmadan çıkartılması (endobag) veya biyopsi (çıkartılamazsa) - Donuk kesit çalışması (frozen section) - Malignite durumunda laparatomiye geçiş 64 Gebede cerrahi yönetim Laparoskopik cerrahinin avantajları; - Küçük kesi skarları, erken mobilizasyon - Postoperatif GİS aktivitesinin erken geri dönmesi - Postoperatif ağrının daha az olması sonucu düşük doz analjezik kullanımı nedeniyle fetal kalp depresyonuna daha az rastlanması, - Kısa hospitalizasyon süresi ve günlük hayata erken dönüş (tromboembolide azalma) 65 Gebede cerrahi girişim güvenli mi? Günümüzde kullanılan inhalasyon ajanlarıyla genel anestezi teratojenik gibi görünmemektedir. Cerrahinin II. trimestere ertelenmesi, organogenezin tamamlanması nedeniyle fetal malformasyon riskini azaltmaktadır. 66 Gebede cerrahi girişim güvenli mi? Fetal İyilik Hali ! İlk amaç kitlenin eksizyonu olsa da, kaygılardan biride fetal iyilik halidir. I. ve II. trimesterde fetal kalp atımı, işlem öncesi ve sonrasında tespit edilmeli, Fetüs viabiliteye ulaşmışsa işlem sırasında sürekli fetal kalp atımı monitorize edilmelidir. 67 Gebede cerrahi girişim güvenli mi? 12.000’ den fazla gebenin opere edildiği bir seride gebelik kaybı ve konjenital anomali riskinin artmadığı ancak peritonitis gelişimi halinde fetal kayıp oranında artış olduğu bildirilmiştir. Cohen-Kerem R. Pregnancy outcome following non-obstetric surgical intervention. Am J Surg.2005 Tromboemboli riski 5-6 kat fazla 68 Gebede cerrahi girişim güvenli mi? Elektif operasyon sonrası spontan abortus oranı %4,6 iken, Sherard GB Am J Obstet Gynecol 2003 Torsiyon ve kanama nedeniyle acil cerrahi uygulanan 15 hastadan 6’ sın da (%40) spontan abortus 2’ sinde (%13) preterm doğum Hess LW, Am J Obstet Gynecol 1988 23. gebelik haftasından sonra yapılan operasyonlarda, daha önce yapılanlara göre obstetrik komplikasyon oranı 4 kat daha fazla Whitecar MP, Am J Obstet Gynecol 1999 İlk trimester operasyonlarında progesteron desteği yapılması önerilmektedir. Yalçın ÖT, Özalp S, Perinatoloji Dergisi 1996 69 Gebede cerrahi girişim güvenli mi? Gebelikde cerrahi işlem sırasında proflaktik tokolitik kullanımını destekleyen literatür yok, Ancak; <32 gebelik haftasında preterm eylem gelişmesi durumunda tokolitik ajan kullanımı düşünülmeli Giles W. Clin Obstet Gynaecol. 2007 70 Gebelik ve Over Kanseri İnsidans: 4-8/100.000 gebelik E. Voulgaris, Surgical Oncology, 2011 Gebelik, over kanser prognozunu değiştirmez ancak torsiyon, rüptür gibi komplikasyonlar abortus veya erken doğuma yol açabilir. En sık görülen germ hücreli over tümörleri Daha az borderline tümörler, Epitelyal tümörler ve seks kord tümörler AgarwalN, 2003 71 Gebelik ve Over Kanseri Tüm vakaların ortak yanı: Genellikle; erken evre (Evre I) düşük grade unilateralite Genel popülasyonda over kanserlerinin yaklaşık % 65-70 kadarı epitelyal kökenli (%25’i BOT) iken; gebelerin genç yaşı, invaziv epitelyal over kanseri sıklığını azaltıp, BOT sıklığını (%65) arttırmaktadır. 72 Gebelik ve Over Kanseri Cerrahi Yaklaşım: Orta hat kesisi Yıkantı sıvısının alınması (varsa asit örneklenmesi) USO Donuk kesit İpsilateral pelvik ve paraaortik lenfadenektomi Omentektomi Müsinöz tümörlerde appendektomi Diğer overden biopsi? 73 Gebelik ve Over Kanseri BOT En ideal sonuçlar, tümörün tek overde olduğu olgulardır. Unilateral tm USO Kistektomi (riskli) >10 cm evreleme Bilateral tm USO + Kistektomi Kistektomi + Kistektomi (riskli) Uterusu koruyarak BSO Evreleme 74 Gebelik ve Over Kanseri Disgerminom Germ hücreli tümörlerden en sık görüleni, >%90 olgu evre 1A, Solid kitleler (torsiyon ve doğum obstrüksiyonu) Adjuvan tedavi gerekliliğini belirlemede evreleme şart Cerrahi tedavinin ana hatları: Cerrahi evreleme + USO 75 Gebelik ve Over Kanseri Seröz Papiller Over Kanserleri Agresif seyreder, gebelikte nadir, - Evre I de konservatif cerrahi - Diğer evrelerde <24 hafta terminasyon ve evreleme >24 hafta viabiliteye kadar KT 76 Gebelerde kemoterapi FDA risk kategorisinde kemoterapötik ajanların çoğu C-D risk grubu, I. trimesterde de kullanımları kesin kontrendike (%83 malforme fetüs) DNA / RNA sentezini inhibe eden antimetabolitler (5-FU,MTX,Gemsitabin) tüm gebelik süresince kontrendikedir. Ebert U, 1997 77 Gebelerde kemoterapi II ve III. trimesterde kullanılan KT ajanlar, konjenital malformasyonu arttırmazlar ancak: Düşük doğum kilosu Erken doğum Fetal ve neonatal myelosupresyon …..nedeniyle kemoterapi doğumdan 3-4 hafta kadar önce kesilmelidir. Cardonick E, Lancet Oncol 2004 78 Sonuçlar Gebelikteki adneksiyel kitlelerin çoğu fonksiyonel kistler olup %80-90’ı II.trimesterde kaybolur, Gebelikteki adneksiyel kitlelerin torsiyon, rüptür gibi komplikasyon olasılığı %5-25 civarıdır, Opere edilenlerde malignite olasılığı ise %2-3 arasındadır, Gebelikte ısrar eden ve biyolojik özelliğinden emin olunamayan adneksiyel kitlelerde cerrahi müdahale gereklidir, Cerrahi girişim için en uygun zaman 16-18. gebelik haftalarıdır. 79 Sonuçlar Erken cerrahi riskler (abortus ve luteal fonksiyon kaybı) ile geç cerrahi riskler (benign kitle komplikasyonları, ileri evre over kanseri, erken doğum) arasındaki denge iyi kurulmalıdır. Laparoskopi usta ellerde, uygun bir yöntemdir. Malignite şüphesi yüksek olgularda laparatomi tercih edilmelidir. Gebelikte görülen over kanserlerinin çoğu germ hücreli tümörler ve düşük malign potansiyelli epitelyal tümörlerdir. Çoğu kez tek taraflı ooferektomi ve cerrahi evreleme yeterli olmaktadır. 80
