Gebel*k ve kanser

Prof.Dr.İsmail Cüneyt Evrüke
Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi
Ka dın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı
EBCOG-TJOD ANTALYA 2017
Kanser ve gebelik
 Gebelikte kanser nadir görülür ve bu konuda sınırlı
bilgi mevcuttur.
 Kanser yaklaşık 1000 gebelikte bir kişide gözlenir.
Weisz B et al. 2001
 Jinekolojik malignitelerin %3’ü gebelikte gözlenir.
Zanotti et al. 2000
 Gebelikte gözlenen kanserler daha çok genç
kadınlarda görülen kanser tipleridir.
Kanser ve gebelik
 Gebelikte kanser prognozu değişmez.
 Gebelikte maternal ölümlerin %5’ini malign hastalıklar
oluşturur.
 En sık ölüm nedeni olan tümörler: Merkezi sinir sistemi
tümörleri, lösemi, lenfoma
 Tedavi bireyselleştirilmelidir:
 Hastalığın yaygınlığı
 Gebelik haftası
 Hastanın istekleri
 USG ve MRI evreleme amacı ile yapılan görüntülemede
tercih sebebidir.
 BT fetusu yüksek radyasyon riskine sokar ve kaçınılmalıdır.
 Gebelikte vücudun üst kısmına RT verilebilir, ancak
3.trimesterde ise fetus yine riske girer.
 2. ve 3.trimesterde fetuste konjenital anomali riski olmadan
KT verilebilir.
Gebelerde smear alınması
 Gebelerde servikal sitolojik inceleme ilk trimesterde
yapılmalı,sadece ektoserviksten Ayre® spatülü ile örnek
alınmalıdır.
 Gebeliklerin yaklaşık %5’inde anormal servikal sitoloji
bulunur.
Pavlidis NA, Oncologist, 2002
Gebelikte pre-invazif serviks lezyonları
 Gebeliği komplike eden pre-invazif lezyonların
insidansı 2.000-8.000 / 100.000 gebelik
Hunter MI, Am J Obstet Gynecol, 2008
 Kolposkopi ve sitolojinin yorumlanması gebelerde
daha zordur:
 Artmış servikal hacim
 Artmış vaskülarizasyon
 Stromal ödem
 Glandüler hiperplazi
Gebelerde ASC-US
 20 yaşından büyük gebelerde yönetim gebe
olmayanlardan farklı değildir.
 Kolposkopik ve sitolojik incelemeye gerek yoktur.
 Postpartum 6.haftaya kadar kolposkopinin
ertelenmesi kabul edilebilir.
 ECC yapılmamalıdır.
Gebelikte pre-invazif cx lezyonları
 Biopsi ile doğrulanmış CIN II ve CIN III olgularının:
 Sadece %0-10’unun invazif kansere ilerlediği
 %47-70’inin regresyona uğradığı gözlenmiştir
Robova H, Eur J Gynacol Oncol, 2005
Serati M, Acta Obstet Gynecol Scand, 2008
Fader AN, Am J Obstet Gynecol, 2010 Jun 2(Epub)
 Bariz invazif cx kanserine (>evre Ia2) progresyon
bildirilmemiştir.
 Bu nedenlerle CIN tanısı varlığında konservatif bir yaklaşım
önerilmektedir
 Tedavi postpartum döneme ertelenebilir
 Bazı çalışmalarda vajinal doğumda daha yüksek regresyon oranları
bildirmekle beraber bunu teyit eden çalışmalar bulunmamaktadır
Siristatidis C, Eur J Gynaecol Oncol, 2002
Gebelikte pre-invazif cx lezyonları
 3 ayda bir kolposkopinin tekrarı H-SIL takibinde
önerilmektedir.
 Gebelikte konizasyon nadiren endikedir.
 Mikro-invazif karsinom şüphesinde flat-cone biyopsi
endikedir.
 Tercihen 14-20 gebelik haftaları arasında
uygulanmalıdır.
 3.trimesterdeki uygulamalar preterm doğum gibi
komplikasyonlarla birliktelik göstermektedir.
Eksizyonel tedavilerin gebelik sonucuna
etkisi
< 15 mm
Frencezy A, 1995
Haffenden DK, 1993
Tan L, 2004
< 18 mm
> 15 mm
> 18 mm
olumsuz etki yok
%25 erken doğum
%18 PROM
Sadler L. Et al., Am J Med Ass, 2004
Gebelik ve CIS
 Gebelikte kolposkopik biyopsi sonucu CİS 0lan (n= 83)
 77 hasta takip edilmiş:
 %34,2 postpartum regresyon
 %63,1 postpartum CIS
 2 hastada postpartum konizasyon sonucu
mikroinvazif servikal kanser saptanmış
( 24 ve 38. aylarda hastalık bulgusu yok)
 Doğum şeklinin etkisi yok.
 Gebelikte CİS olgularında ‘konservatif tedavi’
Ackermann S ve ark; Acta Obstet Gynecol Scand, 2006
Gebelikte pre-malign lezyonların
yönetimi
• Sadece invazif kanser ekarte edilmelidir.
• CIN gebelikte tedavi edilmez.
• Gebelikte kolposkopik değerlendirme zor olabilir.
• CIN 1 için gebelikte her trimesterde sitoloji ve
kolposkopik muayene kabul edilmez.
• CIN 2,3 için her trimesterde sitoloji ve kolposkopi
kabul edilebilir.
• Yeniden değerlendirme postpartum 6 haftadan önce
yapılmamalıdır.
İnvazif serviks kanseri
 Gebelikte insidansı: 10-50 / 100.000
 En sık görülen jinekolojik kanserdir.Gebelikte rastlanan 2.sık
kanserdir.
 Evre Ia’ da belirtiler siliktir.
 Evre I’de:
 Postkoital kanama %20
 Anormal sitoloji %63
Sood AK, Gynecol Oncol, 1996
 Vajina, parametrium ve pelvik lenf nodlarına yayılım için
MRI kullanılabilir.
İnvazif serviks kanseri
 Tedavide belirleyici etkenler:
 Gestasyonel yaş
 Evre
 Hastanın gebeliğin devamını istiyor olması
 Gebeliğin devamı istenmiyorsa standart tedavi
 Gebelik esnasında radyoterapi
 Özellikle 24-34 günde spontan abortusa yol açar

Bazı otörler fetüs için histerotomiyi önermektedir fakat pyometra
gibi komplikasyonlar gelişebilir.

Radyoterapinin başlamasındaki gecikme 4 haftayla sınırlanmalıdır.
Coles CE, Clin Oncol (R Coll Radiol), 2003
İnvazif serviks kanseri
 Tanı ilk trimesterde konulmuşsa ve gebeliğin devamı
isteniyorsa tedavi ikinci trimestere ertelenebilir.
 İkinci trimesterden itibaren seçilmiş vakalarda cerrahi
ve kemoterapi kullanılabilir.
 Evreye bağlıdır
 Tanı üçüncü trimesterde konulmuşsa fetal matürite
beklenebilir ve doğumdan sonra tedavi önerilebilir.
İnvazif serviks kanseri
 Geleneksel olarak 20 haftadan sonra tanı konulduğunda
prognoz üzerinde belirgin etkisi olmadan kanser tedavisi
ertelenebileceği öne sürülmüştür:


Olgu sayısı çok kısıtlıdır
Bu olgularda yakın takip ve seri MRI görüntülemesi uygun olacaktır
Hunter MI, am J Obstet Gynecol, 2008
 Ekspektan tedaviye alternatif olarak cerrahi, kemoterapi
veya ikisinin kombinasyonları muhtemelen daha iyi bir
maternal prognozla birliktelik gösterecektir.
Cerrahi
 Gebelikteki erken Cx kanseri sadece cerrahiyle tedavi edilebilir.
 Tedavi stratejisi hastalığın evresi ve cerrahi beceriye göre değişir.
 Evre Ia1 için flat konizasyon yeterlidir.
 Evre Ia2 için konizasyon + pelvik lenfadenektomi ve doğum
sonrasında trakelektomi
 Evre Ib1’de yüzeyel büyüme gösteren seçilmiş olgularda gebelik
esnasında serviksin rezeksiyonu ve retroperitoneal
lenfadenektomi mümkündür.
Ben Arie A, Obstet Gynecol, 2004
Van Calsteren K, Acta Obstet Gynecol Scand, 2008
Cerrahi
 Gebelikte standart tedaviye alternatif olabilecek tüm
cerrahi girişimler günümüzde eksperimental olarak
kabul edilmektedir.
 Fertilite koruyucu cerrahi gebelik süresince
uygulanabilir.
Kemoterapi
 Neo-adjuvan kemoterapi hastalığı stabilize eder ve
tümöral kitleyi küçülterek daha iyi bir cerrahiye olanak
sağlar.
 Fetal matüriteye erişmeye ve sezaryen sonrası cerrahiye
olanak verebilir.
 Platin bazlı olmalıdır ama paklitaksel eklenmesi yanıt oranını
arttırır.
Amant F. Best Practice & Research Clin Obstet Gynecol , 2010
2.trimesterde evreye göre gebeliği koruyucu
tedavi
 Evre Ia1 skuamöz hc’li CA’da ideal olarak 14. - 20. gebelik haftaları arasında
fetüs korunarak yapılacak konizasyon güvenle uygulanabilir.
 Gebelikte lenfadenektomi gebelik veya fertilite koruyucu cerrahi mümkün
olduğunda uygulanabilir.
 Yüksek riskli hastalığın tespitiyle gebelik koruyucu yaklaşımın sınırlarını
belirler.
 Retroperitoneal laparotomik veya laparoskopik yaklaşım uterin
manipülasyon ve dolayısıyla kontraktiliteyi minimalize eder.
 Patolog, pelvik lenf nodlarındaki desidual değişiklikler malign hastalığı
taklit edebileceğinden, gebelikten haberdar edilmelidir.
Vulva kanseri
 Gebelikte invazif vulva kanseri (>1 mm) nadirdir.
 Literatürde şu ana dek 32 vaka bildirilmiştir.
 Serviks kanserinin aksine gebelikte standart tedaviye alternatif-
tedavinin geciktirilmesi de dahil- tedavilerle ilgili bilgi yoktur.
 Standart tedavi uygulanmalıdır.
 Kesin cerrahi 36. gebelik haftasından önce yapılması önerilmektedir.
Bakour, Gynecol Oncol, 2002
 Hemostaz artmış vaskülarizasyona bağlı olarak zordur.
 Post-op takip gebelik sırasında bile rekürrens gösterildiğinden
önemlidir.
Ogunleye D, Gynecol Oncol, 2004
 Sezaryen obstetrik endikasyonlara bağlıdır.
Endometrium ca
 Gebelikle ilişkili endometrium kanseri, gebelikte veya
puerperiumda tanı alır.(postpartum 6 hf)
 Literatürde bu tanıma uyan 28 olgu mevcuttur
Ayhan A, Gynecol Oncol, 1999
 Tanı:
 Küretaj (n=17, %61)
 2.-3. trimesterde ve doğumda (n=8, %28)
 Puerperiumda (n=3, %11)
Amant F., 2010
Adneksiyal kitleler
 Gebelikte adneksiyal kitleler 18.391 ve 7.996 hasta
içeren iki geniş seride sırasıyla %2.3 ve %4.1 olarak
bulunmuştur.
Bernhard LM, Obstet Gynecol, 1999
Giuntoli RL, Clin Obstet Gynecol, 2006
 İlk trimesterde gözlenen lezyonların %90’ı spontan
olarak kaybolmaktadır.
 Kalan %10’da rüptür, torsiyon, kanama ve malignansi
gibi komplikasyonlar yönünden risk mevcuttur.
Gebelikte ovaryan tümörler
 Fonksiyonel kistler (CL, folliküler)
% 5-63
 Dermoid kist...........................................% 6-49
 Kistadenoma...........................................% 10-31
 Paraovaryan kist.....................................% 5-29
 Endometrioma.........................................% 3-14
 Malignansi................................................% 3-6
Zanotti KM et al,2000
Gebelikte ovaryan tümörler
 1- Musinöz veya seröz kistadenomlar ..34 %
2- Matür teratomlar .....................,...........27 %
3- Luteal kistler ........................................ 18 %
4- Diğer....................................................... 21 %
Beischer et al, 1971
 Kistadenomlar + Matür teratomlar .... 60 %
Hess et al, 1988
Struyk et al, 1984
Gebelikte ovaryan tümörler
 Cerrahi uygulanan adneksiyal kitlelerin %6’sı malign
olduğu tahmin edilmektedir.
 Epitelyal (%49-75)
 Seks-kord stromal (%9-16)
 Germ hücreli tümörler (%6-40)
 Gebelikteki kanserlerin %3-6’sını oluştururlar .
 Gebelikte serum AFP, CA 125, hCG ve inhibinde
dalgalanmalar olacağı için daha az spesifisite arzederler.
 Tümörlerin tanı ve karakterizasyonu esas olarak
ultrasonografiye dayanır.
Gebelikte ovaryan tümörler
 Gebelikte adneksiyal kitlelerde elektif eksplorasyon için
uygun zaman 16 -18 haftadır.
 Cerrahiyi ötelemek torsiyon riski (%3-15), rüptür (%9-17) ve
kanama gibi gebelikteki acil cerrahi endikasyonlarını
arttırabilecektir.
Giuntoli RL, Clin Obstet Gynecol, 2006
 İkinci trimesterde minimal uterin manipulasyon ile
midline laparotomi tercih edilmelidir.
Ovarian cancer in pregnancy
Robert Fruscio, MD, PhD (Professor, Doctor)
Over kanseri
Correspondence information about the author MD, PhD
Robert Fruscio
www.bestpracticeobgyn.com
 Gebelikte tanı konulan over kanseri: 4 -8/ 100.000
 Tanı genellikle erken evrede rutin prenatal ultrasonografiler esnasında
konulur.
 Borderline tümörler ve non-epitelyal neoplazmlar (germ hc’li, seks-
kord stromal tümörler) genellikle evre I’de saptanır.
 Midline laparotomi, USO, omentektomi, peritoneal sitoloji ve
periton biopsileri
 Lenfadenektomi intraop. genişlemiş nodlar yoksa endike değildir.
 Daha ileri evrelerde: adneksin alınması doğumdan sonra cerrahinin
tamamlanması şeklinde de olabilir.
Over kanseri
 Gebelikte tanı konulan kitlelerin %3-6’sı maligndir.
 Germ hücreli ...................................... 30-33 %
disgerminoma.......... çoğunluğu
immatür teratom
endodermal sinüs tümörü
Epitelyal................................................. 35-40 %
Seks kord stromal ................................. 17-20 %
Diğer........................................................... 12-13 %
Over kanseri
 İleri evre over kanserinde gebelikte farklı tedavi stratejileri
tanımlanmıştır:
 Primer debulking ve gebeliğin terminasyonu
 Doğuma kadar ekspektan tedavi
 Gebelik esnasında cerrahi ve postpartum kemoterapi
 Gebelikte cerrahiyi (sitoredüktif cerrahi de dahil) takiben
kemoterapi ve doğumda/doğumdan sonra final cerrahi
 Eğer postpartum dönemde cerrahi gerekecekse, fetüsün
şansını arttırmak adına gebelikte uygulanacak cerrahi,
mümkün olduğunca minimal olmalıdır.
Over kanseri
 Tercih edilebilecek tedavi rejimi fetal matüriteye kadar
paklitaksel-karboplatin kemoterapisidir.
 Vajinal doğum + postpartum planlı final cerrahi
 Sezaryen için planlı laparotomi + (interval)-debulking
cerrahi
Vajen ca
 Gebelikte vajinal ca nadirdir.
• Bunlar
 %90 skuamöz hücreli karsinom
 Adenokarsinom (%10)
 Melanomlar ve sarkomlar (leiomyosarkom ve rabdomyosarkom)
dır.
• Vajinal tümörler akıntıya ve düzensiz kanamaya neden
olabilir.Mikroskopik değerlendirme kolposkopi esnasında alınan
smear ve biyopsilere dayanır.
• Tedavi planı kanserin ilerlemesine,gebeliğin evresine,sağkalım
olasılığına göre değişir.
• Gebelikte birlikteliği çok nadir olduğundan dolayı gebe
kadınlarda tedaviyle ilgili net bir rehber yoktur.
Meme ca
 Meme kanseri gebelikte en sık tanı konulan kanserdir.
 Küçük ve sınırlı tümörü olan hastalar cerrahiye aday
hastalardır,genellikle cerrahi gebeliğin herhangi bir
haftasında yapılabilir ancak özellikle 25 haftadan sonra
maternal ve fetal durumların daha dikkatli monitorize
edilmesinde fayda vardır.
 Cerrahi seçimi gebe olmayanlarla aynıdır.
 Konservatif meme cerrahisi yapılacak olan hastalarda adjuvan
radyoterapi gebelik sonrasına ertelenebilir.
Meme ca
 Kemoterapi
 Saptandığı anda metastatik olan
 Neoadjuvan tedavi gerektiren büyük tümörlerde
 Cerrahi için kötü prognostik bulgusu olan ve adjuvan
tedavi gerektiren hastalarda düşünülebilir.
• Antrasiklin bazlı tedaviler gebelikte öncelikli
kemoterapi seçeneğidir.Epirubisin ve toksorubisin
güvenle verilebilir.Taksanlarda transplasental transfer
çok düşüktür ve güvenilir olduğuna dair veriler daha
sıktır.
Hematolojik tümörler
 Gebeliğin ilk haftalarında tanı konulduğunda
terminasyon önerilmelidir,akut lösemi veya agresif
lenfoma saptanması kemoterapinin başlanmasını
gerektirir.
 Lenfomalarda standart ABVD
(doksorubisin,bloemisin,vinblastin,dekarbazin) ve
CHOP
(siklofosfamid,hidroksidoksorubisin,vinkristin,predni
zon) rejimenleri Hodgkin ve Non Hodgkin
lenfomalarda ilk trimesterda verilebilir, fetal veya
gebelikle ilişkili komplikasyonlarda bariz artış
görülmemiştir.
Gebelik ve tiroid ca
 Gebelikle beraber tiroid ca görüldüğünde amaç; malignansiyi kontrol
etmek,maternal ve fetal komplikasyonları ve hipotroidiye bağlı etkileri
önlemektir.
 Gebelik daha önce var olan bir tiroid nodülünün büyüklüğünü arttırabilir.
 Tiroid kanseri gebelikte saptandığında prognozu gebe olmayanlara kıyasla
daha kötü değildir.
 Gebelik terminasyonu endike olmayıp, cerrahi hızlı büyüyen agresif tümörler
dışında gebeliğin sonlanmasına ertelenebilir.
 Radyoaktif iyot ablasyonu kontrendike olup,sistemik kemoterapiler iyi
çalışılmamıştır.Ajanlarn çoğu C veya D kategorisinde olup kaçınılması daha
güvenilirdir.
 Total tiroidektomi sonrası oluşan hipotroidi,fetal hipotroidiye sebep olabilir.
Kanserin fetusa etkisi
Canadian Cancer
Society
 Kanserin fetusa etkisi çoğunlukla bilinmemektedir, ancak
nadiren fetusa direkt etkisi olduğu gözlemlenmiştir.
 Sadece birkaç kanser türünün fetusa direkt etkisi vardır;
bunlar malign melanom, küçük hücreli akciğer ca,nonHodgkin lenfoma ve lösemidir.
 Eğer kanser yenidoğana geçmediyse; profilaktik veya
önleyici tedavi verilmeyecektir.
 Ancak sağlık ekibi bebeği yakından monitorize etmeli ,eğer
anneden bebeğe kanser sıçrama riski varsa kanserin erken
bulgularını tespit edebilmek için bebeği yakından
gözlemlemelidirler.
Sonuç
 Gebelikte jinekolojik kanser saptandığında
tedavinin
bireyselleştirilmesi çok önemlidir .
 Gebeliği kanser komplike ettiğinde
multidisipliner
yaklaşım ve çiftin detaylı bilgilendirilmesi gerekmektedir.
 Maternal prognoz üzerinde gebeliğin terminasyonunun
düzeltici etkisi olması pek olası görülmemektedir.
 Evreleme incelemeleri yapılabilir ama gebelik daima göz
önüne alınmalı ve gebe olmayan kadınlara mümkün
olduğunca benzer şekilde uygulanmalıdır.
Sonuç
 Cerrahi ve kemoterapi özellikle ikinci trimesterden itibaren
uygulanabilmektedir.
 Annenin şansını muhafaza etme adına tedavi stratejileri
‘mümkün olduğunca’ standart kanser tedavisine benzer
olmalıdır.
 İlk trimester sonrası kemoterapi uygulaması konjenital
malformasyon insidansını arttırmamaktadır
 Prematüriteye bağlı neonatal ve uzun dönemdeki kognitif
problemleri önlemek için gebeliklerin mümkün olduğunca
terme kadar sürdürülmesi savunulmalıdır.
TEŞEKKÜR EDERİM