Gebelikte Cerrahi Hastalıklar

Gebelikte Cerrahi Hastalıklar
Doç. Dr. Kemal ÖZERKAN
Gebelik  Cerrahi ?
•
•
•
•
•
•
•
•
Gebede maternal morbidite & mortalite ?
Kemoterapi ?
Radyoterapi ?
Cerrahi ?
AÇIK KALP AMELİYATI !!!
Şartlar ne gerektiriyor ?
Geçerli endikasyon ? Gebelikle ilişkisi ?
ACİL  ACELE  PostPartum
Cerrahi Problemler
• Gebelikle ilişkili,
– İntrauterin fetal cerrahi tedavi,
– Servikal yetmezlikte serklaj,
– Fetal büyümeyi engelleyen durum,
– Sezeryan,
• Gebelikle ilişkili olmayan  Akut Karın (Batın)
• Gebelikte Travma,
• Gebelikte Kanser…
Gebelikte Cerrahi Hastalıklar
AKUT KARIN
Gebede Zorluklar
•
•
•
•
•
Etiyoloji daha geniş
Gebeliğe bağlı değişiklikler
Tanısal testlerde sınırlamalar
Tedavide fetüse bağlı sınırlamalar
Gebelikten bağımsız intraabdominal
patolojiler
• Gebeliğe bağlı obstetrik veya jinekolojik
patolojiler
Ağrı Tipi
• Viseral ağrı (intra-abdominal organ kaynaklı)
― Künt
― Orta hatta, ancak net lokalize değil
― Eşlik eden otonom bulgular (bulantı, solukluk, terleme)
• Parietal (peritoneal irritasyona bağlı)
― Akut, şiddetli, fokal
― Hareket, öksürme ve derin solunum ile artar
• Somatik (karın duvarı kaynaklı)
― Fokal, keskin
• Nörolojik (abdominal sinir patolojilerine bağlı)
― Ekstra-abdominal (abdomene refere)
Abdominal patolojilerde ağrının sırta veya omuza refere olması daha sıktır…
• Serebral (nöro-psikiyatrik bozukluklar/ konversiyon)
Peptik ülser
Duodenal ülser
Hepatit
Hepatik angorjman
Hepatik hematom
Preeklampsi/ eklampsi/ HELLP sendromu
Pyelonefrit
Nefrolityazis
Bilier kolik
Koledokolityazis
Kolanjit
Kolesistit
Pnömoni
Pulmoner emboli/ enfarkt
Myokard enfarktüsü
Kot kırığı
Peptik ülser
Gastrik volvulus
İnkarsere para-özofageal herni
Özofagus rüptürü
Mallory-Weiss yırtıkları
Dalak rüptürü
Dalak enfarktı
Dalak absesi
Nefrolityazis
Pyelonefrit
Aort anevrizma disseksiyonu
Mezenter iskemisi
Pnömoni
Pulmoner emboli/ enfarkt
Kot ıırığı
Appendisit
Meckel divertiküliti
Crohn hastalığı
İntussusepsiyon
Çekum perforasyonu
Nefrolityazis
Pyelonefrit
Sistit
Over kist rüptürü
Over torsiyonu
Ektopik gebelik
Dejenere myom
İnflamatuar barsak hastalığı
İrritable barsak sendromu
İnce barsak obstrüksiyonu
Divertikülit
Sigmoid volvulus
Kolon perforasyonu
Mezenter iskemisi
Over kist rüptürü
Over torsiyonu
Ektopik gebelik
Dejenere myom
Nefrolityazis
Pyelonefrit
Sistit
Gebeliğe Bağlı Değişiklikler
• Fizyolojik Semptomlar
― Bulantı, Kusma, Yanma, Şişlik, Uterus Kontraksiyonu
• Patolojiye Zemin Hazırlayan Değişiklikler
― Hiperkoagülabilite/ venöz staz
― Mukozal immünitede azalma
― Üriner staz/ ureteral dilatasyon
― Artmış kolesterol sentezi/ safra yollarında staz
• Büyüyen uterus
― Abdominal organları deplase edebilir
― Pelvik kitlelerin palpasyonunu zorlaştırabilir
― Omentumu deplase eder, peritonit alan sınırlandırmasını engeller
• Karın ön duvarının elevasyonu
― Parietal periton irritasyonunu azaltabilir
― Rebound hassasiyet ve defans ortaya çıkmayabilir
Laboratuar Sıkıntıları
• Laboratuvar testlerinde fizyolojik değişiklikler
– Hafif lökositoz
• 30. haftaya kadar artar ve plato çizer (ort. 9000/mm3)
• Travayda 40.000/mm3’e ulaşabilir…
–
–
–
–
–
–
Fizyolojik anemi (Htc %3-4 azalma)
Dilüsyonel hipoalbuminemi (ort. %30 azalır)
Sıvı replasmanına bağlı pulmoner ödem riski
ALP’da hafif yükselme
Hafif hiponatremi
Sedimentasyon hızında artış
Görüntüleme Sıkıntıları
• İyonizan radyasyon nedeniyle MRI CT’ye tercih edilir
― Radyasyona bağlı kromozomal mutasyonlar ve nörolojik
anomalilerle çocukluk çağı lösemilerinde hafif artış
― Konsepsiyon sonrası ilk haftada fetal mortalite en yüksek
― İlk trimesterde 5 rad; 2. ve 3. trimesterlerde 15 rad sınır
kabul edilmeli
― İlk trimesterde gadolinyum’dan kaçınılmalıdır
Hayvan deneylerinde iskelet anomaliler
(kategori C)
• Ultrasonografi tercih edilir
― İntraabdominal organların büyüyen uterusa bağlı olarak
yer değiştirmesi değerlendirmeyi zorlaştırabilir
• Endoskopik incelemeler güvenli
Fetüse Bağlı Sıkıntılar
• Fetüsün maternal hipotansiyon, hipovolemi,
anemi veya hipoksiye toleransı sınırlı
• Akut karına yönelik müdahale şekli ve hızını
değiştirebilir
• Gereksiz bir cerrahi müdahale ise abortus veya
preterm doğum ile sonuçlanabilir
• Elektif müdahaleler genellikle 2. trimesterde
yapılmalı…
Tanısal yöntemlerin potansiyel
riskleri dikkate alınmakla beraber,
Akut Karınlı bir gebede
Morbidite & Mortalitenin en
önemli nedeni
TANIDA GECİKME’dir…
Akut Karında Etiyoloji
A. Gebeliğe bağlı nedenler
1. Erken gebelikte görülenler
2. Geç gebelikte görülenler
B. Gebelik ile birlikte olabilenler
1. Gebelikte daha sık görülenler
2. Gebelikten bağımsız ortaya çıkanlar
A1. Erken Gebelikte Görülenler
1. Ektopik Gebelik
2. Uterus İnkarserasyonu
3. Septik Abortus
A1.1 Ektopik Gebelik
• Düşük tehdidinden ayırt edilmeli
– Ultrasonografi ve ß-hCG ayırıcı tanıda yeterli
• Heterotopik gebelik olasılığı akıldan
çıkarılmamalı
• Öncelikli tedavi bekleme-medikal
• Rüptüre ektopik  cerrahi
A1.2 Uterus İnkarserasyonu
•
•
•
•
•
Retrovert uterus
Sıklıkla posterior yerleşimli myom (USG)
Pollaküri / idrar retansiyonu
Mesane drenajı
Uterus vajinal yoldan antevert konuma
getirilmeli
A1.3 Septik Abortus
•
•
•
•
•
•
•
Ateş, taşikardi, lökositoz
Abdominal distansiyon, hassasiyet, defans
Açık serviks, kötü kokulu akıntı
Servikal ve kan kültürü için örnek
Kombine antibiyotik
12-24 saat sonrasında kavite eksplorasyonu
Renal yetmezlik açısından takip
A2. Geç Gebelikte Görülenler
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Dejenere Myom
Subseröz Saplı Myom Torsiyonu
Ablasyo Plasenta
Ağır Preeklampsi
Akut Yağlı Karaciğer Atrofisi
Uterus Rüptürü
A2.1 Dejenere Myom
• Kırmızı (“karnöz”) dejenerasyon
– Yetersiz vaskülarizasyon/ akut enfarkt/ diapedez
•
•
•
•
Lokalize ağrı / hassasiyet
Hafif ateş ve lökositoz
USG yardımcı
Yatak istirahati / analjeziklerle konservatif
tedavi
A2.2 Saplı Myom Torisyonu
• Dejenere myoma benzer klinik
• USG yardımcı
• Laparotomi / Myomektomi
A2.3 Ablasyo Plasenta
•
•
•
•
•
•
•
%20’sinde vajinal kanama yok
Ağrı akut, şiddetli ve sürekli
Fetal hareketlerde azalma / AFD
Tahta karın
Hipertansiyon / Proteinüri
Hemodinami/ Hb/ Koagülasyon parametreleri
Maternal / Fetal endikasyona göre doğum
– Obstetrik endikasyonlara göre C/S
A2.4 Ağır Preeklampsi
• Epigastrium veya sağ üst kadranda ağrı
• Bazen HELLP sendromu ile birlikte
– Subkapsüler karaciğer hematomu için US
• Karaciğer rüptürü nadir
• Hepatik arter ligasyonu/ hepatik rezeksiyon/
packing
• Fetal mortalite %40; Maternal mortalite %70
• Doğum indüksiyonu
A2.5 Akut Yağlı Karaciğer Atrofisi
•
•
•
•
•
•
%0.01; III. trimester veya postpartum
Uzun zincir 3-OH-CoA deHase eksikliği ?
Bulantı, kusma
İkter
%50 olguda preeklampsi
Hepatik koma/ renal yetmezlik / DIC
– %75-90 mortalite
– Gebelik terminasyonu ile %72 yaşam oranı
A2.6 Uterus Rüptürü
•
•
•
•
•
Geçirilmiş uterin operasyon / grandmultiparite
Akut, sürekli ağrı
Sıklıkla vajinal kanama
Akut fetal distres
Laparotomi / genellikle histerektomi
B1. Gebelikte Sık Görülenler
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Akut Pyelonefrit
Akut Sistit
Akut İntestinal Obstrüksiyon
Akut Kolesistit
Akut Appendisit
Akut Pankreatit
B1.1 Akut Pyelonefrit
• %1-2; sıklıkla 2. ve 3. trimester
• Çoğunlukla sessiz bakteriüri sonucunda
• Uygun tedavi %70 oranında engeller
•
•
•
•
Ateş, titreme, bulantı, yan ağrısı, dizüri, pollaküri
Sepsis/ ARDS riski
İdrar tetkiki normal olabilir
Klinik bulgulara göre tedavi başlanmalı
• Hidrasyon
• Penisilin türevleri + aminoglikozidlerle kombine Ab…
B1.2 Akut Sistit
•
•
•
•
•
%1; sıklıkla 2. trimesterde
Suprapubik ağrı, dizüri, pollaküri, hematüri
Pyelonefrit riski düşük
Ampisilin, sefalosporinler veya nitrofurantoin
7-10 gün tedavi
• Tek doz yeni tedavi yaklaşımları
B1.3 Akut İntestinal Obstrüksiyon-1
• İnsidans  % 0.01 – 0.03
• % 50-70 geçirilmiş cerrahiye sekonder adezyon
• Sıklıkla:
– 3-4. aylarda (uterus pelvisden yükselirken)
– Geç gebelikde (fetal başın angajmanı sırasında)
– Erken postpartum dönemde (uterus
involüsyonuyla birlikte)
• Kolik tipte ağrı, kusma, konstipasyon
B1.3 Akut İntestinal Obstrüksiyon-2
• Emezis gravidarum / preterm eylem ile karışır
– Tokolitik kullanımı intestinal obstrüksiyonu agreve edebilir
– Tanıda gecikmeye bağlı artmış maternal/ fetal morbidite
– Sıvı-elektrolit replasmanı/ dekompresyon/ laparotomi
• Gerçek gebelik ileusu
– Kolonik dilatasyon için organik neden yok
– Laparotomi kontraendike…
• Ogilvie sendromu (adinamik ileus)
– Postpartum abdominal distansiyon  ilerlerse  cerrahi
• 9-12 cm çapta çekum perforasyonu riski %70  Mortalite %71)
B1.4 Akut Kolesistit
• Obstetrik nedenler hariç en sık İKİNCİ
–
–
–
–
Gebelikte artmış kolesterol/ lipid düzeyleri
Azalmış safra yolu motilitesi
% 90 olguda kolelithiazis (Taşlı kolesistit  kolesterol taşı)
Asemptomatik kolelithiazis % 3.5
• Bulantı, kusma, kolik veya subkapsüler sürekli
• Ateş, lökositoz, hassasiyet, defans, Murphy (±)
• Son aylarda akut appendisit ile karışabilir
– 1-3. trimester önce hidrasyon / gastrik dekompresyon / analjeziknarkotikler / antibiyotikler
– 2. trimester veya medikal tedaviye yanıtsızlık / tekrarlayan ataklar/
perforasyon şüphesi / peritonit / sepsis durumunda laparotomi
B1.5 Akut Appendisit-1
•
•
•
•
Cerrahi akut karında en sık BİRİNCİ neden…
İnsidans gebelikten bağımsız (1/1500)
Bulantı, kusma, epigastr/sağ alt kadranda ağrı
Tanı gebelikte daha zor
– Ağrının lokalizasyonu gebelikte farklı
• 3. aydan sonra appendiks yükselmeye başlar
• 6. ayda crista iliaca düzeyinde
– Hassasiyet ve defans daha kranyal ve lateralde
– Lökositoz gebelik nedeniyle fizyolojik kabul
edilebilir
– US appendiksin yer değiştirmesi nedeniyle tanıda
yardımcı olmayabilir
B1.5 Akut Appendisit-2
• Perforasyon riski %25
– Appendiksin daha superior  omentumun enf.u
sınırlandıramaması  jeneralize peritonit
• Fetal morbidite/mortalite  GECİKME…
– Perforasyon olmadan % 1-2
– Perforasyon varlığında % 33-43
– Erken tanı/ tedavi önemli
• Negatif laparotomi oranları yüksek (%20-35)
• Olası diğer tanılar için uygun insizyon;
• İlk trimesterde paramedian
• 2. ve 3. trimesterlerde hassasiyetin en yoğun olduğu bölge
üzerinde transvers
B1.6 Akut Pankreatit-1
• 1/1000 - 1/10000
• Sıklıkla 3. trimesterde veya postpartum
• En sık nedenler kolelithiazis, enfeksiyonlar
(kabakulak, mononükleoz) ve hiperlipidemi
• Bulantı, kusma, sırta vuran delici epigastrik ağrı
• Abdominal distansiyon ve hassasiyet gebelik
tarafından maskelenebilir
• US/MRI diğer nedenleri ekarte etmekte
yardımcı
– Kolesistit, pankreas psödokisti/ absesi
B1.6 Akut Pankreatit-2
• Amilaz ilk trimesterde düşük
– Pankreatit için tipik değerlere ulaşmayabilir
• Lipaz da çalışılmalı
– Amilaz yüksekliğinin diğer nedenleri ekarte edilmeli
• Perfore peptik ülser, intestinal obstrüksiyon, kolesistit, mezenter
arter/vena porta trombüsü, rüptüre ektopik gebelik
• Tedavi  Kons, Cerrahi, Terminasyon ?
– Yatak ist., Analjezik, iv sıvı repl, NG dekomp…
– Konservatif tedaviye refrakter olanlarda cerrahi
• Periton lavajı, nekrotik pankreas dokusunun rezeksiyonu, abse drenajı
– Terminasyon fetal morb/mort azaltmakta etkisiz
• Maternal mortalite % 37 (gebelik haricinde %5-6)
• Perinatal mortalite % 38
B2. Gebelikten Bağımsız Olanlar
1. Ovaryan Patolojiler
A. Hemorajik Korpus Luteum
B. Over Kist Torsiyonu
2. Peptik Ülser Perforasyonu
3. İntraperitoneal Kanama
B1.1 Ovaryan Patolojiler-1
A. Hemorajik korpus luteum
– US diagnostik
– Konservatif tedavi
– Cerrahi nadiren gerekli
• İlk trimesterde korpus luteum eksize edilirse
gebelik progesteron ile desteklenmeli
B1.1 Ovaryan Patolojiler-2
B. Over kist torsiyonu
– Gebelikte adneksiyel kitle sıklığı % 2
• Çoğunlukla korpus luteum ve folikül kistleri
• Benign tümörler sıklıkla kistadenomlar ve dermoid kistler
• Malign tümörler % 3
– Torsiyon olasılığı gebelikte daha yüksek (% 10-15)
• Özellikle uterus abdomene yükselirken (6.-14. haftalarda) veya
puerperiumda pelvise inerken
– Akut, şiddetli, genellikle yana vuran ağrı; bulantı,
kusma
– Kistektomi/ ooforektomi
B1.2 Peptik Ülser Perforasyonu
• Peptik ülser gebelikte daha nadir görülür
• %90 remisyon
―Gastrik sekresyonlarda azalma
―Plasental histaminaz
• Yaygın hassasiyet ve defans
• Ayakta direkt batın grafisinde diyafragma
altında hava görüntüsü
• Acil laparotomi
B1.3 İntraperitoneal Kanama
• Pelvik venlerde travayda rüptür bildirilmiş
―Kanama çoğunlukla retroperitoneal
―Mortalite %50
―Acil laparotomi/ ligasyon
• Splenik arter anevrizma rüptürü
―Olguların %20’si gebelikte
―Laparotomi öncesi tanı genellikle mümkün değil
―Maternal mortalite %69
―Fetal mortalite %97
Gebelikte Cerrahi Hastalıklar
TRAVMA
Travma Çeşitleri
A. Künt travma
• Sıklıkla trafik kazası
• Uterus rüptürü/ ablatio placentae/ preterm
doğum riski
• İntraperitoneal kanama şüphesinde periton lavajı
endike
B. Perforan travma (kurşun, bıçak)
• Gebelik varlığından bağımsız uygun yaklaşım
Gebelikte Cerrahi Hastalıklar
KANSER
Giriş
•
•
•
•
•
•
•
Gebelik + Kanser  Nadir  %0.02 – 0.1
Maternal Yaş ↑  Kanser ↑
Gebelikte en sık kanser  Genital, Meme
En sık rastlanan genital kanser  Serviks
Sıkıntılı bir durum…
Hem anne hem de bebek değerlendirilmeli
Reprodüktif kapasite…
Cevap İsteyen Sorular
 Gebelik kanseri olumsuz etkiliyor mu ?
 Kanser veya tedavisi fetüs için ne risk taşıyor ?
 Gebelik sonlandırılmalı mı ?
 Tedavi planı içinde gebelik devam edebilir mi ?
 Gebelikten önce kanser varsa, kadın nasıl
yönlendirilmeli ?
 Kanser tedavisi sonrası gebeliğe izin verilmeli mi ?
 Gebelik öncesi kanser tedavisinden sonra
oluşabilecek olan gebelikteki fetüs olumsuz etkilenir
mi ?
Serviks Kanseri
•
•
•
•
•
•
•
•
Gebede en sık rastlanılan kanser tipi
Anormal sitoloji insidansı  % 3
CIN III (Ca in-situ) insidansı  ‰ 1.3
İnvazif Ca insidansı  ‰ 0.1 – 1.3
Cx Ca olan kadınların % 3’ü  GEBE…
Gebenin ilk kontrolünde  SMEAR
Şüpheli lezyonlara  Kolposkopi+Bx
ECC  HAYIR Konizasyon  ?
Gebelikte Anormal Smear Yönetimi
Anormal sitoloji
Kolposkopi
Yönlendirilmiş biopsi
ECC yapılmayacak
CIN
Mikroinvazyon ?
Serviks CA
"Coin" Biopsi
Tedavi
İnvazyon ?
İnvazyon (-)
"Coin" Biopsi
Normal doğum
Evre Ia1
Serviks CA
Puerperal kontrol
Normal Doğum
Tedavi
Puerperal kontrol
www.trsgo.org
Türk Jinekolojik Onkoloji Derneği
• Hemoraji riskini azaltmak için servikse 6 adet
hemostatik sütür konulur.
• Doku koni şeklinde değil “coin” şeklinde çıkartılır.
Gebede Tedavi
• Gebelik Yaşı ve Tümörün evresi önemli…
• Mikroinvazif Ca
– Gebeliğe devam et
– Vajinal doğum olabilir
• Tedavi postpartum yapılır
– İnvazif Ca
– Hemen tedavi et
– Tanı geç dönemde konulmuşsa fetüs beklenebilir
• Prognoz  Gebe olmayanlarla aynı…
Gebede İnvazif Ca Yönetimi
Servikal Kanser
Evre I a1
Normal Doğum
Evre I a2- II a
Evre II b- IV
20 hafta öncesi
20 hafta sonrası
20 hafta öncesi
20 hafta sonrası
Histerotomi+RH+PL
Klasik CS+RH+PL
5000 cGy External PR
Klasik CS
Spontan Abortus(+)
Spontan abortus(-)
5000 BT
Histerotomi
5000 BT
www.trsgo.org
Türk Jinekolojik Onkoloji Derneği
Radyoterapi
Over Kanseri
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Over kistleri 80 gebeliğin 1’inde görülür,
Çoğu fonksiyoneldir (korpus luteum, follikül)
Gebede Adneksiyal Kitle  % 5 malign
Üreme çağındaki kadınlarda  % 15-20 malign
En sık görülen tümör  Matür Kistik Teratom
En sık görülen malign tümör  Disgerminom
Düşük malignite potansiyeli ve evre 1A daha sık
Gebelik prognozu değiştirmez, torsiyon sık…
Gebede kitlenin torsiyon riski  % 10-15 (Uterusun hareketi)
8 – 16. Hft  % 60, Puerperium  % 40
GEBEDE ADNEKSİYEL KİTLE
Semptomatik
Laparotomi
Asemptomatik
USG
Yüksek Risk
Düşük -Orta risk
Laparotomi
18. haftada USG
www.trsgo.org
Türk Jinekolojik Onkoloji Derneği
Düşük risk
Orta-Yüksek risk
Takip
Puerperal kontrol
Laparotomi
Laparoskopi?
DÜŞÜK RİSK
<10 cm.
Septa: Yok
Septa: İnce: 1-2mm
Uniloküler
Homojen-Hipoekoik
Papiller yapı YOK
YÜKSEK RİSK
>10 cm
Kalın Septa
Multiloküler
Semisolid-Solid
Artmış ekojenite
Papiller Yapı VAR
16-40 Hft  Laparotomi
Bilateral
Unilateral
Frozen
Luteoma
Teka Lutein Kisti
Benign
Kistektomi
Tedavi yok
Malign
Ooferektomi
Low grade
Borderline
Germ hücreli
Sex kord
Washing
USO+PPLND
Omentektomi
High grade
Diğerleri
Washing
TAH+BSO
PPLND
Omentektomi