Tuzak nöropatileri

1
Tuzak nöropatileri
Tuzak nöropatileri periferik sinirlerin seyri boyunca bası altında kalmaları sonucu sinirin
dağılımında ağrı, parestezi veya fonksiyon kaybıyla karakterize bir grup periferik sinir
bozukluğudur. En sık fibroosseöz tünelde (karpal tünel veya tarsal tünel) ve bazı kasların
orijininde fibrotendinoz pasajda (kübital tünel) sinir basıya maruz kalır. Tünelde tekrarlayan
hareketler semptomların oluşmasında önemli predispozan faktörler olarak gözükmektedir.
Gerçekte hemen hemen tüm tuzaklanma nöropatileri ekstremite eklem bölgelerine yakındır.
Tuzak nöropatileri nöroşirürji pratiğinde olgu materyallerinin %10-25 ini oluşturur. Doğru
teşhis, dikkatli hasta seçimi ve uygun cerrahi teknik ile yeterli sonuçlar alınabilmektedir.
Elektrodiagnostik testlerle objektif duyu ve motor bulgular ortaya çıkmadan önce doğru ve
erken tanı konabilmektedir.
Fizyopatoloji: Uzun yıllar hem iskemi hem de direkt basının sinir lifi tahribatından
sorumlu tutulmasına rağmen, son deneysel çalışmalar direkt basının patogenezde daha önemli
faktör olduğunu göstermiştir.
Kronik basıya uğrayan periferik sinirlerin histolojik kesitleri liflerin üniform olarak
etkilenmediğini göstermektedir. Yüzeyel lifler basıya dayanma eğiliminde, halbuki santral
lifler kısmen korunabilmektedir. Kalın çaplı yoğun olarak miyelinli lifler az miyelinli liflere
göre basıya daha duyarlıdır. Bu nedenle, dokunma ve motor lifler miyelinsiz ağrı liflerine
göre kompresyon nöropatide daha sık etkilenir. Sinir kompresyonunu takiben fizyopatolojik
değişiklikler kompresyonun derecesi ve süresine bağlıdır. Kompresyon kenarında metabolik
ürünler ve enzimlerin blokajı ile aksonal akım bozulur. Kronik kompresyonla komprese
segmentte segmental demiyelinizasyon oluşur. Erken fazda, kompresyona distal sinir lifleri
normal morfoloji gösterir. Fakat, kompresyonun devam etmesi ile komprese segmentte
aksolizis ve distalde wallerian dejenerasyonu oluşur.
Mikrovasküler akımın engellenmesi tuzak nöropatilerinin patogenezinde diğer önemli bir
faktördür. Progressif kompresyon ile kapiller kansızlık ve venüler obstrüksiyon oluşur. Bu
sinirin iskemisine yol açar, endotelyumun malfonksiyonu ve progressif ödeme neden olur.
Kılıfın içinde sinirin şişmesi ilave kompresyona neden olur, bu fenomene sıklıkla mini
kompartman send. denir.
Çift bası (double crush) send.: Sinir proksimalde komprese olursa, antegrade aksonal
akım ilk kompresyon tarafından bloke olduğu için, bu sinirin distal segmenti normal sinire
göre kompresyona daha duyarlı olur (çift bası send.). Benzer şekilde distalde kompresyon
olursa, retrograde akım engellendiğinden, ilgili sinir hücresi daha hızlı dejenerasyona uğrar
(tersine (reverse) çift bası send.).
Diabetiklerde sinir kompresyon send.: Diabetik nöropatili hastalarda bir glikoz metaboliti
olan sorbitol birikmesi endonöral ödeme neden olduğundan dolayı kompresyona daha
duyarlıdır.
Torasik çıkış sendromu (TÇS)
Anatomi: Anterior ve medius skalen kası 1. kostaya yapışır. Bu üçgenden subklaviyan
arter ve brakiyal pleksus geçer. Subklaviyan ven anterior skalen kasının önünden geçer. Arter,
ven ve nöral elemanlar klavikula ve 1. kosta arasından geçer, pektoralis minör altından devam
ederek kola girer.
Nörovasküler yapıya bası birkaç yerde olabilir. İlki skalen kaslar ve 1. kosta arasındaki
üçgende, ikincisi 1. kosta ve klavikula arasında ve üçüncüsü pektoralis minör kası altında.
Sendrom vasküler ve nörojenik olarak sınıflandırılabilir. Vasküler olanlar venöz ve arteriyel,
nörojenik olanlar gerçek ve şüpheli TÇS olarak alt gruplara ayrılabilir. TÇS’nun birkaç tipi
tanımlanmıştır. Bunlar, hiperabduksiyon send., kostaklaviküler send., TÇS ve servikal kosta
(servikal bant) send.
2
Hiperabduksiyon sendromu
Semptomlar kol hiperabduksiyona getirildiğinde pektoralis minör ve kosta kafesi arasında
brakiyal pleksus ve subklaviyan arterin basısı sonucu oluşur. Hastalar aktivite veya uyku
esnasında kol hiperabduksiyona geldiğinde parmaklarda yaygın parestezi, ağrı ve nadiren
morarma tanımlarlar. Nörolojik muayene normaldir. Kolun hiperabduksiyonunda el ve
parmaklarda solgunluk, nabız kaybı (normal bireylerde de kaybolabilir) tespit edilebilir.
Semptomlar; kolun kronik elevasyonunu gerektiren aktiviteler veya o taraftaki kolu üzerine
uyumaya zorladığında hafifleyebilir.
Kostaklaviküler sendromu
Semptomlar nörovasküler yapıların klavikula ve 1. kosta arasında basısı sonucu oluşur.
Hastalar elde uyuşukluk, parestezi ve ağrı tanımlarlar. Semptomlar hasta omuzunu askıya
aldığında veya boynunu hiperekstansiyona getirdiğinde artar. Nörolojik muayene normaldir.
Elde nabızda azalma ve siyanoz tespit edilebilir. Askerlerde sırt çantası taşırken
hiperekstansiyon postürü sonucu oluştuğu da bildirilmiştir. Kostaklaviküler manevrada
yakınmaların artması tanıyı koydurur. Tedavi: Semptomları provake eden aktivitelerin
durdurulması. 1. kostanın rezeksiyonu. Klavikulada kırık ve sonradan distorsiyon varsa
klavikulanın yaptığı basının kaldırılması.
Torasik çıkış sendromu
Skalen üçgende nörovasküler kompresyona bağlı nonspesifik semptomlara (üst
ekstremitede ağrı, atrofi, duyu bozukluğu ve dolaşım bozukluğu) TÇS denmektedir.
Hastaların çoğunda servikal kosta veya C7 transvers proçes uzaması gibi anomaliler vardır.
Bazı hastalarda anormal kemiğin ucundan 1. kostaya uzanan kalın fibröz bant vardır. Bunun
yanısıra skalen kası ilgilendiren bantlar da olabilir. Ancak bazı olguların sadece skalenektomi
ile rahatladığı bildirilmektedir.
Semptomlar tipik olarak genç-orta yaş kadınlarda başlar. Erkekler nadiren etkilenir.
Brakiyal pleksusun alt trunkusu tutulur. Hastaların ilk başvuru yakınması genellikle duyusal
bozukluklardır. Özellikle ulnar sinir dağılım alanı boyunca, kol ve ön kol medialinde ve
parmaklarda paresteziler yaygındır. Boyun, omuz ve kola yayılan ağrı sık rastlanan bir
yakınmadır. Vasküler bası semptomları (soğukluk, kuvvetsizlik, kolay yorulma, kolda ağrı,
Raynaud fenomeni) nadirdir. Vasküler basıda elin radial tarafı etkilenir. Ağır yük taşımak,
omuzun abdüksiyonda kullanılması veya kolların başın üzerinde kullanılması yakınmaları
ağırlaştırır.
Nörolojik muayene genellikle normaldir. Bazı hastalarda Adson manevrasında nabızda
azalma veya kayıp (çok az önemi var, normal bireylerde de olabilir) tespit edilebilir. Motor
kuvvetsizlik nadirdir (abductor pollicis brevis ve opponens pollicis). Duyu defisiti yok veya 4.
ve 5. parmakta ve ön kol medialindedir. Supraklavikuler palpasyonda hassasiyet olabilir. Elde
atrofi minimal; tenar, hipotenar ve diğer intrinsik el adeleleri tutulabilir. Çok az hastada venöz
konjesyon, nadiren subraklaviküler üfürüm tespit edilebilir.
Teşhis: Düz grafi: Servikal kosta/C7 transvers çıkıntı belirginleşmesi. EMG ve sinir iletim
çalışmalarının çok az yararı vardır. Arteriografi; distal mikroembolizasyon ve anevrizmayı
işaret eden supraklaviküler kitle varlığında faydalı olabilir.
Ayırıcı tanı: Servikal radikülopati, siringomyeli, tümör, kübital tünel send., karpal tünel
send.
Tedavi: TÇS’lu hastaların %79-90’ının konservatif tedavi ile düzeldiği bildirilmektedir.
Cerrahi indikasyonlar; ilerleyici kas gücü kaybı ve kas atrofisi bulguları, sürekli duyusal
kayıp, kontrol dilemeyen ağrı, dolaşım bozukluğu, konservatif tedavide yetersizlik.
Cerrahinin amacı; kol ağrısı ve duyu semptomlarının rahatlatılması, intrinsik el kas gücü
kaybının ilave progresyonunu önlemek (motor fonksiyon kaybında düzelme beklenmiyor!).
Yaklaşım; supraklavikuler (brakiyal pleksus daha iyi ekspoze edilir), transaksiller (kosta
rezeksiyonu için uygun), posterior. Supraklaviküler yaklaşım: Supraklaviküler fossada
klavikülanın 2 cm üstünde ve ona paralel 6-8 cm cilt insizyonu. Platisma kesilir ve bu kasın
3
altında supraklaviküler sinir identifiye edilir ve korunur. Omohyoid kası kesilir ve
supraklaviküler yağ yastığı proksimale eleve edilir. Skalen kası ve brakiyal pleksus palpe
edilir. SKM kasının klavikuler başının lateral kısmı kesilir (işlemin sonunda tamir edilir).
Skalenius antikus kasının anterior yüzeyinde frenik sinir identifiye edilir ve korunur.
Skalenius antikus kası distalde kesilir. Subklaviyan arter skalenius antikus kası arkasında
görülür. Brakiyal pleksusun üst, orta ve alt trunkusları mobilize edilir. Uzun torasik sinir
skalenius mediusun posterior kenarında identifiye edilir. Alt trunkus C8 ve T1 komponentleri
1. kostanın üst ve altında dikkatlice mobilize edilir. Herhangi bir bant varsa kesilir. Nadiren
mikronörolizis gerekebilir. Servikal kosta veya uzamış transvers proçes rezeksiyonunda
servikal kosta veya transvers proçes ronger tekniği ile çıkarılır. 1. kosta rezeksiyonnda 1.
kosta periostu ile birlikte ekspoze edilir ve orta kısımdan kesilir. 1. kostanın posterior
segmenti ronger tekniği ile çıkarılır. 1. kostanın tüm posterior yüzeyleri (kostavertebral,
kostatransvers eklemleri) çıkarılır.
Komplikasyonlar: Frenik ve uzun torasik sinir zedelenmesi, subklaviyan arter
zedelenmesi, subklaviyan sinir alanında parestezi, hematom oluşumu, Horner send.
Prognoz: Elde şiddetli kuvvet kaybı olanlarda genellikle düzelme olmaz. Ancak orta
kuvvetsizliği ve ön kol kuvvetsizliği olanlar dekompresyonu takiben düzelebilir. TÇS için
reoperasyonun yüksek komplikasyon riski vardır. Başarı oranı da düşüktür.
Karpal tünel sendromu (KTS)
En sık görülen tuzak nöropatisidir. İnsidans %1. KTS kadınlarda daha sıktır (7:3).
Hastaların çoğunda semptomların başlangıcı 40-60 yaş arasıdır. Temel semptomlar elin ilk üç
parmağına lokalize olan ağrı, yanma, karıncalanma ve uyuşukluktur. Bu semptomların tüm
elde olması nadir değildir. Bazı hastalar ön kol ve omuzda ağrı tanımlayabilir. Tipik olarak
hastalar geceleri anormal duyusal yakınmalarla uyanırlar. Uyandığında hasta biraz rahatlamak
için ellerini sallar veya bileğe masaj yapabilir. Elin yorucu kullanılması semptomları arttırır.
Bu sendrom sıklıkla iki taraflı, fakat sıklıkla dominant elde daha ağırdır. Hastalar elde
kuvvetsizlik veya beceri kaybından yakınabilir. Ağrılı hastaların çoğunda kuvvetsizlik
gelişmezken, az ağrılı veya ağrısı olmayan hastalarda ilerlemiş kuvvetsizlik veya atrofi
olabilir.
Hastalığın seyrinde erken dönemde objektif bulgular genellikle yetersizdir. Tinel belirtisi
el bileği ekstansiyonda perküzyon yapılırsa daha güvenilirdir. Phalen testi hastanın el
bileklerini fleksiyon pozisyonunda 1 dk tutması ile test edilir. Ters Phalen testi hastanın el
bileklerini ekstansiyon pozisyonunda 1 dk tutması ile test edilir. Elde median sinir
dağılımında yüzeyel dokunma ve iğne batma duyusunda azalma tespit edilebilir. Abductor
pollicis brevis (baş parmak 5. parmağa doğru yaklaştırıldıktan sonra hastadan dirence karşı
parmağını açması istenir) ve opponens pollicis adelesinde (baş parmağın 5. parmağın ucuna
dokundurulmasından sonra uygulayıcı iki parmağı açmaya çalışır) kuvvetsizlik olabilir.
İlerlemiş vakalarda tenar çıkıntıda (özellikle abductor pollicis breviste) atrofi gözlenebilir.
Etyolojik faktörler: KTS’li hastaların çoğunda spesifik etiolojik faktörler bulunamaz.
Tekrarlayan el bileği hareketleri; örme, daktilo/bilgisayarda yazı yazma, fırça kullanımı,
bulaşık yıkama, araba sürme, resim yapma ve bahçede çalışma gibi aktiviteler ile semptomlar
artar. KTS ile birlikte olan patolojiler. Sistemik nedenler; gebelik ve emzirme, menstruel
siklus, kontraseptif ilaç, menopoz, pyridoxine (vit. B6) eksikliği, toksik şok send.,
hemodiyaliz, romatoid artrit, şişmanlık, amiloidoz, mukolipidoz, hipotroidi, akromegali.
Lokal nedenler; karpal kanal içeriği volümünün artması (persistan median arter, anormal kas
ve tendonlar, tenosinovitis, akut palmar mesafe inf., kanama, kitleler), el bileğinde yanık,
karpal kanalın kapasitesinde azalma (transvers karpal lig. kalınlaşması, malunion veya kallus,
el bileği dislokasyonu, el bileğinin uygunsuz immobilizasyonu, alçı basısı).
Elektrodiagnostik testler: KTS’nin en önemli, en duyarlı ve en erken tanısı duyu
latansında uzama; sensory evoked response amplitude azalma ve sıklıkla yokluğu. Distal
motor latans da uzamıştır, fakat duyu latansından daha az duyarlıdır. Motor latans
4
anormallikleri hastalığın seyrinde daha sonra oluşur. İğne elektromyografi motor ünitelerin
kaybını, tenar kasta denervasyon potansiyellerinin varlığını gösterebilir.
Ayırıcı tanı: Pronator teres send, TÇS, servikal radikülopati.
Tedavi: Konservatif tedavi endikasyonları; 1) semptom süresinin kısa olması, 2) orta veya
aralıklı semptomlar, 3) semptomların geçmesinin beklendiği durumlar (gebeliğin sonlanması,
oral kontraseptif kesilmesi, endokrin bozukluğun düzeltilmesi). Konservatif tedavi; NSAİİ.
Cerrahi tedavi endikasyonları; 1) konservatif tedavide yetersizlik 2) elektrodiagnostik testlerle
doğrulanan tipik klinik bulgu, 3) duyu kaybı, atrofi veya kuvvetsizlik. Cerrahi: Transvers
karpal lig. kesilmesi. Lokal anestezi altında, el bileği katlantısından ekstansiyondaki baş
parmağın distal kenarından geçen hatta kadar, volar çizginin 2-3 mm medialinden geçen,
curvilinear insizyon yapılır. Palmar aponevroz kesilir, transvers karpal lig. ekspoze edilir ve
ligament distalden kesilmeye başlanır. Kesiye ön kolun derin fasiyasına ulaşana kadar
proksimale devam edilir. Cerrahi yetersizliğin en sık nedeni ligamentin proksimal kısmının
yetersiz kesilmesidir. Yara iki tabaka halinde kapatılır. Açık cerrahiye alternatif olarak
transvers karpal lig.in endoskopik kesilmesi son yıllarda kullanılmaya başlanmıştır.
Kübital tünel sendromu
Anatomi: Ulnar sinir medial epikondil arkasındaki oluktan geçtikten sonra fibroosseöz
tünel olan kübital tünelden ön kola girer. Tünelin çatısı, humerusun medial epikondilinden
ulnanın olekranon proçesine uzanan, fleksör karpi ulnarisin iki başı arasındaki aponevroz
birleşimle oluşur. Dirsek fleksiyona geldiğinde tünelin çapı küçülür.
Klinik: Semptomların başlangıcı genellikle sinsidir. Erkekler daha sık etkilenir (3:1).
Bireylerin %12’sinde semptomlar bilateraldir. En sık 30-60 yaşında görülür. Eski travmaya
bağlı dirsekte deformite olması predispoze faktördür. Etioloji: travma, idiopatik, artrit, dirseğe
dayanma alışkanlığı ve dirsek ekleminin ganglion kistleri.
4. ve 5. parmakta parestezi en sık semptomdur. Semptomlar dirseğin uzun süre
fleksiyonda kullanımı ile şiddetlenir. KTS’nin tersine ağrı nadirdir. Dirsek ve ön kol
medialinde nadiren az miktarda yanma olabilir. Ulnar sinir dirsekte, duyu lifinden daha fazla
motor lif içerir. Bu nedenle klinik tablonun önemli bir kısmını motor semptomlar oluşturur.
Atrofi özellikle interosseöz kaslarda olabilir.
Duyu kaybı (dokunma ve ağrı), 5. parmak ve 4. parmak medialinde tespit edilebilir.
İnterosseoz, hipotenar, medial iki lumbrical ve adductor pollicis kasında değişik derecede
kuvvet kaybı tespit edilebilir. Fleksör karpi ulnaris ve fleksör digitorum profundusun medial
yarısında nadiren kuvvetsizlik olabilir. Ulnar oluk üzerinde tinel bulgusu pozitif olabilir.
Dirseğin palpasyonu ile ağrı uyarılabilir.
Teşhis: Dirsek 70-90º fleksiyonda EMG yapıldığında dirsek seviyesinde ulnar sinirde
iletim hızının yavaşladığı tespit edilir.
Ayırıcı tanı: Servikal radikülopati, siringomyeli, tümör, Guyon kanal send., TÇS.
Tedavi: Cerrahi indikasyon; progressif motor ve duyu değişikliği, belirgin motor defisit,
kapalı travmadan sonra motor ve duyu defisitinin düzelmemesi, tedaviye dirençli parestezi.
Ulnar sinirin anterior transpozisyonu veya cubital tünelin basit dekompresyonu, nadiren
medial epikondilektomi yapılır.
Guyon kanal sendromu
Anatomi: Ulnar sinir ön kolun distalinde fleksör karpi ulnaris tendonuna lateral, ulnar
artere medialde seyreder. El bileğinde Guyon kanalına (ulnar karpal tünel) girer. Bu tünelin
çatısını palmar fasiya (volar karpal lig.) ve palmaris brevis kası oluşturur. Kanaldan ulnar
sinir ve ulnar arter geçer.
Klinik: Guyon kanalında ulnar sinir tutulumunun nedenleri travma (alışkanlık aktiviteleri
ile) ve ganglion kistinin basısı en sık nedendir. Ayrıca artrit, ulnar arter trombozu ve kitle
sorumlu olabilir.
Ulnar sinirin el bileğindeki anatomik bası bölgesine göre üç tip klinik sendrom vardır.
5
Tip I sendromda, ulnar sinir Guyon kanalının proksimalinde tutulur. Elde ulnar sinirin
inerve ettiği kasların hepsinde motor kuvvetsizlik vardır. Duyu kaybı elin palmar yüzündedir,
dorsal yüzeyde duyu kaybı yoktur.
Tip II sendromda duyu korunmuştur. Fakat ulnar sinirin derin branşları tarafından inerve
olan kaslarda kuvvetsizlik vardır. Bu sendromda ulnar sinirin kompresyon bölgesi genellikle
pisohamate hiatustadır. İnterosseoz ve adductor polliciste belirgin kuvvetsizlik ve atrofi
varken, hipotenar kas kitlesi ve kuvveti normal olabilir.
Tip III sendrom nadirdir. Kompresyon Guyon kanalının distal ucundadır. Yalnız duyu dalı
etkilenmiştir.
Teşhis: EMG ile el bileği seviyesinde ulnar sinirde iletim hızının yavaşladığı tespit edilir.
Ayırıcı tanı: TÇS, Guyon kanal send., kübital tünel send.
Tedavi: Etiolojik neden varsa ortadan kaldırılır. Guyon kanal bölgesi eksplore edilir, volar
karpal lig. kesilir.
Meralgia paresthetica
İnguinal bölgede lateral femoral kütanöz sinirin (LFKS) in tuzaklanması sonucu oluşan
klinik sendromdur.
Anatomi: L2 ve L3 sinir kökünden çıkan LFKS duyu siniridir. Anterior süperior iliak
çıkıntıya medialde inguinal ligamentin altından veya sıklıkla inguinal ligamentin iliak kemiğe
yapıştığı iki parçası arasından geçer. Uyluk anterolateral bölgesinin duyusunu sağlar.
Klinik: Meralgia paresthetica sıklıkla orta yaşta, kilolu, erkeklerde görülür. Erkekler
kadınlara göre üç kat daha sık etkilenir. Şişmanlık ve kronik öksürük (KOAH) predispoze
faktördür. Ana semptom uyluğun anterolateral yüzeyinde parestezidir. Erken dönemde,
semptomlar orta ve aralıklıdır. Ayakta durma veya yürüme ile artar ve yatmakla azalır.
İlerlemiş safhada parestezi yerini keskin ağrıya bırakır ve ağrının kontrolü zor olabilir ve
herhangi bir pozisyonda ağrı olabilir. İğne batma ve yüzeyel dokunma duyusu bozulmuş
olabilir. Fakat motor tutulum ve refleks değişikliği yoktur. Anterior süperior iliak çıkıntıya
medialde hassasiyet olabilir.
Teşhis: En basit teşhis aracı anterior süperior iliak çıkıntının hemen medialine 5 ml %1’lik
lidocaine ile lokal anestetik blok yapmak ve semptomların düzelmesini gözlemek. Lokal
anestetik infiltrasyonunda yetersizlik sinirin anatomik variasyonuna bağlı olabilir.
Ayırıcı tanı: L2-3 radikülopati, lomber stenoz.
Tedavi: Erken dönemde konservatif tedavi; şişmanlarda zayıflama. Sürekli veya şiddetli
ağrılı hastalarda cerrahi tedavi; sinirin kesilmesi veya dekompresyonu.
Kaynaklar
Wilkins RH, Rengchary SS. Entrapment neutopathies. In: Neurosurgery 2nd ed. McGrawHill, 1996 ss 3069-3098