prostatın neoplazi ve benzeri lezyonlarında hmwck (34be12)
advertisement
T.C SAĞLIK BAKANLIĞI TAKSİM EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ PATOLOJİ KLİNİĞİ Klinik Şefi: Doç.Dr.Nusret ERDOĞAN PROSTATIN NEOPLAZİ VE BENZERİ LEZYONLARINDA HMWCK (34BE12) VE P63 REAKTİVİTELERİNİN KARŞILAŞTIRILMASI (UZMANLIK TEZİ) Dr. Tüzel SAYGIN İSTANBUL-2005 1 Dört yılın sonunda buradan güzel anılarla ayrılıyorum. Bu ortamı sağlayan başta şefimiz Doç.Dr. Nusret Erdoğan olmak üzere Taksim Hastanesi Patoloji bölümünün tüm çalışanlarına; Eğitimimiz adına gösterdikleri ilgi,harcadıkları emek için ve ayrıca tezime yaptığı katkılardan dolayı Şef Yrd.Dr. Ayşenur Akyıldız İğdem’e, başasistanımız Uzm.Dr.Pınar Tuzlalı’ya, Uzm. Dr.Ü.Seza Tetikkurt’a ve Uzm. Dr. Elife Şahan’a; Dostlukları huzur veren sevgili arkadaşlarım Uzm. Dr. Aylin Dengizmen ve Dr.Aysel Kara Çağlar’a, beraber çalışmaktan mutluluk duyduğum diğer asistan arkadaşlarım; Dr.Hakan Özgür’e, Dr. Hasan Güçer’e, Dr. Alpay Çetin’e, Dr. Mine Şencan Ardıç’a ve Dr. Menekşe Yeşiltepe’ye; Rotasyonum süresince yeni bilgiler edinmemi sağlayan İstanbul Tıp Fakültesi Patoloji Anabilim Dalı’nın değerli hocalarına ve Adli Tıp Kurumu’nun Patoloji uzmanlarına; Çalışmamın teknik kısımlarında yardımlarından dolayı teknisyen Mine Tonil’e ve diğer teknisyen arkadaşlarım Sultan Annak Kodat’a, Canan Akbaş’a ve bölümün vazgeçilmez elemanı Sevim Kablan’a; Ve her zaman yanımda olan sevgili aileme... Teşekkür ederim. Tüzel Saygın 2 İÇİNDEKİLER SAYFA NO GİRİŞ 1 GENEL BİLGİLER 2 MATERYAL-METOD 24 BULGULAR 26 TARTIŞMA 35 SONUÇLAR 39 RESİMLER 40 KAYNAKLAR 47 GİRİŞ Prostat kanseri, erkeklerde en sık görülen neoplazidir. Dünya çapında gittikçe daha çok prostat kanseri tanısı konulduğundan hastalık ve önlenmesi ile ilgili bilgiler daha önemli hale gelmiştir. İğne biopsisi, erken prostat kanserinin tanısında tercih edilen metoddur; çünkü düşük morbidite ile grade ve tümörün yaygınlığı hakkında spesifik bilgiler sağlar. Bununla birlikte bazı olgularda tanı şüpheli olarak kalmaktadır. 3 Benign ve malign prostat hücreleri arasındaki kesin ayırımı yapan bir immunohistokimya boyası yoktur.Bu nedenle prostat kanseri tanısı da diğer organlardaki malignite tanısı gibi, hematoksilen-eozin (H&E) kesitlerindeki histolojik ve sitolojik özelliklere dayanılarak konur. Biopsi örneklerinde prostat kanserinin histolojik tanısı patologlar için zor alanlardan biridir. Prostat karsinomunun karakteristik özelliği bazal hücrelerin yokluğudur. Normalde de göze çarpmayan bu hücrelerin proliferatif veya neoplastik lezyonlarda varlığı veya yokluğunun gösterilmesi zor ve imkansız hale gelir. Bu aşamada tanıya yardımcı olarak ımmunohistokimyasal incelemeler yapılır. Bu alanda ilk kullanılan immunohistokimya boyası; yüksek moleküler ağırlıklı sitokeratin (HMWCK, 34BE12)’dir. İlk olarak 1984 yılında Gown ve Vogel, monoklonal antikeratin ile prostat bazal hücrelerinin spesifik olarak boyandığını belirtmişlerdir. HMWCK, prostat kanseri tanısında yardımcı olarak en yaygın kullanılan bazal hücre işaretleyicisidir.HMWCK sitoplazmik bir boya olup, prostat kanserinde asinusların etrafında bazal hücreler bulunmadığı için immunreaktivite göstermez. Bununla birlikte nadir adenokarsinom olgularında HMWCK ile reaktivite izlenebildiği gibi bazı küçük, benign asinuslarda da aksine reaktivite izlenmeyebilir. Son yıllarda Signoretti ve arkadaşları, p63’ün prostat glandının gelişmesindeki rolüne ve prostatik bazal hücre işaretleyicisi olarak yararlılığına dikkat çekmişlerdir. p63 geni, p53 gen ailesinin bir üyesidir. p63 immunhistokimya boyası da HMWCK gibi prostat bazal hücrelerini boyar ve prostat karsinomunda immunreaktivite göstermez. Farklı olarak nükleer boyanma yapar. p63’ün, HMWCK’dan daha sensitif ve spesifik bir belirleyici olduğu bildirilmiştir. HMWCK ve p63 gibi negatif bazal hücre işaretleyicilerinin yanında son zamanlarda keşfedilen ve prostat karsinomunda pozitif boyanan; AMACR (alpha-methyl-coA-racemase) diğer ismiyle P504S’in mükemmel bir işaretleyici olduğu belirtilmektedir. Bununla birlikte bazen benign glandlar da AMACR ile pozitif boyanabilir fakat reaktivite genellikle zayıf pozitivite şeklindedir. Prostat iğne biopsilerinde tanıda güçlük yaratan lezyonlardan biri de atipik küçük asiner proliferasyon (ASAP) olarak tanımlanan odaklardır. ASAP terimi ilk olarak 1995 yılında Bostwick ve arkadaşları tarafından kullanılmıştır.Tanı alanındaki ilerlemeler (PSA testi ve transrektal USG) prostat biopsilerinde büyük miktarlarda artışa neden olduğundan patologlar “tanısı karsinom olmayan fakat şüpheli olan” küçük glandüler formasyonlar sorunu ile daha sık karşı karşıya kalmaktadır.Bazı çalışmalarda böyle olgularda yapılan tekrar biopsilerinde %60’ından fazlasında karsinom görülmüştür. ASAP tanısal bir antite olmamasına rağmen, önemli ölçüde prostatik karsinom şüphesini ortaya koyan ve ilk biopsiden kısa bir süre sonra biopsinin tekrarını zorunlu kılan bir tanımlamadır. Bu çalışmada prostat iğne biopsileri,transuretral rezeksiyon (TUR-P), açık ve radikal prostatektomi örnekleri incelenmiştir.Atipik küçük asiner proliferasyon (ASAP), düşük ve yüksek grade’li adenokarsinom ve yüksek grade’li prostatik intraepitelyal neoplazi (PİN ) olgularında, bazal hücre işaretleyicileri olan HMWCK ve p63 immun boyalarının reaktivitesi araştırılmıştır. GENEL BİLGİLER *Embriyoloji: Prostat, Wolff kanalının kloaka’ya açıldığı yer hizasında, primer üretranın arka duvarında oluşan bir divertikulumdan gelişir.Embriyonal yaşamın üçüncü ayının sonuna doğru primer üretranın yan ve ventral duvarlarında taslaklar belirir.Bu süreçde stroma, testosteronu gerekli hormon dihidrotestosterona çevirerek uyarıcı rolü oynar. Puberteye kadar prostatın gelişimi azdır, ondan sonra son şeklini alır (1,2,3). 4 *Anatomi:Prostatın büyüklüğü şahsa göre çok değişik olmakla birlikte orta boyda bir kestane büyüklüğü ve şeklinde, ağırlığı 20-25 gram, transvers çapı tabanda 4cm, vertikal çapı 3 cm ve anteroposterior çapı 2 cm. dir (4,5). Basis prostatae adı verilen tabanı yukarıda, apex prostatae adı verilen tepesi aşağıdadır.Ön yüzüne facies anterior, arka yüzüne facies posterior, sağ ve sol yan yüzlerine facies inferolateralis adı verilir (4). Diafragma urogenitalisin üstünde, mesanenin arka alt yüzü altında, simfizis pubisin arkasında, rektumun önünde ve uretranın pars prostatika adındaki ilk kısmının çevresinde bulunur (4). Arkada prostat ve seminal vezikül, rektumdan Denonvillier fasyası olarak bilinen ince bir bağ dokusu ile ayrılır (6,7). Prostatın arterleri, a.iliaca interna’nın yan dallarından olan a.vesicalis inferior ve a.rectalis inferior’dan gelir.Venleri ise plexus venosus vesicalis ve plexus venosus prostaticus yolu ile v. iliaca interna’ya dökülür. Lenf damarları ise prostat çevresinde bir ağ yapar ve eksternal ve internal iliak ve sakral lenf ganglionlarına dökülür.Prostat glandının sinirleri plexus prostaticus’dan gelir ve organın içine girerek dağılır. Bu sinir ağı ise otonom sinir sisteminin bir parçası olan plexus hypogatricus’dan çıkan sinir iplikleri ile prostat çevresinde oluşur (4). Geleneksel olarak prostat, santralde lokalize uretradan geçen farklı hatlar ile anterior, middle, posterior ve iki lateral loba bölünmüştür (8). McNeal tarafından geliştirilen bir sınıflandırmaya göre ise prostat üç farklı zondan oluşmaktadır:1-Periferik zon 2-Santral zon 3-Transizyonel zon (2,7,9) 1-Periferik Zon:Prostat volümünün %70’ini oluşturur ve bu alan prostatik intraepitelyal neoplazinin (PİN) ve karsinomun en sık görüldüğü alandır. Periferik zon glandları, düz kas ve kollajenden oluşan gevşek stromada yerleşmiş, basit,küçük ve yuvarlak şekilli olmaya eğilimlidir. 2-Santral Zon:Prostat volümünün %25’ini oluşturur. Koni şeklinde olup prostat tabanının tamamını ve ejakulatuar duktus çevresini içerir. Santral zon glandları büyük, kompleks yapıda olmaya eğilimli olup; intraluminal köprüler, papiller katlantılar ve ara sıra epitelyal arklar ve prostatik intraepitelyal neoplaziye benzeyen kribriform glandlar içerir. Santral zonda epitel-stroma oranı diğer zonlara göre daha yüksektir.Stroma kompakt, düz kas demetleri şebekesinden oluşur. 3-Transizyonel Zon:Normal prostat volümünün en küçük kısmını oluşturur ve yaklaşık %5 civarındadır.Fakat benign prostat hiperplazisinin bir sonucu olarak anterior fibromuskuler stroma ile beraber büyümesi ile masif hale gelir.Transizyonel zon glandları kompakt stromada yerleşmiş, küçük, basit yuvarlak şekilli glandlar olup, periferik zondan gevşek stromanın görülmesi ile ayrılır. Prostat anatomisi çalışmalarında üretra referans noktasıdır. Prostatı baştan başa geçen prostatik üretra, santralde, eşit uzunlukta, proksimal ve distal segmentlerin oluşturduğu 35 derecelik bir kavis yapar.Verumontanum bu kavisin posterior duvarında olan protrüzyondan oluşur ve distale doğru gittikçe incelerek krista üretralisi oluşturur. Prostatik duktusların çoğu ve ejakulatuar duktus, üretranın orta ve distal segmentine açılır, halbuki küçük periüretral 5 glandlar üretranın uzunluğu boyunca duktusları bulunur. Verumontanumun hemen proksimalinde 0.5 cm uzunluğunda, Müller kanalı kalıntısı olan utrikül bulunur. Utriküler orifisin her iki yanına ejakulatuar duktuslar açılır (2,7). Prostat kapsülü içte düz kas tabakası ile dışta kollajen örtüden oluşur. Bu iki elemanın değişik alanlarda relatif oranları belirgin farklılıklar gösterir. Apeksde glandüler yapılar seyrekleşir ve kapsül, fibröz bağ dokusu, düz kas ve çizgili kas karışımından oluşan düzensiz bir hal alır (2,7). Benzer şekilde tabanda prostat düz kası ile mesane boynunun kasları birleşir ve burada ayırım yapılmasını güçleştirir (7). Sonuç olarak prostatik kapsül değişmez özellikleri olan, iyi sınırlı bir anatomik yapı olmadığı için, apeks ile tabanda ekstraprostatik kanser yayılımının saptanması mümkün değildir (2,7). *Histoloji:Prostat, fibromuskuler stroma içinde 30-50 adet tubuloalveolar glanddan oluşur. Her bir tubuloalveolar glandın duktusu prostatik üretraya açılır (10). Organın glandüler komponenti asinus ve duktuslardan oluşur. Duktuslar, büyük (primer, major,ekskretuar) ve periferik (sekonder,minör) olmak üzere ikiye ayrılır (8).Duktus ve asinüsların ayırımı zordur, yalnız duktuslar daha az kompleks katlantılar içermektedir (5). Glandüler epitel üç tip hücreden oluşur: 1-sekretuar hücreler, 2-bazal hücreler, 3- nöroendokrin hücreler (2,6,7,8,11,12) Sekretuar hücreler glandın lümen tarafında yerleşir (8). Soluk-berrak sitoplazmalı, kuboidal-kolumnar hücreler olup, PSA (prostat spesifik antijen), PAP (prostatik asid fosfataz), asidik müsin ve diğer sekretuar ürünleri oluşturur (2,7). Diğer glandüler organlarda olduğu gibi sekretuar hücreler, bazal membran ve stromadan bazal hücre tabakası ile ayrılır (9,11,13,14). Bu hücreler belirgin uzamış, düzleşmiş ve bazal membrana paralel olup küçük, filiform, koyu nüveleri ve genellikle küçük veya fark edilmeyecek ölçüde sitoplazmaları vardır. Rutin preparatlarda bazal hücreler her bir duktus ve asinusun çevresini kısmen sarmış şekilde görülebilir veya görülemez. Bununla birlikte rutin boyalarla saptanamayan bazal hücreler, ımmunhistokimyasal olarak bazal hücre spesifik keratin boyaları ile duktus veya asinusun çevresinde tamamen çepeçevre sarmış şekilde izlenir. Bu boyalar, invaziv malign glandlarda, bazal hücre bulunmadığından, immunreaktivite göstermez (9,13,14). Bazal hücrelerin rolü çok iyi anlaşılamamıştır (5,15). Normal koşullar altında myoepitelyal hücre fenotipi göstermezler. S-100 protein ve düz kas aktin ile boyanmazlar (5,8,15). Bununla birlikte bu hücrelerin meme ve diğer glandüler organlardaki myoepitelyal hücrelerin eşdeğeri olduğu düşünülebilir (8,15). Bu düşünceyi destekleyen bulgu sklerozan adenozis gibi durumlarda görülen myoepitelyal metaplazidir (8,16). Bu hücreler PSA veya PAP ile boyanmaz fakat androjen reseptörleri için fokal olarak güçlü immunreaktivite gösterirler (8). Nöroendokrin hücreler prostatik epitelde en az izlenen hücrelerdir ve genellikle rutin H&E boyalı preparatlarda saptanamaz.Yalnız istisna olarak büyük eozinofilik granülleri olan nadir hücreler görülebilir (7). Bu hücrelerin fonksiyonları bilinmese de diğer organlardaki nöroendokrin hücrelere benzer şekilde, büyüme ve gelişmede endokrin-parakrin düzenleyici bir rol oynarlar. Serotonin ve kromogranin, prostatın formalin ile fikse edilmiş kesitlerinde, nöroendokrin hücrelerin en iyi immunhistokimyasal işaretleyicileridir (7). Ayrıca büyük prostatik duktuslar, prostatik üretra gibi transizyonel (ürotelyal) epitel ile döşelidir. Mesane epitelinin aksine yüzeyde umbrella hücreleri bulunmaz fakat PSA ve PAP ile immunreaktivite gösteren tek katlı kolumnar hücreler bulunur (8). 6 *Fizyoloji: Prostatik ekzokrin sekresyon, seminal sıvının önemli bir komponentidir (5,10). Prostatik sıvı akışı ejakülasyon yokluğunda bile devam eder. Kısa aralıklarla, her gün 0.5-2 ml sekret üretraya dökülür ve idrara karışır (5,17). Ejakülasyon esnasında 0.5-1 ml sekret daha ilave olur. Prostatik sekresyon kısmen apokrin natürdedir. Sekreti oluşturan komponentler arasında asid fosfataz, sitrik asid bulunur. Fibrinolizin, fibrinogenaz, aminopeptidaz gibi bir miktar proteolitik enzim de tespit edilmiştir. Bu enzimler semenin likefaksiyonunu sağlar. Ek olarak prostaglandin F2α, prostat epitelinde üretilir. İn vitro prostaglandin F2α testosteron bağlanmasını attırır ve c-AMP bağımlı sekresyonu stimule eder. Fibromuskuler stromanın motilitesinin artmasıyla asiner sıvının sekresyonu ve seminal havuza girişi sağlanır. Prostatik sekresyon, sempatik ve parasempatik stimulasyon ile kontrol edilir (5). Parasempatik stimulasyon sekresyonu arttırır (17). Prostatik sekresyon, H&E kesitlerinde normal glandların lümenlerinde,açık eozinofilik renkte izlenir. PAS pozitif diastaz rezistant olması nötral mukopolisakkarid içerdiğini gösterir (5). Prostat glandlarının lümenlerinde yuvarlak veya oval şekilli, laminer yoğunlaşmalar görülür. Korpora amilosea adı verilen bu cisimcikler 0.2-2 mm. çapında olup sıklığı yaşla birlikte artar. Erkeklerin %25’inde 3-5. dekad gibi erken yaşlarda da görülebilir. Epitelyal hücre döküntüleri ve dejenerasyonları ile ilgili olduğu düşünülmektedir (5,10,18). PROSTAT KARSİNOMU İLE İLGİLİ GENEL ÖZELLİKLER Prostat kanseri, erkeklerde en sık görülen neoplazidir (19,20). Çoğu gelişmiş ülkede en yaygın nonkutanöz malign neoplazidir (5,21). Kanserden ölümler sıralamasında, akciğer kanserinden sonra ikinci sıradadır (2,6,7,8,20). İnsidans ve mortalite açısından coğrafi farklılıklar, prostat kanserinde oldukça fazladır (5,22). Uzak Doğu’da oranlar düşükken, Kuzey Avrupa ve Kuzey Amerika’da yüksektir (5). Geçmiş dekadlara göre hasta sayısı sürekli artış göstermektedir. Bu durumda, 7 beklenilen yaşam süresinin yükselmesi ve ek olarak Batı tarzı yaşam stili; yüksek kalorili diyet ve fiziksel egzersiz yokluğu da etkili olmaktadır (19,22). Hastaların %85’i tanı konulduğunda 65 veya daha üstü yaştadır (22). Prostat karsinomu gençlerde nadir olmakla birlikte, ilk dekadda bile tanımlanmış hastalar vardır. Bu olguların çoğu histolojik olarak agresif seyreder (5,6,8). Genetik bağlantı %5-10 olguda saptanmıştır. Birinci derece akrabada kanser görüldüğünde risk iki kat yükselir. İki veya daha fazla birinci derece akrabada olursa risk 5-10 kat yükselir (5,8,22). Klasik onkogenler veya tümör supresör genlerde mutasyonlar primer prostat kanserinde yaygın değildir ve prostat kanseri için spesifik mutasyonlar saptanmamıştır. Bununla birlikte, bir çok moleküler ve genetik değişiklikler bulunmuştur. Bunlardan hiçbiri prostat kanserinin başlaması veya ilerlemesiyle kesin bir şekilde bağlantılı olmamasına rağmen bazıları prostat karsinogenezinde doğrudan doğruya yer alır (23). Prostat karsinogenezinde 8p,10q,13q ve 16q kromozomlarında bulunan, varsayılan kanser supresör genleri başlangıçta kaybolur. Primer prostat kanserinde p53 mutasyonları nispeten düşük olup sıklıkla metastatik hastalıkta izlenir. p53 mutasyonunun prostat karsinogenezinde geç olaylardan biri olduğu ileri sürülmektedir. Diğer tümör supresör genlerinden PTEN ve KAI1 de prostat kanserinde rol oynar. Ayrıca E-kadherin ve CD44 kaybı da nispeten sık olarak prostat kanserinde izlenir. HER-2/neu overekspresyonu ile ilgili çalışmalar konusunda fikir ayrılığı olsa da, bugün geçerli olan düşünce seviyelerinin düşük olduğudur. Bu yüzden HER-2/neu antikorları ile yapılan terapi prostat kanserinde yarar sağlamaz. Kullanılan cDNA mikroarray teknolojisi ile transmembran serin proteaz hepsin ve dallanmış zincirli yağ asidlerinin parçalanmasında görevli alfa-methylacyl CoA racemase (AMACR) enzimlerinin overekspresyonu tespit edilmiştir. Aynı genomik yaklaşımla trankripsiyon faktör EZH2’nin lokal agresif ve metastatik hastalıkta her zaman overekspresyonu gösterilmiştir (20). Prostat kanserinde en yaygın genetik değişiklik; glutathione S-transferase(GSTP1) gen promoterin hipermetilasyonudur. Prostat kanserlerinin %90’ından fazlası gen hipermetilasyonu gösterir ve bu durum GSTP1 gen ekspresyonu ve protein seviyelerinin düşmesine neden olur.GSTP1 geni kromozom 11q13’de yerleşir ve pek çok karsinojenin etkilerini engelleme yolunda önemli rol oynar (20,24). Hormonal faktörler prostat karsinomu gelişmesinde rol oynarlar. Puberteden önce kastrasyon yapılmış hastalarda veya 5-α redüktaz eksikliği olan erkek psödohermafroditlerde karsinom gelişmez (2,5,8). Tümörler uzun süreli androjenik stimulasyonun etyolojik rolünü destekleyecek şekilde, atrofik gland epitelinden ziyade aktif gland epitelinden köken alır (25,26). Etyolojide viruslerin rol oynadığına dair küçük bulgular vardır. Herpes Simpleks tip II, CMV ile prostat karsinomu birlikteliği elektron mikroskobik incelemelerde saptanmıştır (5). Kadmiyuma maruz kalmak bazı çalışmalarda prostatik karsinom açısından riskli bulunmuştur. Kadmiyum çinko metabolizmasında bir inhibitör rolü oynar. Prostat ise tüm vücutta en yüksek çinko oranına sahip organdır (5). Nodüler hiperplazi ile karsinom gelişmesi riskinin artması arasında kesin kanıtlar elde edilememiştir. Fakat bu iki durum birlikte görülebilir (2,8). KLİNİK ÖZELLİKLER 8 Ustaca yapılmış bir rektal muayene prostatik karsinomun saptanmasında pratik ve etkili bir metoddur. Bununla birlikte erken karsinomun, nodüler hiperplazi, granülomatöz prostatit, tüberküloz, infarkt veya prostat taşından ayırımı için patolojik doğrulama gereklidir (8). Transrektal ultrasonografi hipoekoik lezyon olarak izlenen, 5mm. ye kadar küçük çaptaki karsinomları saptayabilir. Fakat prostatik tümörlerin %30’u izoekoik olup bu yöntemle gözden kaçabilir (8). PSA (prostat spesifik antijen), prostatik duktus ve asinusları döşeyen epitelyal hücrelerde üretilir ve prostatik duktal sisteme direkt salgılanır (7,19). PSA, prostatta en önemli ve klinik olarak yararlı biokimyasal belirleyicidir. Serum seviyeleri normalde 4.0 ng/ml’den daha azdır. Fakat hastanın yaşına, ırkına ve diğer faktörlere göre değişir. Prostatın normal yapısını bozan herhangi bir durum PSA’nın stroma ve mikrovasküler sisteme diffüzyonuna neden olur (7). PSA konsantrasyonu yüksekliği prostatit, infarkt, hiperplazi, iğne biopsisi veya TUR-P gibi major travmalarda da yükselir. Fakat bu yükselmeler geçici olup doğru tedavi ile ortadan kalkar. Prostatik karsinom hastalarının nerdeyse yarısında PSA değeri 10 ng/ml.den daha yüksektir. Klinik olarak en önemli yükseklik prostat adenokarsinomunda görülür (7,8). PAP (prostatik asit fosfataz), prostat kanseri için ilk serum belirleyicisi olarak kullanıldı. PSA gibi PAP da prostatik duktus ve asinusları döşeyen epitelyal hücrelerde üretilir. Benign prostat hiperplazisi, prostatit, infarkt ve prostat karsinomunda seviyesi yükselir (19). PAP’ın klinik önemi metastatik hastaların tanı ve takiplerinde kullanılmasıdır (5). Fakat bugünlerde PAP, prostat kanserinin tanı ve takibinde sınırlı role sahiptir. Prostat kanseri için tarama testi olarak sensitivitesi ve spesitivitesi oldukça düşüktür (19). Dijital rektal muayene, transrektal ultrasonografi ve serum PSA düzeyi, erken prostatik karsinomun saptanması için etkili tanı üçlüsüdür (8). Prostat kanseri cerrahi, radyoterapi ve hormonal manipülasyonlarla tedavi edilir. Hastaların %90’ından fazlası bu metodlardan herhangi biri ile tedavi edilir. Sonrasında beklenen yaşam süresi 15 yıl olarak bildirilmektedir. Son zamanlarda klinik olarak lokalize prostat kanserinin en yaygın tedavisi radikal prostatektomidir. Cerrahi tekniğindeki büyük gelişmeler intraoperatif kan kaybı ve postoperatif impotans ve inkontinans riskini azaltarak bu yöntemin daha tercih edilir olmasını sağlamıştır. Radikal prostatektomiden sonra prognoz; patolojik evre, cerrahi sınırların durumu ve Gleason grade ile ilgilidir. Lokalize prostat kanserinde alternatif tedavi yöntemi eksternal radyoterapi veya interstisyel radyoterapi olup diğer adı brakiterapi’dir (20). Brakiterapi radyoaktivite kaynağının direkt olarak tümör içerisine veya tümöre yakın bir alana implantasyonu ile sağlanan bir çeşit radyasyon tedavisidir. DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ’NE (WHO) GÖRE PROSTATİK TÜMÖR SINIFLANDIRILMASI (19) 9 *Epitelyal Tümörler Glanduler neoplazmlar Adenokarsinom (Asiner) Atrofik Psödohiperplastik Köpüksü Kolloid Taşlı yüzük hücreli Onkositik Lenfoepitelyoma benzeri Karsinom ve spindle hücre differansiasyonu (Karsinosarkom, sarkomatoid karsinom) Prostatik intraepitelyal neoplazi (PİN) Prostatik intraepitelyal neoplazi, grade III (PİN III) Duktal Adenokarsinom Kribriform Papiller Solid Urotelyal tümörler Urotelyal karsinom Skuamöz tümörler Adenoskuamöz karsinom Skuamöz hücreli karsinom Bazal hücreli tümörler Bazal hücreli adenom Bazal hücreli karsinom Nöroendokrin tümörler Endokrin differansiasyon gösteren adenokarsinom Karsinoid tümör Küçük hücreli karsinom Paraganglioma Nöroblastom 10 *Prostatik stromal tümörler Potansiyeli belirlenemeyen stromal tümör Stromal karsinom *Mezenkimal tümörler Leiomyosarkom Rabdomyosarkom Kondrosarkom Anjiosarkom Malign fibröz histiositom Malign periferal sinir kılıfı tümörü Hemanjiom Kondrom Leiomyom Granüler hücreli tümör Hemanjioperistom Soliter fibröz tümör *Hematolenfoid tümörler Lenfoma Lösemi *Çeşitli tümörler Kistadenom Nefroblastom (Wilms tümörü) Rabdoid tümör Germ hücreli tümörler Yolk sak tümörü Seminom Embriyonal karsinom ve teratom Koryokarsinom Berrak hücreli adenokarsinom Melanom *Metastatik tümörler TNM SINIFLAMASI (8) Primer Tümör (T) Klinik Tx: Primer tümör değerlendirilemiyor T0:Primer tümör bulgusu yok T1:Klinik olarak görülebilen veya palpe edilebilen tümör yok 11 T1a:Tümör incelenen dokunun %5 veya daha azında, insidental olarak tespit edilir T1b:Tümör incelenen dokunun %5’inden fazlasında insidental olarak tespit edilir T1c:Tümör iğne biopsisi ile tespit edilir (Yükselmiş PSA nedeniyle) T2:Tümör prostat içinde sınırlı T2a:Bir lobun yarısı veya daha azını tutmuş T2b:Bir lobun yarısından daha fazlasını tutmuş T2c: Her iki lobu tutmuş T3: Tümör prostatik kapsül dışına yayılmış T3a:Ekstrakapsüler yayılım (unilateral veya bilateral) T3b:Seminal vezikül yayılımı T4:Tümör seminal vezikülden başka diğer komşu organlara; mesane boynu, eksternal sfinkter, rektum, levator kaslar ve/ veya pelvik duvara invaze veya fiske Patolojik (pT) pT2:Organa sınırlı pT2a:Unilateral, bir lobun yarısı veya daha azını tutar pT2b:Unilateral, bir yarısından fazlasını tutar pT2c:Bilateral hastalık pT3:Ekstraprostatik yayılım pT3a:Ekstraprostatik yayılım pT3b:Seminal vezikül invazyonu pT4:Mesane,rektum invazyonu *(Patolojik T1 sınıflandırması yoktur. pT3a’da pozitif cerrahi sınır,rezidüel mikroskopik hastalık ile gösterilmelidir.) Bölgesel Lenf Nodları (N) Klinik Nx:Bölgesel lenf nodu tutulumu değerlendirilemiyor N0:Lenf nodu metastazı yok N1:Lenf nodu metastazı Patolojik pNx:Bölgesel lenf nodları örneklenmemiş pN0:Pozitif bölgesel lenf nodu yok pN1:Lenf nodlarına metastaz Uzak Metastaz (M) Mx:Uzak metastaz değerlendirilemiyor M0:Uzak metastaz yok M1:Uzak metastaz M1a:Bölgesel olmayan lenf nodlarına metastaz M1b:Kemik metastazı M1c: Diğer alan (lar), beraberinde kemik hastalığı olur veya olmaz. Histopatolojik Grade (19) Gx: Grade değerlendirilemiyor G1: İyi diferansiye (Gleason 2-4) G2:Orta derecede diferansiye (Gleason 5-6) G3-4:Az differansiye/ indiferansiye (Gleason 7-10) 12 ADENOKARSİNOM Prostat adenokarsinomunun makroskopik olarak tanımlanması, radikal prostatektomi örneklerinde genellikle zordur ve mikroskopik inceleme gereklidir (7). Bununla birlikte gri-sarımtrak renkte, sınırları çevre dokudan tam olarak ayırt edilemeyen, sert bir alan olarak izlenir (8). Mikroskopik olarak prostat adenokarsinomu geniş bir spektrum sergiler; anaplastik tümörden, nonneoplastik gland ile ayırımı oldukça zor olan iyi diferansiye neoplazma kadar uzanır (8). Çoğu prostat adenokarsinomu, bir veya daha fazla pattern oluşturan asinuslardan meydana gelir. Tanı yapısal ve sitolojik bulguların kombinasyonuna bağlıdır. Işık mikroskobunda görülen özellikler tanı için genellikle yeterlidir. Fakat nadir olgularda immunhistokimyasal inceleme yararlı olabilir (7). Yapısal özellikler: Küçük veya orta büyütmede değerlendirilir, asinusların ölçüleri, şekilleri ve lümenlerindeki değişiklikler incelenir (7). Gland oluşturan karsinomlarda, glandlar prostat dokusuna göre daha kalabalık olarak izlenir. Prostat adenokarsinomunda glandlar tipik olarak gelişigüzel bir şekilde büyür. Glandlar birbirlerine dik olarak yerleşir ve infiltratif sürecin bir göstergesi olarak düz kas hücre demetleri ile düzensiz olarak ayrılır. İnfiltratif yapının diğer bir patterni büyük benign glandların arasında küçük atipik glandların yerleşmiş olmasıdır. Glandüler diferansiasyonun kaybı, kribriform şekilli formasyonlar, birleşmiş glandlar, şekli bozulmuş gland yapıları ile benign glandlar arasındaki ayırım, yapısal patterne dayalı olarak daha belirgin hale gelir. İndiferansiye prostat kanseri ise solid adalar, hücre kordları ve izole tek tek hücrelerle karakterizedir (19). Mikroskopik grade sistemi, Gleason ve beraberinde Veterans Administration Cooperative Urological Research Group (VACURG) tarafından geliştirilmiştir (6,8). En yaygın olarak kullanılan grade sistemidir (6,23). Glanduler diferansiasyonun derecesi, tümörün büyüme patterni ve stroma ile ilişkisi küçük büyütmede değerlendirilir. Hem primer (baskın) hem de sekonder (ikinci en sık) pattern saptanır. Grade 1 ile 5 arasında değerlendirilir. 1 en diferansiye, 5 en az diferansiye formudur (6,8). Gleason skor, primer ve sekonder patternin toplamından oluşur. Tümör yalnız bir histolojik pattern gösterirse, primer ve sekonder pattern olarak aynı grade verilir. Gleason skor 2 (1+1) ile 10 (5+5) arasında değişir (6,23). Biopside tanımlanan Gleason grade ile takip eden radikal prostatektomi örneklerinde izlenen grade oldukça tutarlıdır. Gleason skoru 5-6 olan biopsi örneklerinden sonra radikal prostatektomilerinde %64 oranında aynı grade izlenmiştir. Gleason skoru 7 veya daha fazla olan biopsilerde ise bu oran %87.5 olarak bulunmuştur (6). Gleason grade sistemi, prostat kanserinin kuvvetli prognostik faktörlerinden biridir (6). GLEASON MİKROSKOPİK GRADE SİSTEMİ (8) 13 1- En nadir pattern olup genellikle yuvarlak, düzgün sınırlı uniform glandların sık olarak bir araya gelmesinden oluşmuştur. 2-Daha az uniform glandlar, gevşek olarak bir araya gelmiştir.Glandlar arasında az miktarda stroma bulunur ve kenarlar daha düzenlidir. 3a-Glandların ölçü ve şekillerinde büyük farklılıklar vardır. Sık olarak yerleşmişlerdir. Fakat düzensizdirler ve iyi sınırlı değildirler. 3b- 3a’ya benzer, çok küçük glandlar ve ufak hücre kümelerinden oluşur. 3c-Tümör papiller veya gevşek kribriform yapıların keskin ve düzgün sınırlı yuvarlak kitlelerinden oluşur. Bazı yazarlar bunu papiller intraduktal tümör olarak isimlendirmektedir. 4a-Düzensiz sınırlı, düzensiz infiltrasyon gösteren birleşmiş glandlardan oluşur. 4b-4a’ya benzer, beraberinde geniş soluk hücreler vardır. 5a-Santral nekrozlu, keskin dairesel yuvarlak kitle oluşturan, solid kribriform karsinom (komedokarsinom) 5b- Anaplastik karsinom, sadece adenokarsinom tanısı için yeterli gland ve vakuol formasyonu bulunur . *Nükleer Özellikler: Prostat kanserinde nukleuslar, benign prostatik epitelden ayırt edilemeyenlerden açıkça malign olanlara kadar değişkenlik gösterir. Tipik olarak nükleer atipinin derecesi yapısal diferansiasyon derecesi ile uyumludur. Çoğu prostat kanserinde malign glandlarda, çevre benign glandlarla karşılaştırıldığında sitolojik farklılıklar izlenir (19). Nükleer büyüme, düzensiz nükleer sınırlar ve belirgin nükleolus en sık izlenen bulgu olmakla birlikte, her kanserde bu özellikler görülmez (2,7,19). Bazı neoplastik nukleusların belirgin nukleolusları yoktur oysa büyümüş ve hiperkromatik izlenir. Belirgin nukleolusun (makronükleolus) çapı 1 mikrondan daha büyüktür (8). Bu nükleoluslar eksentrik ve multipl olmaya eğilimlidir (2,7,8). Mitotik figürler yüksek grade’li kanserlerde nispeten yaygın olabilir, düşük grade’li tümörlerde nadirdir (19). *Sitoplazmik Özellikler: Adenokarsinom glandlarında sitoplazmalarda, dalgalı ve girintili-çıkıntılı bir görünüm olmadığından luminal kenar düz ve rijid olarak izlenir. Aksine eşit ölçülerdeki benign glandlar, küçük papiller katlantılar oluşturduğundan düzensiz bir luminal kenara sahiptir. Hücrelerin apikal yüzünde izlenen çıkıntılar benign ve malign glandları ayırmada yararlı değildir. Çünkü her ikisinde de bulunabilir.Düşük grade’li adenokarsinomun sitoplazmik özellikleri, benzer şekilde soluk-berrak görünen görünen benign glandlardan farklı değildir. Neoplastik glandlar amfofilik sitoplazma içerir ve bu malignensi için yararlı bir kriterdir (19). *İntraluminal özellikler: İyi ve orta derecede diferansiye kanserlerde, glandların lümenlerinde iğne benzeri, parlak,eozinofilik, keskin kenarlı oluşumlar izlenir (2,7,16). Kristaloid denen bu oluşumlar çeşitli geometrik şekiller de gösterebilir; dörtgen,altıgen, üçgen veya çubuk şeklinde olabilir (19). Karsinom için spesifik değildir (7,19). Fakat benign glandlardan çok karsinomlarda izlenir. Kristaloidin sık görüldüğü kanseri taklit eden lezyonlardan biri de atipik adenomatöz hiperplazidir (16,19). İntraluminal pembe asellüler yoğun sekresyon veya hafif mavi müsinöz sekresyonlar H&E boyalı kesitlerde görülür. Bu özellikler kanserde özellikle düşük grade’li adenokarsinomda görülür (19). Aksine iyi sınırlı, yuvarlak veya oval şekilli, konsentrik lameller halkalardan oluşan korpora amilosea, benign glandlarda yaygın iken prostat kanserinde nadir görülür (5,19). 14 *Stromal Özellikler: Klasik asiner adenokarsinomda desmoplastik veya miksoid stromal yanıt yoktur, bu yüzden prostat kanserinde stromanın değerlendirilmesinin pek yararı yoktur. Ayrıca prostat kanseri stromal inflamatuar yanıt oluşturmaz (19). *Malign Spesifik Özellikler: Benign prostat glandlarında izlenmeyen üç özellik vardır ki kesin olarak maligniteyi gösterir: 1-Perinöral invazyon 2- Kollagenöz mikronodüller 3-Glomerulasyonlar (6,19,27) 1-Perinöral invazyon: Adenokarsinomda yaygındır. Benign glandların perinöral girintileri rapor edilse de bu glandlar tamamen benigndir ve siniri tamamen çevrelemekten ziyade tek köşesinde izlenir. Sinirin çevresini tamamen kuşatan invazyon karsinomda görülür (6,7,19,27). 2-Kollajenöz mikronodüller (müsinöz fibroplazi): Prostat adenokarsinomunun spesifik fakat seyrek ve insidental bulgusudur (7). Bazen intraluminal müsinöz sekresyon o kadar yoğun olur ki fokal olarak organize olmaya başlar ve kollajenöz mikronodülleri oluşturur. İnce, gevşek fibröz dokuda, fibroblastların içeri doğru büyümesi ile oluşur (6,19,27). 3-Glomerulasyonlar: Kribriform proliferasyon gösteren glandlardan oluşur. Transluminal değildir. Glandlar yüzeysel olarak glomerulusa benzer (6,19,27). *İmmunhistokimya: PSA:1979’da keşfedilmesinin ardından, formalinde fikse edilip parafine gömülmüş dokularda, poliklonal veya monoklonal antikorlar şeklinde prostatik diferansiasyonun immunhistokimyasal belirleyicisidir. PSA, bütün prostatik zonlardaki nonneoplastik prostatik glandüler hücrelerin sitoplazmasında lokalize olur. Fakat ne bazal hücreler, seminal vezikül/ ejakulatuar duktus glandüler hücrelerde ne de ürotelyal hücrelerde ekspresyonu izlenmez (5,19). Prostatik glandüler hücrelere nispeten yüksek spesifitesinden dolayı çoğu prostatik adenokarsinom için yararlı bir belirleyicidir. İntratümöral ve intertümöral heterojenitesi sıklıkla izlenir. Çoğu çalışmada, artan tümör grade ile ters orantılı olarak PSA’nın ekspresyonunun azaldığı gösterilmiştir (5,7,19). PSA, prostatik adenokarsinomu, prostatatı sekonder tutan diğer neoplazmlardan ayırt edilmesinde de yararlıdır (19). PSA aynı zamanda prostat karsinomunun benign benzerlerinden, seminal vezikül, ejakülatuar duktus, nefrojenik adenom, mezonefrik duktus kalıntıları, Cowper glandları, granülomatöz prostatit ve malakoplaki’den ayırımını sağlar (19). Yüksek grade’li adenokarsinomların küçük bir kısmında PSA negatif olarak izlenir. Bazı prostatik adenokarsinomlarda, androjen yoksunluk ve radyasyon tedavisi sonrasında PSA immunreaktivitesi kaybolur. Prostat spesifik membran antijen (PSMA) ve androjen reseptörleri, bazı yüksek grade’li, PSA immunnegatif prostatik adenokarsinomlarda immunreaktivite gösterebilir (19). PAP: Formalinde fiske edilmiş, parafine gömülmüş dokularda aktiftir. Poliklonal antikor, monoklonal antikordan daha sensitiftir fakat daha az spesifiktir. Tanısal olarak kullanımı PSA ile benzerdir. PAP, primer olarak PSA negatif, şüpheli prostatik karsinomlar için saklanmalıdır (19). HİSTOLOJİK VARYANTLAR 15 *ATROFİK VARYANT:Prostat kanserinin bu nadir varyantı, içerdiği dar sitoplazma nedeniyle benign atrofiyi andırır (7,19). Klasik prostat kanserinde tedavi sonrası atrofik sitoplazma gelişebilir ama her zaman atrofik kanser öncesi böyle anamnez yoktur (19). Komşu tipik asiner adenokarsinom varlığı ve atrofik fokusda en azından bazı hücrelerde büyümüş, belirgin nukleolusun saptanması tanıda yardımcı özelliklerdir (7). *PSÖDOHİPERPLASTİK VARYANT: Neoplastik glandlar geniş dallanmalar ve papiller çıkıntılar içerir ve benign prostat glandlarına benzer (19). Sitolojik atipi benign glandlardan ayırmada yardımcı olur. Benign görünüme rağmen, psödohiperplastik varyant intermediate grade bir kanser olup agresif davranış gösterebilir (19 ). *KÖPÜKSÜ (FOAMY) GLAND VARYANTI: Bol köpüksü sitoplazma ve düşük nükleer/sitoplazmik oran gösteren asiner adenokarsinom varyantıdır. Sitoplazmanın ksantomatöz görünümüne rağmen lipid içermez, boş vakuoller izlenir. Adenokarsinomun tipik sitolojik özellikleri nüve büyümesi ve belirgin nükleolus sıklıkla yoktur. Bu durum lezyonun özellikle biopsi materyalinde, karsinom olarak tanımlanmasını güçleştirir (19). Nüve tipik olarak küçük ve hiperkromatiktir (7,19). Bu nedenle benign olarak yanlış tanımlanabilir (7). *MÜSİNÖZ (KOLLOİD) KARSİNOM: Diğer organların müsinöz karsinomları için geliştirilen kriterler prostat glandının müsinöz adenokarsinomunun tanısında da kullanılır (19). Bu durumda rezeke edilen tümörün en az %25’’i ekstrasellüler müsin gölcükleri içermelidir (2,5,6,7,19). Müsinöz alanlarda kribriform pattern baskın olabilir (6,19). Agresif bir davranış gösterir ve nonmüsinöz prostat karsinomları gibi ilerlemiş hastalıkta kemik metastazı yapma eğilimindedir (6). Mikroskopik görünümü memenin müsinöz karsinomunu andırır. Mikroglandüler, kribriform, ‘komedo’, solid ve hipernefroid patternleri görülebilir. PAP ve PSA ile pozitif boyanır (6,8). *TAŞLI YÜZÜK HÜCRELİ KARSİNOM:Prostat taşlı yüzük hücreli karsinomu nadirdir (5,7). Oldukça malign olup, solid asiner veya indian file pattern gösterir. Histokimyasal ve immunhistokimyasal incelemede müsin, lipid, PSA,PAP ve CEA ile boyanmaları değişkenlik gösterir. Taşlı yüzük görünümü sitoplazmik lümen, müsin granüller ve yağ vakuolleri sonucu olur (7). Prognozu kötüdür (2,7). Taşlı yüzük hücreli karsinom tanısı için tümörün %25’i veya daha fazlasının taşlı yüzük hücrelerinden oluşması gerekir. Fakat bazı otoritelere göre bu oran %50 olmalıdır (7). *ONKOSİTİK VARYANT: Prostat adenokarsinomu nadiren, diffüz, geniş eozinofilik, granüler sitoplazmalı hücrelerden oluşur.Ultrstrüktürel olarak sayısız mitokondri içerir. PSA ile immunorektivite gösterir (7,19). *LENFOEPİTELYOMA BENZERİ VARYANT: Yoğun lenfositik infiltrasyon içerir (2,5,7,19). Malign hücreler sinsisyal bir pattern gösterir ve PSA pozitif olarak izlenir. İn situ hibridizasyon Epstein-Barr virusu için negatiftir (5,19). Klinik önemi belirsizdir (7,19). *SARKOMATOİD KARSİNOM (KARSİNOSARKOM): Literatürde bu tümörlerin isimlendirilmesi ve histogenezi konuları oldukça tartışmalıdır (19). Bu iki tanının sinonim olduğu düşünülse de otoriteler bu tümörlerin ayrı olduğunu, sarkomatoid karsinomun spindle hücre differansiasyonu gösteren epitelyal bir tümör olduğunu ve karsinosarkomun ise adenokarsinoma eklenmiş heterelog malign yumuşak doku elemanlarından oluştuğunu ifade etmektedirler (7). Terminoloji ne olursa olsun bu tümörler nadir ve agresif tümörlerdir (7). Prognozları kötüdür (2,19). Hastaların yaklaşık yarısında tipik asiner adenokarsinom nedeniyle radyasyon ve hormonal tedavi anamnezi bulunur. Serum PSA seviyeleri çoğu hastada normal sınırlardadır (7,19). 16 DUKTAL ADENOKARSİNOM İlk kez 1967 yılında Melikow ve Pachter tarafından histolojik olarak endometrium karsinomuna benzerliğinden dolayı “endometrioid adenokarsinom” olarak tanımlanmıştır (5). Başlangıçta Müllerian kökenli prostatik utrikülden kaynaklandığı ileri sürülse de bir çok çalışma prostatik orijinini göstermiştir (5,19). Prostat adenokarsinomlarının çoğu asiner kökenli olsa da %0.4- 0.8 oranında prostatik duktuslardan kaynaklanır. Prostat karsinomlarının yaklaşık %5’inde hem duktal hem de asiner differansiasyon bulunur (6). Büyük primer periüretral prostatik duktuslardan kaynaklandığında üretranın içine doğru ekzofitik lezyon olarak büyüyebilir, çoğu verumontanumun içinde veya çevresindedir. Daha periferal prostatik duktuslardan kaynaklandığında üretral komponenti olabilir. Sitolojik olarak uzun, psödostratifiye, genellikle amfofilik, bazen soluk veya berrak, bol sitoplazmalı hücrelerle karakterizedir (6,19). Bazı olgularda çok sayıda mitoz ve belirgin sitolojik atipi izlenir. Diğer olgularda ise atipi minimal olup özellikle iğne biopsilerinde tanıda güçlük yaratır (19). Histolojik olarak iki tip pattern gösterir. Uretra içine ekzofitik olarak büyüyenler sıklıkla papillerdir. Kribriform pattern ise sırt sırta vermiş büyük asinuslar ve bunlar arasında epiteltal köprüleşmeler, yarık benzeri lumen oluşumları oluşumları ile karakterizedir. Kribriform patterni, kribriform prostatik intraepitelyal neoplazi (PIN)’den ayırmak güçtür (6). Duktal adenokarsinom değişmez biçimde PSA ve PAP ile yoğun sitoplazmik immunoreaktivite gösterir. CEA ile zayıf pozitiflik gösterir (5,7,19). Tümör hücreleri HMWCK ile immunreaktivite göstermez. Bununla birlikte arada korunmuş duktuslarda pozitivite izlenebilir (19). Yapılan pek çok çalışma duktal adenokarsinomun agresif bir gidiş gösterdiğini desteklemiştir (6,19). ÜROTELYAL (TRANSİZYONEL HÜCRELİ) KARSİNOM Prostatın ürotelyal karsinomu primer veya mesaneden yayılım şeklinde izlenir. Primer ürotelyal karsinom, periüretral glandların transizyonel epitelinden köken alır veya duktus ve asinusların ürotelyal metaplazisi zemininde gelişir ve displaziden karsinoma in situ’ya ve invaziv karsinoma ulaşır (5). Primer ürotelyal karsinomun sıklığı %0.7- 2.8 arasında değişir. Urotelyal neoplazinin bütün histolojik tipleri ve grade’leri, prostatın primer ve sekonder urotelyal neoplazmlarında görülür (19). Histolojik olarak prostatın primer ürotelyal karsinomu, intraduktal ürotelyal karsinom ve genellikle stromal infiltrasyonun eşlik etmesi ile karakterizedir. Primer ürotelyal karsinom, mesane boynu ve çevre yumuşak dokuları infiltre etmeye eğilim gösterir. Hastaların yarısında prostat dışına yayılım izlenir. %20 hastada ise karaciğer ve kemik gibi uzak metastazlar için izlenir. Prostat adenokarsinomun aksine kemik metastazları osteolitiktir (6). Tümör hücreleri PSA ve PAP negatiftir. Sitokeratin 7 ve sitokeratin 20 olguların büyük çoğunluğunda HMWCK veya p63 ise olguların %50’sinde boyanır. Primer veya sekonder prostatın urotelyal karsinomunda en önemli prognostik parametre, stromal invazyon varlığıdır (6). 17 SKUAMÖZ HÜCRELİ VE ADENOSKUAMÖZ KARSİNOM Skuamöz hücreli karsinom prostatta nadir izlenir (6,7). Prostat kanserlerinin %0.6’dan azını oluşturur (19). Adenoskuamöz karsinom, skuamöz hücreli karsinom ve tipik asiner karsinomun kombinasyonundan oluşur. Bulgular ve semptomlar tipik prostat adenokarsinomu ile benzerdir (7). Skuamöz hücreli karsinom, Schistosoma Haematobium ile enfekte olan hastalarda rapor edilmiştir (5,7,19). Serum PSA ve PAP seviyesi, metastaz varlığında bile normal izlenir (7,19). Prognozu kötüdür; tedaviye rağmen ortalama yaşam süresi 14 aydır (7). Prostatın skuamöz hücreli karsinomu, diğer organlarda izlenen skuamöz hücreli karsinom ile aynı histopatolojiyi gösterir (5,19). Keratinizasyon ve skuamöz differansiasyon gösteren malign hücrelerin irregüler nestlerinden ve kordlarından oluşur. Keratinize skuamöz hücreli karsinom prostatta genellikle periüretral duktuslardan kaynaklanır (7). Skuamöz hücreli ve adenoskuamöz karsinomun her ikisi de mesane veya üretral kanserin sekonder yayılımından ayırıcı tanısı yapılmalıdır (5). Adenoskuamöz karsinomda glandüler komponent PSA ve PAP ile boyanır, skuamöz komponent ise HMWCK ile boyanır. Adenoskuamöz karsinomların %50’si, prostat kanseri nedeniyle hormonal ve radyasyon tedavisi alan hastalarda görülür (19). BAZAL HÜCRE HİPERPLAZİSİ VE KARSİNOMU Bazaloid lezyonlar spektrumu hiperplaziden karsinoma kadar uzanır. Bazal hücre lezyonları, transizyonel zonda yerleşmeye eğilimli olup TUR-P materyalinde izlenir. Fakat bazen iğne biopsisinde de bulunabilir (6,19). Bazal hücre hiperplazisi üç pattern gösterir: 1-tipik bazal hücre hiperplazisi 2-atipik bazal hücre hiperplazisi 3-bazal hücre adenomu (7) Bazal hücre hiperplazisi normal prostatik hücrelere benzeyen uniform hücrelerin oluşturduğu küçük solid nestlerden oluşur. Hücrelerin etrafında palizadik dizilim izlenir (6). Nestler solid olabildiği gibi kistik dilate veya kribriform patternde de olabilir.Bazal hücreler büyük, oval veya yuvarlak olup, büyük, soluk oval nüve, ince retiküler kromatin ve bir miktar sitoplazma içerir. Nukleolus belirgin değildir (7). Bazal hücre hiperplazisi klasik benign prostat hiperplazisine de ilave olabilir ve açık nodüller veya diffüz infiltratif görünüm oluşturabilir. Bazaloid nestlerin iyi sınırlı açık nodülleri ile oluşan şekli bazal hücre adenomudur (6). Atipik bazal hücre hiperplazisi, büyük belirgin nukleolus içerir. Bu lezyonun önemi, adenokarsinom ile karışabilmesidir. Bazal hücre hiperplazisinin tipik ve atipik formlarında bütün hücreler HMWCK ile ve diğer bazal hücre- spesifik işaretleyicilerle immunreaktivite gösterir (7,11). Bazal hücreli karsinom, bazal hücre hiperplazisinden ayırıcı olarak desmoplastik stromal yanıt, perinöral invazyon, nekroz ve çevre dokuya geniş infiltrasyon içerir (6,7). İki farklı pattern gösterir: 1-adenoid kistik pattern 2-bazaloid pattern şeklindedir. Adenoid kistik patternde, bazal hücrelerin oluşturduğu irregüler gruplarda yuvarlak fenestrasyonlar izlenir. Bu boşluklarda, tükrük glandının adenoid kistik karsinomuna benzeyen müsinöz materyal vardır. Bazaloid pattern ise belirgin palizadlaşma içeren, değişik ölçülerde yuvarlak şekilli bazaloid hücre nestleri içerir (5,7). Bu patternler sıklıkla beraber olsa da pür formları da rapor edilmiştir. Adenoid kistik karsinom, HMWCK ile değişik derecelerde immunreaktivite gösterir, luminal hücreler veya periferal bazal hücreler boyanabilir. Nadiren PSA ve PAP ile rezidüel sekretuar luminal hücreler boyanma görülebilir. Diğer hücreler kromogranin ile pozitif boyanabilir. S-100 ve nöron-spesifik enolaz (NSE) ile immunreaktivite izlenmez (7). 18 NÖROENDOKRİN TÜMÖRLER *Nöroendokrin differansiasyon gösteren adenokarsinom:Gerçekte bütün adenokarsinomlar, en azından birkaç nöroendokrin hücre içerir fakat bunların saptanması için histokimya ve immunohistokimya incelemelerine gerek vardır (7,19). Adenokarsinomların yaklaşık %10’u büyük eozinofilik granüller içerir ve Paneth hücre benzeri değişiklikler gösteren adenokarsinom olarak isimlendirilir (7,8). Nöroendokrin differansiasyon gösteren adenokarsinomun klinik özellikleri tipik asiner adenokarsinoma benzer. Adenokarsinomdaki nöroendokrin differansiasyonun prognoz üzerine etkisi yoktur. Bu nedenle nöroendokrin immunohistokimyasal işaretleyicilerin rutin uygulamada rolü yoktur (7). *Nöroendokrin karsinomlar: Çoğu nöroendokrin karsinomlar, Cushing sendromu, malign hiperkalsemi, uygunsuz ADH sekresyonu sendromu (SIADH) ve myastenik (Eaton-Lambert) sendromunu da içeren paraneoplastik sendromlar gösterse de tipik adenokarsinomun bulgu ve semptomlarını gösterir (5,7). Prostat nöroendokrin karsinomun çeşitli histopatolojik tipleri vardır. Karsinoid benzeri patternden (düşük grade’li nöroendokrin karsinom) küçük hücreli indifferansiye (oat cell) karsinoma (yüksek grade’li nöroendokrin karsinoma ) kadar uzanır (7). Bu tümörler akciğer ve diğer bölgelerdeki benzerleri ile morfolojik olarak aynıdır (6,7,8,19). Malign hücrelerde seratonin, kalsitonin, ACTH, HCG, TSH, bombesin ve inhibin gibi sekretuar ürünler saptanır. Aynı hücreler PSA, PAP ve peptid hormonları da eksprese eder fakat pür küçük hücreli karsinom PSA immunreaktivitesi göstermez. Ultrastrüktürel olarak, küçük hücreli karsinom ve karsinoid tümör değişik miktarlarda, yuvarlak, düzenli sınırlı nörosekretuar granüller içerir (6). *Paraganglioma:Paraganglia, periprostatik yumuşak doku ve prostatik kapsülde otonom sinir sisteminin normal histoanatomik komponentidir (5,6). Bu bölgedeki paraganglionik doku ve neoplazmları oldukça nadirdir. Histolojik olarak diğer bölgelerdeki lezyonlar ile aynı olup karakteristik nestler (Zellballen) içerir (5). Prostatik paraganglioma’nın tanısında kullanılan testler diğer alanlardaki paragangliomaların tanısında kullanılan testlerle aynıdır. Malign davranış rapor edilmemiştir (19). *Nöroblastom: Nöroektodermal kökenli primitif tümör olup prostatta nadiren görülür. Pelvik organlar da sekonder olarak tutulabilir (19). MEZENKİMAL TÜMÖRLER Benign yumuşak doku tümörleri prostatta nadir olup bunların çoğunu leiomyom oluşturur (6). Nadiren diğer benign stromal tümörler; fibrom, soliter fibröz tümör, kondrom, osteokondrom, hemanjiom, lenfanjiom, ganglionörom, granüler hücreli tümör, nörofibrom, ve schwannoma gibi görülebilir. Bu tümörler yumuşak doku ve kemikte görülenlerle aynı özellikleri taşır (5). Prostat sarkomları, malign prostat tümörlerinin % 0.1-0.2’ sini oluşturur (19). Özelleşmiş prostat stromasının sarkomları ve ilişkili proliferatif lezyonları nadirdir (6,19). Bu tümörler iki grupta değerlendirilir: 1-malign potansiyeli belirlenemeyen prostatik stromal proliferasyon (STUMP) 2-prostatik stromal sarkom (6,8,19). Bu klasifikasyon stromal sellülaritenin derecesi, mitotik figürlerin varlığı, nekroz ve stromanın büyüklüğüne göre yapılır. Leiomyosarkom yetişkinlerde prostatta en sık görülen sarkomdur. Lokal eksizyon ve rezeksiyondan sonra multipl rekürrens göstermeye eğilimlidir (6,19). Metastaz olduğunda sıklıkla akciğer ve karaciğerde izlenir (6). 19 Rabdomyosarkom ise çocukluk çağında prostatta en sık izlenen mezenkimal tümördür. Çoğunlukla hastalık ilk görüldüğünde evre III aşamasında olup inkomplet rezeksiyon veya biopsiden sonra büyük rezidüel tümör kalır. Histolojik olarak en sık görülen, embriyonal subtipidir (6,19). Bu durumda sert ve düzgün olarak büyümüş prostat izlenir. Mikroskopik olarak bu tümörler özellikle kan damarları çevresinde olmak üzere oldukça hücresel olarak izlenir. Bu hipersellüler alanların yanında miksomatöz ve ödematöz değişiklikler içeren alanlar ve nekroz odakları da izlenir. Tümör hücrelerinin çoğu küçük olup şekilleri yuvarlaktan, ovale veya iğsiye kadar değişir. Arada daha bol, parlak asidofilik sitoplazmalı, bizar formları da izlenebilir (8). Nadir olarak malign fibröz histiositom, anjiosarkom, osteosarkom, kondrosarkom, malign periferal sinir kılıfı tümörü ve sinovyal sarkom rapor edilmiştir (19). HEMATOLENFOİD TÜMÖRLER Prostatektomi örneklerinin %1.2 sinde, prostat veya lenf nodu yada her ikisinde hematolojik maligniteler izlenir (6). Lenf nodu tutulumu olmaksızın primer prostatik lenfoma, prostatın sekonder infiltrasyonundan daha az görülür (6,7). Olgularda en yaygın olarak büyük B hücreli lenfoma izlense de malign lenfomaların diğer bölgelerde izlenen tüm tipleri prostatta izlenir (6). Hodgkin lenfoma nadirdir (6,7). Malign lenfomanın prostat tutulumu, hastanın yaşı, bulunulan evre, histolojik klasifikasyon veya tedavi yöntemine bakılmaksızın kötü prognoz gösterir (6). Prostatın en sık lösemik tutulumu, kronik lenfositik lösemide izlenir (6,7,19). Prostatın lösemi veya lenfoma ile tutulumu, radyasyon tedavisi ile hızla düzelen akut üriner obstrüksiyona yol açar (8). PROSTATİK İNTRAEPİTELYAL NEOPLAZİ (PIN) Prostatik intraepitelyal neoplazi (PIN), sitolojik olarak atipik hücrelerle döşeli, yapısal olarak benign prostatik asinus ve duktuslardan oluşur (6,16,23, 28). Sıklıkla multisentriktir, hatta prostatik utrikül’e bile yayılabilir (8). Önceden üç grupta değerlendirilmekteydi. Bu klasifikasyon hücre sıklığı ve stratifikasyon, nukleer büyüklük, pleomorfizm, kromatin patterni ve nukleolar görünüme göre yapılmıştır. Bugün ise düşük ve yüksek grade’li olarak iki grupta değerledirilmektedir (6,7,8,29). Eskiden geçerli olan grade I ve II; düşük grade’nin, grade III ise high grade’nin karşılığıdır (8). Düşük ve yüksek grade’li PIN arasındaki ayırım, yüksek grade’li PIN’de belirgin nukleolus izlenmesidir (5,8,30). Seyrek olarak yüksek grade’li PIN tanısı, nukleolus belirginliği olmadan aşikar nukleer pleomorfizm varlığında da konulabilir (6). İğne biopsilerinde, yüksek grade’li PIN prevalansı önemli değişiklikler gösterir. Bu değişiklikler çalışılan gruba, gözlemcilerin farklılığına, materyalin teknik kalitesine ve örneklerin büyüklüğüne bağlıdır. Büyük serilerin çoğunluğunda prevalansı %4-6 oranındadır. Radikal prostatektomi örneklerinde ise prevalansı %85-100 olarak bulunmuştur (19). Düşük grade’li PIN, normal ve hiperplastik epitel ve reaktif atipi ile kolaylıkla karışabilir. Karsinom ile ilişkisi net olarak saptanmamıştır (5). *Düşük grade’li PIN: Kümelenme veya mikropapiller pattern gösterir. Nüveler genel olarak hafif büyümüştür. Nukleolus sık görülmez ama olursa, belirgin değildir.Nükleer anormallikler yüksek grade’li lezyon seviyesine ulaşmaz (5). *Yüksek grade’li PIN: Dört major pattern izlenir: 1-kümelenme, 2-mikropapiller, 3-kribriform, 4-yassı (2,5,7,19,29) Bir veya daha fazla pattern sıklıkla aynı vaka, aynı alan hatta aynı gland içinde kaynaşmış olarak izlenebilir (5 ). 20 Kümelenme patterni en yaygın patterndir . Olguların %97’sinde izlenir. Bu yapısal patternlerin klinik önemi bilinmemektedir. Diğer nadir patternler taşlı yüzük hücreli pattern, küçük hücreli nöroendokrin pattern, müsinöz pattern ve foamy gland patterndir (6,7). Küçük büyütmede yüksek grade’li PIN; hiperkromatik, üst üste yığılmış ve büyümüş nüveler, amfofilik sitoplazmalar ve epitelyal hiperplazi nedeniyle bazofilik görünür (6). PIN, infiltratif karsinom varyantlarından olduğu kadar benign antitelerden de ayırt edilmelidir (6). Prostat santral zon glandları, kompleks yapıları nedeniyle küçük büyütmede PIN ile karışabilir fakat yüksek grade’li PIN’de izlenen tipik nükleer özellikler yoktur. Bu fenomen göstermektedir ki yalnız yapısal pattern PIN tanısında yeterli değildir, sitolojik destek zorunludur. Vezikülo seminalis veya ejakülatuar duktus epiteli, inflamasyon, infarkt, radyoterapi nedeniyle oluşan reaktif atipi, ürotelyal veya skuamöz metaplazi, florid papiller nodüler ve kribriform hiperplazi, atipik bazal hücre hiperplazi ile kribriform pattern gösteren klasik adenokarsinom, adenoid kistik karsinom, ürotelyal karsinom ayırıcı tanıda yer alır (5,29). Immunohistokimyasal incelemede PIN’deki sekretuar hücreler hem pansitokeratin hem de düşük moleküler ağırlıklı sitokeratin (LMWCK) ile boyanır. Bazal hücreler ise yüksek moleküler ağırlıklı sitokeratin (HMWCK) ile tamamen veya aralıklı olarak boyanır. Bu özellik prostat karsinomunun ayırıcı tanısında önemli bir özelliktir. Genellikle PSA, PAP ve CD57 immunoreaktivitesinde yoğunluk azalır. Vimentin PIN ’de negatiftir. Nöroendokrin diferansiasyon NSE, kromogranin ve sinaptofizin ile fokal immunoreaktivite gösterir (5). Çok sayıda bulgu göstermiştir ki yüksek grade’li PIN; prostatta bazı karsinomların prekürsor lezyonudur (6,16,29,30,31). Çoğu adenokarsinom gibi yüksek grade’li PIN de en sık periferal zonda görülür (2,19,23,28,29 ). Pek çok çalışmada iğne biopsi örneklerinde yüksek grade’li PIN bulunmasının ardından karsinom saptanması için risk faktörü olduğu gösterilmiştir (19,32). Yüksek grade’li PIN tanısından sonra tekrarlayan biopsilerde karsinom saptanması açısından ortalama insidans %30’dur. Vakaların büyük kısmında (%80-90), yüksek grade’li PIN tanısı konduktan sonra tekrarlanan ilk biopside karsinom saptanır. Olguların %5-43’ünde tekrarlanan biopsilerde persistant yüksek grade’li PIN saptanabilir (19). ATİPİK KÜÇÜK ASİNER PROLİFERASYON (ASAP) Tanı alanındaki ilerlemeler (PSA testi ve transrektal USG) prostat biopsilerinde yoğun artışa neden olmuştur. Bu durumda patologlar “tanısı karsinom olmayan fakat şüpheli olan” küçük glandüler formasyonlar sorunu ile daha sık karşı karşıya kalmaktadır (33,34,35). Prostat iğne biopsilerinde, kesin özellikler bulunduğunda, tanı kanser olarak yazılır, ancak tanı için yeterli özellikler yoksa “atipik, kanser için şüpheli” şeklinde yazılabilir (6,31). Prostat iğne biopsilerinin yaklaşık %4-6’sında benign ve malign ayırımı güvenilir bir şekilde yapılamaz (8). Atipik tanısı alan olguların %50’sinde biopsi tekrarlanır. Tekrar biopsi için en doğru yaklaşım; başlangıçta atipi tanısı alan bölgelerden 3 kor biopsi, komşu alanlardan 2 kor biopsi ve diğer yerlerden 1 kor biopsi alınması şeklindedir (6,27,31,36). Bazı çalışmalarda böyle olgularda tekrar biopsilerinde %60’ından fazlasında karsinom görülmüştür (33,37). Tekrar biopsisinin negatif olması karsinom varlığını ekarte ettirmez. Çünkü prostat biopsilerinin yaklaşık %25 gibi oldukça büyük kısmında yanlış negatiflik izlenir. Kullanılan imunohistokimya işaretleyicileri (34BE12 veya p63) ile çok sayıda atipik gland negatif ise 21 karsinom tanısı konulabilir. Benign prostat glandları bu antikorlarla boyanmada heterojenite gösterdiğinden, yalnız birkaç glandın bu işaretleyicilerle boyanmaması onların malign olduğunu göstermez. Nadir olarak prostat adenokarsinomunda tümör hücreleri 34BE12 ile immunreaktivite gösterebilir. H&E boyalı kesitlerde şüpheye yer bırakmayacak şekilde kanser tanısı alan olgularda nadir olarak fokal bazal hücre boyanması izlenebilir (6). Atipik küçük glandüler formasyonlar genellikle üç veya beş gibi az sayıda gland içerirler. Bunlar, karsinom glandlarına benzer şekilde, orta derecede yoğun fibröz stroma ile çevrili, izole bir şekilde izlenir (33). Iczkowski ve arkadaşlarının 33 olgu ile yaptığı çalışmada, ASAP için önerilen takip metodu, yüksek grade’li PIN için uygulanan takip metodudur. ASAP, PIN’den farklı olarak, tek bir antite değildir fakat yararlı bir tanı kategorisidir.Urologlar yüksek grade’li PIN hastalarına tekrar biopsiler yapılmasının ve PSA seviyelerinin iki yıl boyunca, 6 ay süre ile takip edilmesini tavsiye ederler (34,38,39). Karsinom tanısında ilk adım, kanser için şüpheli yapısal patternin saptanmasıdır. Karsinom tanısı için major kriterler; infiltratif pattern gösteren küçük glandlar ve PIN’e göre daha büyük ve/veya düzensiz kribriform glandları içeren yapısal patternler, nükleer büyüme ve nükleolus belirginliğidir. Minör kriterler ise; hafif mavi müsinöz sekresyon, pembe amorf sekresyon, mitotik figürler, kristaloid, komşuluğunda yüksek grade’li PIN olması, amfofilik sitoplazma ve nükleer hiperkromazidir (40). Yoğun inflamasyon ve atrofi varlığında sınırlı odakta karsinom varlığı açısından dikkatli olunmalıdır (40). Bazı olgularda atipik glandlar, benign atrofiden kesin olarak ayırımı yapılamayan atrofik özellikler içerir. Aynı şekilde inflamasyon da prostatik glandlarda kanseri taklit eden değişikliklere neden olabilir (31,38,41). Genel olarak karsinom tanısı için üç veya daha fazla glandın yukarıdaki kriterleri göstermesi gerektiğine inanılmakla birlikte nadiren tek neoplastik glandın varlığında da yapısal, sitolojik ve diğer karsinom özellikleri yeterli ise tanı konulabilir (40). Tanısı karsinom olmayan fakat şüpheli olan olgularda patoloğa deskriptif tanı yapması önerilir. Deskriptif tanıda glandların; atipik benign lehine, atipik belirsiz veya atipik karsinom lehine olduğu belirtilmelidir. “Atipik hiperplazi” terimi, tanısı karsinom olmayan şüpheli küçük odakları tanımlamak için kullanılmamalıdır. Çünkü bu ifade belirsiz olup ürolog tarafından prekürsor lezyon olasılığından çok invaziv karsinom için şüpheli lezyon şeklinde yanlış yorumlanabilir (27,40). ASAP olgularının ayırıcı tanısında yer alan lezyonlar; düşük grade’li adenokarsinom, düşük ve yüksek grade’li PIN, atrofi (özellikle postatrofik hiperplazi), seminal vezikül/ejakulatuar duktus, atipik adenomatöz hiperplazi, Cowper glandları (uretranın membranöz kısmının proksimalinde bulunur), prostatik üretranın nefrojenik adenomu (metaplazi) ve verumontanum mukozal gland hiperplazisidir (71). Prostatın bu şüpheli lezyonlarını değerlendirmede immunohistokimyasal belirleyiciler en sık HMWCK (34BE12) olmak üzere, son günlerde kullanıma giren p63, sitokeratin 5/6 ve en yeni olarak AMACR (p504s) boyalarından yararlanılır (21). ASAP, prostatın santral ve transizyonel zonunun değil, PIN ile birlikte dorso-periferal zonunun bir lezyonudur (35,42). Atipik küçük asiner proloferasyon (ASAP) konusunda kesin olan tek nokta; böyle bir tanı alan hastaya ikinci biopsinin yapılmasının gerekliliğidir (8,32,38). ATİPİK ADENOMATÖZ HİPERPLAZİ (ADENOZİS) 1965 yılında McNeal bu lezyona dikkat çekmiştir (29). Prolifere küçük veya orta büyüklükte asinusların oluşturduğu, iyi sınırlı nodül şeklinde olup bazen komşu prostatik 22 stromaya uzanır(5). Küçük büyütmede iyi diferansiye (Gleason grade 1 ve 2) adenokarsinoma benzer (5,8,29,30,43). McNeal otopsi serilerinde, transizyonel zonda izlenen bu atipik küçük glandüler lezyonu “atipik adenomatöz hiperplazi” olarak tanımlamıştır. Benzer lezyonlar için kullanılan diğer terimler; in situ karsinom, adenozis, atipik adenozis, küçük asiner atipik hiperplazi, atipik primer hiperplazi olup, son konsensus atipik adenomatöz hiperplazi teriminin kullanılmasını önermiştir. Bazı önde gelen araştırmacılar ise “adenozis” terimini tercih etmektedirler (5,29,30). Atipik adenomatöz hiperplazi (AAH), genellikle transizyonel zonda görülse de bazen periferal zonda da bulunabilir. Multifokal olabilir ve genellikle benign nodüler hiperplazi ile ilşkilidir (5). AAH’nin prevalansı değerlendirilen örneklerin tipine bağlıdır. Transuretral rezeksiyon ve biopsi örneklerinin %19.6’sından fazlasında AAH odağı rapor edilmiştir. Yakın zamandaki çalışmalarda kanser izlenmeyen transretral rezeksiyon örneklerinde prevalansı % 1.6 ile %7.3 arasında değişmektedir. İğne biopsilerinde ise prevalansı düşük olup bir seride % 0.8 olarak bulunmuştur (16). Brawn, yaptığı çalışmada adenozis olgularının %6.4’ünde, nodüler hiperplazi olgularının %3.7’sinde 5-15 yıllık takip sürelerinde karsinom geliştiğini bulmuştur. AAH izlenen hastaların yaşları, karsinom hastalarından 5-10 yaş daha küçüktür (5,29,44). McNeal ve arkadaşları, yaptıkları çalışmada AAH ile transizyonel zon prostat adenokarsinomları arasındaki morfolojik benzerlikleri göstermişlerdir. Bu çalışma, AAH’nin muhtemelen karsinom için prekürsor bir lezyon olduğunun en iyi kanıtı olsa da karsinom ve AAH arasında kesin bağlantıyı gösteren bulgular henüz bildirilmemiştir (29). Mostofi, Hedrick ve Epstein gibi bazı otoriteler ise AAH’nin benign bir lezyon olduğu görüşünü tercih etmektedirler. AAH’nin transizyonel zonda olma eğilimi (karsinom nadiren buradan köken alır), multifokal olması, sıklıkla nodüler hiperplazi ile birlikte görülmesi, en azından fokal bazal hücre varlığı, benign lezyon düşüncesini desteklemektedir (29). Proliferasyon belirleyiciler (Ki-67, MIB-I, PCNA) ile yapılan çalışmalarda AAH’nin proliferasyon hızı, benign prostat hiperplazisi ve düşük grade’li adenokarsinom arasında bulunmuştur (5,16). AAH’de asinuslar kuboidal veya alçak kolumnar hücreler ile döşeli olup, normal sekretuar hücrelere benzer. Nüve bazalde yerleşmiş olup orta derecede apikal sitoplazma sıklıkla berrak bazen parlak eozinofilik ve granüler izlenir (5). Nüveler genellikle yuvarlak veya oval olup, uniform kromatin içerir. Nukleer membranlar düzgün olup, nukleer ölçü ve şekillerde hafif değişiklikler olabilir. Nukleolus belirgin değildir veya küçük bir nukleolus izlenebilir (16). Bazal hücreler belirgin değildir ve HMWCK ile devamlı olmayan bir boyanma gösterir (5). Adenokarsinomda sık izlenen diğer özellikler; kristaloid, bazofilik müsin sekresyonu AAH’de de bulunur fakat daha az oranda izlenir (16). İyi diferansiye adenokarsinomun yanı sıra AAH’nin ayırıcı tanısında basit lobuler atrofi, postatrofik hiperplazi, bazal hücre hiperplazisi,prostatik üretranın nefrojenik adenomu, sklerozan adenozis, Cowper glandları yer alır (16,29,44). ADENOZİS İÇİN TANI KRİTERLERİ (6,16,43,45,46) Adenokarsinom (Gleason grade 1 ve 2) Adenozis * Lobuler büyüme İnfiltratif/gelişigüzel 23 * Küçük prolifere glandlar ve daha büyük glandlar beraber Bütün proliferasyon küçük glandlardan oluşur * Küçük glandlar sitoplazmik ve nukleer özelliklerini beraberindeki büyük glandlar ile paylaşır Küçük glandlar etrafındaki benign glandlardan farklıdır *Soluk-berrak sitoplazma Amfofilik sitoplazma *Hafif mavi müsinöz sekresyon (Nadir) Hafif mavi müsinöz sekresyon (Yaygın) *Korpora amilosea (Yaygın) Korpora amilosea (Nadir) *Glandlarda bazal hücreler bazen izlenir Bazal hücreler yoktur *Bazı küçük glandlarda bazal hücre spesifik antikeratin antikorlarla boyanma görülür Bazal hücre spesifik antikeratin antikorlarla küçük glandlarda boyanma boyanma görülmez. İMMUNOHİSTOKİMYA İNCELEMELERİNDE KULLANILAN BAZAL HÜCRE SPESİFİK İŞARETLEYİCİLER *YÜKSEK MOLEKÜLER AĞIRLIKLI SİTOKERATİN (HMWCK, 34BE12) Klasik histopatolojide prostat karsinomunun karakteristik özelliği bazal hücrelerin yokluğudur (14,47,48,49). Bu ışık mikroskobik gözlem ilk olarak 1950 yılında Lewis tarafından ifade edilmiş olup, 1953 yılında Totten ve arkadaşları tarafından tanı kriteri haline getirilmiştir (47,50,51). Normalde de göze çarpmayan bu hücrelerin proliferatif ve neoplastik lezyonlarda varlığı veya yokluğunun gösterilmesi zor ve bazen imkansız hale gelir. Sitokeratin antikorlarının kullanıldığı immunohistokimya teknikleri bazal hücrelerin selektif boyanmasını sağlar. Sekretuar hücrelerde ise boyanma izlenmez (14,52,33). İnsan prostat dokusunda poliklonal anti-keratin immunperoksidaz boyanma patternleri 1980 yılının başlarında bildirilmiştir. Monoklonal anti-keratin ile prostat dokusunda yalnız bazal hücrelerin boyandığına dair sonuçlar ise ilk olarak 1984 yılında Gown ve Wogel tarafından rapor edilmiştir (53,54,55). Nagle ve Brawer, bu antikorları benign prostat dokusu ve adenokarsinomlarından oluşan küçük serilerde araştırmışlardır (53,56,57). 1989 yılında Hedrick ve Epstein bu antikorları yalnız benign ve malign prostat dokularının ayırımında değil, prostat kanserlerinin benign benzerlerinde de değerlendirmişlerdir. Daha sonra bu konuda çeşitli çalışmalar yapılmış olup bu antikorun benign prostat dokusunu ve kanseri taklit eden benign lezyonları boyadığı ve adenokarsinomu ise boyamadığına dair çok sayıda sonuç yayınlanmıştır (45,53). HMWCK adenokarsinom ile karışan benign lezyonlar; adenozis, sklerozan adenozis, bazal hücre hiperplazisi, atrofi, radyasyon atipisi içeren benign prostat dokusu ve berrak hücreli kribriform hiperplazisinde de immunreaktivite gösterir (45,53). Bu antikor aynı zamanda 24 bazaloid karsinom ve PIN olgularının değerlendirilmesinde ve ince iğne aspirasyonlarında benign ve malign prostatik dokuyu ayırmada da kullanılır (53). Antisitokeratin antikor (34BE12) karakteristik olarak kompleks epitelde bulunan, moleküler ağılıkları 68, 58, 56.5 ve 56 kDa olan 1, 5, 10, 11 yüksek moleküler ağırlıklı sitokeratinler için spesifiktir (48,49). Bazal hücre spesifik işaretleyicisi 34BE12 prostat karsinomunda bazal hücre yokluğunu göstermek için yaygın olarak kullanılır (52,55,58). En yaygın kullanıldığı alanlar; iğne biopsisinde atipik gland odaklarında ve TUR-P olgularında ise düşük grade’li adenokarsinomu, adenozisden ayırmak içindir (54). Bununla birlikte, bu antikor hassas olup, formalin fiksasyonu veya immunhistokimya tekniklerinin etkilerinden dolayı farklı boyanma gösterir (45,55). Uzamış formalin fiksasyonu 34BE12 antijenitesini azaltır (49,58,59). Bu testin kullanılması açısından en büyük sakıncası, benign asinuslarda bu antikorla arasıra reaktivite izlenmemesidir (52,60). Pek çok otorite, bu durumu kabul etmesine rağmen immunhistokimyasal olarak nonreaktif benign asinusların prevalansı, sebepleri ve lokalizasyonu hakkında çok az çalışma vardır (52). Ayrıca Googe ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada primer ve metastatik karsinomlarda, 34BE12 ile boyanan tümör hücreleri olduğunu bildirmişlerdir. Bu primer karsinomların Gleason skorları yüksek olup en az 7 olarak ifade edilmektedir. 34BE12 ile yanlış pozitif boyanma, bazı antijen retrieval teknikleri ile ilişkili olduğu bildirilmektedir (47,48). *p63 p63 geni, p53 gen ailesinin bir üyesidir (12,50,51,61,62,63,64). Kromozom 3q27’ de yer almaktadır (65,66,67). p63, selektif olarak çeşitli epitelyal dokuların bazal hücrelerinde eksprese edilir (12,63). Yapılan çalışmalar, p63’ün epitelyal proliferasyon ve farklılaşma programında anahtar rolü oynadığını göstermiştir. p63’ün yokluğu epidermal diferansiasyonda defekte yol açar ve meme, lakrimal gland ve prostat agenezisi izlenir (50,61,68). Immunhistokimyasal analizler p63’ün deri ve skuamöz mukozal yüzeylerdeki skuamöz epitelin bazal hücre tabakasında, mesanenin transizyonel epitelinde ve meme ve prostatın myoepitel hücrelerinde varlığını göstermiştir (55,61,69). Ayrıca psödostratifiye respiratuar epitelde, bronşiyal glandların myoepitelyal hücreleri ve plasentanın sitotrofoblastlarında da gösterilmiştir. Germinal merkezlerde de dağılmış halde lenfoid hücrelerde p63 pozitivitesi izlenir (61,67). p63’ün en az altı major izotipi gösterilmiştir (12,68,70). İlk olarak Yang ve arkadaşları, p63 geninin kritik rolünün insan prostat glandı ile ilişkisini spesifik olarak bildirmişlerdir. Signoretti ve arkadaşları ise p63’ün prostat glandının gelişmesindeki rolüne ve prostatik bazal hücre işaretleyicisi olarak yararlılığına dikkat çekmişlerdir (55). Prostatik bazal hücrelerinde ΔNp63 izoformu ana izoform olarak tespit edilmiştir (12,55,66). p63 nükleer bir boyadır. Bazal hücreler için HMWCK’dan daha sensitif ve spesifik bir işaretleyici olduğu bildirilmiştir (12,51,55). p63’den daha iyi sensitivite ve spesifisite ise, p63 ve HMWCK’nın kombine edilerek kullanıldığı kokteyl boyalarda izlenir (51,58). 25 Ayrıca çeşitli bölgelerdeki skuamöz hücreli karsinom, bazal hücreli karsinom ve ürotelyal karsinomda p63 ekspresyonu izlenir (64). *Prostat Immunohistokimya İncelemelerinde Kullanılan Yeni Immun Boya: Alfa-methylacyl Coenzyme A racemase (AMACR, P504S) AMACR, dallanmış zincirli yağ asidleri ve safra asidleri metabolizmasında görev alan bir enzim olup prostat kanseri de dahil olmak üzere bir çok insan kanseri ve onların prekürsörlerinde saptanan yeni bir tümör belirleyicisidir. AMACR sitoplazmik bir boya olup negatif bazal hücre işaretleyicilerinin aksine, prostat kanserinde pozitif boyanır. Immunohistokimyasal incelemelerde başlangıçta AMACR ile prostat kanserinde %97-100 oranında kuvvetli ve uniform pozitivite bulunduğu bildirilmiştir. Son dönem çalışmalarında ise iğne biopsilerinde izlenen sınırlı prostat kanserlerinde bu oran ancak %80 olarak ifade edilmektedir. Prostat kanserlerinin morfolojik varyantları; atrofik, köpüksü gland ve psödohiperplastik tiplerinde ise daha az kuvvetli ve daha heterojen bir boyanma göstermekte olup pozitivite %60-80 oranında izlenir. AMACR, yüksek grade’li PIN lezyonlarının büyük kısmında, adenozis olgularında %10-15 oranında ve arasıra morfolojik olarak benign olan glandlarda da pozitivite gösterir (21,60,71). MATERYAL VE METOD 2001- 2004 yılları arasında Taksim Eğitim ve Araştırma Hastanesi Patoloji Bölümüne gelen prostat materyalinden 34 olgu seçilerek retrospektif olarak incelenmiştir. Bu 34 olguya ait H&E boyalı kesitler incelenerek 52 parafin blok çalışma için seçilmiştir. Seçilen materyallerin; 24’ü iğne biopsisi, 2’si transuretral rezeksiyon (TURP), 6’sı radikal prostatektomi ve 2’si açık prostatektomi materyalidir. Olguların dağılımı ise; 10 atipik küçük asiner proliferasyon (ASAP), 11 düşük grade’li adenokarsinom, 9 yüksek grade’li adenokarsinom ve 6 yüksek grade’li PIN olgusu şeklinde olup bazı olgulardan birden fazla parafin blok incelemeye alınmıştır. Seçilen her parafin bloğa p63 ve HMWCK boyaları immunhistokimyasal olarak uygulandı. *Immunhistokimyasal Boyama İşlemleri Seçilen parafin bloklardan elde edilen 5 mikrometre kalınlıktaki kesitler, önceden poly-L-Lysin ile kaplanmış lamlara alındı. Kesitler bir gece önce 57 C º’ lik sıcaklıkta etüvde bekletildi. Deparafinizasyon işlemi için etüvden alınan kesitler 30 dakika süresince 3 ayrı şale ile ksilolden geçirildi. Daha sonra derecesi azalan alkollerden 20 dakikada geçirilen kesitler distile su ile yıkandı. Antijen retrieval amacıyla plastik taşıyıcıya alınan kesitler, kesit yüzeyini örtecek şekilde pH6 sitrat buffer solusyonu içine yerleştirildi. 3 kez 5’er dakikalık sürelerle toplam 15 dakika mikrodalga fırında şoklandı. Oda sıcaklığında 10 dakika 26 bekletildikten sonra kesitler distile su ile yıkandı. Dokuların etrafı hidrofobik kalem ile çizildi ve kesitler PBS (phosphate buffered saline) ile yıkandı. Dokudaki endojen peroksidaz aktivitesini ortadan kaldırmak amacıyla, kesitlerin üzerine hidrojen peroksidin %0.3’lük çözeltisi damlatılarak 20 dakika bekletildi. Kesitler tekrar PBS ile yıkandı. HMWCK ile boyanacak kesitlere tripsin solusyonu damlatılıp 15 dakika bekletildi. Tekrar distile su ile yıkanıp PBS’e alındı. Nonspesifik bağlanmaları engellemek amacıyla kesitler üzerine 10 dakika Ultra V Block Nonspesific Blocking Reagent (Lab Vision Corporation, Westinghouse, CA,USA-Kat. No: TA-060-HL) uygulandı ve sonrasında distile su ile yıkandı. Ardından PBS banyosundan geçirilen kesitlere; keratin HMW Ab-3 (34bE12, Neomarkers, Fremont Ca,USA-Kat. No: MS-1447-R7) ve p63 Ab-4 (Cocktail, Neomarkers, Fremont CA,USAKat. No: MS-1084-R7) damlatılıp 30 dakika bekletildi. Daha sonra distile suyla yıkandı ve 4 ayrı PBS banyosunda 10 dakika yıkandı. Sekonder antikor olarak Biotinylated Goat AntiMouse (Lab Vision Corporation, CA, USA, Kat. No: TP-125-BN) uygulandı ve 25 dakika bekletildi. Kesitler tekrar 4 ayrı PBS banyosunda yıkandı ve kesitlerin üzerine immun reaksiyonu gözlemlemek için işaretleyici (label) olarak Streptavidin (Lab Vision Corporation Large volume Streptavidin Peroxidase, Fremont CA, USA- Kat. No: TS-125-HR ) damlatılarak 25 dakika beklendi. PBS ile yıkanan kesitlerin üzerine ımmun reaksiyonu gözlemlemek için AEC kromojen sistemi (Lab Vision Corporation Large volume AEC Substrate System, Fremont CA, USA-Kat. No: TA-125-HA) kullanıldı. 20 mikrolitre AEC kromojen, 1 ml AEC substrat ile karıştırıldıktan sonra kesitlere 15 dakika süre ile uygulandı. Daha sonra kesitler distile su ile yıkanıp zıt boya olarak 3 dakika hematoksilen ile boyandı. Kapama maddesi damlatılarak kesitler kapatıldı. *Immunreaktivitenin Değerlendirilmesi Bu çalışmada pozitif kontrol için çevre prostat dokusu dikkate alındı. HMWCK immunreaktivitesi sitoplazmik boyanmanın varlığında pozitif kabul edildi. p63 immunreaktivitesi nükleer boyanmanın varlığında pozitif kabul edildi. Değerledirilen prostat glandının çevresi tamamen boyandığında kesintisiz boyanma, parsiyel olarak boyandığında kesintili boyanma olarak nitelendirildi. Boyanmanın şiddeti kuvvetli ve zayıf olarak iki kategoride değerlendirildi. Her iki immun boya kesitinde aynı alanlar incelenerek boyanma farklılıkları değerlendirildi. *İstatistiksel Yöntem İstatistiksel inceleme SPSS 9.0 programı kullanılarak yapıldı.Vaka sayısının azlığı nedeniyle, değerlendirmelerde Mann-Whitney-U testi kullanıldı. p< 0.05 ise istatistiksel olarak anlamlı olarak kabul edildi. BULGULAR 2001-2004 Yılları arasında Taksim Eğitim ve Araştırma Hastanesi Patoloji Bölümüne gelen 11 adet düşük grade’li adenokarsinom, 9 adet yüksek grade’li adenokarsinom , 6 adet yüksek grade’li PIN ve 10 adet ASAP olgusuna ait; 16 düşük grade’li adenokarsinom, 12 yüksek grade’li adenokarsinom, 12 yüksek grade’li PIN ve 14 adet ASAP lezyonu içeren blok incelenmeye alınmıştır. Seçilen her bloğa HMWCK ve p63 immunhistokimya boyaları 27 uygulanmıştır. HMWCK sitoplazmik boyanma yaparken p63 nükleer boyanma yapmaktadır. (Resim-1 ve 2) 14 Adet ASAP olgusundan 4 tanesinde lezyon immun boya kesitlerinde kaybolduğundan değerlendirilemedi. Lezyonda izlenen gland sayısı 2 ile 30 arasında değişmekte olup ortalama gland sayısı 15’tir. Bu olgularda PSA düzeyleri 2.55 ile 31 ng/ml. arasında değişmekte olup PSA medyan değeri 10.01 ng/ml olarak bulunmuştur. ASAP tanısı alan olguların yaşları 55 ile 75 arasında değişmekte olup ortalama yaş 67 dir. (Resim-3) 10 ASAP olgusundan 3’ünde HMWCK ve p63 boyalarının her ikisi ile de immunreaktivite izlenmedi. Diğer olgularda ise karışık bir boyanma izlenmekte olup HMWCK ile bir olguda, p63 ile 4 olguda ağırlıklı olarak kesintili ve kuvvetli boyanma izlendi. HMWCK ile 6 olguda, p63 ile 2 olguda kesintisiz ve kuvvetli boyanma izlendi. 1 olguda ise p63 ile kesintili ve kesintisiz boyanma eşit izlendi. Boyanma oranları açısından değerlendirildiğinde HMWCK ile %0-100 oranında (ort. % 32), p63 ile %0-100 oranında (ort.%32) immunreaktivite izlenmedi. HMWCK ile kesintili boyanma %0-80 oranında (ort.%15.5), p63 ile %0-100 oranında (ort.%51.6) izlendi. Kesintisiz boyanma ise HMWCK ile %0-100 oranında(ort.52.5) ve p63 ile %0-57 oranında (ort. %16.4) izlendi.Yapılan istatistiksel değerlendirmede ASAP olgularında kesintili (p=0.044) ve kesintisiz (p=0.017) boyanma açısından anlamlı fark bulunmuştur. ASAP olgularında HMWCK kesintisiz ve kuvvetli boyarken, p63 kesintili ve kuvvetli boyadı. (Tablo-1,Şekil-1) Düşük grade’li adenokarsinom olgularında mümkün olanlarda 100 gland, olmayanlarda 25 ve 50 gland sayılarak HMWCK ve p63’ün nasıl bir reaktivite gösterdiği hesaplandı. HMWCK ile %88-100 oranında (ort.%96.68), p63 ile %84-100 oranında (ort.%96.37) immunreaktivite izlenmedi. HMWCK ile kesintili, kuvvetli-zayıf %0-12 (ort.%2), kesintisiz kuvvetli- zayıf %0-10 oranında (ort.%1.30) boyanma izlendi. p63 ile kesintili, kuvvetli-zayıf %0-12 (ort.%3.30), kesintisiz kuvvetli-zayıf %0-4 (ort.0.31) oranında boyanma izlendi. Yapılan Mann- Whitney-U testine göre iki immunhistokimya boyası arasında immunrektivite yönünden anlamlı fark bulunmadı. (p>0.05) (Tablo-2, Şekil-2) KESİNTİLİ VAKA NO IHK BOYANMA YOK (%) KESİNTİSİZ BOYANMA (%) BOYANMA (%) KUVVETLİ ZAYIF KUVVETLİ ZAYIF 28 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 HMWC K p63 HMWC K p63 HMWC K p63 HMWC K p63 HMWC K p63 HMWC K p63 HMWC K p63 HMWC K p63 HMWC K p63 HMWC K p63 100 - - - - 100 100 - - - - 100 100 - - - - 100 20 80 - - - 20 - 80 41 - 59 - - 100 17 - 83 - - 43 17 - 57 83 - - 43 - - 57 100 - - 50 - - 50 100 - - 100 - - 100 - - 100 - - - Tablo-1:ASAP lezyonunda glandların HMWCK ve p63 ile boyanma oranları (Mann-Whitney-U testine göre; kesintili boyanma p=0.044, kesintisiz boyanma p=0.017, diğer satırlarda p>0.05) 29 ASAP OLGULARINDA IMMUNREAKTİVİTE 120 BOYANMA ORANI (%) 100 80 BOYANMA YOK KESİNTİLİ BOYANMA KESİNTİSİZ BOYANMA 60 40 20 VAKA NO 2 4 5 6 7 8 9 p63 HMWCK p63 HMWCK p63 HMWCK p63 HMWCK p63 HMWCK p63 HMWCK p63 p63 3 HMWCK HMWCK p63 p63 1 HMWCK HMWCK IHK 0 10 IMMUN BOYA Şekil-1: ASAP lezyonunda her iki ımmun boya ile glandların boyanma oranları izlenmektedir. LOW GRADE’ Lİ ADENOKARSİNOMDA IMMUNREAKTİVİTE Şekil-2: Low grade adenokarsinom olgularında her iki ımmun boya ile boyanma oranları VAKA NO IHK BOYANMA YOK(%) KESİNTİSİZ KESİNTİLİ BOYANMA (%) BOYANMA (%) KUVVETLİ ZAYIF KUVVETLİ ZAYIF 30 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 HMWC K p63 HMWC K p63 HMWC K p63 HMWC K p63 HMWC K p63 HMWC K p63 HMWC K p63 HMWC K p63 HMWC K p63 HMWC K p63 HMWC K p63 HMWC K p63 HMWC K p63 HMWC K p63 HMWC K p63 HMWC K p63 97 2 - 1 - 97 100 3 - - - - 100 96 2 - 2 - 96 100 4 - - - - 100 90 4 - 6 - 90 88 10 - 12 - - 100 100 - - - - 100 98 2 - - - 97 94 2 2 2 1 2 - 94 90 6 - - 10 - 90 98 - 10 2 - - 94 100 2 - 4 - - - 100 100 - - - - 100 100 - - - - 100 96 4 - - - 100 100 - - - - 84 12 - 4 - Tablo-2: Düşük grade’li adenokarsinomda her iki ımmun boya ile boyanma oranları izlenmektedir.(Mann-Whitney-U testine göre p>0.05) 31 Yüksek grade’li adenokarsinom olgularında ise,yalnız bir olguda tümör alanında her iki boya ile de pozitif glandlar izlendi. p63 ile tek tek hücresel düzeyde bir boyanma izlenirken HMWCK ile daha yoğun bir boyanma görüldü.(p>0.05) (Tablo-3) (Resim-4 ve 5) VAKA NO GLEASON IHK SKOR 1 2 4+3 4+3 3 4+3 4 4+3 5 4+3 6 4+3 7 4+3 8 4+3 9 4+4 10 4+5 11 4+5 12 4+4 HMWC K p63 HMWC K p63 HMWC K p63 HMWC K p63 HMWC K p63 HMWC K p63 HMWC K p63 HMWC K p63 HMWC K p63 HMWC K p63 HMWC K p63 HMWC K p63 BOYANMA BOYANMA YOK VAR + - + + - + + +٭ + + +٭ - + + - + + - + + - + + - + + - + + - + + - + + - + - Tablo-3: Yüksek grade’li adenokarsinom olgularında HMWCK ve p63 boyalarının immunreaktivitesi (p >0.05) (٭: p63 ile tümör alanında hücresel düzeyde bir boyanma izlenirken, HMWCK ile glandı kısmen çevreleyen bir boyanma izlendi.) 32 Yüksek grade’li PİN olgularında ise aynı alanda 10 gland sayılarak her iki immun boyanın reaktivitesi değerlendirildi. Değerlendirilen alanda her iki boya ile boyanmamış yüksek grade PİN içeren gland görülmedi. HMWCK ile kesintili, kuvvetli-zayıf boyanma %0100 oranında (ort.%53.33), p63 ile %0-100 (ort.%73.33) oranında boyanma izlendi. HMWCK ile kesintisiz, kuvvetli-zayıf boyanma %0-100 (ort. %46.67) oranında , p63 ile % 0-80 (ort. 26.63) oranında izlendi.Yüksek grade’li PİN olgularında HMWCK ile daha çok kesintisiz boyanma izlenirken p63 kesintili bir boyanma yapmıştır. Fakat yapılan Mann-Whitney-U testine göre istatistiksel bir fark bulunmadı. (p>0.0.5) (Tablo-4, Şekil-4) (Resim -6 ve 7). Yüksek grade’li PİN olguları radikal prostatektomi olgularından seçildiğinden, bu kesitlerde çevredeki bazı malign glandların her iki boya ile immunreaktivite gösterdiği izlenmiştir. (Resim -8 ve 9) (Resim-10 ve 11) VAKA NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 IHK HMWCK p63 HMWCK p63 HMWCK p63 HMWCK p63 HMWCK p63 HMWCK p63 HMWCK p63 HMWCK p63 HMWCK p63 HMWCK p63 HMWCK p63 HMWCK p63 BOYANMA YOK - KESİNTİLİ BOYANMA (%) KUVVETLİ ZAYIF 20 70 30 20 70 90 100 100 100 100 30 100 90 60 40 30 80 80 100 10 60 70 70 KESİNTİSİZ BOYANMA (%) KUVVETLİ ZAYIF 80 30 70 80 30 10 70 10 30 10 60 70 20 20 100 90 40 30 30 Tablo-4: Yüksek grade’li PIN olgularında HMWCK ve p63 ımmun boyalarının değerlendirilmesi. (p>0.05) YÜKSEK GRADE’ Lİ PIN OLGULARINDA IMMUNREAKTİVİTE 33 Şekil-4: Yüksek grade’li PIN olgularında HMWCK ve p63 ımmun boyalarının karşılaştırılması Kategoriler genel olarak değerlendirildiğinde; 10 ASAP olgusundan 5’inde HMWCK ve p63 ile eşit boyanma izlendi. 5 olguda ise farklılıklar izlendi. 16 düşük grade’li adenokarsinom olgusunda ise 6’sında eşit boyanma izlenirken 10 olguda farklılıklar izlendi. 12 yüksek grade’li adenokarsinom olgusundan 8’inde eşit boyanma izlenirken 4’ünde farklılıklar izlendi. Yüksek grade’li PIN olgularında ise 12 olgudan 3’ünde eşit boyanma izlenirken 9’unda farklılıklar izlendi. (Tablo-5,Şekil-5) Bu farklılıklar incelendiğinde 10 düşük grade’li adenokarsinom olgusundan 7’sinde p63 daha başarılı, 3’ünde HMWCK daha başarılı bulundu. 4 yüksek grade’li adenokarsinom olgusundan 1’inde p63 daha başarılı iken, 3 ‘ünde HMWCK daha başarılı bulundu. 9 high grade PIN olgusunda ise 3’ünde p63, 6’sında HMWCK daha başarılı izlendi. (Tablo-6, Şekil -6) Bu değerlendirme yapılırken tümör alanında malign glandlarda yanlış pozitif boyanmalar, aradaki rezidüel benign glandlarda, çevre benign ve PIN izlenen glandlardaki boyanmalar dikkate alındı.(Resim 12 ve 13) PIN lezyonları değerlendirilirken yapısal olarak benign olduğu kriterine dayandırılarak incelendi. ASAP olgularında ise lezyonun kendisi belirsizlik içerdiğinden ve tekrar biopsileri olmadığı için ımmun boyalarda başarı anlamında bir değerlendirme yapılamadı. LEZYON ASAP LOW G.A. HIGH G.A HIGH G. PIN HMWCK ve p63 EŞİT 5 6 8 3 HMWCK ve p63 EŞİT DEĞİL 5 10 4 9 34 TOPLAM VAKA 10 16 12 12 Tablo-5: Olguların HMWCK ve p63 ile gösterdikleri ımmunreaktivitenin genel değerlendirmesi (G: Grade, A: Adenokarsinom) LEZYON LOW G.A HIGH G.A HIGH G. PIN P63 DAHA BAŞARILI 7 1 3 HMWCK DAHA BAŞARILI 3 3 6 TOPLAM VAKA 10 4 9 Tablo-6: HMWCK ve p63 ile eşit olarak boyanmayan olgularda başarı değerlendirilmesi (G:Grade, A:Adenokarsinom) 18 16 14 VAKA SAYISI 12 10 HMWCK ve p63 EŞİT HMWCK ve p63 EŞİT DEĞİL TOPLAM VAKA 8 6 4 2 0 ASAP LOW G.A HIGH G.A HIGH G. PIN LEZYON Şekil-5: Olguların HMWCK ve p63 ile gösterdikleri immunreaktivitenin genel değerlendirmesi (G: Grade, A:Adenokarsinom) 35 Şekil12 10 VAKA SAYISI 8 LOW G.A 6 HIGH G.A HIGH G. PIN 4 2 0 p63 DAHA BAŞARILI HMWCK DAHA BAŞARILI TOPLAM VAKA IMMUN BOYA 6:HMWCK ve P63 ile lezyonlarda eşit boyanmayan lezyonlarda başarı durumu (G: Grade, A: Adenokarsinom) 36 TARTIŞMA Prostat adenokarsinomu erkeklerde en sık görülen kanser olup, kanserden ölümler açısından ikinci sıradadır (2,6,7,8,19,20). Prostat kanseri tipik olarak 50 yaş üzeri erkeklerin hastalığıdır. Artmış risk taşıyan erkeklerde prostat kanseri taramalarına 40 yaşında başlanması önerilir (20).Prostat kanserinin erken saptanması için dijital rektal muayene ve PSA testinin yaygın kullanımı, transrektal USG eşliğinde prostat biopsisi uygulanan erkeklerin sayısında dramatik bir artışa yol açmıştır (36). Bu durum ‘tanısı kanser olmayan,şüpheli küçük glandüler formasyonlar’ (ASAP) problemi ile karşılaşma olasılığını yükseltmiştir (33,34,35). Yapılan araştırmalarda insidansı çeşitli kaynaklarda farklı olmakla birlikte %1.5-2.5 ile %4-6 şeklinde ifade edilmektedir (8,34,37,72).Bizim bölümümüzde bu oran 2003 yılı için yaklaşık %3, 2004 yılı için %1 civarındadır. Iczkowski ve arkadaşlarının 33 olgu ile yaptığı çalışmada ASAP izlenen olgularda yaş 45 ile 72 arasında olup, ortalama yaş 61.6 olarak ifade edilmektedir (34). Cheville ve arkadaşlarının 48 olgu ile yaptığı çalışmada ise kanser şüpheli atipik odaklar içeren olgularda hastaların yaşları 55 ile 85 arasında değişmekte olup ortalama yaş 69±7.6 olarak belirtilmektedir (37). Bizim olgularımızda ise yaş 55 ile 75 arasında değişmekte olup, ortalama yaş 67dir. Iczkowski’nin çalışmasında tekrar biopsilerinde kanser saptanan olgularda ortalama yaş 64.3 iken, saptanmayan olgularda 59.4 şeklindedir (34). Bizim olgularımızın ise tekrar biopsileri mevcut olmayıp yalnız bir olguda ASAP tanısından sonra TUR operasyonu uygulanmış olup tanısı nodüler hiperplazi olarak rapor edilmiştir. ASAP tanısı sonrası tekrarlanan biopsilerde adenokarsinom görülme oranı çalışmalarda % 45 -49 ve %60 şeklinde bildirilmektedir (34,37,51,72). Tekrar biopsilerinde adenokarsinom görülme oranı bu kadar yüksek iken biopsi tekrarlanan hasta sayısının %47-63 gibi düşük oranlarda kalmasının nedenleri açık değildir (34,72,73). Tekrar biopsilerinde kanser saptanan olguların %39 kadarında kanser, başlangıçtaki ASAP izlenen alandan farklı lokalizasyonda tespit edilmiştir. Bu durum tekrar biopsilerinin prostatın tamamını içermesi gerektiği sonucunu doğurmaktadır (74). ASAP lezyonunda izlenen gland sayısı genellikle üç veya beş gibi az sayıdadır (33,42). Iczkowski ve arkadaşlarının çalışmasında izlenen gland sayısı 2 ile 25 arasında değişmekte olup ortalama 7.9 dur (34). Diğer bir çalışmada ise gland sayısı ortalama 11± 10 olarak bulunmuştur (35). Cheville ve arkadaşlarının çalışmasında atipik odaklardaki gland sayısı 1 ile 67 arasında değişmekte olup ortalama 20.7± 14.6 olarak hesaplanmıştır (37).Bizim çalışmamızda ise 2 ile 30 arasında değişmekte olup, ortalama gland sayısı 15 tir. ASAP şüphesi ile incelenen olgularda değerlendirmede zorluk yaratan sebepler; odağın küçük olması, yapılan kesitlerde gözden kaybolması, ikna edici sitolojik anormalliklerin yokluğu, beraberinde inflamasyon olması, dokuda ezilme artefaktı mevcudiyeti, fokal atrofi ve keratin 34BE12 (HMWCK) immun boyasının başarısız olmasıdır. Iczkowski ve arkadaşlarının çalışmasında %61 oranında lezyonun kesitler sırasında gözden kaybolduğu belirtilmektedir (34). Bizim çalışmamızda ise bu oran %28.57 dir. Helpap ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada 114 ASAP olgusu incelenmiş ve bu odakların berrak sitoplazmalı, hafifçe büyümüş nüve, küçük veya orta büyüklükle nükleolus içeren hücrelerin oluşturduğu ve luminal müsin içeren asinuslardan oluştuğu belirtilmektedir. Bu olguların hiçbirinde adenokarsinomda izlenen belirgin nükleolus izlenmemektedir (33,42). Bizim olgularımızda ise sırt sırta vermiş, çapları küçük asiner yapılarda yer yer berrak sitoplazma ve küçük nükloeolus ve pleomorfik nüveler izlenmekte olup adenokarsinomda izlenen boyutta nükleolus görülmedi. Iczkowski ve arkadaşlarının çalışmasında izlenen PSA değerleri 1.1 ile 20.2 ng/ml. arasında değişmekte olup medyan değeri 7.3 ng/ml.dir (34). Cheville ve arkadaşlarının çalışmasında serum PSA düzeyi 1.1 ile 51.3 ng/ml arasında değişmekte olup medyan değeri 7.25 ng/ml. olarak bulunmuştur (37). Bizim olgularımızda ise PSA 2.55 ile 31 ng/ml. 37 arasında olup medyan değeri 10.01 ng/ml.dir. Olgularımızın büyük kısmında PSA değeri normalin (<4 ng/ml) üstünde izlendi. Helpap ve arkadaşlarının çalışmasında, ASAP olgularına uygulanan immunhistokimyasal incelemede; 34BE12 (HMWCK) ile %21.9 oranında kesintisiz boyanma, %50.9 oranında kesintili boyanma izlenmekte olup ve %27.2 oranında boyanma görülmemektedir. Bu olgularda, yüksek proliferatif aktivitenin göstergesi olan MIB-I bağlanma indeksi; kesintisiz boyananlarda %6.7, kesintili boyananlarda %8.1 ve hiç boyanmayanlarda %9.4 olarak belirtilmektedir. Bu üç grup arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark olmasa da her üç grup da benign prostat hiperplazisinden yüksek bir oran göstermekte ve düşük grade’li adenokarsinomdan belirgin bir fark izlenmemektedir (33). Bizim olgularımızda ise her iki immun boya; HMWCK ve p63 ile %32 oranında immunreaktivite izlenmez iken HMWCK ile %15.5, p63 ile %51.6 oranında kesintili boyanma izlendi. HMWCK ile %52.5 oranında, p63 ile %16.4 oranında kesintisiz boyanma görüldü. Kesintili ve kesintisiz boyanma açısından istatistiksel olarak anlamlı fark bulundu. HMWCK ile boyanmayan glandlar p63 ile de boyanmadı. Diğer glandlar ise HMWCK ile kesintisiz boyanırken, p63 ile kesintili bir boyanma gösterdi. Helpap ve arkadaşlarının çalışmasında belirtildiği gibi bazal hücrelerin fragmente görünümünün yol açtığı kesintili boyanmanın; kullanılan teknik sonucu olan bir artefakt mı yoksa karsinoma geçiş mi olduğu bilinmemektedir (33). HMWCK ve p63 immunhistokimya boyalarının olgularımızda oluşturduğu anlamlı istatistiksel farkın ne yönde değerlendirilmesi gerektiği açık değildir. ASAP tanısı, lezyonun natürünün belirsiz olması yüzünden, ne patologlar ne de ürologlar için gerçek anlamda yeterli değildir (33). Murphy’e göre ASAP terimi prostat patolojisinde, tanıda bulanıklık yarattığı için kötü bir fikirdir. O’na göre ASAP olarak tanımlanan glandların büyük kısmı karsinoma benzemektedir (33,75). Iczkowski 2 çalışmasında ASAP olgularını şüphe seviyesine göre 3 kategoride değerlendirmektedir; 1-benign lehine,2- şüpheli, 3-karsinom lehine. Bu olguların takibinde karsinom görülme oranları; bir çalışmada sırasıyla %20, %25 ve %60 şeklinde, diğer çalışmada %44, %44 ve %41 şeklinde olup bu sonuçların anlamlı olmadığı ifade edilmektedir (34,35,38). Helpap ve Köllermann’a göre vurgulanması gereken ASAP’un yeni bir tümör veya prekürsor bir antite olmadığı fakat bilinen tanı prosedürlerinin lezyonun değerini veya malignitesini net olarak tanımlayamadığıdır. Sonuç olarak urologlar bu yeni terim ‘ASAP’ yüzünden tedirgin olmamalıdırlar fakat bu ikilem ve biopsi tekrarının gerekliliği hakkında bilgilendirilmelidir (42). Brausi ve arkadaşlarının çalışmasında 71 ASAP olgusundan 25 tanesine, tanıdan hemen sonra radikal prostatektomi operasyonu uygulandığı ve bu olguların hepsinde adenokarsinom tespit edildiği belirtilmektedir. Bu çalışmanın sonucu olarak ASAP tanısı alan genç hastalarda hemen radikal prostatektomi operasyonu uygulanması bir tedavi seçeneği olarak önerilse de Bostwick, Catolona gibi otoriteler bu durumu şüphe ile karşılamaktadırlar (76). Epstein’e göre ASAP ifadesinin en büyük avantajı tanımlayıcı bir terminolojiye ihtiyaç duyulmaksızın iletişimde sağladığı kolaylıktır. Bununla birlikte ASAP, yüksek grade’li PIN gibi spesifik bir antite değildir fakat geniş bir lezyon grubunu ifade eder (38,72). Gardner ise ASAP teriminin açıklama ve aydınlatmadan çok şaşırtıcı ve anlaşılmaz olduğunu ileri sürmektedir. ASAP terimini önerenler ve eleştirenlerin hem fikir olduğu nokta ise prostat iğne biopsilerinde, benign, malign veya yüksek grade’li PIN tanılarından herhangi birinin konamadığı şüpheli lezyonların varlığıdır (35). Prostatik asinuslarda bazal hücrelerin yokluğu asiner adenokarsinomun karakteristik özelliğidir (14,47,48,49). Rutin H&E boyalı preparatlarda bazal hücrelerin saptanması zor hatta olanaksız olabilir (45,77). 38 Yapılan araştırmalar sonucu ilk olarak 1984 yılında Gown ve Vogel tarafından monoklonal anti-keratin ile prostat dokusunda yalnız bazal hücrelerin boyandığına dair sonuçlar bildirilmiştir (53,54,55). Bazal hücre spesifik işaretleyici; 34BE12 (HMWCK) prostat karsinomunda bazal hücre yokluğunu göstermek için yaygın olarak kullanılır (52,55,58). Son zamanlarda nükleer bir protein olan p63’ün de tanıda yararlı, bazal hücre işaretleyicisi olduğu gösterilmiştir (58). p63 geni, p53 gen ailesinin bir üyesidir (50,51,61,62,63). 34BE12 ve p63 immun boyalarının her ikisi de negatif işaretleyiciler olup farklı olarak 34BE12 bazal hücrelerin sitoplazmasını, p63 ise nüvesini boyamaktadır (21,55). Bizim çalışmamızda düşük ve yüksek grade’li adenokarsinom ile yüksek grade’li PIN olgularında, HMWCK ve p63 immun boyalarının reaktivitesi yönünden istatistiksel olarak anlamlı bir fark oluşmadı. (p>0.05) Bununla birlikte istatistik olarak yansımasa da iki immun boya arasında bazı farklılıklar izlendi. Olgularımızda, benign glandlarda HMWCK ile p63’e oranla daha iyi immunreaktivite izlenmiştir. p63’ün kesintili bir boyanma yaptığı benign glanlarda HMWCK ile kesintisiz bir boyanma izlenmiştir. Shah ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada ise prostat iğne biopsilerinde benign glandlarda %53 oranında iki boya ile aynı boyanma, %41’inde p63 ile daha yüksek oranda, %6’sında ise HMWCK ile daha yüksek ve kuvvetli bir boyanma izlenmektedir. TUR-P örneklerinde ise benign glanlarda HMWCK ile %75, p63 ile %93 oranında pozitif boyanma görülmektedir. Yani benign glandlarda p63 daha yüksek oranda bazal hücreleri boyarken aynı zamanda daha az şüpheli boyanma yapmaktadır. Bu fenomen özellikle TUR-P örneklerinde daha belirgindir (55). Shah ve arkadaşlarının p63’ü daha 34BE12’den daha sensitif bulduğu çalışmasının aksine Wu ve arkadaşlarının 100 olgu ile yaptığı çalışmada, benign bazal hücrelerde 34BE12, p63’e oranla daha sensitif bulunmuştur (59). Zhou ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada ise TUR-P örneklerindeki benign glandlarda 34BE12 ve p63 birlikte bazal hücre kokteyli olarak, tek tek 34BE12 ve p63 ile karşılaştırılmıştır. Buna göre bazal hücre kokteyli (34BE12&p63) ile , benign glandlarda %93 oranında kesintisiz ve kuvvetli, %1 oranında kesintili ve kuvvetli boyanma izlenirken 34BE12 ile sırasıyla, %55 ve %4 oranında, p63 ile %81 ve %1 oranında izlenmektedir. Bazal hücre kokteyli ile %0 oranında kesintisiz ve zayıf, %0 oranında kesintili ve zayıf boyanma izlenirken, 34BE12 ile sırasıyla %8 ve %7, p63 ile %4 ve %1 oranında izlenmektedir. Bazal hücre boyanması derecelendirildiğinde (kesintisiz ve kuvvetli boyandığında 7, negatif boyanma izlendiğinde 1 şeklinde) bazal hücre boyanma yoğunluğu ortalaması bazal hücre kokteyli ile 6.79, p63 ile 6.42 ve 34BE12 ile 5.48 olarak belirtilmektedir. Sonuç olarak transizyonel zondaki prostatik glandlar boyanmada farklılıklar göstermeye eğilimlidir. Bu yüzden sonuçlar oldukça değişkendir ve bazen benign glandlarda negatif boyanma izlenmektedir.34BE12 böyle farklılıklara en duyarlı işaretleyici iken bazal hücre kokteyli en az duyarlı olandır. Bazal hücre kokteyli ile yalnız bazal hücre saptanmasında duyarlılık artmakla kalmaz aynı zamanda boyanmadaki farklılıklar da azalır. Böylece bazal hücre boyanması daha tutarlı hale gelir (58). Olgularımızda kistik glandlarda ve atrofi alanlarında HMWCK ile p63’e oranla daha iyi sonuçlar elde ettik. Weinstein ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada karsinom, atrofi, yüksek grade’li PIN ve sınıflanmamış benign gland gruplarının bulunduğu olgularda, iğne biopsileri ve TUR-P örneklerinde p63’ün HMWCK’e göre bazal hücreleri saptamada daha güvenilir olduğu belirtilmektedir (50).Wu ve arkadaşlarının her iki ımmun boya ile yaptıkları çalışmada da bazal hücre boyanması izlenmeyen benign glandların büyük kısmının atrofik veya kistik dilate glandlar olduğu ifade edilmektedir (75). Çalışmamızda bir yüksek grade’li adenokarsinom olgusunda hem p63 hem de HMWCK ile fokal alanda ımmunreaktivite izlendi. HMWCK ile parsiyel bir boyanma izlenirken p63 ile hücresel düzeyde bir boyanma izlendi. Bu olguda Gleason pattern: 4, pattern skor: 4+3 olarak 39 tespit edildi. 34BE12 özellikle metastaz ve yüksek grade’li lezyonlarda tümör hücrelerini boyayabilir. Googe ve arkadaşları 14 lenf nodu metastazının 6’sında boyanma olduğunu bildirmişlerdir. Ayrıca Gleason skoru yüksek (en az 7) olan 7 primer karsinom olgusundan 4’ünde pozitif odaklara dikkat çekmişlerdir. Bununla birlikte bu çalışmayı takip eden diğer bir çalışmada 100 metastatik lezyondan yalnız 2’sinde tümör hücrelerinde 34BE12 ile pozitivite izlenince bu sonuçlar kuşkulu hale gelmiştir (47,48). Epstein’e göre prostatik karsinomda 34BE12 boyanması son derece nadir olup, 5 yıllık bir periyodda konsultasyon olgularının % 1’inde pozitiflik olduğunu belirtmektedir (47). 34BE12 ile yanlış pozitif boyanmanın kesin olarak antijen retrieval teknikleri ile ilgili olduğu belirtilmektedir. Varma ve arkadaşları 10 radikal prostatektomi kesitinden 3’ünde ‘hot plate’ antijen retrieval metodundan sonra fokal reaktivite izlendiğini, ‘pepsin predigestion’ veya mikrodalga metodları ile izlenmediğini belirtmektedirler (47). Googe ve arkadaşları ise primer prostat karsinomu ve lenf nodu metastazı olgularında 34BE12 ile yaptıkları çalışmada önce antijen retrieval tekniği daha sonra proteaz digestion metodunu uyguladıkları ve ikinci yöntem ile daha kuvvetli ve yaygın boyanma izlediklerini ifade etmektedirler (77). Parsons ve arkadaşları yüksek Gleason grade izlenen prostatik karsinomların küçük bir kısmında hem p63 ile hem de 34BE12 ile pozitif boyanma izlendiğini belirtmişlerdir (55). Bizim çalışmamızda da bazı yüksek grade’li karsinom örneklerinde her iki işaretleyici ile pozitif boyanan malign glandlar izlendi. Çalışmamızda TUR-P olgularında koter artefaktı izlenen alanlarda HMWCK ile p63’ün birbirine üstünlüğü olmadığı görüldü. Her iki immun boya ile yer yer boyanmayan koter artefaktı izlenen alanlar görüldü. Weinstein ve arkadaşlarının çalışmasında ise koter artefaktı izlenen alanlarda p63 ile HMWCK’e göre daha iyi sonuçlar elde edildiği bildirilmektedir (50). Wu ve arkadaşlarının çalışmasında, p63 ımmun boyasının iğne biopsilerinde prostat kanseri tanısında 34BE12 kadar sensitif ve spesifik olduğu belirtilmektedir. Her iki boya benign glandlarda genellikle eşit boyanma göstermektedir. Malign glandlarda ise bazal hücrelerde fokal ve yama tarzında pozitif boyanma oranı düşük olup yaklaşık %1.4 (p63 ile % 1.40, 34BE12 ile 1.37) olarak ifade edilmektedir. Benign glandlarda bazal hücrelerin boyanmaması oranı %0.6 (p63 ile 0.54, 34BE12 ile %0.58) şeklinde belirtilmektedir (59). Çalışmamızda p63 immun boyasının HMWCK’e göre daha üstün olarak izlendiği nokta; boyanma lokalizasyonu ile ilgilidir. p63 nükleer boyanma yaparken HMWCK sitoplazmik bir boyanma yapmaktadır. Bu durumda p63 ile bazal hücreler net olarak görülmekte ve glanddaki diğer hücrelerin sitolojik özellikleri daha rahat izlenmektedir. Oysa ki HMWCK sitoplazmayı boyarken nerdeyse glandı tamamen örttüğünden hücresel detayların seçilmesi zorlaşmaktadır. Shah ve arkadaşları ile Wu ve arkadaşlarının çalışmalarında, p63’ün güçlü nükleer işaretinin HMWCK’e göre değerlendirmede daha kolaylık sağladığı belirtilmektedir (55,59). 40 SONUÇLAR ● Atipik küçük asiner proliferasyon (ASAP), özellikle prostat iğne biopsilerinde izlenen küçük, karsinom açısından şüpheli odaklardır. ● Bu odakların incelenmesi sırasında inflamasyon, atrofi ve yapılan kesitler sırasında lezyonun kaybolması gibi nedenler tanıda zorluk yaratabilir. ● ASAP tanısı prostat kanseri açısından güçlü bir risk faktörüdür. Bu tanıdan sonra prostatın tamamını içerecek şekilde biopsi tekrarı yapılmalıdır. ● Çalışmamızda ASAP olgularında p63 ve HMWCK immun boyaları ile izlenen farklı boyanma paterninin sonuçları, hastalara yapılacak tekrar biopsileri ile değerlendirilmelidir. ● Ürologlar, ASAP terimi ve biopsi tekrarı hakkında bilgilendirilmelidir. ● Çalışmamızda p63 ve HMWCK immun boyalarının aktivitesi açısından, düşük ve yüksek grade’li adenokarsinom ile yüksek grade’li prostatik intraepitelyal neoplazi (PIN) olgularında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamıştır. ● Literatürde bazı çalışmalarda HMWCK’nın, bazı çalışmalarda ise p63’ün daha başarılı olduğuna dair yayınlar bulunmaktadır. İmmun boya alanında gelişmeler hızla devam etmekte ve her geçen gün yeni işaretleyiciler kullanıma girmektedir. ● p63, güç olgularda rutin HMWCK kullanılabilir. immun boyasını tamamlayıcı test olarak ● Prostat kanseri tanısı, patolojinin zor alanlarından biri olup dikkate alınması gereken asıl nokta, hematoksilen-eozin (H&E) kesitlerindeki histolojik ve sitolojik özelliklerdir. 41 RESİMLER Resim-1: HMWCK’nin sitoplazmik boyanma patterni (x20) (3485/2003) Resim-2: p63’ün nükleer boyanma patterni (x20) (3485/2003) 42 Resim-3: İğne biopsisi materyalinde atipik küçük asiner proliferasyon (ASAP) olarak değerledirilen alan (H&Ex10) (1793/2004) Resim-4: Yüksek grade’li adenokarsinom olgusunda HMWCK ile immunrektivite izlenen alan (x10) (3485/2003) 43 Resim-5: Resim 4 ‘deki alanda p63 immunreaktivitesi (x10) (3485/2003) Resim-6: HMWCK ile kesintili boyanma gösteren yüksek grade’li PIN izlenen gland (x10) (3390/2003) 44 Resim-7: Resim 6’daki aynı glandın p63 ile boyanma şekli (x10) (3390/2003) Resim-8: HMWCK ile boyanan malign özellikler gösteren glandlar (x40) (3390/2003) 45 Resim-9: Resim 8’deki aynı alanda p63 immunreaktivitesi (x40) (3390/2003) Resim-10: HMWCK ile boyanma gösteren malign özellikler gösteren gland (x40) (6146/2003) 46 Resim-11: Resim 10’daki aynı gland p63 ile de boyanma göstermektedir (x40) (6146/2003) Resim-12: Benign glandlar arasında HMWCK ile boyanmamış kistik glandlar (x10) (2397/2004) 47 Resim-13: Resim 12’deki aynı glandlarda p63 ile de boyanma izlenmedi (x10) (2397/2004) 48 KAYNAKLAR 1-Kayalı H.: İnsan Embriyolojisi,12.Bölüm,Üro-genital sistem gelişimi,Renk Ofset Matbaacılık,Ankara, 3.Baskı,1987, sy: 236. 2- Damjanov I., Linder J., Male Reproductive System, Chapter 67, in Anderson’s Pathology, Ed: Damjanov I, 10th ed, Vol:II,Mosby- Year Book Inc, Missouri,1996: 2197-2219 3- Lewis L.G.: Precancerous lesions of the prostate. Surg Clin N Am 1950; 30: 1777-1782 4- Kuran O.: Sistematik Anatomi ,5. Bölüm,Ürogenital sistem, Filiz Kitabevi,İstanbul 1983; sy:521-523 5-Young R.H., Srigley J.R., Amin M.B., Ulbright T.M., Cubilla A.L.: Tumors of the prostate gland, seminal vesicles, male urethra and penis. Armed Forces Instıtute of Pathology. Washington, D.C, 2000; 1-344 6-Epstein J.I.: The prostate and seminal vesicles, Chapter 45, in Sternberg’s Diagnostic Pathology, 4th ed, Vol:III, Lippincot Williams &Wilkins, Philadelphia, 2004: 2083-2132 7-Bostwick D.G., Surgical pathology of the prostate, Chapter32, in Modern Surgical Pathology, Ed: Widner N., Cote R.J., Suster S., Weiss L.M., Elsevier Science, Philadelphia, 1st ed, 2003: 1149-1196 8-Rosai J.,Rosai and Ackerman’s Surgical Pathology, Chapter 18, Male reproductive system, 9th ed, Elsevier İnc, 2004: 1361-1411 9- McNeal J.E.: Normal Histology of the prostate. Am. J.Surg Pathol 1988; 12(8): 619-633 10- Gartner L.P., Hıatt J.L., Male Reproductive System, Chapter 21, in Color Textbook of Histology, 2nd ed, W.B. Saunders Company, 2001: 487-508 11- Yang X, Tretiakova M.S., Sengupta E., Gong C., Jıang Z.: Florid basal cell hyperplasia of the prostate. Human Pathol 2003; 34 (5): 462-470 12-Signoretti S., Waltregny D., Dilks J., Isaac B., et al.: p63 is a prostate basal cell marker and is required for prostate development. Am J Pathol 2000; 157 (6): 1769-1775 13- McNeal J.E., Prostate. Chapter 42, in Histology for Pathologist, Ed: Sternberg S.S.,2nd ed, Lippincot Williams &Wilkins, Philadelphia,1997: 997-1017 14- Shah I., Sclagetter M.O., Stinnet P., Lechago J.: Cytokeratin immunohistochemistry as a diagnostic tool for distinguishing malignant from benign epitehelial lesions of the prostate. Modern Pathology 1991; 4 (2): 220-224 15- Srigley J.R, Dardick I., Hartwick R.W.J., Klotz L.: Basal epithelial cells of human prostate gland are not myoepithelial cells. Am J Pathol 1990; 136: 957-966 49 16-Grignon D. J., Sakr W.A.: Atypical adenomatous hyperplasia of the prostate. Eur Urol 1996; 30: 206-211 17- Korkud G., Karabay K. Üroloji,2.Bölüm, Ürogenital sistemin Klinik Anatomi ve Fizyolojisi, İstanbul Üniversitesi Basımevi ve Film Merkezi, İstanbul, 4. Baskı, 1993 sy: 71 18- Junqueira L.C., Carneiro J, Kelly R.O. Temel Histoloji, 8th ed. 1998, Appleton&Lange , 1998: 418-420 19- Epstein J.I., Tumors of the prostate, Chapter 3 in Pathology and genetics of tumor of the urinary system and male genital organs, Ed: Eble J.N., Souter G., Epstein J. I., Sesterhenn I.A., IARC Pres Lyon, 2004: 159-215 World Health Organization Classification of Tumors. 20-Epstein J.I.:The Lower Urinary Tract and Male Genital System.Chapter:21 in Robbins and Cotran Pathologic disease, Edited by Kumar V., Abbas A.K.,Fausto N.,7th ed, Elsevier Saunders, Philadelphia, 2005: 1023-1058 21-Moline V., Herve J.M., Lugafne P.M., Baglin A.C.: p63 and P504S Coktail is useful in ambiguous lesions of the prostate (Letter). Histopathology 2004; 44: 403-404 22- Grönberg H.: Prostate cancer epidemiology. The Lancet 2003; 361: 859-864 23- De Marzo A.M., Nelson W.G., Isaacs W.B., Epstein J.I.: Pathological and molecular aspects of prostate cancer. Lanset 2003; 361: 955-964 24-DeMarzo A., Meeker A.K., Shan Z., et al. : Human prostate cancer precursors and pathobiology. Urology 2003; 62 (suppl 5A): 55-62 25-McNeal J.E.: Origin and development of carcinoma in the prostate. Cancer 1969; 23: 24- 34 26- McNeal J.E.: Morphogenesis of prostatic carcinoma. Cancer 1965; 18:1659-1666 27-Epstein J.I.: Diagnosis and reporting of limited adenocarcinoma of the prostate on needle biopsy. Mod Pathol 2004; 17: 307-315 28- Weinstein M.H., Epstein J.I.: Significance of high grade prostatic intraepithelial neoplasia on needle biopsy. Hum Pathol 1993; 24 (6): 624-629 29- Amin M.B., Ro J.Y., Ayala A.G.: Putative precursor lesions of prostatic adenocarcinoma: Fact or Fiction? Modern Pathology 1993; 6 (4 ): 476-483 30- Jones E.C., Young R.H.: The differantial diagnosis of prostatic carcinoma. Am J. Clin Pathol 1994; 101: 48-64 31- Allen E.A., Kahane H., Epstein J.I.: Repeat biopsy strategies for men with atypical diagnoses on initial prostate needle biopsy. Urology 1998; 52: 803-807 32- Ellis W.J., Brawer M.K.: Repeat prostate needle biopsy: Who needs it? The Journal of Urology 1995; 153: 1496-1498 50 33-Helpap B., Köllermann J.; Oehler U.: Limiting the diagnosis of atypical small glandular proliferations in needle biopsies of the prostate by the use of ımmunhistochemistry. J Pathol 2001; 193:350-353 34- Iczkowski K.A., MacLanam G.T., Bostwick D.G.: Atypical small acinar proliferation suspicious for malignancy in prostate needle biopsies. Am J Surg Pathol 1997; 21 (12): 14891495 35- Yıldız E., Göze F.: Prostatın iğne biopsilerinde atipik küçük asiner proliferasyonu (ASAP) ve minimal volüm adenokarsinomunda ayırıcı tanı kriterleri. Türk Neoplazi Dergisi. 2001; 9 (3-4): 46-53 36- Epstein J.I., Potter S.R.: The pathological interpretation and significance of prostate needle biopsy findings: İmplications and current controversies. The Journal of Urology 2001; 166: 402-410 37- Cheville J.C., Reznicek M.J., Bostwick D.G.: The focus of “ Atypical glands, suspicious for malignancy” in prostatic needle biopsy specimens. Am J Clin Pathol 1997; 108: 633-640 38- Iczkowski K.A., Bassler T.J., Schwob V., et al.: Diagnosis of “suspicious for malignancy” in prostate biopsies: predictive value for cancer. Urology 1998; 51: 749-758 39- İğdem A.A., Tuzlalı P., Yılmaz G., Balcı M.B., Budak T.: Prostat iğne biopsilerinde atipik küçük asiner proliferasyon. Taksim Hast. Tıp Dergisi 2000; 30 (2): 19-22 40-Algaba F., Epstein J.I:, Aldape H.C., Farrow G.M., et al.: Assesment of prostate carcinoma in core needle biopsy-Definition of minimal criteria for the diagnosis of cancer in biopsy materyal. Cancer 1996; 78 (2): 376-381 41- Epstein J.I., Chan T.Y.: Follow atypical prostate needle biopsies suspicious for cancer Urology 1999; 52 (2): 351-355 42-Helpap B., Köllermann J.: Atypical acinar proliferations of the prostate. Pathol Res Pract 1999; 195: 795-799 43- Kramer C.E., Epstein J.I.: Nucleoli in low grade prostate adenocarcinoma and adenosis Hum Pathol 1993; 24 (6): 618-623 44- Bostwick D.G., Srigley J., Grignon D., Maskem J., et al.: Atypical adenomatous hyperplasia of the prostate. Hum Pathol 1993; 24 (8): 819-832 45- Hedrick L.,Epstein J.I.: Use of keratin 903 as an adjunct in the diagnosis of prostate carcinoma. Am J Surg Pathol 1989; 13 85): 389-396 46- Bostwick D.G., Algaba F., Amin M.B.: Consensus statement on terminology: Recommendation to use atypical adenomatous hyperplasia in place of adenosis of the prostate (Let) Am. J. Surg Pathol 1994; 18 (10): 1069-1072 47-Oliali B.R., Kahane H., Epstein J.I.: Can basal cells be seen in adenocarcinoma of the prostate? Am J Surg Pathol 2002; 26 (9):1151-1160 51 48-Yang X.J., Lecksell K., Gaudin P., Epstein J.I.: Rare expression of high molecularweight cytokeratin in adenocarcinoma of the prostate gland Am J Surg Pathol 1999; 23 (2): 147-152 49-Multhaupt H.A.B., Fesler J.N., Warhol M.J.:Loss of high- molecular- weight cytokeratin antigenicity in prostate tissue obtained by transurethral resections. Arch Pathol Lab Med 2000; 124: 1764-1767 50- Weinstein M.H., Signeretti S., Loda M.: Diagnostic utility of immunohistochemical staining for p63, a sensitive marker of prostatic basal cells. Mod. Pathol 2002; 15 812): 1302-1308 51- Sanderson S.O., Sebo T.J., Murphy L.M., Nevman R., Slezak J., Cheville J.C.: An analysis of the p63/ α- methylacyl coenzym A racemase ımmunhistochemical cocktail stain in prostate needle biopsy specimens and tissue microarrays. Am J Clin Pathol 2004; 121: 220-225 52-Goldstein N.S., Underhill J., Roszka J., Neils J.S.: Cytokeratin 34BE12 immunorecativity in benign prostatic acini. Am J Clin Pathol 1999; 112: 69-74 53- Kahane H., Sharp J.W., Shuman G.B., Dasilva G., Epstein J.I.: Utilization of high molecular weight cytokeratin on prostate needle biopsies in an independent laboratory. Urology 1995; 45 (6): 981-986 54- Wojno K.J., Epstein J.I.: The utility of basal-cell specific anti-cytokeratin antibody (34BE12) in the diagnosis of prostate cancer. Am J Surg Pathol 1995; 19 (3): 251-260 55- Shah R.B., Zhou M., LeBlanc M., Snyder M., Rubin M.A.: Comparison of the basal cell- specific markers, 34BE12 and p63, in the diagnosis of prostate cancer. Am J Surg Pathol 2002; 26 (9): 1161-1168 56- Nagle R.B., Ahmann F.R., McDaniel K.M., Paquin M.C. Clark V.A., Celniker A.: Cytokeratin characterization of human prostatic carcinoma and ıts derived cell lines. Cancer Research 1987; 47: 281-286 57- Brawer M.C., Peehl D.M., Stamey T.A., Bostwick D.G.: Keratin immunoreactivity in the benign and neoplastic human prostate. Cancer Research 1985; 45: 3363-3367 58- Zhou M., Shah R., Ronlai S., Rubin M.A.: Basal cell cocktail (34BE12+p63) ımproves the detection of prostate basal cells. Am J Surg Pathol 2003; 27 (3): 365-371 59- Wu H.H., Lapkus O., Corbin M.: Comparison of 34BE12 and p63 in 100 consecutive prostate carcinoma diagnosed by needle biopsies. Appl Immunohistochem Mol Morphol 2004: l2(4): 285-289 60- Magi-Galuzzi C., Luo J., Isaacs W.B., Hicks J.L., De Marzo A.M., Epstein J.I.: αmehylacyl-CoA-Racemase. Am J Surg Pathol 2003; 27 (8): 1128-1133 61- Di Como C.J., Urist M,J., Babayan I., Drobnjak M., Hedvat C.V., et al.: p63 Expression profiles in human normal and tumor tissues. Clin Cancer Res 2002; 8: 494-501 52 62-Flores E.R., Tsai K.Y., Crowley D., Sengupta S., Yang A., McKeon F., Jacks T.: p63 and p73 are required for p53- dependent apoptozis in response to DNA damage (letter) Nature 2002; 4:560-564 63-Parsons J.K., Gage W.R., Nelson W.G., De Marzo A.M.: p63 protein expression is rare in prostate adenocarcinoma: implications for cancer diagnosis and carcinogenesis. Urology 2001; 58 (4): 619-624 64- Qureshi H.S., Ormbsy A.H., Lee M.W., Zarbo R.J., Ma C.K.: The diagnostic utilitiy of p63, CK 5/6, CK7 and CK20 in distinguishing primary cutaneous adnexal neoplasms from metastatic carcinomas Journal of cutaneous pathology 2004; 31: 145-152 65-Reis-filho J.S., Albergeria A., Milanezi F., Amendoeria I., Schmitt F.C.: Naked nuclei revisited: p63 immunoexpression. Diagn. Cytopathol 2002; 27: 135-138 66- Reis-Filho J.S., Simpson P.T., Fulford L.G., Martins A., Schmitt F.C.: p63- driven nuclear accumulation of β-Catenin is not a frequent event in human neoplasms. Pathology Research and practice 2003; 199:785-793 67- Reis-Filho J.S., Simpson P.T., Martins A., Preto A., Gartner F., Schmitt F.C.: Distrubition of p63, cytokeratins 5/6 and cytokeratin 14 in 51 normal and 400 neoplastic human tissue samples using TARP-4 multitumor tissue microarray. Virchow Arch 2003; 443: 122-132 68- Nylander K., Vojtesek B., Nenutil R., Lindgren B., et al.: Differantial expression of p63 isoforms in normal tissues and neoplastic cells. J Pathol 2002; 198: 417-427 69-Vincek V., Knowles J, Li J., Nasırrı M.: Expression of p63 mRNA isoforms in normal human tissue. Anticancer Research 2003; 23: 3945-3948 70- Koster M.J., Kim S., Mills A.A., De Mayo F.J., Roop D.R.: p63 is the molecular switch for inition of an epithelial stratification program. Genes and Development 2004; 2: 126-131 71- Zhou M., aydin H., Kahane H., Epstein J.I.: How often does alpha-methylacyl-CoaRasemase contribute to resolving an atypical diagnosis on prostate needle biopsy beyond that provided by basal cell markers? Am J Surg Pathol 2004; 28 (2): 239-243 72- Epstein J.I.: How should atypical prostate needle biopsies be reported? Controversies regarding the term “ASAP” Human Pathology 1999; 30: 1401-1402 73- Epstein J.I.: Atypical small acinar proliferation of the prostate gland. Am J Surg Pathol 1998; 22 (11): 1430-1433 74- Hsieh K., Albertsen P.C.: Populations at high risk for prostate cancer. Urol Clin N Am 2003; 30: 669-676 75- Murphy W.M.: ASAP is a bad idea. Human Pathology 1999; 20: 601 53 76- Brausi M., Castagnetti G., Dotti A., De Luca G., Olmi R., Cesinaro A.M.: Immediate radical prostatectomy in patients with atypical small acinar proliferation. Over treatment? The Journal of Urology 2004; 172: 906-909 77- Googe P.B., McGinley K.M., Fitzgibbon J.F.: Anticytokeratin antibody 34BE12 staining in prostate carcinoma. Am J Clin Pathol 1997; 107:219-223 54
