periferik sinir hastalıkları

Dr Burhan Zorlu
Periferik Sinir Sistemi
 Merkezi sinir sistemini vücuttaki iç organlara, deri ve
kaslara ulaştıran sinirleri kapsamaktadır.
 Periferik sinirler, gövdesi ön boynuzda olan motor aksonlar,
gövdesi arka kök ganglionunda olan duysal aksonlar ve
otonomik liflerden oluşur.
 Yapısında 12 çift kraniyal ve 31 çift spinal sinir bulunur.
Kraniyal Sinirler
Spinal Sinirler
 Her bir segmentte ön ve arka kökler omurilik dışında
birleşip spinal siniri oluşturur.
 Her bir omurilik segmentinden birer çift olmak üzere, tüm
omurilik boyunca toplam 31 çift spinal sinir çıkar.
 (8 servikal, 12 torasik, 5 lumbar, 5 sakral, 1 koksigeal).
 Bir spinal segmentin innerve ettiği tüm kaslar miyotom
adını alırken, bu segmentin duyusundan sorumlu olduğu
deri alanı ise dermatom adını alır.
Periferik Sinir-Yapısı
 Bir periferik sinir ,en dışta epineurium olarak




adlandırılan bir bağ doku kılıfı ile sarılmıştır.
Bu kılıfın içinde,perineurium kılıfı ile sarılı birçok sinir
lifi demetleri (Fasciculus) bulunur.
Spinal sinir bu fasikuluslardan yapılmıştır.
Fasikulusları da endoneurium ile sarılı sinir lifleri
meydana getirir.
Epineurium içinde, periferik siniri besleyen kan
damarları ile lenf damarları bulunur.
Periferik Sinir Zararlanması
 Başlıca 3 tip zararlanma söz konusudur.
 1.Wallerian dejenerasyon:
 Herhangi bir nedenle akson bütünlüğünün bozulması
sonucunda aksonun kesintiye uğradığı bölgenin
distalinde akson ve myelin hasarı oluşmasıdır.
 Hasar yerinin proximali ve periferik sinir hücre gövdesi
sağlam kalır.
 2.Segmental Demyelinizasyon:
 Miyelinli sinir liflerinde, periferik sinir aksonunda bir
hasar olmaksızın etrafındaki Schwann hücresinde
ve/veya miyelin kılıfında hasar söz konusudur.
 Sonuçta myelin kılıf yıkılır , axon korunur.
 3.Aksonal dejenerasyon:
 Periferik sinir hücre gövdesinin veya aksonunun hasarı
söz konusudur.
 Sekonder olarak myelin kılıf kaybı olur.
 Nedeni çoğunlukla metabolik veya toksiktir.
 Periferik sinir hücresi canlılığını yitirdiyse artık geri
dönüşü yoktur.
Periferik Sinir Hasarı - Sınıflandırma
Periferik Sinir Sıkışma Sendromları
(Tuzak Nöropatiler)
 Tuzak nöropati, sıkışma sendromu ya da kompresyon
nöropatisi, periferik sinirlerin anatomik seyirleri
boyunca değişik dar alanlar veya tünellerde, travma,
anomali, tümör, metabolik hastalık gibi farklı
nedenlere bağlı olarak sıkışmasıdır.
 Sıkışma sonrasında ilgili periferik sinirin innerve ettiği alanda, motor, duyu ve otonom problemler ortaya
çıkar.
 Ortaya çıkan problemin ciddiyeti, basıya maruz kalma
süresi, şekli, şiddeti ve büyüklüğü ile doğru orantılıdır.
Presipite edici faktörler
 Diabetes mellitus
 Hipotiroidizm
 Romatoid artrit
 Polimiyaljia romatika
 Gut
 Gebelik
 Travma
 Tümörler
1.Karpal Tunel Sendromu
 Median sinirin , bilek seviyesindeki retinaculum
flexorumun transvers karpal ligamenti altında
sıkışmasıdır.
 Karpal tünelin içinden median sinirle beraber sekiz
adet derin (flexor digitorum profundus) ve yüzeyel
(flexor digitorum superficialis) parmak fleksör
kaslarının tendonları ve baş parmağın tendonu olan
flexor pollicis longus geçer.
Epidemiyoloji
 En sık görülen tuzak nöropatisidir.
 40-60 yaş arası
 Kadınlarda 4 kat fazla görülmektedir.
 Özellikle el bileğinin sürekli bükülü pozisyonda
kaldığı durumlarda (daktilo, klavye kullanmak vb.)
veya el ve el bileğine sürekli yük binen işlerde
çalışanlarda daha sık görülür.
Klinik bulgular
 İlk ve en tipik yakınmaları ilk 3 parmağa yayılan





uyuşma ve karıncalanma hissi ve
El bileğinde yanma ve ağrı hissidir.
Sabahları ellerde hareket kısıtlılığı , uyuşma ve şişlik
Tipik olarak ellerin sallanması ile ağrı ve uyuşukluk da
geçiçi düzelme
El bileği ve baş parmak etrafına kuvvetsizlik , nesneleri
tutamama
İleri dönemde 2. ve 3. parmağın lumbrikal kaslarında
atrofi (tenar atrofi)
Tanı
 Öykü
 Muayene
 Tinel testi:El bileğinin baş parmak tarafında olan
kısmına refleks çekiciyle vurularak buradaki derin
tendon refleksinin uyarılmasıyla yapılır. Hasta tipik
olarak elinde elektrik çarpması veya karıncalanma
olduğunu söyler.
 Phalen testi: Hastanın el bilekleri tam flexionda 1 dk
bekletilir. Bu sırada uyuşma , karıncalanma veya ağrı
hissi oluşursa test pozitif kabul edilir.
 EMG
 Kesin tanı yöntemidir.
 Sinir iletim hızlarının yavaşladığı gösterilir.
 Ek olarak:
 Hipotiroidi , Diabetes mellitus , hipertansiyon ,
gebelik , romatoid artrit gibi durumlar tanı anında
sorgulanmalıdır.
Tedavi
 Tedavide amaç, median sinir üzerindeki kompresyon
kuvvetini azaltmaktır.
 Konservatif yaklaşımlar (medikal ve fizik tedavi) veya
cerrahi tedavi uygulanabilir.
 Konervatif tedavinin başarısız olacağı 5 hasta tipi
tanımlanmıştır.
 50 yaşından büyük , 10 aydan uzun semptom süresi ,
sürekli devam eden parestezi şikayeti , Flexor
tenosinovit , Falen testinin 30 snden kısa sürede
pozitif olması
Konservatif tedavi
 1.İstirahat ve iş modifikasyonu
 2.Splintleme-el bilek atelleri
 3.NSAID ilaçlar
 4.Steroid enjeksiyonu- 1 aydan kısa süre şikayeti olan
hastada semptomları hızlı bir şekilde azaltır.
 5.B vitaminleri
 6.Fizik tedavi: El-bilek kavrama-esnetme egzersizleri
Cerrahi tedavi
 Birkaç ay süresince geçmeyen ve konservatif önlemlere
rağmen devam eden karpal tünel sendromlarında
ameliyat gerekir.
 Karpal tünel gevşetme ameliyatları, transvers karpal
bağın gevşetilerek, median sinir için karpal tünelde
daha fazla yer açmak ve basıncı azaltmak amacıyla,
açık ve endoskopik olmak üzere iki farklı şekilde
uygulanır.
2.Ulnar Sinir Tuzak Nöropatileri (C8-T1)
 Ulnar sinir hipotenar kasları , 3. ve 4. lumbrikal kasları
, adduktor pollicis ve flexor pollicis longusun derin
başının motor fonksiyonunu
 Elin medial tarafının , 5. parmak ve 4. parmağın
medial yarısının duyusunu sağlar.
 Uzun süreli hasarında intrinsik kaslarda güçsüzlüğe
bağlı pençe eli deformitesi gelişebilir. (claw hand).
2.a.Kubital Tunel sendromu
 N. Ulnaris ,dirsekte, mediyal epikondilin posterioruna
geçince, lateralde Osborne bağı ve posteromediyalinde
fleksör karpi ulnaris (FKU) kasının başı tarafından
sarılır.
 Bu iki yapı, kübital tüneli oluşturur.
 Kübital tünelin mediyal sınırını mediyal epikondil,
lateral sınırını olekranon oluştururken; zemini dirsek
kapsülü, çatısı da humeroulnar arkad (Osborne bağı)
tarafından yapılır.
Etiyoloji
 İkinci en sık görülen sıkışma sendromudur.
 Ulnar sinirin dirsek seviyesinde tuzaklanmasının sebebi:
 sistemik hastalıklar,
 uzun süreli turnike uygulaması,
 mediyal epikondil kırığı,
 kubitus valgus deformitesi olabilir.
 Dirsek tam fleksiyonda iken, kübital tünel en dar
konumdadır.
 Geceleri dirsek fleksiyonda iken uyumak da sıklıkla bu
sendroma sebep olur.
Klinik Bulgular
 Kübital tünel üzerinde hassasiyet ve önkolun




mediyaline yayılan ağrı
elin dorsal ve palmar yüzünde duyu anormallikleri
elin intrensek adalelerinde motor zayıflık
(parmakları ayırmada ve nesneleri kavramada
güçsüzlük)
İleri dönemde hipotenar atrofi ve pençe eli
Tanı
 Öykü
 Muayene:
 Dirsekte tinnel bulgusu
 Froment belirtisi: Kas gücü kaybına bağlı olarak yan
kavramada başparmağın lateral kenarı yerine parmak
ucu kullanılır. Adductor pollicis hasarına bağlı
başparmak adduksiyon sorunu.
 Wartenberg belirtisi: Parmak adduksiyonu sırasında 5.
parmağın adduksiyon yapamaması (kapanamaması)
Tedavi
 Konservatif tedavi
 NSAID , Steroid injeksiyonu , Atel , Fizik tedavi
 3-6 haftalık konservatif tedaviye cevap olmaması
sonucu Cerrahi tedavi tercih edilir.
 Cerrahi tedavi
 1.İn situ dekompresyon- En çok kullanılan
 2.Anterior transpozisyon (Siniri dirseğin ön kısmına
almak)
 3.Mediyal epikondilektomi
 -En başarılı yöntemdir.
 -Mediyal epikondilden bir parça alınarak bası azaltılır.
2.b.Guyon Kanalı Sendromu
 Tünelin tavanı palmar fasya ve palmaris brevis kası
 Tabanı fleksor retinakulum ve pisohamat(pisiform-
hamat) ligament.
 Medial duvarı fleksor karpi ulnaris kasının
tendonunun terminal kısmı ve pisiform kemik
 Lateral duvarın distal kısmı hamate kemiğinin
halkasının eğri ulnar yüzeyi tarafından oluşturulur.
 Elin uzun süre ulnar deviasyon ve flexion
pozisyonunda kalmasına bağlı oluşur.
 Özellikle bisikletcilerde sık görülür.
 Klinik bulgular, muayene ve tanı kübital tünel
sendromu ile aynıdır.
3.Radial Sinir Tuzak Nöropatileri (C6-8T1)
 Radial sinir Brakial plexusun en geniş dalı olarak




posterior kordun devamı olarak çıkar,
Aksilladan geçerek dirseğin dışından lateral
epikondilin önüne doğru kıvrılır.
Burada motor ve duyu dallarına ayrılır.
Pos. İnterosseous sinir önkolun ekstansor kaslarını ,
bileğin , baş parmağın ve diğer parmakların motor
duyusunu sağlar. (Extension-Supinasyon)
Ön kolun arka duyusunu alır.
Klinik bulgular
 Eğer kompresyon fossa axillaris seviyesinde olursa
buna Saturday night palsy denir. Tüm ön kol
ekstensorleri felçtir. Supinasyon bozuktur.
 Eğer omuz ve dirsek arasında ise ön kol ekstensiyonu
kurtulur fakat el ekstansiyonu kayıptır. Düşük el
tablosu oluşur. (Wrist drop)
 Kompresyon dirsek ekleminden sonra olursa sadece
duyu kaybı gözlenir.
Radial Tunnel Sendromu
 Radial sinirin derin dalı olan posterior interosseöz
sinir, supinator kasının derin ve yüzeyel başları arasına
girmeden (Frohse kemeri) supinator kasının içinde
basıya uğramasıyla oluşur.
 Klinik tablo lateral epikondilite benzer.
 Lateral epikondilde hassasiyet, bilek ve parmakların
dirençli ekstansiyonunda ağrı saptanır.
 Lateral epikondilite bağlı tenisçi dirseğinin geleneksel
tedavisine rağmen ağrı devamlı ise posterior
interosseöz sinir tuzaklanması akla gelmelidir.
4.Torasik Outlet Sendromu
 Toraksın üst çıkışında Subklaviyan arter , ven ve




brakial plexus basısı sonucu ortaya çıkan semptomlar
komplexine denmektedir.
Kola giden bu damarlar ve sinirler
-Boyun kaslarının (Skalen Ant. , Skalen med.)
1. kostanın ve/veya
Klavikulanın arasında sıkışabilir.
Etiyoloji
 Etiyolojisinde konjenital nedenler yada travmalar sık
karşılaşılan durumlardır.
 Servikal kosta, fibromuskuler bantlar, scalen kaslarda
hipertrofi, yassı clavicula anomalisi sık karşılaşılan
konjenital nedenlerdir.
 Clavicula kırıkları, humerus çıkığı, toraks girişi
yaralanmaları, servical travma ve yaralanmaları ise
travmatik sebeplerdir.
Klinik bulgular
 Ağrı en önemli belirtidir ve ağrının şiddeti basının
şiddeti ile orantılıdır.
 Parestezi ve motor bozukluklar basıya uğrayan sinir
kökünün innerve ettiği kısımlarda kendini gösterir.
 Eğer subclavien arterde sıkışma varsa üst ekstremitede
soğukluk, solukluk, trofik bozukluklar, kıllarda
dökülme ve yaraların geç iyileşmesi gibi belirtiler
gözlenir.
 Venöz yetmezlik durumlarında üst ekstremitede
ödem ve morarma gelişir.
Tanı
 Provokasyon testleri
 Adson Testi (Skalen Test):
 Bir el hastanın omuzunda diğer el hastanın
bileğindedir. Önce elbileğindeki el ile radial nabız
hissedilir.
 Hastaya başını muayne edilen tarafa döndürmesi ve
derin bir nefes alarak nefesini tutması söylenir. Eğer
A.Subclavia’da bası varsa radial nabız alınamaz veya
çok zayıflar ve bu durumda test (+) denir.
 Kostaklavikular Test (Askeri Duruş Testi):
 Göğüs şişirilir, omuzlar geriye doğru atılır. Bu pozisyon
claviculaları 1.costaya yaklaştırır.
 1.costanın yukarı doğru yönelmesi sonucu kolda ağrı
gelişmesi, radial nabızda azalma veya kaybolma testin
pozitif olduğunu gösterir.
 -Hiperabduksiyon Testi
 Kol 180 derece abd.a getirilir. Bu pozisyon claviculanın
1.costaya yaklaşmasını sağlar ve M. pectoralisin
tendonu gerilerek skalen bölgeyi daraltır. Radial nabız
azalır yada kaybolursa test (+) denir.
 EMG
 MRI
 Doppler Angiography
 Ancak torasik outlet sendromu için bir gold standart
tanı yöntemi yoktur.
Tedavi
 Medikal-NSAİD
 Hastaların bir çoğu fizik tedavi ve rehabilitasyon
programından fayda görürken bir kısmına cerrahi
müdahale gerekebilir.
 Cerrahi müdahelede basıya neden olan scalen kaslar
gevşetilebilir, en üst costa yada clavicula ameliyat ile
çıkarılabilir.
 Hastalar günlük yaşamlarında omuzlarını sürekli yukarda
tutacak işlerde çalışmamalıdır.
 Aşırı kilo sinir ve damarlara olan basıyı artıracağı için kilolu
hastaların diyetisyen eşliğinde kilo vermesi tavsiye
edilmelidir.
5.Tarsal Tunel Sendromu
 Tarsal tünel sendromu posterior tibial sinirin medial
malleolusun hemen altında flexor retinakulum
altındaki dar tünelde sıkışmasıdır.
 Posterior tibial sinirin yanısıra, ayak baş parmağına ve
parmaklara fleksiyon yaptıran kasların tendonları da
geçer.
Klinik bulgular
 Belirtiler tipik olarak bileğin içinde ya da ayağın





tabanında hissedilir.
Bazen tek bir noktada hissedilirken bazense topuğa,
ayak kemiğine, parmaklara hatta baldıra yayılabilir.
Hissedilen belirtiler:
Karıncalanma, yanma ya da elektrik şokuna benzer bir
his
Uyuşukluk
Ağrı, vurucu ağrıyı kapsayan türden.
Tanı ve Tedavi
 Kesin tanı EMG ile konur.
 Tedavi lezyon bölgesine kortikosteroid injeksiyonu
yapılmasıdır.
6.Meralgia Parestetika
 Lateral femoral kutanöz sinirin inguinal ligaman altında
veya nadiren karın içinde basıya uğraması sonucu gelişir.
 Belirtileri arasında kasık bölgesinde, uyluk dış, yan ve ön
tarafında uyuşma (pantolon cebi tarzı), karıncalanma ve
ağrı gibi belirtiler görülür ve ağrı genellikle batıcı, yanıcı
şekildedir.
 Fizik muayenede uyluğun yan ve ön tarafında hissizlik ve
dokununca artan yanıcı ve batıcı ağrılar tanıda yardımcı
olur.
 Tedavi altta yatan sebebe yöneliktir. Sinir etrafına lokal
injeksiyon yapılabilir.