Komplike İdrar Yolu Enfeksiyonları
advertisement
Komplike İdrar Yolu Enfeksiyonları Dr.Kenan HIZEL Gazi Ü.T.F. Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD. İçerik 1. Kompike İYE 2. Piyelonefrit 3. Kateterli hastada İYE 4. Asemptomatik bakteriüri Komplike İYE özellikleri ¾ Morbiditesi yüksek ¾ Ciddi komplikasyon riski (ürosepsis, böbrek yetm.) ¾ Antibiyotik direnci yüksek ¾ Uzun süreli tedavi gerektirir ¾ Maliyeti yüksek ¾ Kür zor sağlanır ¾ Farklı yaklaşımlar gerektirir (cerrahi, endoskopi, antibiyoterapi, nefroloji) Komplike olmayan İYE nedir? Kadında; cinsel aktivite, spermisid kullanımı, düşük vajinal östrojen ve genetik yatkınlık vb. sonucu akut sistit (altta yatan hastalık yok) Erkekte; sünnetsiz, İYE ‘li kadınla cinsel ilişki sonucu akut sistit İdrar yolu enfeksiyonu tanımları Kategori Klinik Laboratuvar Komp. olm. İYE (kadın) Dizüri, pollaküri, suparpubik ağrı, <4 haftada başka atak yok >10 lök./mm3 >103 cfu/ml Komp.olmayan piyelonefrit Ateş, titreme, bel ağrısı, ürolojik anormallik yok >10 lök./mm3 >104 cfu/ml Komplike İYE + Komp. İYE kriteri varlığı >10 lök./mm3 >105 cfu/ml (erk=104) Asemp. bakteriüri Üriner semptom yok >10 lök./mm3 >105 cfu/ml (ardışık iki kez) Rekürren İYE 3 atak /yıl (2 atak/6 ay) >103 cfu/ml Reinfeksiyon Relaps > 4 hafta sonra farklı patojen < 2 hafta içinde aynı patojen Komplike İYE kriterleri ¾Gebelik ¾Vezikoü Vezikoüreteral reflü reflü ¾İleri yaş yaş ¾Erkek cinsiyet ¾Kateterizasyon ¾İmmü mmün yetmezlik Obstrüksiyon ¾Azotemi Girişim ¾Diyabetes mellitus ¾Rezidü (>100yapma ml) Rezidü idrar İdrar bozukluğu ¾Hastane kaynaklı kaynaklı ¾Obstrü Obstrüksiyon (taş (taş, vb.) ¾Hematü Hematüri Metabolik anormallikler ¾ Antibiyotik kullanı kullanımı öykü yküsü ¾Kr. Kr. bakteriyel prostatit ¾Çocuklukta sı sık İYE öykü yküsü İmmün yetmezlik ¾Böbrek nakli ¾Uzun sü süreli ve ağı ağırr semptomlar Klinik Her zaman tipik belirtiler olmayabilir 9 Yalnız ateş 9 Bilinç bulanıklığı 9 Karın ağrısı 9 inkontinans Nörolojik hastalığı olanlarda ¾ Mesane ya da bacak kasılmaları ¾ Otonom disrefleksi ¾ Halsizlik ve nörolojik belirtilerin kötüleşmesi (MS hastalarında) Tanı ¾ İdrar incelemeleri ¾ Görüntüleme yöntemleri ¾ Diğer İdrar incelemesi ¾ TİT (dipstick testi) ¾ İdrar mikroskopisi ¾ İdrar kültürü Dipstick Testi ¾Lökosit esteraz 3 ¾Nitrit3 (özgüllüğü > %90, duyarlığı %25) Acinetobacter spp., S.saprophiticus, enterococcus spp.de (-) ¾PH (Proteus spp. Æalkali) ¾Eritrosit ? ¾Protein ? ¾Glukoz ? “Güvenilir değil” İdrar mikroskopisi ¾ Lökosit, silendir Piyüri; duyarlığı yüksek özgüllüğü düşük ¾ Bakteriüri; (duyarlığı %80, özgüllüğü %90) “>105 cfu/ml Æ Gram boyamada bakteri görülebilir” İdrar kültürü Kadın: >100,000 cfu/ml Erkek: >1,000 cfu/ml İYE düşündürür !.. Komplike ya da yineleyen İYE’de kültür gereklidir >2 fazla bakteri Æ kontaminasyon fistul üriner retansiyon taş kateter imm.yetm. hastalar Görüntüleme yöntemleri ¾ Antibiyotik tedavisine yanıtsızlık ¾ Abse ya da obstrüksiyon şüphesi ¾ Yineleyen enfeksiyon •BT 3 •USG (öz.le izlemde) •SPECT (single photon emission CT)* •Tc-DMSA (dimercaptosuccinate)* •MRI 9 * Şüpheli durumlarda ileri tetkik Diğer testler 9Kan kültürü (bakteri identifikasyonu) 9Tam kan (ayırıcı tanı) 9Elektrolitler (dehidratasyon) 9BUN, kreatinin (nefrotoksik ajan kullanımından kaçınmak) 9Gebelik testi !.. Komplike İYE’de tedavi ¾Risk faktörleri araştırılmalı ¾Ampirik tedavi başlanmalı ¾Duyarlık sonucuna göre en az 7-10 gün sürdürülmeli Antibiyotik seçerken ¾ Yan etki ¾ Maliyet ¾ Direnç ¾ Hasta uyumu ¾ Böbrek fonksiyon ¾ Olası İlaç etkileşimleri Piyelonefrit (ateş, ağrı, lökositoz) Sepsis yok •İdrar kültürü •Radyoloji (gerekirse) •7-10 gün antibiyotik 72 saatte iyileşme •Oralle tedaviyi sürdür •4. Ve 10. günde kültür yinele •Ürolojik inceleme (gerekirse) Sepsis •Radyolojik inceleme •Kan ve idrar kültürü •14-21 gün iv antibiyotik İyileşme yok ya da kötüleşme •Kültür ve duy. yinele •Obstrüksiyon, abse ara Katetere bağlı İYE ¾ Kateterle drenaj sisteminin birleşme yerinden ¾ Kateterle mukoza arasından ¾ İdrar torbasının boşaltma musluğundan Kateter enfeksiyonu riskini artıran durumlar (%5/gün): ¾ Kalış süresi ¾ Torbadaki kolonizasyon ¾ Diyabetes mellitus ¾ Antibiyotik kullanımı ¾ Kadın cinsiyet ¾ Cerrahi ya da idrar çıkışı izlemi dışında kullanım ¾ Serum kreatinin yüksekliği ¾ Uygulamadaki hatalar Kateter enfeksiyonlarında etkenler ¾ Kısa süreli kateter (2-4 gün)Æ E.coli, P.aeruginosa, K.pneumoniae… ¾ Uzun süreli kullanım (>30 gün)Æ benzer etkenler; polimikrobiyal Kültürde üreyen bakteri etken olmayabilirÆ gerçek etken biyofilm içinde gizlenmiş olabilir. İYE Tedavi endikasyonları Kateter var: > 2’si olmalı ¾Ateş (>38°C ya da bazal değerin 1.5°C üzerine çıkması Kateter yok: >3’ü olmalı ¾Disüri ya da ateş ¾Titreme ¾Titreme ¾Pollaküri ¾Yeni kostovertebral açı hassasiyeti ¾Yeni kostovertebral açı hassasiyeti ¾Yeni suprapubik ağrı ¾Yeni suprapubik ağrı ¾Bilinç değişikliği ¾Bilinç değişikliği ¾İdrar görünümünde değişiklik ¾İdrar görünümünde değişiklik (hematüri, kötü koku, bulanıklık) (hematüri, kötü koku, bulanıklık) Slayt 24 F5 how do cogn-impaired patients express pain? Farms; 29.03.2006 Kateterli hastada; ¾ İdrar mikroskopisi ve dipstick testi (piyüri) anlamlı değil ¾ Kalıcı yabancı cisim olanlarda tedavi kısa süreli olmalı ¾ Tedaviyle birlikte kateter değiştirilmeli ¾ Tedavi sonrası yakınma yoksa kültür kontrolü gereksiz ¾ Rekürrensi engellemek için profilaksi önerilmez ¾ Altta yatan problem düzeltilemiyorsa baskılayıcı tedavi düşünülebilir. Kateter kullanırken; Kategori 1. Kesinlikle yapılmalı; ¾ Uygun steril teknikle tak ¾ Gerektiğinde tak ¾ Elini yıka ¾ Kapalı sistemi bozma ¾ Örneği aseptik koşullarda al ¾ İdrar akımını sağla Kategori 2. Önerilmeli; ¾ Uygun en küçük lümenliyi tak ¾ Mesane yıkamasından kaçın ¾ Çıkış yeri temizliğine dikkat et Kategori 3. Yaparsan iyi olur ¾ Kateter kullanmadan çözmeye çalış ¾ Kapalı sistem bozulduğunda toplayıcı parçaları değiştir ¾ Enfekte hastaları olmayanlardan ayır ¾ Rutin kültüre gerek yok Asemptomatik bakteriüri ¾ Piyürinin eşlik etmesi antibiyotik verme endikasyonu değildir ¾ Direnç gelişimi ¾ İstenmeyen etki ¾ Reinfeksiyon risklerini artırır Asemp. bakteriüride tedavi Tedavi et Tedavi tartışmalı Tedavi etme ¾ Ürolojik girişim öncesi ¾ Gebelik ¾ İnfekte taş ¾ İmmün yetmezlik ¾ Böbrek nakli •Organ nakli •Kateter çıktıktan 48 saat üreme sürüyorsa •Proteus spp. •Ciddi diyabet •İleri yaş •Okul çağındaki kızlar •Kateterizasyon
