sistoskopi aydınlatılmış onam formu

RGP AYDINLATILMIŞ ONAM FORMU
RGP böbrek ve böbrekten mesaneye idrar taşıyan yollarda olası bozuklukları
aydınlatmak amacıyla uygulanan ve boyalı (kontrast) madde verilmesini takiben
böbrek ve böbrekten mesaneye idrar taşıyan yolların skopi altında görüntülenmesini
sağlayan bir işlemdir.
İşlem sırtüstü yatar pozisyonda bacaklar yukarıya doğru kaldırılıp her iki yana açılıp, dizden
90 derece kırılarak bir destek üzerine yerleştirilerek yapılmaktadır.İşlem sonrası pozisyona
bağlı olarak kalp hastalığı ve periferik damar hastalığı olan hastalarda semptomlarda artış,kas
ve eklem ağrıları gözlenebilmektedir.
İşlem, spinal veya genel anestezi altında yapılabilmektedir.İşlemden önce 8 saat süre ile
herhangi bir katı veya sıvı gıda alımı olmamalıdır.
Genel anestezi kullanılan durumlarda işlem sırasında hiçbirşey hissedilmez, fakat işlem
sonrası anestezi etkisi ortadan kalkınca kaslarda güçsüzlük ve ağrı hissi olabilir.Bazı
durumlarda genel anesteziye bağlı olarak yorgunluk ve halsizlik gözlenebilir.
İşlem Sonrası ;
Çoğu hasta işlem sonrası 1 gün izlenir, daha sonra evlerine gönderilir.u8
.Doktora başvurmayı gerektiren durumlar;
- 1-2 gün birçok kez işemeye rağmen idrar rengi hala kırmızı ve içinde pıhtılar varsa,
- İşlemden sonraki 8 saat içerisinde idrar yapamama,
- İşlem sonrası bir böbrek enfeksiyonunun belirtisi olabilecek ateş yüksekliği, üşümetitreme, şiddetli karın veya böğür ağrısı,
- İdrar yolu enfeksiyonu belirtileri (işeme sırasında ağrı veya yanma, sık sık fakat az
miktarda işeme, damlama, kötü kokulu ve bulanık idrar, alt karın bölgesinde ağrı veya
ağırlık hissi)
- Testislerde ağrı ve şişlik
- İşlem sonrası pozisyona bağlı olarak kalp hastalığı ve periferik damar hastalığı olan
hastalarda semptomlarda artış, kas ve eklem ağrıları gözlenebilmektedir.
Risk ve Komplikasyonlar;
RGP işlemi genel olarak çok güvenli bir işlem olmakla birlikte yinede 1/3000 ‘den daha az
oranda anesteziye bağlı ölüm riski vardır.
- En sık görülen komplikasyon idrar yolunda gelişen ödeme bağlı olarak gözlenen işeme
zorluğudur.
- Ara sıra kanama olabilir fakat genellikle bol sıvı alımı ile kendiliğinden düzelir.
- İdrar yolu enfeksiyonu ortaya çıkabilir fakat bu durum sistoskopi öncesi ve sonrası
antibiyoterapi ile önlenebilmektedir.Çok nadir durumlarda enfeksiyon vücuda yayılabilir ve
ciddi sağlık sorunları olan hastalarda hayatı tehdit edici bir hal alabilir.
- Eğer daha önceden bir ilaca karşı bilinen alerjiniz varsa bunu antibiyoterapi öncesi
doktorunuzla paylaşmanız ciddi sorunların doğmadan engellenmesini sağlayacaktır. Bununla
birlikte her ilacın olabileceği gibi size önerilen ilacında yan etkileri gözlenebilmektedir.
- Bir başka nadir görülen durum ise sistoskopi sırasında ortaya çıkabilecek idrar yolu ve idrar
kesesi yaralanmaları olup bu durumlar nadiren ek cerrahi işlem gerektirecek ciddiyettedir.
- Yine nadir olarak testislerde ağrı ve şişlikle kendini gösteren epididimit ve epididimoorşit
gibi erkek genital sistem enfeksiyonları gözlenebilir.
Ameliyat esnasında verilen sabit pozisyona bağlı olarak nadiren his kayıpları ve sinir
zedelenmeleri görülebilmektedir.
Ameliyat esnasında koter kullanımına bağlı olarak yanıklar ve teknik ekipmandaki
yetersizlikle ilişkili komplikasyonlar görülebilmektedir.
Ameliyatınızın
yukarıda
sayılan
komplikasyonları
dışında
komplikasyonlar konusunda da azami önlemler alınmış olacaktır
beklenmeyen
Bu formu imzalamanız size uygulanacak olan işlem ve işlem sonrası gelişebilecek
olan komplikasyonlar hakkında doktorunuz tarafından bilgilendirildiğinizi ve sizin önerilen
operasyon için rızanızın alındığını gösterir.Fakat gelişebilecek komplikasyonlar durumunda
sorumluluğu tamamen sizin üstünüze aldığınızı göstermez ve cerrahın hiçbir sorumluluğu
olmadığı anlamına gelmez. Operasyonunuz sırasında ve sonrasında gelişebilecek
komplikasyonların önüne geçmek için azami dikkat ve özen gösterilecektir.
Ben, ............................................................ ................;
.................... tarihinde ..................................... hastanesine başvurum sonrasında gerekli
görülen ....................................................... ameliyatı nedeni ile uygulamayı yapacak olan Dr.
....................................................... ve kendisine yardımcı olacak asistan, hemşire ve diğer
yardımcılarının hastalığım ile ilgili olarak muayene ve gerekli tetkikleri yapabilmelerine
özgürce izin veriyorum.
Yapılacak muayene ve tetkikler ile ilgili yöntem bana tümüyle açıklandı. Laboratuvar
tahlilleri için kan veya diğer örneklerin alınması, toplanması ve testlerin yapılmasının gereğini
anladım.
Yapılacak muayene ve tetkikler sonrasında hastalığımın tedavisine yönelik tıbbi tedavi ve
cerrahi girişimler için uygulanabilecek yöntemler ve bununla ilişkili girişimsel işlemler ile
ilgili olarak bana gerekli bilgi verildi. Seçenekler anlatıldı. Sonucunda ortaya çıkabilecek
tehlikeli durumlar doktorum tarafından tamamen açıklandı.
İşlem ile ilgili olarak sorularıma ayrıntılı yanıt verilmiş ve işlemin iyi ve kötü yönleri ile
işlem öncesi ve sonrasında dikkat etmem gereken konular tarafıma açıklanmıştır. İşlem ile
ilgili olarak bu belgede yer almayan ancak benim öğrenmek istediğim konular da tarafıma
açıklanmıştır. Doktorum tarafından daha sonra aklıma gelecek soruları da her zaman
sorabileceğim ve bu konuda açıklama yapılacağı bilgisi tarafıma verilmiştir. Sunulan işlemin
risk
ve
tehlikelerini
tamamen
anlayarak,
bu
bilgiler
ışığında
önerilen
........................................... ameliyatını tamamen özgür iradem ile kabul EDİYORUM.
Planlanan işlem sırasında sağlığım açısından bir tehlike oluşacağının tespit edilmesi veya
yapılan girişim sırasında anestezi altında iken başka bir uygulamanın yararıma olacağının
doktorum tarafından belirlenmesi halinde, doktoruma uygun gördüğü yöntem ve bununla
ilişkili girişimsel işlemleri uygulaması için izin VERİYORUM.
Yapılacak ameliyat sırasında sağlığım için gerekli görülmesi halinde kan ve kan ürünlerinin
nakline de bu belge ile izin VERİYORUM/VERMİYORUM.
İşlemin yukarıda adı geçen hekim veya aynı anabilim dalında çalışan bir başka hekim
tarafından uygulanabileceğini kabul ediyorum.
Laboratuvar sonuçları, tıbbi kayıtları, röntgen ve benzerleri gibi üzerinde mutlak
surette tasarruf hakkım bulunan kişisel verilerin isim ve kimlik zikredilmeden, genel
sağlık yasaları ve etik kurallar çerçevesinde bilimsel amaçlı çalışmalarda kullanılması
hususunda rıza GÖSTERİYORUM.
İsim ve kimlik zikredilmeden genel sağlık yasaları ve etik kurallar çerçevesinde bilimsel
amaçlı çalışmalarda kullanılmak üzere ameliyatım esnasında, ameliyat sahasını içeren
bölgeden doku örneği alınması hususunda rıza GÖSTERİYORUM.
Bilgilendirme yapan Doktor:
İmza:
Hasta İsim ve İmza
Tarih/Saat
:
:
/
/200
18 yaşından küçüklerde ve vesayet altında bulunanlarda
Veli, vasi veya yasal temsilci
(Ad-imza)
:........................................
Adres
:........................................
…………………………………………
Bilgilendirme ve izin Alma İşlemine Kadar Tanıklık Eden
Şahit (Ad-imza)
:................................
.....................................................................................................................................................