Olgularla adrenal yetmezlik Dr. Fatma Demirel Yıldırım Beyazıt Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Ankara Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Hematoloji Onkoloji EAH Çocuk Endokrinoloji Kliniği Adrenal bezde primer ya da sekonder, konjenital ya da edinsel nedenlerle steroid hormonların sentez ve salınımında defekt Adrenal yetmezlik Adrenal bez Piramid şeklinde Uzunlamasına boyu 4 cm Doğumda 8 gr, 1 yaşında 2 gr, erişkin çağda 8 gr. Adrenal katmanlar&fizyoloji Renin-anjiyotensin sistemi z. glomeruloza m e d u l l a z. fasikulata z. retikülaris mineralokortikoid glukokortikoid Adrenal androjenler Hipotalamo-hipofizer-adrenal aks hipotalamuş sekonder adrenal yetm hipofiz adrenal primer adrenal yetm Primer adrenal yetmezlik Steroidogenez bozuklukları Konjenital adrenal hiperplazi Aldosteron biyosentez defekti Kolesterol biyosentez bozukluğu (Wolman, Smith-Lemni-Opitz S.) Adrenal hasarlanma Adrenal kanama Otoimmun nedenler (APSI-II) Enfeksiyonlar (Tbc, mantar, HIV) İlaçlar (Aminoglutetimid, Ketokonazol) Adrenal bezin gelişimsel anomalileri X’e bağlı konjenital adrenal hipoplazi(DAX-1) Konj. adrenal hipoplazi (SF-1) Peroksizomal defektler Adrenolökodistrofi, Adrenomyelonöropati Refsum hastalığ Zellweger Sendromu ACTH’a uç organ yanıtsızlığı Ailevi glukokortikoid yetersizliği Triple A (Allgrove) Sendromu Sekonder adrenal yetmezlik Hipofizin konjenital gelişimsel anomalileri Mutasyonlar (PROP-1, Pit-1,T Pit, POMC gen mutasyonu) Hipofizin edinsel hasarlanması Beyin tümörleri Beyin kanaması, travmalar Kranial radyasyon Kafa içi cerrahi girişimler Uç organ yanıtsızlığı Kortizol direnci (Ailesel glukokortikoid direnci) Aldosteron direnci (Pseudohipoaldosteronizm) Sekonder adrenal yetmezlik İzole ACTH eksikliği CRH gen defekti CRH reseptör defekti Beynin konjenital malformasyonları Septo-optik displazi Beyin hasarı Beyin tümörleri Beyin kanaması Kranial radyasyon Kafa içi cerrahi girişimler İnfiltratif hastalıklar Hemakromatoz Sarkoidoz Langerhans hücreli histiyositoz Hipotalamik CRH üretiminin baskılayan durumlar Ani kesilen glukokortikoid tedavisi Kortizol salgılayan tümörün çıkarılması sonrası ACTH salgılayan tümörün çıkarılması sonrası Steroid tedavisi alan anneden doğan bebek Adrenal yetmezlikli 149 olguda etyolojik dağılım Primer AY ( n:128, %85,9) Sekonder AY (n:21, %14,1) Konjenital adrenal hiperplazi 100 (%67) Hipofizin gelişimsel anomalisi 7 (%4,6) Ailevi glukokortikoid eksikliği 7 (%4,6) Kraniofaringeoma 7 (%4,6) Adrenolökodistrofi 6 (%4) Poliglandüler Sendrom 5 (%3.4) Adrenal kanama 4 (%2.6) Empty sella 3 (%2) Ektopik hipofiz 1 (%0.7) X’e bağlı adrenal hipoplazi 1 (%0.7) Astrositom 1 (%0.7) Triple A sendromu 2 (%1.3) Hipofiz adenomu 1 (%0.7) İzole Addison Hastalığı 2 ((%1.3) Hipofizde granülom 1 (%0.7) Adrenokortikal tümör 1 (%0.7) Dr. S. Elif Ballı, uzmanlık tezi, Dışkapı Çocuk Hastanesi, 2014 Klinik bulgular Mineralokortikoid Kilo kaybı, güçsüzlük, hipotansiyon, iştahsızlık, bulantı kusma Adrenal kriz Glukokortikoid Dehidratasyon Halsizlik, bulantı kusma, açlık hipoglisemisi, gastrik asiditede azalma, Hipotansiyon sabahları baş ağrısı, insülin duyarlılığında artma Metabolik asidoz Şok Adrenal androjen eks. Kızlarda pubik/aksiler kıllanmada azalma, ileri yaşlarda libido kaybı Artan melanokortin yapımı Hiperpigmentasyon Laboratuvar bulguları Primer A.Y. Sekonder A.Y. Hipoglisemi + + Hiponatremi + - Hiperpotasemi + - Hiperreninemi + - Serum kortizol düşük düşük Serum ACTH yüksek düşük zayıf zayıf Adrenal patoloji Hipotalamo-hipofizer patoloji ACTH uyarı testine kortizol yanıtı Görüntüleme 1. Olgu 23 günlük erkek bebek İki gündür inleme, kusma, ateş, genel durumunda bozulma Aile hekimi tarafından sepsis ön tanısı ile sevkedilmiş Miad 3300 gr. hastanede normal spontan yolla doğum Doğar doğmaz ağlamış 3 gün öncesine kadar emmesi, ağlaması canlı, hareketleri aktifmiş, Anne- baba sağ sağlıklı, birinci derece kuzen evliliği Ailenin ilk çocuğu Fizik Muayene Kilo: 2900 g (10-25p) Boy: 51 cm (50-75p) Kuşkulu genitalya Baş çevresi:35,5 cm (50-75p) Genel durumu kötü, rengi soluk, dehidrate Perineo-skrotal hipospadyas (+), Fallus boyu: 3 cm Skrotal kese boş, inguinal kanalda gonad (-) Laboratuar Kan şekeri: 38 mg/dL Sodyum: 121 mmol/L Potasyum: 7,6 mmol/L Hipoglisemi Hiponatremi Hiperpotasemi Mahşerin üç atlısı! Adrenal yetmezlik Adrenal glanda yönelik testler ACTH: >100 mIU/mL 17OHP:>100 ng/mL Kortizol:1.42 mcg/dL Tuz kaybettiren tipte Konjenital adrenal hiperplazi Evre 4 virilize kız bebek Batın-pelvik USG Hiperplazik adrenal gland Uterus (+), overler (+) Kromozom analizi: 46,XX Adrenal kriz tedavisi 100 mg/m2/gün hidrokortizon eşdeğeri İV steroid Sıvı elektrolit tedavisi İdame+Defisit %5 dextrozlu %09 NaCl İdame tedavisi Hidrokortizon+Fludrokortizon Oral tuz (1-3 gr/gün) S.B. 16 yaş 10 aylık, kız olgu Yakınması: ●Ateş, baş ağrısı, halsizlik ●Yaygın kas ve eklem ağrısı ●Çok su içme ●Çok idrara çıkma Öykü ●Bir aydır göz çevresi ve alnında şiddetli ağrı ●Sinüzit tanısı ile çoklu antibiyotik tedavisi ●Son 1 haftadır ●yaygın kas, eklem ağrıları, ●39 °C ateş ●poliüri-polidipsi ●Beyin MR’da hipofizde kitle Öz&Soygeçmiş Bir ay öncesine kadar tamamen sağlıklı ●Sinüzit tanısı ile çoklu antibiyotik tedavisi Doğum öyküsü, nöromotor gelişim basamakları, pubertal gelişimi sorunsuz ●Soygeçmişinde özellik yok Fizik muayene ●VA : 56 kg ●Boy : 158 cm ●VKİ : 22,4 ( 25-50 p) ( 10-25p) (50-75 p) ●TA: 95/60 mmHg, KTA: 102/dk, Ateş: 38.6 0C ●P5 T5 AK+/+ ●4 yıldır düzenli adet görürken, 2 aydır görmemiş ●Solgun ve halsiz görünümde, zorlukla konuşuyor, yardımla yürüyebiliyor, çabuk yoruluyor ●Kişisel bakımını yardımla yapabiliyor Laboratuvar Hemogram BK 13300 /ml (↑) HGB 8.1 gr/dL HCT 24.5 % MCV 68.7 fL MCH 22.8 pg MCHC 33.1 gr/dL RDW 14.9 % PLT 359000 /ml Tam idrar tetkiki İdrar dansitesi: İdrar Ph Protein Glukoz Keton Hemoglobin Mikroskobi 1.002 5 Negatif Normal Negatif Negatif 1-2 lökosit Biyokimya İdrar kültürü: Glukoz: 73 mg/dl Sedimantasyon : 80 mm/h (↑) Elektrolitler KCFT/BFT Normal Negatif CRP : 16.6 mg/dl (↑) Ön hipofiz hormonları ●ACTH ●Kortizol (sabah) 3.91 pg/ml 5.45 µg/dl Santral adenal yetmezlik ●TSH ●sT4 0.10 µIU/ml 0,53 ng/dl Santral hipotiroidi ●BH ●IGF-1 ●IGF-BP3 0,04 ng/mL 48,9 ( <-3 SDS) 1800 ( <-3 SDS) ●FSH ●LH ●E2 1.35 µIU/ml 0.43 µIU/ml 13 pg/ml ●Prolaktin 15.37 ng/ml BH eksikliği)!? Hipogonadotropik hipogonadizm Arka hipofiz 24 saatlik aldığı sıvı 7000 ml 24 saatlik çıkardığı idrar 8100 ml İdrar dansitesi 1002/1001/1000 Serum Osmolalitesi 292 mOsmol/L İdrar 93 Osmolalitesi mOsmol/L Santral diyabet insipit Hipofiz MR ●Hipofiz içerisinde yoğun kontrast tutan 15-19 mm yükseklikte, kiazmaya bası yapan kitle görünümü ●Kitle içinde şüpheli nekrotik hemorajik alanlar (+) ●İnfundibulum kalın, hipotalamus tutulumu (+) ●Nörohipofize ait hiperintensite izlenmiyor ●Tüm nazal kavite, paranazal sinüslerde çok yoğun, yer yer hemorajik ya da fungal natürde hiperintens görünüm Hipofiz MR (Radyolog yorumu) Tüm bulgular adenomdan ziyade hastalığın inflamatuar sürece bir düşündürmektedir. paranazal değişiklikleri ait Adenohipofizit sinüsteki göz yoğun önüne granülomatoz hastalık durulmalıdır olduğunu ya da sinyal alınarak üzerinde Panhipopitüitarizm ●Enfeksiyon: Ampisilin-sulbaktam ●Diabetes insipidus: Desmopressin 2x120 mcg/gün ●Santral hipotiroidi: Na L-tiroksin 1x75 mcg/gün ●Santral adrenal yetmezlik: Deksametazon 2,5 mg/gün ( 50 mg/m2 HK eşdeğeri) ●Beyin cerrahisi: Makroadenoma/tümöre yönelik operasyon!!! Hastanın izlemi sırasında yeni gelişmeler ●KCFT yüksekliği ●Vücut boşluklarında efüzyon ●EKO : Perikardiyal efüzyon ●Toraks BT: Plevrada sıvı ●Abdomen USG: Batında supravezikal alanda 38 mm derinlik veren dağınık serbest sıvı ●Mikroskopik hematüri, proteinüri ●Hipoalbuminemi ●Vücutta yaygın ödem ●C-ANCA (+) Tanı ● Hipofizde granülom ● Sinüslerde nekrotizan enflamasyon ● Akciğerlerde konsolide alanlar, plevral efüzyon ● Akut faz reaktanlarında persistan yükseklik ● Mikroskopik hematüri, proteinüri ● c-ANCA pozitifliği Wegener granülomatozu Tedavi ●Panhipopitüitarizm tedavisi ●Pulse steroid ●Siklofosfamid 3. Olgu E.K. 6 yaşında erkek hasta Yakınması: Cilt renginde koyulaşma, halsizlik, iştahsızlık, terleme bulantı, kusma Öykü: Büyümesinde duraklama Sık hastalanma, zor iyileşme 2 yaşında febril nöbet 3.5 yaşında ağır AGE, hastanede yatmış Bir gün önce başvurdukları hastanede KŞ:46 mg/dL, Na:114 mEq/L, K:6.7 mEq/L Özgeçmiş: Miad 3100 gr hastanede doğum Nöromotor gelişimi normal Soygeçmiş: Anne –baba uzaktan akraba Fizik muayene TY: 6 yaş Kilo: 17.1 kg (3-10 p) BY: 4 yaş Boy: 105 cm (<3p) KY: 4 yaş 3 ay Boy SDS: -2.37 KTA: 123 atım/dk, TA: 90/60 mmHg Bilinci açık, dehidrate, bitkin görünümde Testisler skrotumda 2 mL Penis boyu 5.7 cm Aksiller, pubik kıllanma yok Tüm vücutta yaygın hiperpigmentasyon (Nörolojik muayenesi normal) Laboratuvar ● Na:118 mEq/l ● K: 6.2 mEq/l ● Glukoz:46 mg/dl ● Kortizol: 0,15 mcg/dL ● ACTH: >500 mg/L ● ACTH Uyarı testi pik kortizol: 1.27 ADRENOLÖKODİSTROFİ mcg/dL ● TSH:1.90 uIU/ml ● TFT: Normal, otoantikorlar (-) ● PTH: 21.7 pg/ml (Ca, P normal) ● VLCFA: C26 ve C24 normalden yüksek ● Adrenal tomografi: Sol adrenal bezde diffüz büyüme 3. Olguda tedavi ●Hidrokortizon+Fludrokortizon ●Çocuk nörolojisinde yıllık takip ●Beyin MR normal, yıllık MR kontrolü ●KİT ünitesinde değerlendirme, ailesinde uygun donör (+) ●KİT adayı olarak izlemde 4. Olgu 45 günlük erkek bebek YD. döneminde tekrarlayan hipoglisemi ve nöbet 26 gün bir yenidoğan ünitesinde izlenmiş Kortizonu düşük bulununca sevk edilmiş Miad 3880 gr. Hastanede doğum Annenin ilk gebeliği düşükle sonuçlanmış Anne baba arasında akrabalık yok Fizik Muayene Kilo: 4300 g (25-50p) Boy: 52 cm (10-25p) Baş çevresi:39 cm (75-90p) Testisler skrotumda, 1- 2 ml Penis boyu: 2 cm (<10p) Laboratuar S.Kortizol: 0.73 mcg/dL ACTH: 13,4 mg/L LH: 0,57 mIU/mL FSH: 0,12 mIU/mL T.Testosteron: 0,05 ng/mL TSH: 6,32 µIU/mL TT4. 4.97 mcg/dL sT4: 0.49 ng/dL Hipoglisemi anında İnsülin: 2 mIU/mL Keton:0,75 mmol/L Hipofizin gelişimsel anomalisi mcg/dL Kombine hipofizer hormon eksikliği Kortizol:1.42 BH: 0,3ng/mL Hipofiz MR ● Empty sella Hipofiz MR Ektopik nörohipofiz Teşekkürler! Soru ya da katkı?