Penetran Kalp Yaralanmasıyla Gelişen Ventriküler Septal Defekt
advertisement
Çetin et al Ventricular Septal Defect Turkish J Thorac Cardiovasc Surg 2003;11:190-192 Penetran Kalp Yaralanmasýyla Geliþen Ventriküler Septal Defekt: Olgu Sunumu VENTRICULAR SEPTAL DEFECT CAUSED BY PENETRATING CARDIAC INJURY: A CASE REPORT Gürkan Çetin, Ahmet Özkara, Ali Murat Mert, *Numan Ali Aydemir, **Özge Köner, Rüstem Olga, ***Özen Güven Ýstanbul Üniversitesi Kardiyoloji Enstitüsü, Kalp Damar Cerrahisi Kliniði, Ýstanbul *Siyami Ersek Göðüs Kalp Damar Cerrahisi Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi, Kalp Damar Cerrahisi Kliniði, Ýstanbul **Ýstanbul Üniversitesi Kardiyoloji Enstitüsü, Anestezi ve Reanimasyon Kliniði, Ýstanbul ***Ýstanbul Üniversitesi Kardiyoloji Enstitüsü, Kardiyoloji Kliniði, Ýstanbul Özet Penetran kalp yaralanmalarýnda zamanýnda müdahale hayati önem taþýmaktadýr. Kalbe ve batýna nafiz delici-kesici alet yaralanmasý ile bir baþka klinikte acil torakotomi ile ilk müdahalesi yapýlan erkek hasta takibinde kalp yetersizliði geliþmesi ve ventriküler septal defekt saptanmasý üzerine kliniðimize sevk edildi. Zaman kaybetmeden ameliyata alýndý ve defekt tamir edildi. Penetran kalp yaralanmalarýnda hayat kurtarýcý ilk müdahaleden sonra intrakardiyak bir lezyonun varlýðý mutlaka deðerlendirilmelidir. Anahttar kelimeler: Penetran yaralanma, travmatik, ventriküler septal defekt, kalp Türk Göðüs Kalp Damar Cer Derg 2003;11:190-192 Summary Early surgical intervention has a major significance for penetrating cardiac injuries to the heart. A patient with a stab wound on the heart and abdomen was urgently operated in another clinic. In a few days cardiac failure developed and a ventricular septal defect was suspected. Therefore he was transferred to our clinic for detailed evaluation and surgical treatment. The patients was immediately operated after verification of the diagnosis and the defect was repaired with success. After lifesaving urgent operation for penetrating injuries to the heart the possibility of the existence of an intracardiac lesion has to be considered. Keyywords: Penetrating injury, traumatic, ventricular septal defect, cardiac Turkish J Thorac Cardiovasc Surg 2003;11:190-192 Giriþ baþlamasý üzerine mekanik ventilasyon desteðine alýnmýþ ve intrakardiyak bir defekt olduðu düþüncesiyle kliniðimize nakledilmiþti. Hasta kliniðimize geldiðinde 6µg/kg/dak epinefrin desteðinde ve arter kan basýncý 85/45 mmHg, nabýz 120/dak idi. Fizik muayenede her iki akciðerde yaygýn konjesyon ve koltuk altýna yayýlan 4/6 þiddetinde sistolik üfürüm saptandý. Sol anterolateral ve medyan laparotomi insizyonlarý mevcuttu. Elektrokardiyografide V2-V6 derivasyonlarýnda T negatifliði gözlenmekteydi. Laboratuvar bulgularý CK 541 U/L, CKMB 15 U/L, AST 31 U/L, ALT 78 U/L, LDH 960 U/L, beyaz küre 13200/mm3 þeklindeydi. Yapýlan transtorasik (TTE) ve transözefageal ekokardiyografik (TEE) incelemelerde soldan saða önemli þant akýmýna neden olan apikal yerleþimli 2 cm geniþliðinde bir ventriküler septal defekt (VSD) belirlendi. Swan-Ganz kateteri yerleþtirildi, solsað þant oraný 3 olarak hesaplandý ve hasta acil olarak ameliyata alýndý. Medyan sternotomi ile göðüs açýldý. Perikard açýldýðýnda bol miktarda hemorajik mayi boþaltýldý. Sol anterior inen dalýn (LAD) 1/3 distalini içine alan yaralanma bölgesi ve buraya konulmuþ 2 adet dikiþ gözlemlendi (Resim 1a). Aorto-bikaval kanülasyonu takiben antegrad-retrograd aralýklý kan kardiyoplejisi ile kardiyak arrest saðlandý. Penetran kalp yaralanmalarý delici aletlerle veya ateþli silahlarla olabilir ve çoðu zaman hastanýn kaybýyla sonuçlanýr. Hastaneye ulaþabilen hastalara ise en kýsa zaman sürecinde acil müdahale endikasyonu vardýr.Yaralanma kalbin dýþ yüzeyinde olabileceði gibi, beraberinde intrakardiyak lezyonlara da yol açabilmektedir. Bu olasýlýk göz önünde bulundurulmalý ve müdahale stratejisi belirlenmelidir [1,2]. Olgu Yirmiyedi yaþýnda erkek hasta göðüse ve batýna nafiz kesici alet yaralanmasýna baðlý þok tablosuyla bir baþka merkeze baþvurmuþ, acil torakotomi ve laparotomi yapýlmýþtý. Batýn organlarýnda önemli bir lezyon saptanmamýþ ve anterolateral torakotomide kalbin anterior yüzünde tespit edilen 3 cm uzunluðundaki lezyon tek tek sütürlerle tamir edilmiþti. Þok tablosu düzelen ve servis takibine alýnan hastada, ilk müdahaleden bir gün sonra kalp yetersizliði bulgularýnýn gözlemlenmesi, fizik muayenede koltuk altýna yayýlan sistolik üfürüm saptanmasý ve klinik durumunun hýzla bozulmaya Adrres: Dr. Ahmet Özkara, Ýstanbul Üniversitesi Kardiyoloji Enstitüsü, Kalp Damar Cerrahisi Kliniði, Ýstanbul e-m mail: [email protected] 190 Türk Göðüs Kalp Damar Cer Derg 2003;11:190-192 Çetin ve Arkadaþlarý Ventriküler Septal Defekt Resim 1a. Ventriküler septal defektin lokalizasyonu. Resim 1b. Defektin dakron yama ile kapatýlmasý. Ekokardiyografide saptanan yerleþimine göre tamirin en rahat yapýlabileceði düþünülen apikal bölgeden insizyon ile sol ventrikül açýldý. Septumun apikal bölgesine yakýn düzensiz kontürlü 3x2 cm büyüklüðünde VSD tespit edildi. Dakron yama ile tek tek Teflon destekli 3/0 monoflaman sütürlerle defekt tamir edildi (Resim 1b). Ventrikülotomi teflon destekli sütürlerle kapatýldý. Ekstrakorporeal dolaþým sonlandýrýldýktan sonra 8 mg/kg/dak dopamin, 0.03 mg/kg/dak epinefrin desteðiyle hasta yoðun bakýma alýndý. Operasyon sonrasý erken dönemi aritmi ve kalp yetersizliði bulgularý olmadan stabil geçiren hasta 10. saatte solunum cihazý desteðinden ayrýldý ve postoperatif 3. gün yoðun bakýmdan çýkarýldý. Onuncu gün yapýlan ekokardiyografide ventriküller arasýnda herhangi bir geçiþ saptanmadý. Kontrol anjiyografisinde proksimal LAD ve dallarýnda bir özellik olmadýðý, 1/3 distalde ise akýmýn kesildiði ve apikal bölgede sýnýrlý hipokinetik bir alanýn varlýðý saptandý. Herhangi bir iskemik þikayeti olmayan hasta postoperatif 12. gün iyi durumda taburcu edildi. septumda bir defekt olarak görülebilir [3,4]. Ýki boyutlu ekokardiyografi kesin tanýnýn konulmasýnda çok etkin bir yöntemdir [5,6]. Transtorasik ekokardiyografinin yetersiz kaldýðý veya ek baþka bir patolojinin varlýðýndan þüphelenildiði durumlarda TEE ile inceleme yapýlmalýdýr [1,2,4-6] Bazý hastalarda ventriküler septumda bir defekt oluþmasýna raðmen klinik tablo oldukça stabildir. Ýlk birkaç günlük akut dönemi problemsiz geçiren bu hastalarda defektin tamiri için birkaç hafta geçmesini önerenler de vardýr. Akut dönemde yapýlacak tamirde dokularýn frajil olduðu ve rekürren bir VSD’nin oluþabileceði düþünülmektedir [2,6,7]. Hastanýn klinik durumu ameliyatýn zamanlamasýnda en önemli faktördür. Kardiyak yetmezlik veya kardiyojenik þok tablosunun mevcudiyeti durumunda zaman geçirmeden cerrahi müdahale yapýlmalýdýr. Ancak klinik tablosu stabil olan hastalarda sol-sað þant oranýnýn cerrahi endikasyonda belirleyici bir rolü bulunmaktadýr. Bu gibi hastalarda þant oraný 1.5 ise cerrahi müdahale 2-4 haftaya kadar ertelenebilir. !-1.5 arasýnda bir þant ölçülmüþse cerrahi müdahale bile tartýþmalýdýr [7]. Kalbin dýþ yüzeyinde oluþan lezyon ise koroner arterin zedelenmesi biçiminde karþýmýza çýkabilir. Acil þartlarda müdahale eden cerrahýn bu olasýlýðý mutlaka göz önüne almasý gerekmektedir. Koroner arterin proksimal kesiminde meydana gelen yaralanmalarda eðer mümkünse revaskülarizasyon yapýlmalýdýr. Olgumuzda da görüldüðü gibi LAD’nin 1/3 distal kesimden oluþan lezyonlarda ise koroner arterin baðlanmasýnýn hemodinamik açýdan bir sorun oluþturmayacaðý bildirilmektedir [4,8]. Ancak söz konusu hastada yaralanmaya baðlý olarak ventrikülün apikal bölgesinde bir enfarktüs mevcuttu. Literatürde kardiyak travma sonucu oluþan enfarktüs neticesinde VSD geliþimi bildirilmemiþtir. Ventriküler septal defekt nedeni iskemik veya travmatik olmasýnýn tedavi stratejisini deðiþtirmeyecektir. Delici-kesici aletlerle meydana gelen kalp yaralanmalarýnda zamanýnda yapýlan acil torakotomi hayat kurtarýcý olmasýna raðmen, ilk müdahale sonrasý hastalar yakýn takip edilmeli ve ileri tetkik yapýlarak intrakardiyak bir lezyonun varlýðý mutlaka araþtýrýlmalýdýr. Tartýþma Penetran kalp yaralanmalarý delici-kesici aletlerle veya ateþli silahlarla olabilmektedir. Ateþli silah yaralanmalarda daha geniþ bir alanýn yaralanmýþ olmasý, doku kaybýnýn fazla olmasý ve komþu organ ve dokularýn da etkilenmesi nedeniyle mortalite oranlarý yüksekken, delici-kesici aletle meydana gelen kalp yaralanmalarýnda erken müdahale edildiði taktirde %80’in üzerinde saðkalým oranlarý bildirilmiþtir [2]. Yaralý hasta kliniðe þok tablosunda gelebileceði gibi, oldukça stabil þartlarda da ulaþabilir. Vital bulgularý zayýflamýþ, þok tablosuyla baþvuran bir hastaya, çoðu zaman acil serviste torakotomiyle yaralý bölgeye ulaþýlmalý ve eðer kanama devam ediyorsa defekt tamir edilmelidir. Kimi zaman perikard boþluðunda birikmiþ 50-100 mL kan boþaltýlmasý bile tamponad geliþmiþ olan hastanýn klinik durumunun düzelmesini saðlayabilir [1,2]. Bu ilk müdahale sýklýkla açýk kalp cerrahisi imkaný bulunmayan bir merkezde yapýlmaktadýr. Acil þartlarda baþvuran hastanýn hayati fonksiyonlarý kontrol altýna alýndýktan sonra mutlaka açýk kalp cerrahisi yapýlan bir üst merkeze sevk edilmelidir. Þok tablosuyla baþvuran bir hasta gerekli müdahaleleri takiben vital fonksiyonlarý kontrol altýna alýndýktan sonra mutlaka intrakardiyak lezyonun varlýðý açýsýndan deðerlendirilmelidir. Eðer intrakardiyak bir lezyon mevcutsa, bu sýklýkla ventriküler Kaynaklar 1. Karel R, Shaeffer MA, Franaszek JB. Emergency diagnosis, resuscitation and treatment of acute penetrating cardiac trauma. Ann Emerg Med 1982;11:504-17. 191 Çetin et al Ventricular Septal Defect Turkish J Thorac Cardiovasc Surg 2003;11:190-192 2. Kirklin JW, Barrat-Boyes BG, eds. Cardiac Surgery. New York: Churchill Livingstone, 1983:1627-33. 3. Fallhnejad M, Kutty AC, Wallace HW. Secondary lesions of penetrating cardiac injuries: A frequent complication. Ann Surg 1980;191:228-33. 4. Asensio JA, Soto SN, Forno W, et al. Penetrating cardiac injuries: A complex challenge. Injury 2001;32:533-43. 5. Gölbasi Z, Çiçek D, Uçar O, et al. Traumatic ventricular septal defect and mitral insufficiency after a Kebab's shish wound to the chest. Eur J Echocardiogr 2001;2:203-4. 6. Mandal AK, Sanusi M. Penetrating chest wounds: 24 years experience. World J Surg 2001;25:1145-9. 7. Edmunds HL Jr, ed. Cardiac Surgery in the Adult. New York: Mc Graw-Hill, 199:1271-303. 8. Espada R, Wisennand HH, Mattox KL, et al. Surgical management of penetrating injuries to the coronary arteries. Surgery 1975;78:755-60. 192
