ADRENAL

ADRENAL GLAND VE
HASTALIKLARI
Yrd.Doç.Dr.Murat Kalaycı
1
• Adrenal bezler, tek bir kapsül içinde,
embriyolojik ve fizyolojik olarak
birbirinden tamamen farklı, iki ayrı iç
salgı bezinden oluşur.
• Korteks mezodermal dokudan, medulla
nöroektodermal dokudan gelişir.
2
• Adrenal bezler, retroperitoneal bölgede,
toplam 6-12 gram ağırlığında olup
böbreklerin üzerinde ve üçgen
şeklindedirler. Apeksleri üsttedir.
• Arter: Aorta, celiac, renal, …
• Ven:
sağda → VCİ
solda → sol renal ven
3
4
5
zona
glomerulosa
Cortex
Medulla
mineralocorticoids (aldosterone)
zona
fasiculata
glucocorticoids (cortisol)
zona
reticularis
sex steroids (androgens)
catecholamines (epinephrine and norepinephrine)
6
Kortizol sekresyonunun kontrolü
7
HİPERKORTİZOLİZM
1. Adreno-kortikal hiperplazi
a. ACTH bağımlı: Hipofizde benign bir adenom vardır.
b. ACTH bağımsız.
2. Ektopik ACTH salgılayan tümörler
Timus, tiroid, ösofagus, pankreas, kolon, prostat ve
akciğer tümörleri.
3. Ektopik adrenal bezler
4. Adrenal bez adenoma veya karsinomaları
8
Cushing sendromu: hipofizden aşırı
kortikotropik hormon (ACTH) salgılanması, bir
adrenal tümörün kortizol salgılaması, ya da
adrenal dışı bir tümörün ektopik ACTH
salgılaması sonucu olabilir.
• Cushing hastalığı: Pituiter ACTH fazla salınımı
ile bilateral adrenal hiperplazi ve fazla
kortizol yapımı ile ortaya çıkan tablodur.
9
HİPERKORTİZOLİZM KLİNİK
BULGULARI
1. Aydede yüzü
2. Bufalo hump
3. Hirsutizm ve yaygın akne %70
4. Hipertansiyon %85
5. Diabet ve glukoz intoleransı %80
6. Adale zayıflığı %65
7. Santripedal tipte şişmanlık %95
8. Pigmentasyon bozuklukları
9. Strialar %70
10. Ödem, hipokalemik alkaloz %40
11. Kolay morarma (ekimoz) %55
12. Lökositoz, Eosinopeni
13. Yara iyileşmesinde bozukluk %55
14. Menstruel ve seksüel disfonksiyon %70
10
• Tüm bu bulgular aşırı kortizol nedeniyle
oluşur. Vücuttaki yağ dağılımı bozulur.
Diabet nedeniyle yara iyileşmesi bozulur.
HT sonucu kalp yetmezliği, kollajen
sentez bozukluğu nedeniyle cilt
lezyonları gelişebilir…
• Ve olay birçok sistemi ilgilendiren
kompleks bir hal alır.
11
• Hipofizden ACTH salınımının diurnal bir ritmi
vardır. Sabahları yüksek miktarda ACTH
salınırken, akşama doğru bu salgı azalır. Bu
ritmin bozulması patolojiktir.
• Hiperkortizolizmin teşhisi için en iyi tarama
testi 24 saatlik idrardaki serbest kortizol
düzeyinin tespitidir (>100 μg serbest kortizol
atılımı Cushing sendromu tanısı koydurur)
12
Tanısal Testler
Düşük doz Dexamethazone supresyon
testi:
• Deksamethazone sentetik bir kortikosteroidir ve normal kişide
ACTH salınımını bloke eder.
• Cushing hastalarında dexamethazondan sonra kortizol
konsantrasyonlarında supresyon görülmez.
• Gecelik 1 mgr dexamethazone testi: hastaya saat 23’de verilir ve
plasma kortizolü sabah 8 de ölçülür. Yada 2 gün düşük doz
dexamethazone testi: 6 saatte bir 0.5 mg dxmtz tb verilir.
• Plazma kortizol düzeyi hiperkotizolizm de > 1.8 μg/dl bulunur.
• Tek doz deksametazon ile süprese olan ve idrarda kortizol
düzeyi normal (<100 μg/gün) olanlarda hiperkotizolizm ekarte
13
Yüksek doz dexamethazone supresyon
testi
• Düşük doz test hiperkortizolizm varlığını saptamada kullanılırken
supresyon testi Cushing sendromu ayırıcı tanısında kullanılır.
• Bazal düzeyde idrarda 24 saatlik 17-hidroksikortikosteroid
düzeyleri ölçülür ve sonra hasta 6 saatte 2 mgr, 2 gün süre ile
deksametazon alır iken düzeyleri ölçülür.
• Pituiter hastalar % 50’den fazla supresyon olur.
• Adrenal tümör ve ektopik ACTH olan hastaların hemen hepsinde
ilaç alırken 17- hidroksikortkosteroid düzeylerinde supresyon
olmaz.
14
Tümör varsa, bunun yeri ameliyattan önce
belirlenmelidir.
1.
Adrenal sintigrafi: I131 ile işaretli 19-iodo-kolesterol ile
yapılır. Adrenal dışı ektopik kortikal doku adacıklarını
göstermekte duyarlıdır.
2.
BT: En önemli tanı aracıdır. 1 cm çapındaki tümörü bile tespit
edebilir.
3.
USG
4.
IVP + BT
5.
Anjiografi
6.
MRI
15
• Ektopik ACTH:
hiperplazi
Bilateral adrenal
• Adrenal neoplazi:
ACTH ↓
Dex supp (-)
CT veya MRI
• Hipofiz kaynaklı:
hiperplazi
Bilateral adrenal
ACTH ↑
Dex supp (-)
ACTH ↑ ↑
Dex supp (+)
• En sık ektopik ACTH salgılayan tümör küçük
hücreli akciğer kanseridir. Ayrıca bronşial veya
timik karsinoid, over CA sonucu da görülebilir.
16
Tedavi
• Karsinom veya adenomda tek taraflı total
adrenalektomi uygulanır.
• Hiperplaziler ise, bilateral olduğundan, total bilateral
adrenalektomi uygulanır ve çıkartılan adrenal bezden
kesitler yapılarak gastrokinemius kasının içine
ototransplantasyon yapılır.
• Ameliyat sonrası 300 mg. Hidrokortizon başlanıp,
sonra yavaş yavaş 15 mg/m2/gün’e indirilir. Bu arada
0.1-0.2 mg/gün fludrokortizon da verilir.
• İnoperabl vakalarda steroid sentez inhibitörleri
(metirapon) veya mitotan (adrenal kortekste toksik
etki yapar) da kullanılabilir.
• Total adrenalektomi vakalarının % 20’sinde hipofizde
dev kromofob adenom gelişir (Nelson Sendromu).
Hastada hiperpigmentasyon, baş ağrısı, exoftalmus ve
körlüğe neden olabilir. Bu durumda hipofizdeki
tümörün eksizyonu veya RT gerekir.
17
Primer Hiperaldosteronizm
(Conn Sendromu)
• Zona glomerulosanın hastalığı sonucu, kontrolsüz şekilde
aşırı aldosteron salgılanması durumudur.
• Cerrahi ile kür sağlanabilen nadir hipertansiyon
nedenlerinden biridir.
• Spontan hipokalemi primer hiperaldesteronizm düşündürür.
• Hiperaldesteronizm olan hastaların hepsinde HT olur
• Hipertansif hastalarda % 1’den az görülür.
• Hastaların % 85’inde benign adrenokortikal adenoma
vardır.
% 15 hastada zona glomerüloza hiperplazisi vardır.
(idiopatik hiperaldosteronizm)
• Her iki durumda da hiperaldesteronizm ile renin ve
Angiotensin II suprese’dir.
18
• En önemli bulgular, hipertansiyon ve hipokalemidir. Ayrıca
alkaloz, poliüri, güçsüzlük, spazmlar görülebilir.
• Hastada diastolik hipertansiyon vardır ve ödem görülmez.
• İdrar K (>30 meq/24 st) ve Yüksek aldosteron ve düşük renin
düzeylerinin tespiti tanıyı koydurur, aldosteron/renin>30
• kaptopril testi:destekleyici testtir. Converting enzim
inhibitörüdür. Normal yada essansiyel ht da Aldst düşer renin
artar. Conn’da aldstrn azalmaz ve aldosteron/renin>50
19
• Tedaviden önce adenom ile hiperplazi
ayırımı yapılmalıdır.
• Bunun için kanda 18-OH kortikosterona
bakılır. Değer 100 ng/dl’nin altında ise,
nodüler hiperplazi, üzerinde ise, adenom
tanısı düşünülür.
• Ayrıca adenom ve CA da renine karşı
cevap yoktur. Hiperplazide ise, cevap
alınır.
20
Primer Hiperaldosteronizmde Tedavi
• Medikal tedavi: Spiranolakton,
nifedipine veya amilorid
• Adenomda adenomun bulunduğu adrenal
bez çıkartılır. Prognoz çok iyidir.
• Karsinomda ise, o taraftaki böbrek de
beraberinde çıkartılmalıdır.
• Hiperplazide bilateral yaklaşım yapılır,
fakat başarı şansı düşüktür,
komplikasyonları çoktur.
21
FEOKROMASİTOMA
• Adrenal medülla veya adrenal dışı
kromoffin hücrelerden (sempatik
ganglionlardan) köken alan tümörlerdir.
• % 90-95’i benign tümörlerdir.
• %10 malign, %10 bilateral,
%10 extraadrenal,%10 MEN II
• Extraadrenal kaynaklılar genellikle
maligndir. En sık Zuckerkandle gland ta
görülür.
• MEN II olanlar genellikle bilateraldir.
22
• Sağlam bir kişiye adrenalin verince ortaya
çıkan belirtiler görülür.
• Uzun süreli vazokonstrüksiyon sonucu kan
volümü azalır. Buna rağmen afterload
yüksektir.
•
•
•
•
•
•
Hipertansiyon
Taşikardi (palpitasyon)
Başağrısı
Terleme
Solukluk
Görmede bulanıklık
23
Ayırıcı tanı:
•
•
•
•
•
•
Hipertiroidi (hipermetabolik tablo)
Diabet (adrenalin karaciğerden glukoz salınımına yol açar)
Karsinoid sendrom
Eklampsi
Esansiyel HT
Migren
• Feokromasitoma tanısında en önemli
belirleyici anamnezdir.
24
• Noradrenalinin Adrenaline dönüşmesi
için gerekli olan enzim yalnızca adrenal
medüllada bulunur. Bu nedenle eğer
Noradrenalin artmış, ama Adrenalin
normal ise, tümörün adrenal medüllada
olmadığı söylenebilir.
25
• Adrenal kaynaklı feokromasitomalarda
adrenalin artışı, extra adrenal kaynaklı
feokromasitomalarda ise noradrenalin
artışı belirgindir.
• Çocuklarda bilateralite oranı %50 dir ve
malignite riski yüksektir.
26
• Tanısal amaçlı olarak supresyon için
fentolamin, stimülasyon içinse glukagon
kullanılır.
• Atak sırasında kanda adrenalin ve
noradrenalin seviyeleri yüksektir.
• 24 st lik idrarda metanefrin,
normetanefrin ve vanil mandelik asit
düzeyi bakılır.
• En önemli mortalite sebebi intra cranial
kanamadır.
27
Tedavi
• Cerrahidir
• Ameliyatta tümöre dokunmadan önce
venler bağlanmalıdır.
• Ameliyat sırasında α v β blokerler
kullanılır
(fentolamin,fenoxibenzamin,propranolol
…)
28
ADRENAL İNSİDENTALOMA
• Adrenal bezler dışında başka patolojik durumlara
yönelik tetkik yaparken adrenal bezler içinde tespit
edilen kitlelere insidentaloma denir.
• Bu şekilde bir kitle tespit edildiğinde öncelikle
hormonal açıdan aktif olup olmadığı
değerlendirilmelidir.
• Korteks ve medulla için tarama testleri yapılır.
• BT de kitlenin boyutu 4 cm’nin üzerinde ise kesinlikle
adrenalektomi endikasyonu vardır.
• Hormonal açıdan normal olan 4 cm’den küçük kitleler 6
ayda bir USG ve/veya BT ile takibe alınırlar.
29