ultrasonografi romatoid artritli hastalarda median ve ulnar sinirin
advertisement
T.C. GAZİ ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ FİZİKSEL TIP VE REHABİLİTASYON ANABİLİM DALI ROMATOLOJİ BİLİM DALI ULTRASONOGRAFİ ROMATOİD ARTRİTLİ HASTALARDA MEDİAN VE ULNAR SİNİRİN SUBKLİNİK TUTULUMUNU SAPTAYABİLİR Mİ? YANDAL UZMANLIK TEZİ Dr. Çiğdem ATAN UZUN TEZ DANIŞMANI Prof. Dr. Feride GÖĞÜŞ ANKARA MAYIS 2013 T.C. GAZİ ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ FİZİKSEL TIP VE REHABİLİTASYON ANABİLİM DALI ROMATOLOJİ BİLİM DALI ULTRASONOGRAFİ ROMATOİD ARTRİTLİ HASTALARDA MEDİAN VE ULNAR SİNİRİN SUBKLİNİK TUTULUMUNU SAPTAYABİLİR Mİ? YANDAL UZMANLIK TEZİ Dr. Çiğdem ATAN UZUN TEZ DANIŞMANI Prof. Dr. Feride GÖĞÜŞ ANKARA MAYIS 2013 TEŞEKKÜR Bu tez çalışmasındaki katkıları ve eğitimim süresince her konudaki desteğinden dolayı tez danışmanım Prof. Dr. Feride Göğüş’e, Uzmanlık eğitimim boyunca yetişmemde değerli katkıları olan Prof. Dr. Fatma Atalay, Prof. Dr. Nihal Taş, Prof. Dr. Jale Meray, Prof. Dr. Nesrin Demirsoy, Prof. Dr. Belgin Karaoğlan, Prof. Dr. Gülçin Kaymak Karataş, Doç. Dr. Murat Zinnuroğlu, Doç. Dr. Zafer Günendi, Doç. Dr. Özden Özyemişçi Taşkıran ve Uzm. Dr. Gönen Mengi’ye, Uzmanlık eğitimim sırasında yanımda olan dostluk ve desteğini esirgemeyen tüm arkadaşlarıma ve personelimize, Uzun öğrenim yaşamımda her zaman yanımda olan sevgili aileme ve eşime içten teşekkürlerimi sunarım. Dr. Çiğdem ATAN UZUN i İÇİNDEKİLER Sayfa No: TEŞEKKÜR ............................................................................................................ i İÇİNDEKİLER ...................................................................................................... ii TABLOLAR DİZİNİ ........................................................................................... iv GRAFİKLER DİZİNİ ........................................................................................... v ŞEKİLLER DİZİNİ ............................................................................................. vi KISALTMALAR ................................................................................................. vii 1. GİRİŞ.................................................................................................................. 1 2. GENEL BİLGİLER .......................................................................................... 3 2.1. ROMATOİD ARTRİT ............................................................................... 3 2.1.1. Tanım ..................................................................................................... 3 2.1.2. Epidemiyoloji ......................................................................................... 3 2.1.3. Etyopatogenez ........................................................................................ 4 2.1.4.RA’nın Klinik Özellikleri ....................................................................... 5 2.1.4.1. RA’nın Karakteristik Klinik özellikleri ........................................... 6 2.1.4.2. Klinik Prezentasyon ........................................................................ 6 2.1.4.2.1. Klasik RA ................................................................................. 6 2.1.4.2.2. Palindromik Romatizma ........................................................... 7 2.1.4.2.3. Monoartrit ................................................................................. 7 2.1.5. Eklem Dışı Bulgular............................................................................... 7 2.1.5.1. Hematolojik Tutulum ...................................................................... 7 2.1.5.2. Karaciğer Tutulumu ........................................................................ 8 2.1.5.3. Pulmoner Tutulum........................................................................... 8 2.1.5.4. Kardiyak Tutulum ........................................................................... 9 2.1.5.5. Göz Tutulumu.................................................................................. 9 2.1.5.6. Nörolojik Tutulum ......................................................................... 10 ii 2.1.5.7. Kas Tutulumu ................................................................................ 12 2.1.5.8. Renal Anormallikler ...................................................................... 12 2.1.5.9. Vaskülit ......................................................................................... 12 2.1.5.10. Cilt Tutulumu .............................................................................. 13 2.1.6. Fizik Muayene Bulguları ..................................................................... 13 2.1.7. Laboratuvar Bulguları .......................................................................... 16 2.1.8. Görüntüleme Bulguları ........................................................................ 17 2.1.9. Romatoid Artrit Tedavisi ..................................................................... 19 2.2. KARPAL TÜNEL VE GUYON TÜNELİN US İLE DEĞERLENDİRİLMESİ .......................................................................... 22 2.2.1. Normal Ultrasonografik Anatomi ve Görüntüleme Tekniği ................ 22 2.2.2.1. Karpal tünelin ultrasonografik görüntülemesi ............................... 26 2.2.2.2. Guyon tünelin ultrasonografik görüntülemesi ............................... 28 3. GEREÇ VE YÖNTEM .................................................................................. 31 3.1. ARAŞTIRMAYA DAHİL OLMA VE ARAŞTIRMADAN DIŞLANMA KRİTERLERİ ...................................................................... 31 3.1.1. Dahil Olma Kriterleri ........................................................................... 31 3.1.2. Dışlama Kriterleri ................................................................................ 32 3.2. DEĞERLENDİRME .................................................................................. 33 3.2.1. Ultrasonografik İnceleme ..................................................................... 33 3.3. İSTATİSTİKSEL ANALİZ ........................................................................ 34 4. BULGULAR .................................................................................................... 35 5. TARTIŞMA VE SONUÇ ................................................................................ 40 6. KAYNAKLAR ................................................................................................. 46 7. ÖZET ................................................................................................................ 53 8. SUMMARY ...................................................................................................... 55 9. ÖZGEÇMİŞ ..................................................................................................... 57 iii TABLOLAR DİZİNİ Sayfa No: Tablo 4.1. Romatoid Artrit hastaları ve kontrollerin demografik özellikleri....... 35 Tablo 4.2. Romatoid Artrit hastaları ve kontrol grubuna ait ortalama sağ ve sol median ve ulnar sinir kesitsel alanları........................................... 38 Tablo 4.3. Romatoid Artrit hastalarının dominant el m-kA ve u-KA değerleri ile yaş, boy, kilo ve hastalık süresi arasındaki ilişki........................... 38 iv GRAFİKLER DİZİNİ Sayfa No: Grafik 4.1. RA hastalarının m-KA dağılımı ......................................................... 36 Grafik 4.2. RA hastalarının u-KA dağılımı .......................................................... 36 Grafik 4.3. Kontrol grubunun m-KA dağılımı ..................................................... 37 Grafik 4.4. Kontrol grubunun u-KA dağılımı ...................................................... 37 v ŞEKİLLER DİZİNİ Sayfa No: Şekil 2.1. Normal median sinirin transvers kesitinin ultrasonografik görüntüsü ............................................................................................ 23 Şekil 2.2. Normal median sinirin longitudinal kesitinin ultrasonografik görüntüsü ............................................................................................ 23 Şekil 2.3. Transvers karpal ligaman bombeliğinin değerlendirilmesi (33) ........ 28 Şekil 2.4. Guyon Tünelin şematik görüntüsü (33) .............................................. 30 Şekil 3.1. Pisiform kemik seviyesinde median sinir ve ulnar sinirin ultrasonografik görüntüsü ................................................................... 34 Şekil 4.1. Bifid median sinir görüntüsü .............................................................. 39 vi KISALTMALAR RA : Romatoid Artrit KTS : Karpal Tünel Sendromu US : Ultrasonografi MKF : Metakarpofalangeal PİF : Proksimal interfalangeal RF : Romatoid faktör ESH : Eritrosit sedimentasyon hızı MTF : Metatarsofalangeal ACPA : Serum anti-sitrülinli peptid antikorları CRP : C reaktif protein CCP : Siklik sitrülinli peptid MRG : Manyetik rezonans görüntüleme ACR : American College of Rheumatology HMEİ : Hastalık modifiye edici ilaç FDS : Fleksör digitorum süperfisiyalis FPL : Fleksör pollisis longus FDP : Fleksör digitorum profundus EMG : Elektromiyografi APB : Abduktor pollisis brevis ADM : Abduktor digiti minimi M-KA : Median sinir kesitsel alanı U-KA : Ulnar sinir kesitsel alanı vii 1. GİRİŞ Romatoid Artrit (RA) öncelikli olarak sinoviyal eklemleri etkileyen kronik, sistemik, inflamatuar bir hastalıktır. Hastalık seyri sırasında çeşitli eklem dışı belirtiler gelişebilir. Karpal Tünel Sendromu (KTS) RA’nın en sık görülen eklem dışı bulgularından birisidir (1). Karpal Tünel Sendromu tanısı öncelikli olarak klinik bulgular ve sinir ileti çalışmalarına dayanır (2). Yüksek frekanslı ultrasonografi (US) KTS tanısında yüksek duyarlılık ve özgüllüğe sahip ucuz ve invaziv olmayan bir yöntemdir (3,4). Ultrasonografi ile median sinir ve karpal tünel içindeki yapılar görüntülenebilir (2). Ultrasonografi’nin kullanıldığı çeşitli çalışmalarda kontrollerle karşılaştırıldığında KTS’li hastalarda median sinir kesitsel alanında artış olduğu saptanmıştır (3,5,6,7,8). Artriti ve KTS’si olan hastalarda da idiyopatik KTS’dekine benzer şekilde median sinirin kesitsel alanında artış olduğu gösterilmiştir (9). Karpal Tünel Sendromu belirti ve bulgularının olmadığı RA’lı hastalarda median sinirin kesitsel alanı ultrasonografik olarak değerlendirilmiş ve sağlıklı kontrollerle benzer bulgular elde edilmiştir (10). Ancak hastaların %10’unda hafif idiyopatik KTS’dekine benzer şekilde median sinir kesit alanının >10 mm² olduğu saptanmıştır (10). Romatoid Artrit’te el bilek artriti ve fleksör tenosinovit KTS gelişme riskini artırmaktadır (1). Guyon Tünel Sendromu KTS ve dirsekte ulnar nöropatiye göre nadir görülür. KTS’li hastalarda karpal tünel hacmi ve 1 basıncındaki artışın Guyon tünel hacmi ve basıncında artışa yol açabileceği gösterilmiştir (11). Karpal tünel ve Guyon kanalın yakın anatomik ilişkisi nedeniyle KTS’ye yol açan patolojik sürecin ulnar siniri de etkileyebileceği bildirilmektedir. Romatoid artrit (RA)’li hastalarda periferik sinir tutulumuna ait herhangi bir klinik kanıt olmamasına rağmen elektrofizyolojik ve histolojik olarak periferik sinir hasarına ait bulguların saptanabileceği gösterilmiştir (12). Biz de çalışmamızda median ve ulnar sinir tutulumuna ait belirti ve bulgusu olmayan RA’lı hastalarda el bilek seviyesinde median ve ulnar sinirin kesitsel alanını sağlıklı gönüllülerden elde edilen verilerle karşılaştırarak arada farklılık olup olmadığını araştırmayı amaçladık. 2 2. GENEL BİLGİLER 2.1. ROMATOİD ARTRİT 2.1.1. Tanım Romatoid Artrit inflamatuar poliartrit ile karakterize sistemik otoimmün bir hastalıktır (1). 2.1.2. Epidemiyoloji Prevelans bölgeler arasında farklılık göstermektedir. Avrupa, Kuzey Amerika, Asya ve Güney Afrika ülkelerinde yapılan çalışmalarda prevelans %0,51 arasında bulunmuştur. Pima, Yakima ve Chippewa’yı içeren Kuzey Amerika Kızılderili yerlilerde hastalık prevelansı yüksektir (%5). Buna karşı Afrikalı yerlilerde ve bazı Çinli gruplarda oldukça ender görülmektedir (%0,1). Yıllık insidansın 100000’de 40 civarında olduğu bildirilmektedir (13,14). Romatoid Artrit kadınlarda 2-3 kat daha fazla görülmektedir. 3 2.1.3. Etyopatogenez Romatoid Artrit’in primer nedeni hala bilinmemektedir. Patogenezinde genetik, çevresel, hormonal, enfeksiyöz faktörler birlikte rol oynarlar (14). Araştırmalar hastalık gelişiminde genetik bir temelin varlığını işaret etmektedir (15). Romatoid Artrit’li bir hastanın birinci derece akrabalarında hastalık gelişme riski genel populasyona göre 1,5 kat daha yüksektir (14). Romatoid Artrit gelişmesi için konkordans oranı monozigotik ikizlerde %12 oranında iken dizigotik ikizlerde %4 olarak bulunmuştur (14). HLA DR β zincirlerinin 3. çoklu değişken bölgesinde yer alan bir epitopu taşıyan bireyler daha yüksek RA insidans ve prevalansına sahip bulunmuştur. Bu epitop “paylaşılmış epitop” olarak adlandırılır ve DR4, DR14 ve bazı DR1 β zincirlerinde bulunur (16). Romatoid Artrit ile ilişkili olduğu gösterilen diğer loküsler PTPN22, PADI4, STAT4, TRAF1-C5, CTLA-4 ve TNFAIP3’tür (15). Romatoid Artrit patogenezinde pek çok ajan patojenin sorumlu olduğu ileri sürülmüştür. Mycobacterium Tuberculosis, Proteus Mirabilis, Mikoplazma türleri, Porphyromonas gingivalis, Escherichia Coli, Ebstein-Barr Virüs, Parvovirüs B19 ve bazı retrovirüsler suçlanmışsa da halen hiçbir mikroorganizma sorumlu tutulamamıştır (14). Sigaranın özellikle HLA-ortak epitop pozitif RA’lı olgularda RA gelişimi açısından önemli bir risk faktörü olduğu saptanmıştır (17). Sigara daha şiddetli hastalık aktivitesi için de bir risk faktörüdür (18). 4 Romatoid Artrit’te reaktif oksijen ürünlerinin aktivitelerine karşı koruyucu mekanizmalarda ve total antioksidan kapasitede önemli bir azalma saptanmıştır (14). Romatoid Artrit prevelansının kadınlarda yüksek olması, gebelikte gözlemlenen iyileşme ve postpartum dönemde alevlenme patogenezde hormonal disregülasyonun rolü olduğunu düşündürmektedir (14). T hücreler, B hücreler ve proinflamatuar sitokinlerin etkileşimi RA patofizyolojisinde anahtar rol oynar (15). Bu süreçte rol oynayan temel sitokinler TNF alfa, IL-6, IL-1 ve IL-17’dir. Sinovit mononükleer hücrelerin (T hücreler, B hücreler, plazma hücreleri, dendritik hücreler, makrofajlar ve mast hücreleri) göçü ve lokal aktivasyonu ve anjiogenezis sonucu gelişir. Sinoviyal yüzey hiperplastik hale gelir, sinoviyal membran genişler ve villuslar oluşur. Sinoviyal membranın osteoklastlardan zengin bölümü (pannus) kemiği harap eder, nötrofiller, sinoviyositler ve kondrositlerden açığa çıkan enzimler kıkırdak yıkımına neden olur. 2.1.4.RA’nın Klinik Özellikleri Romatoid Artrit etyolojisi belli olmayan, primer olarak eklemleri etkileyen kronik, sistemik, inflamatuar bir hastalıktır. Kontrol altına alınmazsa kıkırdak ve kemik erozyonlarına bağlı eklem harabiyeti gelişir (19). 5 2.1.4.1. RA’nın Karakteristik Klinik özellikleri - En az altı haftadır devam eden ve en az bir saat süren sabah tutukluğu - En az altı haftadır üç veya daha fazla eklemde şişlik - En az altı haftadır el bileği, metakarpofalangeal (MKF) veya proksimal interfalangeal (PİF) eklemlerde şişlik - Simetrik eklem şişliği - El grafilerinde RA için tipik değişikliklerin görülmesi (erozyon, kemiklerde dekalsifikasyon) - Romatoid subkutan nodüller - Romatoid faktör (RF) veya anti-sitrülinli peptid/protein antikorları - Yüksek akut faz reaktanları (eritrosit sedimentasyon hızı (ESH) veya Creaktif protein) 2.1.4.2. Klinik Prezentasyon Sinsi başlangıçlı poliartiküler hastalık, intermittan veya migratuar eklem tutulumu ve monoartiküler başlangıç RA’nın farklı klinik prezentasyon tipleridir. Ek olarak, eklemdışı belirtiler de olabilir (19). 2.1.4.2.1. Klasik RA Hastalık başlangıcı genellikle sinsidir. Aktif RA’sı olan hastalarda sabah tutukluğu yaygın görülen bir özelliktir0. Hastaların yaklaşık 1/3’ünde ateş, 6 yorgunluk, miyalji, kilo kaybı ve depresyonun eşlik ettiği akut başlangıçlı poliartrit görülür. 2.1.4.2.2. Palindromik Romatizma Bazı hastalarda RA başlangıcı epizodik olabilir. Bir veya birkaç eklem sırayla tutulur, semptomlar birkaç saat-gün sürer. Semptomatik dönem aralarında günler-haftalar süren asemptomatik dönemler olur. 2.1.4.2.3. Monoartrit Monoartrit hastalığın başlangıcında tek belirti olabilir. 2.1.5. Eklem Dışı Bulgular Hastalık seyri sırasında eklem dışı tutulum hastaların yaklaşık %40’ında gelişir (20). Eklem dışı tutulum hastalık şiddetinin bir göstergesidir, artmış morbidite ve erken ölüm ile ilişkilidir (21,22). 2.1.5.1. Hematolojik Tutulum - Anemi - Trombositoz 7 - Trombositopeni - Eozinofili - Lenfadenopati - Normal populasyonla karşılaştırıldığında RA’da malign non-Hodgkin lenfoma riski artmıştır. - Felty Sendromu 2.1.5.2. Karaciğer Tutulumu - Karaciğer fonksiyon testlerinde yükseklik - Felty Sendromu ile birlikte hepatomegali 2.1.5.3. Pulmoner Tutulum - Plevral tutulumu - Parankimal pulmoner nodüller - Diffüz interstisyel pulmoner fibrozis - Bronşiolitis obliterans organize pnömoni - Konstriktif veya obliteratif bronşiolit - Krikoaritenoid eklem tutulumuna bağlı üst hava yolu obstrüksiyonu 8 2.1.5.4. Kardiyak Tutulum - Perikardiyal effüzyon, - Perikardit - Miyokardit - Aort kökü anormallikleri ve kapak kalınlaşması - Koroner arterit - Koroner arter hastalığı 2.1.5.5. Göz Tutulumu - Keratokonjunktivitis sikka - Episklerit - Sklerit - Daha az görülen göz bulguları üveit, episkleral nodülozis, ülseratif keratit ve korneal filamentöz keratittir. - Glukokortikoidler katarakt ve glokoma, altın konjunktival ve korneal depolanmaya ve klorokin deriveleri keratopati ve retinopatiye neden olabilir. - Diğer nadir göz komplikasyonları Brown sendromu, yukarı ve içe bakış ile diplopi ve optik nörittir. 9 2.1.5.6. Nörolojik Tutulum - Periferik sinir sistemi tutulumu: Romatoid Artrit hastalarında periferik sinir tutulumu tuzak nöropatiler, mononöritis multipleks, distal duyusal nöropati ve sensorimotor nöropati şeklinde görülebilir ve RA hastalarının %20 kadarında klinik nöropati gelişir (23). Subklinik nöropatinin ise hastaların %65-85’inde görülebileceği bildirilmiştir (12). Romatoid Artrit hastalarında eklem deformiteleri, eklem hareket kısıtlılığı, el kaslarında kullanmama atrofisi ve spontan tendon rüptürü gibi nedenlerle nörolojik değerlendirmenin zor olması ve hastalarda nörolojik bozukluklardan ziyade eklem problemlerine odaklanılması üst ekstremite nöropatilerinin tanısını geciktirebilir (24). Mononöritis multipleks, distal simetrik sensoriyel ve sensorimotor nöropati kompresyona bağlı olmayan nöropatiler arasında yer alır. Kompresyona bağlı olmayan nöropatilerden nekrotizan vaskülit sorumludur. Mononöritis multipleks en az iki ayrı sinir alanının izole hasarı ile karakterize ağrılı asimetrik duyusal ve motor periferik nöropatidir. Vaza nervorumun aksonal dejenerasyona neden olan nekrotizan veya tıkayıcı vasküliti sonucu gelişir. En sık görülen belirtileri düşük ayak ve düşük eldir. Uzun süreli RA’sı olan bir hastada gelişen mononöritis multipleks sistemik vaskülit açısından tanısal kabul edilir (12). 10 Primer sensoriyel nöropati alt ekstremiteleri simetrik olarak etkileyen aksonal dejenerasyon ve demiyelinizasyon şeklinde ortaya çıkabilir. Parestezi, uyuşma, yanıcı ağrı ile karakterizedir. Tanıyı doğrulamak için elektromiyografi (EMG) kullanılabilir, şüpheli olgularda sural sinir biyopsisi gerekir. Sinir kompresyonu RA’da nörolojik bozukluğun sık görülen bir nedenidir. Periferik tuzak nöropatiler lokal sinovitin derecesi ve şiddeti ile korelasyon gösterir. Romatoid Artrit hastalarında en sık görülen tuzak nöropati KTS’dir. Sıklığı kullanılan tanı yöntemine göre %23-69 arasında değişmektedir (25). Tünel içinden geçen fleksör tendonların tenosinoviti median sinir kompresyonunun olası nedenidir. Ulnar, posterior tibial ve radial sinirin posterior interosseöz dalı diğer sık tutulan sinirlerdir. - Otonom sinir sistemi disfonksiyonu: Otonom sinir sistemi tutulumu kan basıncı regülasyonu, termoregülasyon, gastrointestinal fonksiyonlar, terleme, cinsel fonksiyon, sfinkter kontrolü, göz fonksiyonları ve solunum ile ilgili anormallikler ile ilişkilidir. - Santral sinir sistemi tutulumu: Romatoid Artrit ile ilişkili santral sinir sistemi sendronları arasında servikal miyelopati, vaskülit, menenjit, optik atrofi ve romatoid nodüller yer alır. Atlantoaksiyal subluksasyon veya subaksiyal subluksasyona bağlı gelişen servikal miyelopati RA hastalarında en sık görülen santral siniri sistemi tutulumudur. - Tedavide kullanılan bazı ilaçlara bağlı nörolojik yan etkiler: Nörolojik belirtileri olan tüm hastalarda detaylı bir ilaç öyküsü alınmalıdır. 11 Nörolojik belirti ve bulgulara yol açabilen ilaçlar arasında kortikosteroidler, steroid olmayan antiromatizmal ilaçlar, metotreksat, antimalaryaller, leflunomid, altın tuzları, siklosporin, TNF inhibitörleri ve rituksimab yer alır. 2.1.5.7. Kas Tutulumu - Eklem inflamasyonuna sekonder kas atrofisine bağlı kas güçsüzlüğü - İnflamatuar myopati - Tedavide kullanılan ilaçlara bağlı myopati (kortikosteroidler, antimalaryal ilaçlar, statinler) 2.1.5.8. Renal Anormallikler - Tedavide kullanılan ilaçlara bağlı renal anormallikler (Siklosporin ve NSAİİ): Membranöz glomerülonefrit, akut interstisyel nefrit - Amiloidozis 2.1.5.9. Vaskülit - Romatoid nodül - Küçük damar vasküliti: Tırnak yatağı infarktları, parmaklarda gangren, bacak ülserleri, distal sensoriyel nöropati - Mezenterik, koroner ve serebral arter vasküliti 12 2.1.5.10. Cilt Tutulumu - Romatoid nodüllerdir - Romatoid vaskülite bağlı görülebilen cilt belirtileri: Tırnak yatağı infarktları, cilt ülserleri, palpabl purpura, dijital gangrendir. 2.1.6. Fizik Muayene Bulguları (19) Erken romatoid inflamasyonun temel özellikleri etkilenen eklemlerde ağrı ve şişliktir. Şişlik sinoviyal hipertrofi veya effüzyon sonucu olabilir. Etkilenen eklemde ısı artışı saptanabilir, kızarıklık belirgin bir özellik değildir. Karakteristik eklem deformiteleri hastalığın geç dönem belirtileridir. Erken dönem MKF ve PİF eklemlerde simetrik effüzyon ve yumuşak doku şişliği gelişir. Eklemler dokunmakla hassastır, eklem hareketlerinde kısıtlılık saptanır. Palmar eritem görülebilir. Bazen tendon kılıflarının inflamasyonu sonucu fleksör tendonlarda kalınlaşma saptanabilir. Palmar tendon kılıfları boyunca oluşabilen nodüller sonucu tetik parmak veya parmağı ekstansiyona getirmede güçlük gelişebilir. Nodüller başta ekstansör pollisis longus tendonu olmak üzere tendon rüptürüne neden olabilir. Hastaların %1-5’i karpal tünel sendromu ile prezente olur. Karakteristik eklem deformiteleri kronik RA’da gelişir. Başlıca deformiteler ulnar deviasyon, düğme iliği deformitesi, kuğu boynu deformitesidir. 13 Bazı hastalar en sık başparmak veya yüzük parmağında olmak üzere ekstansör tendon rüptürü ile prezente olur. Romatoid Artrit’te en sık el bilekleri olmak üzere tüm üst ekstremite eklemleri etkilenebilir. El bilek tutulumunda erken dönemde ekstansiyon kaybı olur. Geç dönemde karpal kemiklerin volar subluksasyonu ve radial deviasyonu sonucu ulnar stiloid daha belirgin hale gelir, ulnar deviasyon gelişir. Dirsek tutulumu sık görülür ve ekstansiyon kaybına yol açar. Sinoviyal hipertrofi veya effüzyon olekranon ve radius başı arasında şişlik olarak saptanabilir. Dirsek sinovitine bağlı ulnar sinirin tuzak nöropatisi gelişebilir. Olekranon bursiti sık görülen bulgulardandır. Dirsek subkutan romatoid nodüllerin en sık görüldüğü bölgedir. Omuz eklemi genellikle daha geç dönemde tutulur. Glenohumeral eklem tutulumu omuz hareketlerinde ağrı ve kısıtlılığa yol açar, donuk omuz gelişebilir. Rotator manşon sıklıkla etkilenir. Effüzyon göreceli olarak nadir görülür. Erken hastalıkta ayak tutulumu sıktır. Metatarsal eklemlerde hassasiyet belirgin olabilir. Hastalar ağırlığı topuklara vermeye ve ayak parmaklarını hiperekstansiyona getirmeye eğilimlidir. Eroziv hasar sonucu ayak parmakları laterale kayar, metatars başlarında plantar subluksasyon gelişir. Tarsal kemiklerin ve tendon kılıflarının tutulumu sonucu inversiyon ve eversiyon ile ağrı, ayak dorsal yüzde diffüz ödem ve eritem gelişebilir. Topuk ağrısı retrokalkaneal bursit, tarsal tünel sendromu, aşil tendon rüptürü veya kalkaneal stres farktürüne bağlı 14 gelişebilir. Ayak bileği artriti tibiotalar eklem çevresinde diffüz şişliğe neden olabilir. Diz tutulumunda sıklıkla effüzyon saptanır. Sinoviyal kalınlaşma patella etrafında kolaylıka tespit edilebilir. Öncelikle fleksiyon olmak üzere diz hareketlerinde kısıtlılık gelişebilir. Deformitelere yol açan ligaman laksitesi ve kuadriseps atrofisi sık gözlenen bulgulardandır. Popliteal (Baker) kist açısından popliteal bölge mutlaka palpe edilmelidir. Rüptüre Baker kisti derin ven trombozu veya akut tromboflebitle karışabilen bir tabloya yol açabilir. Femoral kondillerin veya tibia platolarının erozyonu sonucu genu varus veya genu valgus gelişebilir. Kalça tutulumu yerleşmiş hastalıkta görülür. Kalça tutulumu sonucu kasıkta, bacakta, belde ağrı hissedilebilir. Hareket kısıtlılığı saptanabilir. Uyluk lateralinde ağrı trokanterik bursiti düşündürür. Servikal omurga eklemlerinin tutulumu ağrı ve tutukluğa neden olabilir. Uzun süreli hastalık sonucu instabilite ve subluksasyon gelişebilir. Subluksasyon sonucu spinal kord basısı gelişirse üst motor nöron bulgularına neden olabilir. Hastaların yaklaşık %30’unda krikoaritenoid eklem tutulumu görülür. Ses kısıklığı ve inspiratuar stridor başlıca belirtileridir. 15 2.1.7. Laboratuvar Bulguları Romatoid Artrit’li hastalarda kanda ve sinoviyumda sistemik ve sinoviyal inflamasyon bulguları ve hastalığın otoimmün özelliklerini yansıtan bulgular saptanır (26). - Eritrosit Sedimentasyon Hızı: Hastalık aktivitesi ve hastalık şiddeti ile korelasyon gösterir. Terapötik yanıtın monitörizasyonu için kullanılabilir. - C-reaktif protein (CRP): RA’da hastalık aktivitesinin objektif bir ölçüm yoludur. - Romatoid Faktör IgG’nin Fc kısmına karşı gelişen otoantikorlardır. Hastalığın seyri süresince RA hastalarının %75-80’inde bulunur. RF diğer hastalıklarda da bulunabilir. Seropozitif RA genellikle daha agresif eklem hastalığı ile ilişkilidir ve eklem dışı tutulum daha sık görülür. Klinik olarak RA gelişmeden önce RF tespit edilebilir. - ACPA’nın sensitivitesi %50-75, spesifitesi %90’ın üzerindedir (27,28,29). ACPA da RA semptomları ortaya çıkmadan tespit edilebilir. - Anemi: Kronik hastalık anemisi, demir eksikliği anemisi, folik asit, vitamin B12 eksikliği, metotreksat veya azatioprine bağlı megaloblastik anemi, özellikle Felty Sendromu olan hastalarda antikor aracılı Coombs pozitif hemolitik anemi - Lökopeni: Sıklıkla antiromatizmal ilaçlara bağlı olarak gelişir. 16 - Felty sendromu splenomegali ve nötropeni ile karakterize bir tablodur. - Lökositoz: RA’nın alevlenme dönemlerinde polimorfonükleer lökositlerde proliferasyon ile birlikte lökositoz görülebilir. - Eozinofili: Vaskülit, plöroperikardit, pulmoner fibrozis, subkutan nodüller ile ilişkili olarak eozinofili görülebilir. - Trombositoz RA’da sık görülür ve trombosit sayısı ile hastalık aktivitesi arasında pozitif korelasyon bulunur. Trombositopeni nadirdir. Tedavide kullanılan ilaçlara veya Felty Sendromu’na bağlı gelişebilir. - Sinoviyal sıvı inflamatuar karakterdedir. Lökosit sayısı genellikle 150025000/mm³ arasındadır. Polimorfonükleer hücre hakimiyeti vardır. Lökosit sayısı 25000/ mm³ üzerindeki değerlerin varlığı eşlik eden enfeksiyonu işaret edebilir. Sinoviyal sıvıda saptanabilecek diğer bulgular düşük glukoz, düşük kompleman düzeyleri ve artmış protein miktarıdır. 2.1.8. Görüntüleme Bulguları Günümüze değerlendirilmesinde kadar RA tanısının konvansiyonel konulmasında radografiler altın ve prognozun standart olarak değerlendirilmiştir. Özellikle erken RA’lı hastaların değerlendirilmesinde US ve MRG yöntemlerinin kullanımı giderek yaygınlaşmaktadır (30). 17 Kıkırdak ve kemik erozyonları RA’nın en önemli özellikleri arasındadır. RA’lı hastalarda gelişen eklem aralığı daralması ve erozyonlar en iyi el ve ayak grafilerinde gözlenir. Bu değişiklikler genellikle devam eden sinovitin varlığında hastalığın ilk birkaç ayından sonra belirgin hale gelmeye başlar. MKF ve PİF eklemlerde erozyonlar hastalığın ilk yılında direkt grafide %15-30 oranında saptanabilir. Bazı hastalarda erozyonlar ilk olarak ulnar stiloidde veya MTF eklemlerde ortaya çıkar. Konvansiyonel radografiler hastalığın geç döneminde ortaya çıkan geri dönüşümsüz eklem hasarı bulgularını gösterir. En önemli dezavantajı sinoviyum ve yumuşak doku inflamasyonu hakkında bilgi vermemesidir. Ultrasonografi ve MRG ile sinovit kemik erozyonları gelişmeden önce tespit edilebilir. Erken kemik hasarı direk grafilerde görünür hale gelmeden saptanabilir. Manyetik Rezonans Görüntüleme ve US ile sinoviyal inflamasyonun derecesi ve hastalık aktivitesi ölçümleri yapılabilmektedir. Tedavi altındaki hastaların sinoviyum, kemik iliği ödemi ve kemik erozyonlarındaki değişiklikler MRG ve US ile takip edilebilmektedir. Manyetik Rezonans Görüntüleme iyonizan radyasyon içermez, multiplanar özelliğe ve eklemi kemik, kıkırdak, sinoviyum, tendon ve ligamanlardan oluşam tüm komponentleri ile değerlendirme yeteneğine sahiptir. Manyetik Rezonans Görüntüleme’de yağ baskılı ve T2 ağırlıklı görüntülerle kemik iliği ödemi ve effüzyon görüntülenebilir. Kontrast madde sonrası inflamasyonlu ve vaskülaritesi artmış doku görüntülenebilir. Ultrasonografi’nin aynı anda birden fazla bölgeyi değerlendirebilme ve eş zamanlı 18 uygulanacak girişimsel tedavilere yön verme gibi avantajları bulunmaktadır. Power Doppler US sinoviyumdaki kan akımı değişiklikleri ve sinoviyal inflamatuvar aktivitenin derecesini daha spesifik olarak gösterebilir. 2.1.9. Romatoid Artrit Tedavisi Romatoid Artrit tedavisine yaklaşım son yıllarda belirgin olarak değişmiştir. Yakın zamanda yapılan araştırmalar hastalığın erken dönemde tanınması ve erken agresif tedavi başlanmasının gerekliliğini göstermiştir (31,32). 1. Romatoid artrit tanısı konur konmaz sentetik hastalık modifiye edici ilaç (HMEİ) tedavisi başlanmalıdır. 2. Her hastada mümkün olan en kısa sürede remisyon veya düşük hastalık aktivitesine ulaşmak hedeflenmelidir. Bu hedeflere ulaşıncaya kadar hastalar 1-3 ay aralıklarla sıkı bir şekilde izlenmelidir. 3. Monoterapi için seçilecek ilk sentetik HMEİ metotreksat olmalıdır. Kontrendikasyon ya da intolerans olmadıkça hem monoterapi hem de kombinasyon tedavisi kapsamında metotreksat’ın oral ya da enjektabl formlarında gerektiğinde maksimum tolere edilebilen doza çıkılmalıdır. 4. Metotreksat’ın kontrendike olduğu veya tolere edilemediği durumlarda ilk tedavi stratejisinin parçası olması gereken ilaçlar 19 Leflunomid veya Sulfasalazindir. Hastalığı ılımlı olan olgularda antimalaryal ilaçlar kullanılabilir. 5. Hastalık modifiye edici ilaç kullanmamış hastalarda kortikosteroid ilavesi dikkate alınmaksızın, sentetik HMEİ monoterapisi veya hastanın takip özelliklerine göre sentetik HMEİ kombinasyon tedavileri uygulanmalıdır. 6. İnflamasyonu daha hızlı baskılamak amacıyla düşük ve orta doz kortikosteroidler, sentetik HMEİ monoterapisine veya kombinasyon terapisine ilave edilir. Kısa süreli başlangıç tedavisi olarak fayda sağlar, ancak mümkün olduğu kadar hızla azaltılmalıdır. 7. İlk HMEİ stratejisiyle tedavi hedefine ulaşılamadığında ve kötü prognostik faktörlerin varlığında biyolojik HMEİ’lerın ilave edilmesi düşünülebilir. Eğer kötü prognostik faktörler yoksa başka bir sentetik HMEİ stratejisine geçilmelidir. 8. Mevcut uygulamada ilk tercih edilebilecek biyolojik HMEİ’ler, TNFalfa inhibitörleridir (adalimumab, etanercept, infliximab). 9. İlk TNF inhibitörünün başarısız olduğu hastalarda, başka bir TNF inhibitörü, abatacept, rituximab veya tocilizumab kullanılmalıdır. 10. Biyolojik ajan ve sentetik HMEİ’lere dirençli, şiddetli RA olgularında azatiopürin, siklosporin A (veya istisnai durumlarda siklofosfamid) gibi sentetik HMEİ’lerın de kullanılması düşünülebilir. Ancak ciddi toksisite profilleri göz önünde bulundurulmalıdır. 20 11. Yoğun tedavi stratejileri kötü prognostik faktörlere sahip hastalarda daha fazla fayda sağlasa da, tüm hastalar için düşünülmelidir. 12. Biyolojik HMEİ, sentetik HMEİ ve kortikosteroid kullanan bir hasta remisyonda ise önce kortikosteroidler azaltılarak kesilmeli, remisyonun devamı halinde biyolojik HMEİ’lerın azaltılması ve kesilmesi planlanmalıdır. Ancak sentetik HMEİ’lere bu süreçte aynı dozda devam edilmelidir. 13. Kalıcı uzun süreli remisyon sağlanan hastalarda sentetik HMEİ dozlarının ayarlanması hasta ve doktorun karşılıklı vereceği karar ile düşünülebilir. 14. Tedavi düzenlenirken; yapısal hasarın ilerlemesi, eşlik eden hastalıklar ve güvenlik konuları gibi farklı faktörler de dikkate alınmalıdır. 15. Monoartritte eklem içi lokal kortikosteroid uygulamaları yapılabilir. 16. Romatoid Artrit’te hastaya özel planlanan egzersizler, yardımcı ve adaptif cihazlar, koruyucu veya düzeltici ortezler, fizik tedavi modaliteleri, balneoterapi, spa terapisi ve hidroterapi uygulamaları non farmakolojik tedaviler olarak kullanılmalıdır. 21 2.2. KARPAL TÜNEL VE GUYON TÜNELİN US İLE DEĞERLENDİRİLMESİ 2.2.1. Normal Ultrasonografik Anatomi ve Görüntüleme Tekniği Yüksek frekanslı probların geliştirilmesi ile birlikte US periferik sinirlerin değerlendirilmesi için yaygın olarak kullanılan ve genel kabul gören bir görüntüleme modalitesi haline gelmiştir. Sinirlerin ultrasonografik değerlendirmesi anatomik bilginin yanı sıra görüntüleme bulgularının hastanın hikayesi ve elektrofizyolojik inceleme bulguları ile yakın korelasyonunu gerektirir. Yüksek rezolüsyonlu US maliyeti düşük, hızlı ve doğru sonuç veren bir modalite olarak kabul edilmektedir. Tek bir incelemede sinir gövdelerinin uzun bir segmentinin değerlendirilebilmesi ve sinirlerin hem statik hem dinamik durumda incelenmesine olanak sağlaması MRG’ye karşı üstünlükleridir (33). Normal sinirlerin US görüntüsü histolojik yapısına uygun olarak oldukça düzgündür. Kısa eksen planlarda hiperekoik zeminde yerleşmiş hipoekoik alanlardan oluşan balpeteği benzeri görünüm mevcuttur. Hipoekoik yapılar sinir içinde longitudinal olarak uzanan fasiküllere karşılık gelir. Hiperekoik zemin ise interfasiküler epinörium ile ilişkilidir. Uzun eksen planlarda sinirler tipik olarak sinirin içinde longitudinal olarak uzanan nöronal fasiküllere karşılık gelen multipl hipoekoik lineer alanlar şeklinde görülür. Tek bir sinirde fasiküllerin sayısı ve boyutu sinirin orijininden uzaklığına, sinirin maruz kaldığı basıncın miktarına, sinir dallanmasının varlığına bağlı olarak değişkenlik gösterebilir. Sinirlerin dış 22 sınırı etraflarını saran kılıflarla benzer hiperekoik görünüme sahip olmaları nedeniyle genellikle tespit edilemez (33). Şekil 2.1. Normal median sinirin transvers kesitinin ultrasonografik görüntüsü Şekil 2.2. Normal median sinirin longitudinal kesitinin ultrasonografik görüntüsü 23 Genel olarak sinirler komprese edilebilir. Perinöral yapıların kitlesi ve konformasyonuna ve içinde ilerledikleri anatomik boşluğun hacmine bağlı olarak şekillerindeki değişiklik olabilir. Sinirler nöral foramen ve osteofibröz tünel gibi dar geçitlerden geçerken fasiküllerin daha sıkı paketlenmesi ve epinöriumun volümünde lokal azalma nedeniyle daha homojen hipoekoik bir görünüm olabilir (33). Periferik sinirlerin US ile tanınması için dikkatli bir görüntüleme tekniği ve çevreleyen yapılarla olan anatomik ilişkilerinin analizi gereklidir. Kas iskelet sisteminin diğer yapılarından farklı olarak sinirler anizotropik özellik göstermezler. Bu nedenle görüntülemek için doğru prob oryantasyonu gerekmez (33). 2.2.2. Sinir Tuzaklanma Sendromlarının US ile Değerlendirilmesi Osteofibröz tüneller sinoviyal eklemler boyunca sinirler, tendonlar ve damarların seyrettiği dar anatomik geçitlerdir. Bu tünellerin tabanını kemikler, çatısını ise retinakulum adı verilen fokal transvers kalınlaşmış derin fasiya oluşturur. Retinakulum kemiksi çıkıntılarda sonlanır ve eklem hareketi sırasında tünel içindeki yapıların travmatik hasarını ve dislokasyonunu önler. Sinir kompresyonu eksternal olabileceği gibi tünel içinde anormal doku varlığına bağlı da gelişebilir. Kronik irritasyon veya basınç intranöral mikrodolaşımı etkileyerek sinir hasarına neden olur. Vaza nervorum kompresyonu ve venöz konjesyon sonucu epinöral ödem ve endonöral sıvı basıncında artış meydana gelir (34). 24 Ekstrinsik nedenlere bağlı sinir tutulumu sinirin osteofibröz tünelden geçtiği veya çıkıntılı veya anormal kas bandı, bağ doku veya kemik çıkıntının yanından ilerlediği anatomik bölgelerde daha sık görülür. Sinir kompresyon sendromlarının tanısal değerlendirmesi temel olarak klinik özellikler ve elektrofizyolojik değerlendirmeye dayanır. Görüntüleme yöntemleri zor veya atipik vakaların değerlendirilmesinde önem kazanır. Son yıllarda US kompressif lezyonların saptanmasında MRG’ye alternatif etkili ve düşük maliyetli bir yöntem olarak önerilmektedir (33). Sinir tuzaklanma sendromlarında US hem sinirin şeklinde hem ekojenitesinde değişiklikleri gösterebilir. En sık saptanan değişiklik kompresyon noktasında sinirin kesit alanında fokal azalma ve kompresyon seviyesinin proksimalinde sinirde oluşan şişliktir (33). Sinirin kesitsel alanı ile elektromyografik bulgular arasında pozitif korelasyon olduğu gösterilmiştir (35,36). US sinir tuzaklanma sendromlarının değerlendirilmesinde sinir iletim çalışmalarını tamamlayıcı olarak kullanılabilir. Motor veya duyusal yanıtları olmayan hastalarda kompresyon alanını lokalize etmekte zorlanıldığında bilgilendirici olabilir. Pozitif bir US çalışması sinir iletim çalışmalarında şüphe olduğunda yardımcı olabilir. Ultrasonografi ile sinir çevresindeki sinovit, yer kaplayan kitle veya anormal kas dokusu gibi bulguları tanımlayabilir. 25 2.2.2.1. Karpal tünelin ultrasonografik görüntülemesi Median sinir el bileğinde bulunan karpal tünel aracılığıyla ele ulaşır. Karpal tünel karpal kemikler ve fleksör retinakulum ile sınırlı bir geçittir. Tünel içinde median sinir ile birlikte fleksör digitorum süperfisiyalis ve profundusa ait sekiz tendon ve fleksör pollisis longus tendonu bulunur. Yaklaşık 3-4 cm genişliğinde olan fleksör retinakulum proksimal karpal tünelde skafoidin çıkıntısı ve pisiforma, distal karpal tünelde ise trapeziumun tüberkülü ve hamatum çengeline yapışır. Median sinir fleksör retinakulumun hemen altında ikinci ve üçüncü fleksör tendonlara paralel olarak seyreder. Avuç içinde 1-3. parmaklara ve 4. parmağın radial tarafına duyusal dallar ve tenar kasları innerve eden motor dalını verir (34). Median sinirin karpal tünelin içinde kompresyonu en sık görülen tuzak nöropatidir. Semptomları arasında yanıcı ağrı ve parestezi vardır. Tinel ve Phalen testi pozitif olabilir. Median sinir dağılımında duyu anormallikleri saptanır. İlerlemiş nöropatinin geç bulguları olarak abduktor pollisis brevis, opponens pollisis veya fleksör pollisis brevis kaslarında atrofi görülebilir (34). Karpal tünel sendromunun tanısı hastanın hikayesi ve muayene bulgularına dayanır. Tanının doğrulanması, sinirin proksimal lezyonlarının dışlanması için sinir iletim çalışmaları yapılabilir. Ultrasonografi ile aberran kas, persistan median arter, fleksör tendonların tenosinoviti, ganglion kisti, lipom, vasküler tümörler ve amiloid birikimleri gibi sinir tuzaklanmasının ektrinsik nedenleri saptanabilir (34). 26 Ultarsonografi problarının progresif olarak gelişmesi ile birlikte median siniri karpal tünel içinde görüntüleme yeteneği artmıştır. Karpal tünel sendromunun başlıca US bulguları median sinirin şeklinde ve ekojenitesinde değişiklikler ve transvers karpal ligaman ve tünel içindeki yumuşak doku yapılarında anormalliklerdir. Anormallik saptandığında sinir proksimal tünelde şişkin görünür, distal tünelde yassılaşmış görünür. Sinirin şeklinin tünel boyunca değişkenlik göstermesi nedeniyle sinir morfolojisindeki değişiklikleri daha iyi tanımlayabilmek için bazı indeksler tanımlanmıştır. Sinirin proksimal karpal tünelde (skafoid-pisiform seviyesi) elips formülü ile hesaplanan kesit alanının ≥ 9 mm2 veya ≥ 10 mm2 olmasının tanısal değeri en fazla olan test olduğu bildirilmiştir fakat median sinirin hangi boyutunun anormal olduğuna dair literatürde görüşbirliği bulunmamaktadır (8,37). Proksimal median sinirde genişlemeye ek olarak distal yassılaşma oranının 3’ün üzerinde olması karpal tünel sendromunun ek bir bulgusu olarak öne sürülse de sonraki çalışmalarda bu doğrulanmamıştır (37). Şekil değişikliklerine ek olarak yüksek rezolüsyonlu US ile kompresyona uğramış median sinirde ekojenite değişiklikleri saptanabilir. İntranöral ödem veya fibrozis fasiküler paternin kaybına ve hipoekoik bir görünüme neden olabilir (38). Karpal Tünel Sendromu’nda artmış kanal içi basınç normalde düz veya hafif konveks olan transvers karpal ligamanın konveksitesinde artışa neden olabilir. Ligamanın bombeleşmesi distal tünel seviyesinde (hamatum-trapezium seviyesi) US ile ölçülür. Trapezium ve hamatum çengeli tespit edildikten sonra 27 bunlara teğet bir çizgi çizilir. Transvers karpal ligamanın anteriora en yakın kenarı ile çizilen çizgi arasındaki mesafe ölçülür. ≥4 mm mesafe belirgin öne bombeleşmeyi yansıtır (37). Şekil 2.3. Transvers karpal ligaman bombeliğinin değerlendirilmesi (33) Median sinir ve transvers karpal ligamanın yanı sıra US ile sinir tuzaklanmasının ekstrinsik nedenleri de saptanabilir. Karpal tünel içinde çeşitli yer kaplayan lezyonlar tespit edilebilir (ganglion kisti, amiloidozis, aksesuar kas, anormal kemik doku, persistan median arter, lipom, pigmente villonodüler sinovit) (33). 2.2.2.2. Guyon tünelin ultrasonografik görüntülemesi Guyon tünel sendromu ulnar sinirin el bileğindeki kompresyon nöropatisidir. Karpal tünel sendromu ve kübital tünelde ulnar nöropatiye göre 28 daha nadir görülür. Karpal tünele göre daha medial ve yüzeyel yerleşimlidir. Radial tarafta transvers karpal ligamanın dorsal kenarı ve süperfisiyal palmar karpal ligaman, ulnar tarafta pisiformun lateral kenarı ile sınırlanmıştır. Proksimalde palmar karpal ligament distalde kısa palmar kas ile örtülmüştür. Kanal içinde ulnar sinir ve ulnar arter yer alır. Kanal içinde ulnar sinir yüzeyel duyusal ve derin motor dallarına ayrılır. Ulnar sinir Guyon kanal boyunca herhangi bir yerde basıya uğrayabilir. Bası yerine göre sensorimotor, sadece motor veya sadece duyusal belirtilere neden olur (33). Guyon tünel sendromunun ana nedeni gangliyon kistleridir ve olguların %30-40’ını oluşturur. Guyon tünel sendromunun diğer nedenleri arasında aksesuar kemikler, travma, inflamasyon, kitle lezyonları, ulnar arter trombozu yer alır (33). Guyon kanalı üzerine perküsyonla elin ulnar sinir ile innerve olan alanlarında özellikle 4.-5. parmaklarda parestezi veya ağrı gelişebilir. Sinir ileti çalışmaları ve EMG tanının doğrulanmasında, diğer olası nedenlerin dışlanmasında yardımcıdır. Ultrasonografi ve MRG özellikle sinire eksternal bası yapan nedenlerin varlığının araştırılmasında yararlıdır. 29 Şekil 2.4. Guyon Tünelin şematik görüntüsü (33) Transvers karpal ligaman ve pisiform US ile kolaylıkla tespit edilebilir. Süperfisiyal palmar karpal ligaman ise çok incedir ve görüntülenmesi zordur. Ulnar sinir pisiform ile ulnar arter arasında bulunur. Ulnar arter yuvarlak pulsatil hipoekoik bir yapı olarak görülür. Ulnar sinir ise 2-2,5 mm boyutlu içinde birkaç adet hipoekoik fasikül içeren küçük bir yapı olarak görülür. Pisiformun distalinde Guyon tünel çok yüksek çözünürlüklü problarla görüntülenebilir. Bu seviyede ulnar sinir iki terminal dalına ayrılmış olarak görülebilir (33). 30 3. GEREÇ VE YÖNTEM Bu çalışmaya Nisan 2011-Nisan 2013 tarihleri arasında Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Anabilim Dalı Romatoloji Bilim Dalı polikliniğine başvuran ACR Sınıflandırma kriterlerine göre RA tanısı almış hastalar ve sağlıklı gönüllüler dahil edildi. Çalışma grubuna alınacak hasta sayısını belirlemek için güç analizi yapıldı. Hasta ve kontrol grubu arasında 2.8 mm² fark bulabilmek için %80 güç ve %5 yanılma payı ile her gruba 38 vaka alınmasına karar verildi (39). Çalışma öncesi Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Etik Kurul onayı alındı. Hastalara ve sağlıklı gönüllülere çalışmanın amacı ve kapsamı hakkında ön bilgi verildikten sonra çalışmaya katılmayı kabul eden 38 RA’lı hastaya ve sağlıklı gönüllülere “Bilgilendirilmiş Gönüllü Olur Formu” esas alınarak çalışma ile ilgili ayrıntılı bilgiler verildi ve imzaları alındı. Araştırma süresince Dünya Tıp Birliği Helsinki Bildirgesi ve İyi Klinik Uygulamalar Kılavuzu kurallarına uyuldu. 3.1. ARAŞTIRMAYA DAHİL OLMA VE ARAŞTIRMADAN DIŞLANMA KRİTERLERİ 3.1.1. Dahil Olma Kriterleri 1) 18-65 yaş arasında olmak 2) 1987 ACR RA Sınıflandırma kriterlerine göre RA tanısı almış olmak 31 3) Ellerde parestezi olmaması 4) Tinel ve Phalen testinin negatif olması 5) Abduktor polisis brevis (APB) ve/veya abduktor digiti minimi (ADM) kasında güçsüzlük ve atrofi olmaması 6) Sağlıklı gönüllüler 3.1.2. Dışlama Kriterleri 1) 18 yaşından küçük 65 yaşından büyük olmak 2) Önceden KTS tanısı almış olmak 3) Ellerde parestezi olması 4) Tinel ve/veya Phalen testinin pozitif olması 5) Abduktor Pollisis Brevis ve/veya ADM kasında güçsüzlük ve atrofi olması 6) El-el bileğini ilgilendiren operasyon veya fraktür öyküsü olması 7) El fonksiyonlarını etkileyecek nörolojik hastalığının olması (periferik sinir lezyonu, serebrovasküler olay vb.) 8) Ağır sistemik hastalığı olanlar (diabetes mellitus, böbrek yetmezliği vb) 32 3.2. DEĞERLENDİRME Çalışmaya dahil olma kriterlerini karşılayan hastaların yaşı, cinsiyeti, dominant eli, boyu, kilosu, hastalık süresi, kullanmakta olduğu ilaçlar kaydedildi. Hastalar KTS belirtileri açısından sorgulandıktan sonra duyusal ve motor muayeneleri yapıldı ve Tinel-Phalen testi ile değerlendirildi. Normal bulgulara sahip olanlar ultrasonografik incelemeye (General Electric Logiq P5 cihazı, 8-12 MHz yüksek frekanslı prob) alındı. Median sinir kesitsel alanı (M-KA) ve ulnar sinir kesitsel alanı (u-KA) ölçümü pisiform kemik hizasında değerlendirildi. Hastaların sorgulaması, fizik muayenesi ve ultrasonografik incelemesi aynı araştırmacı tarafından gerçekleştirildi. 3.2.1. Ultrasonografik İnceleme Hastaların değerlendirilmesi önkol istirahatte supinasyonda iken ve hasta yüzü doktora bakacak şekilde sandalyede oturur pozisyonda iken yapıldı. US probunun sinirlerin anatomik yapısını etkilemeyecek şekilde hafifçe tutulmasına dikkat edildi. Median ve ulnar sinirin kesitsel alanlarının ölçümü pisiform kemik hizasında, karpal tünelin girişi düzeyinde incelendi. Kesitsel alan ölçümü US cihazında mevcut olan program aracılığıyla elle çizim (manual trace) yöntemi ile sinirin hiperekoik kılıfı çizim dışı bırakılarak gerçekleştirildi. Her ölçüm üç kere tekrar edildi, ortalama değer analizlerde kullanıldı. Hastalardan elde edilen veriler sağlıklı gönüllülerden elde edilen verilerle karşılaştırıldı. 33 Şekil 3.1. Pisiform kemik seviyesinde median sinir ve ulnar sinirin ultrasonografik görüntüsü MN: Median sinir, UN: Ulnar sinir, p: pisiform 3.3. İSTATİSTİKSEL ANALİZ Çalışmadan elde edilen veriler değerlendirilirken istatistiksel analizler için SPSS (Statistical Package for Social Sciences) for Windows 11.0 programı kullanıldı. Çalışma verileri değerlendirilirken tanımlayıcı istatistikler (ortalama, standart sapma, maksimum-minimum değerler) yapıldı. Değişkenlerin normal dağılımının değerlendirilmesinde Kolmogorov-Smirnov testi, sayısal verilerin gruplar arası karşılaştırılmasında bağımsız örneklem t-testi, niteliksel verilerin gruplar arası karşılaştırılmasında Ki-Kare testi, sinirlerin kesit alanları ile yaş, boy, kilo, hastalık süresi arasındaki ilişkilerin incelenmesinde Pearson korelasyon testi kullanıldı. Analizlerde p değerinin 0.05’ten küçük olması istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi. 34 4. BULGULAR Romatoid Artrit hastalarının yaş ortalaması 53,21±12,21 iken, sağlıklı gönüllülerin yaş ortalaması 53,11±9,51 idi. Hastaların 37’si kadın, 1’i erkekti. Kontrol grubunun ise 35’i kadın, 3’ü erkekti. Hasta ve kontrol grubu arasında yaş, cinsiyet, boy ve kilo açısından anlamlı fark yoktu (Tablo 4.1). Hastaların %65,8’i metoreksat, %15,8’i sulfasalazin, %15,8’i leflunomid, %23,7’si deltacortril ve %26,3’ü hidroksiklorokin kullanmaktaydı. Tablo 4.1. Romatoid Artrit hastaları ve kontrollerin demografik özellikleri Yaş (ort±SS) Cinsiyet (K/E) Boy (cm) (ort±SS) RA (n=38) Kontrol (n=38) P 53,21±12,34 53,11±9,51 0,97 37/1 35/3 0,30 160,34±4,78 160,45±4,83 0,92 74,92±10,84 71,34±7,14 0,09 Kilo (kg) (ort ±SS) RA: Romatoid Artrit, n: vaka sayısı, Ort: ortalama, SS: standart sapma, K: kadın, E: erkek, cm: santimetre, kg: kilogram Hasta grubunda m-KA 4,57-15,80 mm², u-KA 3,15-4,94 mm² arasında değişmekteydi. Romatoid Artrit’li hastalarda median sinirin kesitsel alanı dağılımı Figür 1’de, ulnar sinirin kesitsel alanı dağılımı Figür 2’de görülmektedir. 35 Grafik 4.1. RA hastalarının m-KA dağılımı m-KA: Median sinir kesitsel alanı Grafik 4.2. RA hastalarının u-KA dağılımı u-KA: Ulnar sinir kesitsel alanı 36 Kontrol grubunda ise median sinirin kesitsel alanı 5,14-12,27 mm², ulnar sinirin kesitsel alanı arasındaydı. Kontrol grubuna ait m-KA alanı dağılımı Figür 3’te, ulnar sinirin kesitsel alanı dağılımı Figür 4’te görülmektedir. Grafik 4.3. Kontrol grubunun m-KA dağılımı m-KA: Median sinir kesitsel alanı Grafik 4.4. Kontrol grubunun u-KA dağılımı u-KA: Ulnar sinir kesitsel alanı 37 Hasta ve kontrol grubu arasında sağ m-KA, sol m-KA, sağ u-KA ve sol uKA karşılaştırıldığında anlamlı farklılık saptanmadı. Hastalar ve kontrollere ait sağ ve sol median ve ulnar sinire ait ultrasonografik değerlendirme sonuçları Tablo 4.2’de gösterilmiştir. Tablo 4.2. Romatoid Artrit hastaları ve kontrol grubuna ait ortalama sağ ve sol median ve ulnar sinir kesitsel alanları RA (n=38) Kontrol (n=38) P M-KA sağ (ort±SS) (mm²) 9,19±1,98 8,65±1,52 0,19 M-KA sol (ort±SS) (mm²) 8,74±1,98 8,20±1,39 0,18 U-KA sağ (ort±SS) (mm²) 4,31±0,36 4,34±0,54 0,75 4,13±0,35 4,19±0,51 0,56 U-KA sol (ort±SS) (mm²) RA: Romatoid Artrit, n: vaka sayısı, m-KA: median sinir kesitsel alanı, u-KA: ulnar sinir kesitsel alanı, ort: ortalama, SS: standart sapma Romatoid Artrit hastalarının dominant el m-kA ve u-KA değerleri ile yaş, boy, kilo ve hastalık süresi arasında istatistiksel olarak anlamlı korelasyon saptanmadı (Tablo 4.3). Tablo 4.3. Romatoid Artrit hastalarının dominant el m-kA ve u-KA değerleri ile yaş, boy, kilo ve hastalık süresi arasındaki ilişki M-KA U-KA R P R P Yaş 0,07 0,66 0,01 0,97 Boy -0,02 0,90 -0,14 0,40 Kilo 0,27 0,10 0,01 0,99 -0,06 0,71 -0,05 0,75 Hastalık süresi m-KA: median sinir kesitsel alanı, u-KA: ulnar sinir kesitsel alanı, r: Pearson rho korelason katsayısı 38 Hastaların %24’ünde, kontrol grubunun %14’ünde median sinir kesit alanı >10mm² bulundu. Aradaki fark istatistiksel olarak anlamlı değildi (p=0.20). Bir RA hastasında bifid median sinir tespit edildi. Bu hastadan elde edilen veriler analize dahil edilmedi. Şekil 4.1. Bifid median sinir görüntüsü mn: Median sinir, un: ulnar sinir, ua: ulnar arter 39 5. TARTIŞMA VE SONUÇ Romatoid Artrit öncelikli olarak eklemleri etkilese de eklem dışı tutulum da sıklıkla görülmektedir (1). Romatoid Artrit’te klinik periferik sinir tutulumu nadirdir. Ancak hastaların yaklaşık %65’inde elektrofizyolojik ve histolojik incelemelerle subklinik tutulum saptandığı bildirilmiştir (12). Klinik nöropati mononöritis multipleks, sensorimotor nöropati ve tuzak nöropati şeklinde gelişebilir (40). Karpal tünel sendromu RA hastalarında en sık görülen tuzak nöropatidir. Carmona ve ark. RA’da KTS sıklığını %10,7 olarak bulmuşlardır (41). Karpal Tünel Sendromu semptomları ile birlikte Tinel veya Phalen testi pozitifliği olması veya sinir ileti çalışmalarında median sinir tuzaklanmasının gösterilmesi veya önceden KTS tedavisi almış olması veya KTS nedeniyle cerrahi geçirmiş olması KTS tanısı olarak kabul edilmiştir. Agarwal ve ark. RA hastalarında nöropatiyi saptamak amacıyla yaptıkları klinik ve elektrofizyolojik inceleme sonucunda hastaların %10,1’inde KTS saptamışlardır (24). Karadag ve ark. ise RA’lı hastalarda KTS sıklığını ultrasonografik olarak araştırmış ve hastaların %17’sinde KTS saptamışlardır (42). Bu çalışmanın RA‘da KTS sıklığının ultrasonografi ile değerlendirildiği ilk çalışma olduğu bildirilmiştir. Romatoid Artrit’te el bileğinde artrit ve karpal tünel içinden geçen el parmak fleksör tendonlarının tenosinoviti KTS gelişme riskini artırır (25). Anatomik olarak transvers karpal ligaman karpal tünelin çatısını, Guyon kanalın 40 tabanını oluşturur. Karpal tünel içindeki basınç artışı tünel hacmini etkiler. Bu değişiklik Guyon kanal hacmini de etkileyebilir. Karpal Tünel Sendromu gevşetme operasyonu sonrası Guyon kanal basıncı, şekli ve hacminde meydana gelen değişiklikler bu anatomik ilişkinin önemini desteklemektedir (11). Karpal Tünel Sendromu’nun değerlendirilmesinde en çok kabul gören yöntem sinir iletim çalışmalarıdır. Ancak bu inceleme pahalı, zaman alıcı, kısmen invaziv ve pek çok merkezde ulaşılabilirliği sınırlı bir yöntemdir. Karpal Tünel Sendromu etyolojisi ve karpal tünel içindeki yapılar hakkında bilgi vermez (36). Yüksek frekanslı US ise median sinir ve karpal tünel içindeki yapıları değerlendirilebilir. Nispeten kolay ulaşılabilir, düşük maliyetli, noninvaziv, kısa inceleme süresine sahip bir yöntemdir (3,4). Günümüzde romatoloji pratiğinde de yaygın olarak kullanılmaktadır. Karpal Tünel Sendromu’nda kompresyonun proksimalinde median sinirde genişleme meydana gelir. Median sinir kesitsel alanının ultrasonografi ile ölçümünün KTS tanısında yüksek duyarlılık (%89) ve özgüllüğe (%83) sahip olduğu bildirilmiştir (3). Biz de çalışmamızda periferik sinir tutulumuna ait belirti ve bulgusu olmayan RA’lı hastalarda median ve ulnar sinirde olası subklinik tutulumu saptamak amacıyla el bilek seviyesinde median ve ulnar sinirin kesitsel alanını ultrasonografik olarak değerlendirdik. Karpal Tünel Sendromu tanısında kullanılan ultrasonografik ölçümler karpal tünelin çeşitli seviyelerinde median sinirin kesitsel alanı, yassılaşma oranı, şişme oranı ve fleksör retinakulumun palmar bombeliğinde artıştır. Pek çok 41 çalışmada karpal tünelin girişinde ölçülen median sinir kesitsel alanınının en yüksek duyarlılığa ve özgüllüğe sahip olduğu bildirilmiştir (5,8,43,44). Farklı çalışmalarda median sinir kesitsel alanının duyarlılığı %48-89 (5,7,8,37,39,43,44), kesitsel alan sınır değeri 9-15 mm² (5,8,44,46) arasında değişmektedir. Çalışmalar arasındaki tutarsızlık hasta ve kontrollerin seçim kriterleri, KTS tanısında kullanılan yöntemler, kesitsel alan ölçüm seviyesi, kullanılan elektrodiagnostik yöntemler ve US sınır değerlerin farklı olmasından kaynaklanıyor olabilir (47). Çalışmalardan elde edilen verilerin karşılaştırılabilir olması için ölçüm tekniklerinin standardizasyonuna ihtiyaç vardır. Sinirlerin kesitsel alanının ultrasonografik ölçümünde elips formülü veya elle çizim yöntemi kullanılabilir. Çeşitli çalışmalarda kesitsel alan sinirin yüksekliği ve genişliği ölçüldükten sonra elips formülü ile hesaplanmıştır (39,43,45,48,49). Ancak median sinir şekli her zaman düzgün bir elips şeklinde olmayıp değişkenlik gösterebildiği için elle çizim (manual trace) yönteminin en doğru ölçümü vereceği bildirilmiştir (9). Çalışmamızda ultrasonografik kesitsel alan ölçümleri elle çizim yöntemiyle gerçekleştirildi. Hem idiyopatik KTS’li hastalarda hem de artritli KTS hastalarında mKA’da artış olduğu gösterilmiştir (3,5,6,7,9,36,43,45,49). Hammer ve ark. KTS açısından asemptomatik RA hastaları ile sağlıklı gönüllülerin ortalama m-KA değerlerini karşılaştırmış ve iki grup arasında fark bulunmadığını bildirmişlerdir (10). Benzer şekilde, çalışmamızda RA’lı hastalardan ve sağlıklı gönüllülerden elde edilen ortalama m-KA ölçümleri arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmadı. 42 Yüksek frekanslı US ile periferik sinirlerin değerlendirilmesi konusundaki yayınlar ağırlıklı olarak median sinirin görüntülenmesi üzerinde odaklanmıştır. Ulnar sinirin görüntülenmesi ile ilgili daha az sayıda yayın bulunmaktadır. Sağlıklı bireylerde ulnar sinirin kesitsel alanı için referans değerler belirlenmesine yönelik çalışmalarda ortalama u-KA’nın Guyon kanalda 3,6-5,9 mm² arasında değişen değerler bildirilmiştir (50,51,52). Çalışmamızda ortalama u-KA değeri kontrollerde 4,26 mm², RA hastalarında 4,22 mm² olarak saptandı. Hasta ve sağlıklı gönüllüler arasında ortalama u-KA değerleri açısından istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı. Ancak elde ettiğimiz veriler subklinik tutulumu ekarte ettirmez. US sinir ve çevresindeki yapılar hakkında anatomik bilgi sağlarken sinir liflerinin fonksiyonları hakkında bilgi vermez. Mondelli ve ark. klinik olarak KTS tanısı konulan hastaların %23,5’inde normal sinir iletim çalışması ve US bulguları saptadıklarını bildirmişlerdir (47). El Miedany ve ark. elektrofizyolojik KTS şiddeti ile m-KA arasında sıkı bir ilişki olduğunu bildirmiş ve karpal tünel girişinde m-KA ölçümüne dayalı KTS şiddet algoritması önerilmiştir (35). Bu algoritmaya göre m-KA 7-10 mm² normal, 10-13 mm² hafif, 13-15 mm² orta, >15 mm² ağır KTS olarak kabul edilmektedir. Hammer ve ark. KTS açısından asemptomatik RA hastalarının %10’unda KTS’li hastalardakine benzer şekilde m-KA>10 mm² bulmuşlar ve bu hasta grubu için ek olarak sinir iletim çalışması yapılmasını önermişlerdir (10). Çalışmamızda RA hastalarının %24’ünde m-KA >10 mm² bulundu. Ancak KTS semptomları 43 olmadan anormal sinir iletim çalışması bulguları olması KTS tanısı için yeterli olmayacağından bu gruba sinir iletim çalışmaları yapılmadı. Hammer ve ark. benzer çalışmada RA’lı hastaların %10’unda, sağlıklı bireylerin %15’inde median sinirin karpal tünelin girişinde iki veya üç parçaya bölündüğünü bildirmişlerdir (9). Çalışmamızda RA grubunda bir hastada bifid median sinir tespit edildi. Bu hastaya ait veriler analize dahil edilmedi. Hammer ve ark. KTS semptomları olmayan RA’lı hastalarda m-KA ile yaş, boy, kilo ve hastalık süresi arasında bir ilişki olmadığını saptamışlardır ve mKA’nın değerlendirilmesinde boy ve kilonun önemli bir etkisinin olmayacağını belirtmişlerdir (9). Werner ve ark. zayıf ve obez asemptomatik bireylerin m-KA değerleri arasında anlamlı fark bulunmadığını bildirmişlerdir (53). Benzer şekilde çalışmamızda RA’lı hastalarda m-KA ve u-KA ile yaş, boy, kilo ve hastalık süresi arasında ilişki bulunmadı. Çalışmamızda subklinik tutulumun siniri sadece morfolojik olarak değerlendiren ultrasonografi ile araştırılmış olması çalışmamızın kısıtlılıklarından birisi olarak düşünülebilir. Literatürde RA hastalarında subklinik nörolojik tutulum elektrofizyolojik ve histolojik incelemelerle araştıran çalışmalar bulunmaktdır. Sınır değer üzerinde m-KA değeri olan hastalarda elektrofizyolojik inceleme yapılmamış olması çalışmamızın bir diğer kısıtlılığı olarak düşünülebilir. 44 Romatoid Artrit’te subklinik nörolojik tutulumun ultrasonografik olarak araştırıldığı az sayıda çalışmadan biri olması, mevcut çalışmalara ek olarak ulnar sinirin de değerlendirilmiş olması çalışmanın özgünlüğü artıran özelliklerdir. Sonuç olarak; Romatoid Artrit hastalarının ve kontrol grubunun ultrasonografik m-KA ve u-KA ölçümlerinde benzer değerler elde ettik. Ancak US’nin anatomik bilgi sağlarken sinir liflerinin fonksiyonları hakkında bilgi vermemesi nedeniyle elde ettiğimiz verilerin subklinik tutulumu ekarte ettirmeyeceğini düşünmekteyiz. 45 6. KAYNAKLAR 1) Young A, Koduri G. Extra-articular manifestations and complications of rheumatoid arthritis. Best Pract Res Clin Rheumatol 2007;21(5):907-27 2) Martinoli C, Bianchi S, Gandolfo N, Valle M, Simonetti S, Derchi LE. US of nevre entrapments in osteofibrous tunnels of the upper and lower limbs. Radiographics 2000 Oct;20 Spec No:S199-213; discussion S213-7 3) Wong SM, Griffith JF, Hui AC, Tang A, Wong KS. Discriminatory sonographic criteria for the diagnosis of carpal tunnel syndrome. Arthritis Rheum 2002;46(7):1914-21 4) McQueen FM, Ostergaard M. Established rheumatoid arthritis - new imaging modalities. Best Pract Res Clin Rheumatol 2007;21(5):841-56 5) Wong SM, Griffith JF, Hui AC, Lo SK, Fu M, Wong KS. Carpal tunnel syndrome: diagnostic usefulness of sonography. Radiology 2004;232(1):93-9 6) Yesildag A, Kutluhan S, Sengul N, Koyuncuoglu HR, Oyar O, Guler K, et al. The role of ultrasonographic measurements of the median nerve in the diagnosis of carpal tunnel syndrome. Clin Radiol 2004;59(10):910-5 7) Nakamichi K, Tachibana S. Ultrasonographic measurement of median nevre cross-sectional area in idiopathic carpal tunnel syndrome: Diagnostic accuracy. Muscle Nerve 2002;26(6):798-803 8) Duncan I, Sullivan P, Lomas F. Sonography in the diagnosis of carpal tunnel syndrome. AJR Am J Roentgenol 1999;173(3):681-4 46 9) Hammer HB, Hovden IA, Haavardsholm EA, Kvien TK. Ultrasonography shows increased cross-sectional area of the median nerve in patients with arthritis and carpal tunnel syndrome. Rheumatology (Oxford) 2006;45(5):584-8 10) Hammer HB, Haavardsholm EA, Kvien TK. Ultrasonographic measurement of the median nerve in patients with rheumatoid arthritis without symptoms or signs of carpal tunnel syndrome. Ann Rheum Dis 2007;66(6):825-7 11) Ablove RH, Moy OJ, Peimer CA, Wheeler DR, Diao E. Pressure changes in Guyon's canal after carpal tunnel release. J Hand Surg Br 1996;21(5):664-5 12) Lanzillo B, Pappone N, Crisci C, di Girolamo C, Massini R, Caruso G. Subclinical peripheral nerve involvement in patients with rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1998;41(7):1196-202 13) Alamanos Y, Voulgari PV, Drosos AA. Incidence and prevalence of rheumatoid arthritis, based on the 1987 American College of Rheumatology criteria: a systematic review. Semin Arthritis Rheum 2006;36(3):182-8 14) Waldburger JM, Firestein GS. Rheumatoid Arthritis: Epidemiology, Pathology, and Pathogenesis. Editörler, Klippel JH, Stone JH, Crofford LJ, White PH. Primer on the Rheumatic Diseases. 13th edition. New York: Springer,2008;122-32 15) Choy E. Understanding the dynamics: pathways involved in the pathogenesis of rheumatoid arthritis. Rheumatology (Oxford) 2012;51 Suppl 5:v3-11 16) de Vries N, Tijssen H, van Riel PL, van de Putte LB. Reshaping the shared epitope hypothesis: HLA-associated risk for rheumatoid arthritis is encoded by amino acid substitutions at positions 67-74 of the HLA-DRB1 molecule. Arthritis Rheum 2002;46(4):921-8 47 17) Liao KP, Alfredsson L, Karlson EW. Environmental influences on risk for rheumatoid arthritis. Curr Opin Rheumatol 2009;21(3):279-83 18) Saag KG, Cerhan JR, Kolluri S, Ohashi K, Hunninghake GW, Schwartz DA. Cigarette smoking and rheumatoid arthritis severity. Ann Rheum Dis 1997;56(8):463-9 19) Venables PJW, Maini RN. Clinical features of rheumatoid arthritis. http://www.uptodate.com/contents/clinical-features-of-rheumatoidarthritis?source=search_result&search=rheumatoid+arthritis&selectedTitle=2 %7E150 20) Turesson C, O'Fallon WM, Crowson CS, Gabriel SE, Matteson EL. Extraarticular disease manifestations in rheumatoid arthritis: incidence trends and risk factors over 46 years. Ann Rheum Dis. 2003 Aug;62(8):722-7 21) Turesson C, O'Fallon WM, Crowson CS, Gabriel SE, Matteson EL. Occurrence of extraarticular disease manifestations is associated with excess mortality in a community based cohort of patients with rheumatoid arthritis. J Rheumatol 2002;29(1):62-7 22) Gabriel SE, Crowson CS, Kremers HM, Doran MF, Turesson C, O'Fallon WM, Matteson EL. Survival in rheumatoid arthritis: a population-based analysis of trends over 40 years. Arthritis Rheum 2003;48(1):54-8 23) Ramos-Remus C, Duran-Barragan S, Castillo-Ortiz JD. Beyond the joints: neurological involvement in rheumatoid arthritis. Clin Rheumatol 2012;31(1):1-12 24) Agarwal V, Singh R, Wiclaf, Chauhan S, Tahlan A, Ahuja CK, Goel D, Pal L. A clinical, electrophysiological, and pathological study of neuropathy in rheumatoid arthritis. Clin Rheumatol 2008;27(7):841-4 48 25) Muramatsu K, Tanaka H, Taguchi T. Peripheral neuropathies of the forearm and hand in rheumatoid arthritis: diagnosis and options for treatment. Rheumatol Int 2008;28(10):951-7 26) Taylor CP, Maini RN. Clinically useful markers in the diagnonin and assessment of outcome in rheumatoid arthritis. http://www.uptodate.com/contents/clinically-useful-biologic-markers-in-thediagnosis-and-assessment-of-outcome-in-rheumatoidarthritis?source=search_result&search=rheumatoid+arthritis&selectedTitle=3 6%7E150 27) Khan AH, Jafri L, Hussain MA, Ishaq S. Diagnostic utility of anticitrullinated protein antibody and its comparison with rheumatoid factor in rheumatoid arthritis. J Coll Physicians Surg Pak 2012;22(11):711-5 28) Lee DM, Schur PH. Clinical utility of the anti-CCP assay in patients with rheumatic diseases. Ann Rheum Dis 2003;62(9):870-4 29) Bas S, Genevay S, Meyer O, Gabay C. Anti-cyclic citrullinated peptide antibodies, IgM and IgA rheumatoid factors in the diagnosis and prognosis of rheumatoid arthritis. Rheumatology (Oxford) 2003;42(5):677-80 30) Pay S. Erken romatoid artrit tanısında ultrasonografi ve magnetik rezonans görüntülemenin rolü. RAED Dergisi 2009;1 Ek:9-16 31) Smolen JS, Landewe R, Breedveld FC, Dougados M, Emery P, GaujouxViala C, et al. EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs. Ann Rheum Dis 2010;69:964-75 32) Ataman S, Borman P, Evcik D, Aydog E, Ayhan F, Yıldızlar D, et al. Romatoid Artritin Tedavisi: Türkiye Romatizma Araştırma ve Savaş Derneği Uzlaşı Önerileri. Turk J Rheumatol 2011;26(4):273-294 49 33) Bianchi M, Martinoli C. Nerve and blood vessels. In: Baert AL, Knauth M, Sartor K, editors. Ultrasound of the musculoskeletal system. Germany: Springer Berlin Heidelberg New York, 2007;97-136 34) Martinoli C, Bianchi S, Gandolfo N, Valle M, Simonetti S, Derchi LE. US of nerve entrapments in osteofibrous tunnels of the upper and lower limbs. Radiographics 2000;20 Spec No:S199-213 35) El Miedany YM, Aty SA, Ashour S. Ultrasonography versus nerve conduction study in patients with carpal tunnel syndrome: substantive or complementary tests? Rheumatology (Oxford) 2004;43(7):887-95 36) Ziswiler HR, Reichenbach S, Vögelin E, Bachmann LM, Villiger PM, Jüni P. Diagnostic value of sonography in patients with suspected carpal tunnel syndrome: a prospective study. Arthritis Rheum 2005;52(1):304-11 37) Buchberger W, Judmaier W, Birbamer G, Lener M, Schmidauer C. Carpal tunnel syndrome: diagnosis with high-resolution sonography. AJR Am J Roentgenol 1992;159(4):793-8 38) Martinoli C, Serafini G, Bianchi S, Bertolotto M, Gandolfo N, Derchi LE. Ultrasonography of peripheral nerves. J Peripher Nerv Syst 1996;1(3):169-78 39) Sarría L, Cabada T, Cozcolluela R, Martínez-Berganza T, García S. Carpal tunnel syndrome: usefulness of sonography. Eur Radiol. 2000;10(12):1920-5 40) Nadkar MY, Agarwal R, Samant RS, Chhugani SJ, Idgunji SS, Iyer S, Borges NE. Neuropathy in rheumatoid arthritis. J Assoc Physicians India 2001;49:217-20 41) Carmona L, González-Alvaro I, Balsa A, Angel Belmonte M, Tena X, Sanmartí R. Rheumatoid arthritis in Spain: occurrence of extra-articular manifestations and estimates of disease severity. Ann Rheum Dis 2003;62(9):897-900 50 42) Karadag O, Kalyoncu U, Akdogan A, Karadag YS, Bilgen SA, Ozbakır S, Filippucci E, Kiraz S, Ertenli I, Grassi W, Calgüneri M. Sonographic assessment of carpal tunnel syndrome in rheumatoid arthritis: prevalence and correlation with disease activity. Rheumatol Int 2012;32(8):2313-9 43) Swen WA, Jacobs JW, Bussemaker FE, de Waard JW, Bijlsma JW. Carpal tunnel sonography by the rheumatologist versus nerve conduction study by the neurologist. J Rheumatol 2001;28(1):62-9 44) Wiesler ER, Chloros GD, Cartwright MS, Smith BP, Rushing J, Walker FO. The use of diagnostic ultrasound in carpal tunnel syndrome. J Hand Surg Am 2006;31(5):726-32 45) Lee D, van Holsbeeck MT, Janevski PK, Ganos DL, Ditmars DM, Darian VB. Diagnosis of carpal tunnel syndrome. Ultrasound versus electromyography. Radiol Clin North Am 1999;37(4):859-72 46) Altinok T, Baysal O, Karakas HM, Sigirci A, Alkan A, Kayhan A, Yologlu S. Ultrasonographic assessment of mild and moderate idiopathic carpal tunnel syndrome. Clin Radiol 2004;59(10):916-25 47) Mondelli M, Filippou G, Gallo A, Frediani B. Diagnostic utility of ultrasonography versus nerve conduction studies in mild carpal tunnel syndrome. Arthritis Rheum 2008;59(3):357-66 48) Leonard L, Rangan A, Doyle G, Taylor G. Carpal tunnel syndrome – is highfrequency ultrasound a useful diagnostic tool? J Hand Surg Br 2003;28(1):779 49) Buchberger W, Schön G, Strasser K, Jungwirth W. High-resolution ultrasonography of the carpal tunnel. J Ultrasound Med 1991;10(10):531-7 50) Yalcin E, Onder B, Akyuz M. Ulnar nerve measurements in healthy individuals to obtain reference values. Rheumatol Int 2013;33(5):1143-7 51 51) Bathala L, Kumar P, Kumar K, Visser LH. Ultrasonographic cross-sectional area normal values of the ulnar nerve along its course in the arm with electrophysiological correlations in 100 asian subjects. Muscle Nerve 2013;47(5):673-6 52) Cartwright MS, Shin HW, Passmore LV, Walker FO. Ultrasonographic findings of the normal ulnar nerve in adults. Arch Phys Med Rehabil 2007;88(3):394-6 53) Werner RA, Albers JW, Franzblau A, Armstrong TJ. The relationship between body mass index and the diagnosis of carpal tunnel syndrome. Muscle Nerve 1994;17(6):632-6 52 7. ÖZET ULTRASONOGRAFİ ROMATOİD ARTRİTLİ HASTALARDA MEDİAN VE ULNAR SİNİRİN SUBKLİNİK TUTULUMUNU SAPTAYABİLİR Mİ? Romatoid Artrit’te (RA) %65-85 sıklıkta subklinik nöropati görülebileceği bildirilmektedir. Periferik sinir tutulumuna ait klinik belirti ve bulgusu olmayan RA’lı hastalarda elektrofizyolojik ve histolojik değişiklikler saptanabileceği gösterilmiştir. Çalışmamızda median ve ulnar sinir tutulumuna ait belirti ve bulgusu olmayan RA’lı hastalar ile sağlıklı gönüllüler arasında median ve ulnar sinir kesitsel alanında fark olup olmadığının araştırılması amaçlandı. Hasta ve kontrol grubu arasında 2.8 mm² fark bulabilmek için %80 güç ve %5 yanılma payı ile her gruba 38 vaka alınmasına karar verildi. Median ve ulnar nöropatiye ait belirti ve bulgusu olmayan 38 RA hastası ve 38 sağlıklı gönüllü çalışmaya dahil edildi. Tüm katılımcılar ultrasonografik olarak değerlendirildi (General Electric Logiq P5 cihazı, 8-12 MHz yüksek frekanslı prob). M-KA ve uKA ölçümü karpal tünelin girişinde pisiform kemik hizasında değerlendirildi. Hasta ve kontrol grubu arasında sağ m-KA, sol m-KA, sağ u-KA ve sol u-KA karşılaştırıldığında anlamlı farklılık saptanmadı (p değerleri sırasıyla 0.19, 0.18, 0.75 ve 0.56). Dominant elde m-KA ve u-KA ile yaş, boy, kilo ve hastalık süresi arasında anlamlı korelasyon saptanmadı . Romatoid Artrit’li hastaların %24’ünde, 53 kontrol grubunun %14’ünde median sinir kesit alanı >10mm² bulundu. Aradaki fark istatistiksel olarak anlamlı değildi (p=0.20). Romatoid Artrit hastalarının ve kontrol grubunun ultrasonografik m-KA ve u-KA ölçümlerinde benzer değerler elde edildi. Ancak elde edilen sonuçlar subklinik tutulumu ekarte ettirmez Anahtar Kelimeler: Romatoid artrit, nörolojik tutulum, ultrasonografi 54 8. SUMMARY CAN ULTRASONOGRAPHY DETECT SUBCLİNİCAL INVOLVEMENT OF MEDIAN AND ULNAR NERVES IN PATIENTS WITH RHEUMATOID ARTHRITIS? The prevalence of subclinical neuropathy in Rheumatoid Arthritis (RA) is %6585. It has been shown that RA patients may have electrophysiological or histological abnormalities even in the absence of clinical symptoms or signs of peripheral nevre involvement. The aim of this study is to determine whether median cross-sectional area (mCSA) and ulnar CSA (u-CSA) at wrist level differ between RA patients without signs and symptoms of median and ulnar neuropathy and healthy controls. To achieve a difference of 2,8 mm² in CSA measures between RA patients and controls with an alpha error of 0,05 and %80 power, we planned to enroll 38 subjects in each group. Thirty-eight RA patients without signs and symptoms of median and ulnar neuropathy and 38 healthy controls were enrolled into study. All patients were included in ultrasonographic assessment (General Electric Logiq P5, 8-12 MHz high frequency transducer). M-CSA and u-CSA were measured at the proximal inlet of the carpal tunnel using the pisiform bone as landmark. There was no significant difference in m-CSA and u-CSA measures between RA patients and controls. There was no significant correlation between CSA measures 55 of dominant hand and patient characteristics (age, height, weight, disease duration). In %24 of patients and %14 of controls m-CSA was above 10 mm². The difference was not statistically significant (p=0,20). We found similar ultrasonographic m-CSA and u-CSA values in RA patients and healthy controls. Nonetheless, these results can not exclude subclinical neurological involvement in RA patients without signs and symptoms of median and ulnar neuropathy. Key Words: Rheumatoid arthritis, neurological involvement, ultrasonography 56 9. ÖZGEÇMİŞ Adı: Çiğdem Soyadı: Atan Uzun Doğum Yeri ve Tarihi: İskenderun 23.10.1978 Eğitimi: 2008-2013 Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi FTR Anabilim Dalı, Romatoloji Bilim Dalı, Araştırma Görevlisi 2002-2007 Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi, 2. Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Kliniği, Araştırma Görevlisi 1996-2002 Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi 1989-1996 İskenderun İstiklal Makzume Anadolu Lisesi Yabancı Dili: İngilizce Bilimsel Etkinlikler Bodur H, Borman P, Ozdemir Y, Atan C, Kural G. Quality of life and life satisfaction in patients with Behcet’s disease: relationship with disease activity. Clin Rheumatol 2006;25(3):329-33 Atan C, Seckin U, Bodur H. Hysterical Paralysis. Rheumatol Int 2007;27(9):873-4 Eser F, Aktekin L, Bodur H, Atan C. Etiological factors of traumatic peripheral nevre injuries. Neurol India 2009;57(4):434-7 57
