Madde Kullanımında Kesilme Durumunu Tanıma ve Akut Müdahale

Madde Kullanımında Kesilme Durumunu Tanıma ve Akut Müdahale
Kinik Becerisi Öğrenim Rehberi
(Dönem 4)
Uygulama basamakları
1
2
3
4
Hastayı (ve yakınlarını) uygun bir şekilde karşılayınız.
 Kendini tanıtınız.
 Hastanın yanındakilerin yakınlık derecesini öğreniniz.
 Hastayla ilgili demografik bilgileri öğreniniz.
Hastanın geliş biçimini ve başvuru kararını uygun sorularla
araştırınız:
 Hastanın geliş biçimini sorup kaydediniz (hasta yakını
eşliğinde geldi, polis tarafından getirildi, vb.)
 Hastanın kendisi bilgi verebilecek durumda değilse bilgi
alabileceğiniz kişiyi belirleyiniz (hastanın durumunu bilen
bir yakını ile ya da ona eşlik eden kişilerle görüşünüz,
hastayı hangi durumda bulduklarını sorunuz).
 Hasta kendi isteğiyle başvurduysa buna nasıl karar
verdiğini, nasıl yardımcı olabileceğinizi sorunuz.
 Hasta ile ilgili bilgi alınabilecek biri yoksa genel olarak gözlem yapınız
Hasta ile ilgili genel olarak gözlem yapınız ve ilk bakıştaki gözlemlerinizi
kaydediniz.
 Hastanın genel durumu ve bilinç durumu, kooperasyon kurup
kuramadığını kaydediniz.
 Hastanın kafa/vücut travması geçirip geçirmediğine ilişkin bilgi
alınız/gözlem yapınız (ekimozlar, kanama, vs. var mı?)
Hastanın o anda alkol/madde kesilmesinde olup olmadığına karar vermek
için gereken soruları sorunuz.
 O sıradaki fiziksel/ruhsal belirtilerin nelerdir, bunlar ne zaman ve nasıl
başlamış?


Bu belirtileri kesilme durumu dışında açıklayabilecek
fiziksel hastalık öyküsü var mı? (bkz. Ek 1-Ayırıcı Tanı)
Hastanın madde kullanım öyküsü var mı?
Birden fazla madde kullanım öyküsü var mı? (Öyküde hem esrar, hem uçucu
madde kullanımı gibi çoklu madde kullanımı ile ilgili bilgiler önemli)



Maddeyi/maddeleri ne zamandan bu yana kullanıyor?
Maddeyi/maddeleri hangi miktarda kullanıyor?
Maddeyi/maddeleri son kullanımından sonra aradan ne
kadar zaman geçmiş?
Daha önceki zamanlarda şimdikine benzer fiziksel/ruhsal belirtilerin
yaşandığı dönemler olmuş mu; olduysa madde kesildikten/azaltıldıktan
sonra mı oldu?
1
2
3
5
Hastada alkol kesilmesine bağlı komplikasyonları
araştırınız.
(Alkol kesilmesine bağlı delirium ve alkol kesilmesine bağlı
generalize tonik klonik nöbetler alkol kesilmesine bağlı
görülebilen komplikasyonlardır. Diğer maddelerin kesilmesine
bağlı delirium tanımlanmamıştır, ancak benzodiazepin ve
barbiturat kesilmesinde kesilmeye bağlı nöbetler görülebilir.)
 Alkol kesilmesine bağlı deliriumda aşağıda sıralanmış belirti
ve bulguların varlığına göre delirium tanısını koyunuz:
-konfüzyon-gün içinde bilinç dalgalanmaları ve uyku uyanıklık
döngüsünde bozulma
-yönelimin bozulması (zamana, yere, kişiye yönelim bozukluğu)
-şiddetli bunaltı ve ajitasyon
-sempatetik hiperaktivite
ateş, takipne, taşikardi, kan basıncında yükselme
-varsanılar (görsel, işitsel varsanılar), sanrılar
 Delirium tablosuna neden olabilecek diğer
sistemik/metabolik nedenler ya da kafaiçi yer tutan
lezyonları ayırıcı tanıda değerlendiriniz.
 Alkol ya da benzodiazepin ya da barbiturat kesilmesine
bağlı generalize (bilinç kaybı ile) tonik klonik (yaygın
kasılma ve titremeler ile belirgin ) nöbet öyküsü ile ilgili
bilgi hasta yakınlarına sorunuz (hasta bunları hatırlamaz)
Alkolün en son ne zaman alındığını aklınızda tutarak (o sırada
geçirmemişse bile) gözleminiz sırasında nöbet geçirme ya da
deliriuma girme riskini değerlendiriniz. (Alkol kesilmesine bağlı
delirium için riskli dönem alkolün kesilmesinden sonraki ilk 7
gün, alkol kesilmesine bağlı tonik klonik nöbet geçirilmesi için
riskli dönem ilk 48 saattir. Benzodiazepin/barbiturat
kesilmesine bağlı nöbetler için bu süreler farklıdır.)
6
Hastada madde kullanım bozukluğu (kötüye kullanım ya da bağımlılık) olup
olmadığını kısa sorularla değerlendiriniz.
Aşağıdakilerin üçünün bulunması halinde madde bağımlılığı tanısını koyunuz:


Madde kullanımının sıklığının ya da miktarının zaman içinde artış
gösterip göstermediğini (alkole toleransın olup olmadığını)
değerlendiriniz.
Kullandığı maddenin miktarını azalttığında ya da kestiğinde
ortaya çıkabilen fiziksel ya da ruhsal belirtileri (kesilme
belirtilerini) araştırınız (bkz: Ek 1).




Kesilme belirtilerini yine madde kullanarak giderip
gidermediğini öğreniniz.
Madde kullanımının diğer uğraşlara zaman bırakmayacak
kadar öncelikli olup olmadığını araştırınız.
Madde bulunmadığı zaman maddeye karşı aşırı istek olup
olmadığını sorunuz.
Madde kullanımının stereotipik bir hale gelip gelmediğini belirleyiniz
(ör. bir yıldır her gün 3 tablet ekstazi içiyor gibi)
Maddeyi bırakma dönemleri ve yeniden başlama dönemlerini
süreleriyle belirleyiniz.
7
Hastanın sistemik hastalık öyküsünü gözden geçirip
fizik muayenesini yapınız.




8




Hastanın bilincini değerlendiriniz (komaya kadar gidebilen bilinç
değişiklikleri)
Yönelim bozukluğu,
Algı bozuklukları (işitsel/görsel varsanılar),
Duygudurum (anksiyete, irritabilite, çükkün duygudurum),
Psikomotor aktivite (ajitasyon, yavaşlama) ile ilgili bulguları kaydediniz.

Norolojik muayene yapınız.
Laboratuvar incelemesini başlatınız.


10
Sistem muayenelerini inspeksiyon, perküsyon, palpasyon ve
oskultasyon ile yapınız, bulguları kaydediniz.
Hastanın psikiyatrik ve norolojik muayenesini
yapınız.

9
Hastanın fiziksel hastalık öyküsünü kısaca gözden geçiriniz (O güne
kadar geçirdiği kayda değer kaza, ameliyat öyküsü, tanı konmuş bir
fiziksel hastalığının olup olmadığını sorunuz).
Madde kullanımına ikincil gelişebilecek bellibaşlı fiziksel
komplikasyonları sorunuz (bkz. Ek-1).
Vital bulguları ölçüp kaydediniz.
Hastaya/ailesine hastanın o anki durumuyla ilgili
düşüncelerinizi kısaca uygun biçimde açıklayınız ve
bilgilendiriniz.
Laboratuvar tetkiklerini indikasyonuna uygun olarak
isteyiniz (kanda ve/veya idrarda madde taraması, kan
şekeri, karaciğer fonksiyon testleri, elektrolitler ve böbrek
fonksiyon testleri, akciğer grafisi, EKG, vs.).
Alkol/madde kesilmesinde yatarak ya da ayaktan
tedavi endikasyonunu belirleyiniz.
Aşağıdaki indikasyonlara göre yatışa karar veriniz:
-alkol kesilmesine bağlı delirium ya da nöbet öyküsünün
varlığı,
-eşlik eden ciddi fiziksel hastalık,
-yüksek ateş,
-ciddi dehidratasyon, sıvı elektrolit dengesizlikleri,
-şiddetli kesilme belirtilerinin varlığı.

11
Akut müdahaleyi uygun biçimde başlatınız.
Hastayı/yakınlarını tedavi planınız hakkında bilgilendiriniz.
Aşağıdaki koşulların varlığında intravenöz detoksifikasyonu
başlatınız:
-ciddi dehidratasyon/sıvı-elektrolit dengesizlikleri varsa,
- alkol kesilmesine bağlı delirium ya da nöbet öyküsü varsa,
 vital bulguların takibini ve hastanın yoğun bakım
koşullarında monitorizasyonunu sağlayınız
 sıvı-elektrolit kaybının düzeltiniz
 Intravenöz detoksifikasyonda
-benzodiazepinler PO/IV (per oral ya da intravenöz)
(fizyolojik sıvılar içinde yavaş infüzyon ile)
önemli karaciğer boz. yoksa
diazepam 20-40 mg./gün
klordiazepoksit 200-400 mg./gün
önemli KC boz. Varsa
lorazepam 6-12 mg./gün
-tiamin 100 mg. PE (aynı sıvı içinde)
-multivitaminler (vitamin C ve folat içeren vitaminler, aynı
sıvı içinde) veriniz




Kesilme belirtileri çok şiddetli değilse ve IV
detoksifikasyon indikasyonu koymadıysanız oral
detoksifikasyon yapınız:
- benzodiazepinler
diazepam 4x10 mg.
klordiazepoksit 4x25 mg.
- tiamin 100 mg. PE
50 mg./gün PO
- multivitaminler (vitamin C, folat içerikli)
Intravenöz detoksifikasyonu 5-7 gün içinde sonlandırınız.
PO detoksifikasyonu 1-2 hafta daha kesilme belirtilerinin
şiddetine göre kullandığınız benzodiazepinlerin dozunu
12
aşamalı olarak azaltarak tamamlayınız. Tek başına PO
detosifikasyon planladıysanız bu süre 2-3 haftadır. Bununla
ilgili hastanın eline ilaçlarını hangi dozda ne kadar
kullanacağına ilişkin açıklayıcı bir çizelge veriniz.
 Hastanın ajitasyonu varsa benzodiazepinlere ek olarak
haloperidol, vb. yüksek potanslı antipsikotikler de
verilebilir.
(Yukarıdaki detoksifikasyon müdahalesi şeması
alkol/benzodiazepin/barbiturat kesilmesi için özgüldür. Diğer
maddelerin kesilmesindeki detoksifikasyon için özgül bir tedavi
şeması bulunmamaktadır.)
Hastada alkol/madde kullanım bozukluğu tanısı koyduysanız
uygun tedavi ve rehabilitasyon merkezlerine yönlendiriniz.
Ek-1
Intoksikasyon
Kesilme
Alkol/benzodiaz
epin/barbiturat
*
Disinhibisyon, agresyon,
duygulanımda oynaklık, dikkat
ve yargılama bozuklukları,
serebellar testlerde bozukluk,
solunum merkezinin
depresyonu ve komaya kadar
giden bilinç değişiklikleri
Opiatlar
(morfin ve
türevleri)
Apati, sedasyon, disinhibisyon,
psikomotor retardasyon,
dikkat ve yargılama
bozuklukları, solunum
merkezinin depresyonu ve
komaya kadar giden bilinç
değişiklikleri
Öfori, disinhibisyon,
anksiyete, ajitasyon, paranoid
belirtiler, fikir uçuşması,
dikkat, konsantrasyon,
yargılama bozuklukları, illuzyon
ve halusinasyonlar,
derealizasyon,
depersonalizasyon, iştah
artışı, ağız kuruluğu,
konjonktivalarda hiperemi,
taşikardi
Öfori, enerji artışı,
hipervijilans, grandiosite,
agresyon, duygulanımda
oynaklık, stereotipik
davranışlar, varsanı ve
yanılsamalar, paranoid
belirtiler,
bradikardi/taşikardi, kardiak
aritmiler, kan basıncında
değişiklikler, terleme, titreme,
bulantı, kusma, midriasis,
ajitasyon, nöbetler
Terleme, itreme, bulantı,
kusma, çarpıntı, kan basıncında
yükselme, bunaltı, huzursuzluk,
ajitasyon, başağrısı,
uykusuzluk, yanılsama ve
varsanılar (görsel, dokunsal,
işitsel), generalize tonik klonik
nöbetler
Rinore, lakrimasyon, şiddetli
kas ağrıları ve krampları, karın
ağrısı ve kramplar, ishal,
bulantı, kusma, midriasis,
piloereksiyon, titremeler,
taşikardi, hipertansiyon
Esrar
(kannabis)**
Psikostimulanlar
(amfetamin,
ekstazi*) ve
kokain
huzursuzluk, irritabilite,
ellerde titreme, terleme, kas
ağrıları
Yorgunluk, halsizlik,
psikomotor retardasyon ya da
ajitasyon, iştahta ve uyku
gereksiniminde artış, çökkün
duygudurum
Uçucu maddeler
(tiner, bali ve
diğer
yapıştırıcılar,
aerosol boyalar,
vb.)
Halusinojenler
(LSD, meskalin,
psilosibin)
(mantar)
Apati, sersemlik, kavgacılık,
agresyon, duygulanımda
ounaklık, dikkat, bellek ve
yargılamada bozulma,
psikomotor retardasyon,
serebellar testlerde bozukluk,
komaya kadar gidebilen bilinç
değişiklikleri
Bunaltı, korku, yanılsama ve
varsanılar, derealizasyon,
depersonalizasyon, paranoid
belirtiler, duygulanımda
oynaklık, hiperaktivite,
dürtüsellik, dikkat bozukluğu,
taşikardi, terleme, titreme,
midriasis, koordinasyon
bozukluğu
?
-
* Delirium sadece bu maddelerin kesilmesinde tanımlanmıştır.
** Esrar (kannabinoid) kesilme durumu tam olarak tanımlanmamıştır