Prenatal Tanı, Endikasyonları Teknikler
advertisement
DOĞUM ÖNCESİ TANI VE GİRİŞİMSEL YÖNTEMLER Prof Dr Seyfettin Uludağ Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı Genetik Biliminde Önemli Aşamalar 1866 Mendel Yasaları 1889 Nükleik asit 1900-1905Gen, Genotip – Fenotip kavramı 1953 DNA ‘nın keşfi ( Watso- Crick ) 1956 46 kromozom (Tijo- Levan) 1986 İnsan genom çalışması Kromozom , Gen Zigot, sonrası 46 kromozomlu tek hücre Mükkemmel organizma insanı oluşturuyor Kromozmlar da DNA sarmalı bulunur DNA Adenin, Timin, Guanin Sitozin 4 hafle yazılmış sarmal şifre !!! DNA 4 harfle yazılmış 50 bin proteini tarif eden GEN sarmalı !! DNA, Gen, Genotip, Fenotip 4 Harfle yazılmış, şifre ( Genler ) DNA sarmalı Kromozomlarda saklanır, GENOTİP 4 Harfli bir alfabe ile insan vücüdunu oluşturan 50.000 proteinin sentezi oluşturulur, hücre ve hücre grupları şekillendirilir.... 4 harfli alfabe, 20 harfli ( Aminoasit ) bir klavyeyi yöneterek insanı oluşturur... FENOTİP İnsan Genom Çalışması İnsan Genom Çalışması 1986-Nisan 2003 Genlerimizin %99,9 benzer, fark %0,1 3 milyon gen farklılığı belirlenmiş Gen sayısı 30.000 ( 75.000 ?) Genler ve fonksiyonlarının %50’si belirsiz Fare genlerinin %99’u insan ile ortak Solucan ile %43, sirke sineği %61 İnsan Genomu İnsanlar arasında genetik özelliklere göre ayrımcılık yapmak yasaktır. Genetik testler ve bu alandaki araştırmalar ancak uygun bir genetik danışmanlığın eşliğinde, sağlık ile ilgili nedenlerle yapılabilir. İnsan genomuna müdahale ancak koruyucu, tanı koyucu ya da tedavi ile ilgili nedenlerle kabul edilebilir. Genetik cinsiyete bağlı hastalıklar dışında cinsiyet tayini için genetik test yapılamaz. Avrupa Konseyi İnsan Hakları Ve Biyotıp Sözleşmesi (Strasbourg 1996) KALITIMSAL ( GENETİK) HASTALIKLAR • • • Kromozom Anomalilerine bağlı hastalıklar Gen hastalıkları Multifaktöryel hastalıklar Gen hastalıkları Otozomal ( Dominant- Ressesif ) X’e bağlı ( Dominant- Ressesif ) Mtokondriel Farklı genler ile ilgili Çok gen hastalıkları Gen + çevresel etkenler Genel Kurallar Genetik Tanı Niçin Gerekli Çok sayıda hastalığın kökeninde az veya çok oranda genetik faktörler bulunur. Yeni doğanların yaklaşık % 0.7 sinde dengesiz, fenotipi etkileyen bir kromozom anomalisi vardır. Genetik faktörler ,yineleyen düşükler ve infertilite nedenleri arasında önemli oranda yer tutar. Doğumsal anomalilerin ve mental geriliklerin etyolojisinde genetik faktörlerin oranı % 50-70 arasında değişmektedir. Anomali sayısı arttıkça anöploidi riski artar, bazı anomalilerde risk artışı daha fazladır. Genetik bozukluk türü Bir ailede birden fazla bireyde tekrarlayarak görülür (Familyal –Ailesel ) Ancak çoğu kez daha önce ailede hiçbir bireyde görülmeyen bir bozukluk ilk kez bir yeni doğanda veya çocukta ortaya çıkabilir (Non familyal-Ailesel olmayan) Genetik bozukluk nasıl oluşur ? Gen mutasyonları sonucu Fenotipi normal olmasına karşın her kişi en az 7-8 mutant gen taşımaktadır. Aynı mutant geni taşıyan anne ve babanın her ikisinde birden bu mutasyonun çocukta buluşması sonucu Otozomal Ressesif hastalıklar Fenotipi ve genotipi normal kişilerin gametlerinde ya da döllenme anında oluşan yeni bir mutasyon sonucu (de novo ) X e bağlı geçiş gösteren hastalıklar Otozomal dominant hastalıklar Genetik bozukluk nasıl oluşur ? Kromozom anomalileri sonucu Fenotipi normal ancak dengeli bir kromozom taşıyıcısı bireylerden oluşan dengesiz gametler Dengeli troslok. dengesiz genotip Fenotipi ve genotipi normal kişilerin gametlerinde ya da döllenme anında oluşan dengesiz kromozom anomalileri ( de novo ) Trizomiler, Mozaisimz,Poliploidiler Kromozom Anomalileri Sayısal anomaliler I-Monozomi, kromozom çiftinde bir tek kromozomun eksik oluşu II-Trizomi, kromozom çiftinde 1 fazla kromozom olması III-Poliploidi, normalde 2n ( 2x 23 çift ) olan sayının 3n yada daha fazla olması V-Mozaisizm, kromozom sayısının farklı dokularda,farklı olmasıdır Yapısal anomaliler Delesyon, İnversiyon, Ring Translokasyon ( Dengeli-Dengesiz ) Fötal Karyotip; Trizomi 21 TRİPLOİDİ Genetik danışma kimlere verilmelidir Kalıtsal hastalığı düşündürecek pozitif bulgu varlığında -Ardışık olarak 3 ve daha fazla düşük yapmış olanlara, -Akraba evliliklerinde;Ülkemiz’in bazı bölgelerinde % 20-25 -Daha önce anomalili çocuk doğurmuş olanlara, -Ailede kalıtsal hastalıklı kişinin varlığında, -Etnik kökene göre resesif hastalık olasılığının artması, -Anne yaşının 35, baba yaşının 55’in üzerinde olması Gebelik esnasında saptanmış olan bulgular -Majör veya minör anomalilerin saptanması, -Ense kalınlığında artış, -Tarama testlerinin pozitif olması Bilinen yada kuşkulanılan teratojenik etkene maruz kalma -Bilinçsiz ilaç kullanmak, -Gebe iken film çektirmek gibi,, Genetik Tanı Amaçlı Yöntemler İmplantasyon Öncesi Yöntemler Polar Cisim Biopsi Blastomer Biopsi Blastokist Biopsi Annede Saptanabilen Fötal Hücrelerin Analizi Kanda Serviksde İnvaziv Yöntemler Çölosentez Koriyon villus biopsi Amniosentez Fötal kan örneklemesi Tanı Amaçlı Girişimlerin Öncelik Sıralaması Koriyon Villus Biopsisi 12-14 Gh İkinci Trimestir Amniosentez 15-20Gh Fötal Kan Örneklemesi 22 Gh Sonrası Prenatal Tanı Endikasyonları İleri Anne Yaşı > 35 Pozitif Tarama Testleri 11-14 NT kalınlığı İkinci trimestir tarama testi Gen Hastalığı Riski, Parental Taşıyıcılık Parental Kromozom Diziliş Kusurları, Translokasyon Hasta Çocuk Varlığı ( Trizomi...) USG de Anomali Saptanması Annenin Endişe ve Kaygı Duyması Girişim ve Gebelik Haftasına Göre Endikasyonlar Amniosentez <20 Fetal karyotip Metabolik hastalıklar Gen hastalıkları NTD tanısı ?Enfeksiyon >20 Enfeksiyon Rh izoimmünizasyon 3.tr Akciğer olgunluğu Tedavi için amniosentez CVS <14 Fetal karyotip Metabolik hastalıklar Gen hastalıkları Fötal >20 Kan Örneklemesi Fetal karyotip Enfeksiyon Kan gazları tayini Fötal trombositopeni Amniosentez Uygulama Deneyimli hekimler Hasta bilgilendirilmeli !!! Detaylı Ultrasonografi Sterilizasyona uyulmalı Plasantadan kaçınılmalı İğne USG ile izlenmeli İğne 20-22 G olmalı Mesane boş olmalı Lokal anestezi ?? Miktar GH / 1 ml Kanlı sıvı ! Maternal kontaminasyonu ! Rh olgularda Anti-D Hasta uyarılmalı Deneyimli labratuar F-M transfüzyon Amniosentez Tarihi Süreci 1880 İlk defa Polihidramnios drenajı için 1952 Bevis, Rh İzoim olgularında prognoz 1956 Fuchs Fetal sex tayini”Barr Bady” 1966 Steele-Breg A sıvıda fetal karyotip 1970 Nadler Amniotik sıvıda enzim,galaktosemi 1970 Nadler, Elias Genetik tanı için yöntem 1972 Gluck fetal sürfaktan L/S, PG 1986 Evans fetal karyotip, AFP tayini 1987 ACOG Antenatal tanı için tavsiye Amniosentez Komplikasyonları İşlem Esnasında Membran ayrışması Girişte başarısızlık Plasenta yerleşimi !! İğne kalınlığı, Multipl giriş ile ilgilidir Abortus riski %14.3 artar Multipl giriş Abortus riski 2 kat artar Plasentadan geçiş Genel Olarak %1 Fötal Kayıp Riski Amniotik sıvı içine kanama Föto-Maternal Transfüzyon %1.8-7 İşlem sonrası MSAFP yükselen olgularda %14 abortus Tabor A ve ark: Lancet 1:1287 1992 CVS ( Koryon Villus Biopsi) Tarihçe Amniosentez 1880 de yapıldı 1970 li yıllarda genetik amaçlı yapılmaya başlandı CVS için 1981 yılına kadar ön denemeler Rodeck, servikal yoldan aspirasyon 1990’lı yıllardan sonra abdominal CVS KORYON VİLLUSLARI KORYON VİLLUS BİOPSİSİ CVS Komplikasyonları İşlem esnasında Membran yırtılması Usg ve deneyim Föto maternal transfüzyon Vaginal Kanama zPlasental mozaisizm %0,8-3 Fötal kayıp, IUGG Fötal kayıp & Abortus Gh azaldıkça risk artar %1,3-5 Fötal ekstremite defektleri Gh azaldıkça risk <10 200-1000/1 Normalde 10 000/1,8 Firth et al 1994 Kordosentez Fötal Kan Örneklemesi Tarihsel Süreci 1964 Freda- Adamson İnt Ut Transfüzyon 1974 Mahoney Hbg pati Tanısı 1979 Rodeck-Campbell, fetal diagnos için 1983 Daffos ve ark FBS, Genetik ve Enf 1986 Nicolaides ve ark, fetal sağlık için kan gazları tetkiki FBS Endikasyonları Fetal Karyotip <20 GH Anomali saptanan olgularda Fetal karyotip gerektiren diğer durumlar Fetal hematolojik durumun saptanması Rh-İzoim’de tanı ve tedavi Fetal trombositopenide tanı ve tedavi Diğer kan hastalıklarının tanısında KORDOSENTEZ, FETAL KAN ÖRNEKLEMESİ Fötal Kan Örneklemesi (FBS) Komplikasyonları Fötal kayıp& Abortus Düşük risk gr %1-2.7 Endikasyon riski belirler Deneyim çok önemli Kardiosentez de %5,4 Geçici kanama % 42-55 Anomali varlığında % 7 Geçici bradikardi %3,2-12 Gelişme geriliğinde %10- 14 U kordon hematomu Hidrops fetalisde % 25 Dekolman plasenter Fötal enfeksiyonda %1.3 Enfeksiyon <% 1 Kronik fetal hipoksi %31 Föto maternal transfüzyon ! SONUÇ 7.GH ‘dan sonra AS yapılabilir <10 Fetal kayıp riski artmıştır Doğal abortus beklentisi bu riske eklenir Hücre kültrüründe başarısızlık artar Talipes, Neonatal komplikasyonlar artar Amniosentez için 12 Gh‘dan sonra yapılmasında Uzlaşma Mid Trimestir AS’de Fötal kayıp riski %1 SONUÇ 9.Gh’dan sonra CVS yapılabilir 11.Gh’dan önce “Ekstremite anomalileri”! Trans-servikal yöntemi uygulamak daha zor,Tercih Trans-abdominal 12.GH dan sonra yapılmasında Uzlaşma Pl mozaisizm ! ikinci bir girişim sebebidir ! Fötal kan örneklemesi 20-22 Gh sonrası gebelerde, tercih edilebilir
