Funda Figen - Erciyes Üniversitesi Eczacılık Fakültesi
advertisement
1 T.C ERCİYES ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ KANSERLİ HASTALARDA FARMAKOEKONOMİ ÇALIŞMALARI Hazırlayan Funda FİGEN Danışman Yrd. Doç. Dr. M. Betül AYCAN Eczacılık Fakültesi Bitirme Ödevi Haziran 2010 KAYSERİ I II T.C ERCİYES ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ KANSERLİ HASTALARDA FARMAKOEKONOMİ ÇALIŞMALARI Hazırlayan Yrd. Doç. Dr. Funda FİGEN Danışman M. Betül AYCAN Eczacılık Fakültesi Bitirme Ödevi Haziran 2010 KAYSERİ II Yrd. Doç. Dr. M. Betül AYCAN danışmanlığında Funda FİGEN tarafından hazırlanan “Kanserli Hastalarda Farmakoekonomi Çalışması” konulu çalışma jürimiz tarafından Erciyes Üniversitesi Eczacılık Fakültesi Bitirme Ödevi olarak kabul edilmiştir. …/…/2010 JÜRİ : İmza Yrd. Doç. Dr. M. Betül YERER-AYCAN (Danışman) Prof. Dr. Müberra KOŞAR Yrd. Doç. Dr. Nalan İMAMOĞLU ONAY: Bu bitirme ödevinin kabulü Fakülte Yönetim Kurulunun ..........................tarih ve ................ sayılı kararı ile onaylanmıştır. …/…/2010 Fakülte Dekanı Prof. Dr. Müberra KOŞAR III TEŞEKKÜR Tez çalışmalarım boyunca yardım ve katkılarıyla beni yönlendiren, ilgi ve anlayışını eksik etmeyen, değerli tez danışmanım Sayın Yrd. Doç. Dr. M. Betül AYCAN’ a sonsuz saygı ve şükranlarımı sunarım. Yardımlarından dolayı Sayın Veli BERK’ e de teşekkürü bir borç bilirim. IV KANSERLİ HASTALARDA FARMAKOEKONOMİ ÇALIŞMASI ÖZET Farmakoekonomi; maliyet-yarar, maliyet-etkinlik, maliyet-minimizasyon ve maliyetkullanım analizlerine başvurarak, değişik farmasötik ürünleri kıyaslayan veya bir tedavi yöntemini alternatif ilaç tedavileri ile karşılaştıran önemli bir ekonomi dalıdır. Farmakoekonomi; sağlık sistemine ve topluma ilaç tedavi maliyetlerinin analizini ve tanımlanmasını yapar. Bu alan, farmasötik ürün ve hizmetlerin sonuçlarının(klinik, ekonomik, insani açıdan) ve maliyetlerinin kıyaslanmasını; farmasötiklerin ve farmasötik hizmetlerin maliyet analizlerini ve bunların bireysel, sağlık sistemine ve topluma etkilerini; hasta bakımı çıktılarında alternatif ilaç tedavi ve hizmetlerini araştırır. Türkiye de farmakoekonomi konusu üzerinde yapılan, araştırma sayısı, ne yazık ki çok azdır. Türkiye’de farmakoekonomiyle ilgili çalışmalar henüz yeni ve az sayıda olup, konunun değişik sektörlerce giderek yoğun bir biçimde ele alınması gerekmektedir. Bu çalışmada hastalıklarda farmakoekonomi çalışmasının öneminden bahsedilmiştir. Farmakoekonomi analizleri incelendikten sonra, hastaya en uygun farmakoekonomi analizi seçilir. Seçilen analiz sonucunun en etkili ve ekonomik olarak en uygun fiyatta olması istenir. Bu çalışma temel olarak Kayseri Gevher Nesibe Tıp Fakültesi Onkoloji Hastanesinde yatmakta olan kanser hastalarının, hastanede kaldıkları süre boyunca, tedavileri için ödemiş oldukları ücretler de göz önüne alınarak yapılmıştır. Kanser ve farmakoekonomi hakkında genel bilgiler verdikten sonra, Kayseri’de farmakoekonominin önemi vurgulanmıştır. Anahtar Kelimeler: Kanser, Farmakoekonomi, Kayseri kanserli hastalarda V PHARMACOECONOMY STUDIES IN CANCER PATIENTS ABSTRACT Pharmacoeconomy is an important branch of economy which makes a comparison of various pharmasotics products or compare a treatment method with another alternative drug treatment, applying to use the analysis of cost- benefit, cost- effectiveness, costminimization and cost- utility. Pharmacoeconomy makes the analysis and definition of drug treatment costs to the society and public system. This field researches about the pharmasotics product and service results and the comparison of costs; pharmasotics and the cost analysis of pharmasotics services, and the influence of these to individuals,health system and society, alternative drug treatment in the results of patient-care and services. In Turkey, the number of the studies, carried out upon pharmacoeconomy, is unfortunately low. The studies about pharmacoeconomy in Turkey are new and low in number, so it is necessery that the issue has to be tackled in various sectors. In this study, it is mentioned the importance of pharmacoeconomy in ailments. After review analysis of pharmacoeconomy, the most appropriate pharmacoeconomy analysis is chosen for hte patient. The result of the chosen analysis is desired to be the most effective and economical one in the most suitable price. This studywas basically carried out taking the charges of the treatment paid by those who were inpatient cancer patients in Kayseri Gevher Nesibe Faculty of Medicine, Oncology Hospital into consideration. Firstly, the term ‘’cancer’’ was defined. In the upcoming part of the study, it was given information about what pharmacoeconomy is and the significance of pharmacoeconomy for the cancer patients was painted out. Key words : Cancer, Pharmacoeconomy, Kayseri VI İÇİNDEKİLER Sayfa No İÇ KAPAK...................................................................................................................................... I KABUL VE ONAY SAYFASI ..................................................................................................... II TEŞEKKÜR.................................................................................................................................... III ÖZET ............................................................................................................................................. IV ABSTRACT ................................................................................................................................... V İÇİNDEKİLER ............................................................................................................................... VI KISALTMALAR ............................................................................................................................ VII 1.GİRİŞ VE AMAÇ ................................................................................................. 1 2.GENEL BİLGİLER .............................................................................................. 3 2.1. KANSER KAVRAMI................................................................................ 3 2.1.1. Kanser Epidemiyolojisi ve Kanser Etiyolojisi ................................. 4 2.1.2. Kanser Kontrolü ............................................................................... 6 2.2. FARMAKOEKONOMİ KAVRAMI .......................................................... 9 2.2.1. Farmakoekonominin Tarihsel Gelişimi............................................ 11 2.2.2. Farmakoekonomi ile İlgili Terimler ................................................. 12 2.2.3. Farmakoekonomide Sonuç Birimleri ............................................... 13 2.2.4. Farmakoekonomik Prensipler .......................................................... 13 2.2.5.Farmakoekonomik Uygulamalar ....................................................... 14 2.2.6. Hastalığın ve Tedavinin Maliyeti .................................................... 15 2.2.7. Farmakoekonomik Analizler............................................................ 15 2.2.8. Farmakoekonomik Analizlerde Yaşanan Sorunlar .......................... 19 2.2.9. Sağlık Ekonomisi Perspektifinden Farmakoekonomi ...................... 21 2.3. TÜRKİYE’DE SAĞLIK HARCAMALARI .............................................. 21 2.3.1. Türkiye’de Kanser Harcamaları ....................................................... 22 3.GEREÇ VE YÖNTEM .......................................................................................... 24 VII 4.BULGULAR .......................................................................................................... 25 5.TARTIŞMA VE SONUÇ ...................................................................................... 30 6.KAYNAKLAR ...................................................................................................... 36 ÖZGEÇMİŞ 1. GİRİŞ VE AMAÇ Dünya Sağlık Örgütü sağlıklı olmayı sadece hastalığın olmaması durumu değil, kişinin aynı zaman da fiziksel, ruhsal ve sosyal anlamda tamamen iyi olma durumu olarak tanımlamıştır. Kişileri birçok yönden sağlıklı kılmak ve sağlığını korumak için yetişmiş ve yeterli sayıda insan gücü, altyapı, zaman, teçhizat, paraya ihtiyaç bulunmaktadır ve devletler de vatandaşlarının her türlü sağlık ihtiyacını karşılayacak şekilde sınırsız bir kaynağa sahip değildirler. Yani sağlık ihtiyaçları sınırsız ancak kaynaklar sınırlıdır. Bundan dolayı sınırlı kaynakları kullanarak en iyi sonucu elde etmek için ekonomi denilen başka bir bilimsel yöntemin kullanılması ihtiyacı doğmuştur ve ekonomi kısaca “toplumun gereksinimlerini karşılayacak ürün ve hizmetlerin üretimi ve dağıtımını sağlamak amacıyla, kısıtlı olan kaynakların kullanımı surecindeki, sosyal ve kurumsal davranışları inceleyen bir bilim dalı” olarak tanımlanmıştır. Ekonomi biliminin sağlık alanına yönelik kullanılmasıyla sağlık ekonomisi doğmuştur. Sağlık ekonomisin hedefi, kısıtlı kaynaklar dahilinde toplum sağlığının olası en iyi düzeye çıkmasını sağlayacak hizmet kombinasyonunu bulmaktır (tedavi ve koruma hizmetleri, uygun sağlık yatırımları, maliyet etkili tedavi hizmetleri gibi). Sağlık ekonomisinin en önemli kısmını farmakoekonomi teşkil eder. Farmakoekonomi özellikle ilaç tedavisinin etkinliği, maliyeti ve sonuçları üzerinde yoğun bir biçimde odaklanan oldukça genç bir bilim olup, sağlık ekonomisinin önemli bir kısmını oluşturmaktadır ve günümüzde farmakoekonomik değerlendirmelerde değişik analiz yöntemleri kullanmak yoluyla (maliyet-etkinlik, maliyet-yarar, maliyet 2 kullanılırlık, maliyet-minimizasyon) oldukça etkili sonuçlar alınabilmektedir. İlk olarak 1970’li yıllarda Batılı ülkelerde gündeme gelen farmakoekonomi kavramı giderek önemi artan bir konu haline gelmektedir. Farmakoekonomi günümüzde sağlık politikalarının oluşturulmasıyla ilişkili kurumlar, akademik oluşumlar, sağlık kurumları, sigorta şirketleri ve ilaç sanayi gibi birçok sektörü ilgilendirmektedir. Tıbbi gelişmelere paralel olarak, giderek artan sağlık hizmeti maliyeti tüm dünyada ilgi çekmektedir. Diğer yandan alışılagelmiş maliyet anlayışının her zaman daha iyi sağlık hizmeti için yol gösterici olmadığı günümüzde bilinmektedir ve bu duruma başka bir deyişle; kutu fiyatının ötesinde tedavi ile ilgili tüm maliyetlerin hesaplanmış olması önemlidir. İşte bunlarla ilişkili olarak paranın doğru hedefe, doğru şekilde yatırılarak olabildiğince fazla sağlık hizmeti sunulabilmesi hedefine yönelik araştırmalar gündeme gelmiştir. Sonuç olarak günümüzde sağlık hizmetinin değeri sadece mümkün olan en düşük maliyet değil, aynı zamanda sarf edilen para ile en yararlı hizmetin sunulabilmesi yani farmakoekonomik yaklaşımı zorunlu kılmaktadır. Her geçen gün kanser insidansı artmaktadır ve kanser insidansının artmasının önemli sonuçlarından biri, bu hastalık nedeniyle sağlık sektörünün ve ülkenin yüz yüze kalacağı ekonomik yükün de artmasıdır. Kanser hastalığının teşhisi ve tedavisi yüksek tıbbi teknolojiyi gerektirmekte, bu da sağlık harcamalarının ve toplumsal kaynaklar üzerindeki baskının artmasına neden olmaktadır. Ayrıca sadece teşhis ve tedavi değil aynı zamanda kanserden içinde ülkeler için büyük bir parasal kaynak gerektirmektedir. Bugün ister gelişmiş isterse de gelişmekte olan ülkelerde olsun her toplumun yüz yüze kaldığı önemli bir durum sağlık harcamalarının her geçen gün hızla artması ve sağlık harcamalarının ülkelerin genel ekonomik zenginliğinden giderek artan oranda pay almasıdır. Bu durumda farmakoekonominin ne kadar önemli bir bilim dalı olduğu görülmektedir. Tezin amacı, maliyeti yüksek bir hastalık olan kanserin tedavisi için harcanan paranın en aza indirilmesinin yanı sıra en etkili ve bir o kadarda ekonomik tedavi yönteminin tespit edilmeye çalışılmasıdır. 3 2. GENEL BİLGİLER 2.1. KANSER KAVRAMI Kanser, vücudun herhangi bir bölümünü etkileyebilen çok sayıda hastalığın yer aldığı grup için kullanılan jenerik bir isimdir. Kanserde kullanılan diğer terimler ise malin tümörler ve neoplazmlardır. Kanser, hücrelerin, vücudun herhangi bir dokusunu etkileyebilecek şekilde kontrol edilemez büyümesi ve çoğalmasıdır. Kanserin önemli bir özelliği, kendi sınırları dışına doğru büyüyen, metastaz olarak adlandırılan ve organlara yayılma ihtimali bulunan anormal hücrelerin sayısında artış meydana gelmesidir. Metastaz, kanserden kaynaklanan ölümlerin başında gelmektedir. Tümör, konak canlının kontrol mekanizmalarının dışında kalan ve gelişmesi normal dokuların aksine hızlı ve etken ortadan kalktığı halde gelişmesi durdurulamayan anormal bir doku kitlesidir. Otonomi tümör gelişmesinin en belli başlı özelliğidir ve etken ortadan kalktığı halde tümörün çoğalma yeteneklerinin bulunmasıdır. Otonominin en iyi örneklerinden birini tümör transplantasyonları oluşturur (1). Tümörler, davranışlarına göre iyi huylu ‘benign’ ve kötü huylu ‘malign’ olmak üzere ikiye ayrılırlar. Benign ve malign tümörlerin birbirinden ayırt edici özellikleri vardır. Benign tümörler, köken aldıkları dokularda kalırlar, fibröz dokudan oluşan bir kapsülleri vardır ve doku aralıklarına girmek yerine dokuları iterek gelişirler. Malign tümörler daha hızlı gelişirler ve çevre dokulara yayılırlar. Tümörlerin adlandırılmasındaki temel öğeler; köken hücre, davranış ve morfolojik özelliklerdir. Benign tümörlerin sonuna om veya oma eki getirilerek adlandırılır. Malign tümörlere kanser, karsinoma veya sarkoma adı verilir (1). 4 Benign tümör hücresi, köken hücreye çok benzer ve bu hücreye tipik hücre denir. Malign tümör hücresi ise köken hücreye benzemez ve bu hücreye atipik hücre denir. Bir hücre köken aldığı hücreye ne kadar çok benzerse o kadar tipiktir. Benign tümörlerin diğer bir avantajı da, kapsüllerinin olması ve metastaz yapmamalarıdır. Benign tümörler kapsüllü oldukları için bulundukları bölgeden tamamen çıkarılabilirler (1). Metastaz, malign tümörün bir özelliğidir ve çeşitli aşamalar vardır. Önce tümör hücreleri ana kitleden kopar ve ilerleyerek damarlara ulaşmaya çalışırlar. Daha sonra lenfatik ve kan damarlarına ulaşan tümör hücreleri, kan ve lenf dolaşımı aracılığı ile yerleşmek için uygun olan dokulara gider, buralara yapışarak metastaz ortaya çıkarırlar. Tümör hücreleri dolaşımdaki aşamalarında çeşitli etkenlerle yok olabileceklerinden, dolaşıma katılan çok sayıda hücreden ancak birkaç tanesi metastaz yapabilmektedir. Farklı kanser tiplerinin seçici organ metastazı yapma eğilimlerinin olduğu bilinmektedir. Örneğin; prostat kanseri hastalarda daha çok kemiğe metastaz yaparken, kolorektal kanserinde ise karaciğere metastaz yapma eğilimi vardır (2). Metastazın meydana gelebilmesi için tümör hücrelerinin metastaz yollarına girmesi ve uzak organlarda bu tümör hücrelerinin tutunması gerekmektedir. Ayrıca, metastazın meydana gelebilmesi için tümör hücrelerinin canlılığının yanı sıra dokuların pH sının, oksijen içeriklerinin yeterli olması ve yeteri besin maddelerini içermeleri de zorunludur (2). Kanser yalnız günümüzde görülen bir hastalık değildir, yüzyıllardır var olan bir hastalıktır. Günümüzde genç yaşlara oranla daha çok ilerleyen yaşlarda görülen bir hastalık olduğu için, bugün dünya nüfusundaki artış ve insanların daha ileri yaşlara ulaşması nedeniyle geçmişe oranla insanlarda daha sık görülmektedir. Araştırmacılar fosil kalıntılarındaki çalışmalardan kanserin geçmişte var olduğuna dair kalıntılar bulmaktadırlar (3). Kanser yükünde fazlaca bir artışa neden olan etmenlerden söz etmek mümkünse de, etiyolojik ajanlara maruz kalmadaki artış sebebiyle kansere yakalanan insanların sayısında da mutlak bir artışın söz konusudur. Örneğin, sigara içmenin akciğer kanseri üzerindeki etkileri yirminci yüzyılın başlarında çok nadir görülen bir kanser tipini tam bir yüzyıl sonra toplumda en sık görülen kanser haline getirmekte büyük rol oynamıştır (4). 2.1.1. Kanser Epidemiyolojisi ve Kanser Etiyolojisi 5 Kanser epidemiyolojisi, neoplastik hastalıkların insan popülasyonlarındaki dağılımlarını ve bu popülasyondaki dağılımı etkileyen faktörleri belirlemeye yarayan, bu bilgilerin istatistiksel olarak ifade edilmesini sağlayan bir araştırma yöntemidir. Epidemiyolojik çalışmaların asıl amacı; kanser türlerinin toplumda görülme sıklığının ortaya konulması, bu kanserlere yol açan nedenlerin belirlenmesi, risk altındaki bireylerin saptanması ve eğer mümkün ise hastalığın oluşma ve gelişmesini önlemeye yönelik korunma yöntemlerinin geliştirilmesini sağlamaktır (5). Kanserde üç tip epidemiyolojik çalışma yöntemi mevcuttur. Birincisi tanımlayıcı epidemiyoloji yöntemidir ve bu yöntem kanserin toplumda zaman içerisinde gösterdiği eğilimi ortaya koyar ve herhangi bir farklılık ortaya çıktığı vakit bu konuda hipotezler geliştirir. İkincisi analitik epidemiyoloji yöntemidir, bu yöntem ile risk faktörlerinin kesin olarak ortaya konulması için bu hipotezlerin doğru olup olmadığı değerlendirilir. Üçüncü yöntem ise klinik epidemiyolojidir ve bu yöntem ile risk faktörlerinin modifikasyonu, kanser tarama yöntemleri gibi koruyucu yöntemlerin kanser gelişmesi ve mortalitesi üzerine etkili olup olmadığı değerlendirilir (5). Klinik epidemiyolojide, kanserden korunmak için iki yöntem vardır. Birincisi; birincil korunma yöntemidir, kanserin ya da buna zemin hazırlayan premalign lezyonların başlangıç döneminde gelişimini önlemeye yönelik olarak yapılan korunma yöntemidir. Bu yöntem, kanserin ortaya çıkmasında etkili olan risk faktörlerini belirleyerek, bunlardan değiştirilmesi mümkün olanların saptanması ve ortadan kaldırılması ile kanser oluşumunu önlemeyi hedefleyen korunma yöntemidir (5). İkincisi ise, ikincil korunma yöntemidir, kanserin preklinik dönemlerinde uygun tarama testleri uygulayarak tanı konulmasını ve etkili tedaviyi uygulayarak şifa bulma şansını artırmayı hedefleyen korunma yöntemidir. Kanser doğal seyrindeyken başlangıçta hücresel transformasyon olur ve kanser hücreleri çoğalmaya başlar ve bunun sonucunda patolojik değişiklikler ortaya çıkar, tümör büyüdükçe semptomatik hale gelir, bunun üzerine tanı konulur ve tedavi edilir. Tedavi başarısız olursa hastalık ilerler, yayılır, sonuçta ölüme yol açar. Patolojik değişikliklerin oluşması ile semptomların ortaya çıkış zamanı arasındaki dönem kanserin iyileşmesi açısından oldukça önemlidir. Kanserin erken olduğu ve klinik belirti ve bulgusunun bulunmadığı bu dönemde hastalığa uygun tarama yöntemleri ile tanı konulması, hastalığın prognozunu büyük oranda etkileyecektir (5). 6 Kanser hastalığının görülmesi ve oranı cins, yaş, ırk ve coğrafik yerleşime göre değişiklik gösterir (6). Kadınlar erkeklere göre daha fazla kansere yakalanma eğilimindedirler. Kanserin gerçek nedeni hala tam olarak bilinmemektedir. Her ne kadar kanser hücresi ile normal hücre arasında belirgin farklar varsa da metabolik bir farkta ortaya çıkarılmıştır. Her iki tip hücredeki nükleik asitlerin biyokimyasal yapıları birbirine benzese de; solunum enzimleri, sitokromlar ve sitokrom oksidaz gibi vital proteinlerin azlığı kanser hücrelerinde dikkatimizi çeker (7). Kanser, yaşanılan çevrede karşılaşılan ve hücrede meydana çıkan; fiziksel, kimyasal ya da biyolojik etkenlere maruz kalınması nedeniyle normal hücre DNA’ sının değişime uğraması sonucu ortaya çıkan ve genetik olan bir hastalıktır. Normal hücre DNA’ sının değişime uğramasına mutasyon denir. Örneğin böyle bir mutasyon UV B ışınına bağlı olarak p53 tümör baskılayıcı geni gibi hücre için önemli genlerin yapısını ve işlevini değiştirerek deri kanserine yol açar (8). Çevresel ve kalıtsal faktörlerin kanser oluşmasına katkıları kanser türüne ve yaşanılan çevreye göre değişim göstermektedir. Sadece çevre etkisi ile ortaya çıkan kanser tiplerinin yanı sıra sadece gende bozukluğa bağlı olarak ortaya çıkan kanser tipleri de vardır. Örneğin, hemen tüm karaciğer kanseri vakaları hepatit virüsleri gibi biyolojik etkenler ya da aflatoksin gibi kimyasal etkenlere maruz kalması sonucu gelişir (9). Artık günümüzde bilinen karsinojenik maddeler etkin kimyasal etiyolojik faktörler olarak çok az rol oynamaktadırlar (10). 2.1.2. Kanser Kontrolü Günümüzde yılda 11 milyon insan kansere yakalanmakta, 7 milyon insan ise yaşamını kanser nedeni ile kaybetmektedir. 2005 yılı itibari ile kanserle hayatını sürdüren kişi sayısı 25 milyondur. Özellikle az ve orta gelir düzeyi olan ülkeler açısından durumun daha da önemli yanı, bu ülkelerde kanser hastalığının %80 inin ileri evrede tanı konuluyor olması ve buna bağlı olarak çok daha fazla ekonomik yük ve hastalıkla karşılaşıyor olmalarıdır (11). 2000’li yılların başında dünyada 6 milyon kişi kansere yakalanırken bu sayı önümüzdeki yirmi yıl içerinde 12 milyona ulaşacaktır (12). Diğer bir önemli konu 5 kanserden 3 ünün alt ve orta düzey geliri olan ülkelerde ortaya çıkmasıdır. Eğer kanser artışındaki hız şuan ki gibi devam edecek olursa 2030 dolayında 7 her yıl 27 milyon yeni kanser tanısı konacak, her yıl 17 milyon kişi yaşamını kanserden yitirecek ve kanserle yaşayan kişi sayısı 75 milyona yükselecektir (11). Halen tüberküloz, AIDS ve sıtmadan yaşamını kaybedenlerin toplamından çok daha fazla bir kitlenin ölümüne neden olan kanserin toplum üzerindeki yıpratıcı etkisi giderek artmakta olup hem dünya çapındaki düzeyinde hem de ulusal düzeyde kanser politikalarına ihtiyaç duyulmaktadır (11). Kanserli hastaların %80’ ine sahip olan az ve orta düzey gelirli ülkeler ne yazık ki kansere dünyada harcanan toplam paranın sadece %10’ una sahiptir. Bu nedenle kanser kontrol politikalarının daha çok önleyici, erken tanı ve tarama programlarına ağırlık verecek şekilde organize edilmesi gerekmektedir (11). Kanserin hızla artışında, yaşlı nüfusun toplumdaki yüzdesinin artışı, sigara tüketimin hızlı yükselişi, yanlış beslenme alışkanlığı ve bazı enfeksiyonların rolü vardır. Özellikle her yıl 150 milyon erken doğum nedeniyle ölüme yol açan sigara günümüzde de kanserden kaynaklı ölümlerin %30’ undan sorumludur (11). 2000-2025 yılları arasında dünyada 150 milyon insanlar sigaraya bağlı olarak yaşamını yitirecektir. 2025 ile 2050 yılları arasında bu rakamın 300 milyona yükselmesi ve 2050 ile 2100 yılında yarım milyardan fazla kişinin sigara içmesi nedeniyle ölmesi beklenmektedir. Toplam olarak 21. Yüzyılda geçen yüzyıla oranla on katı kadar artarak 1 milyardan fazla insan yaşamını sigara nedeniyle yitirecektir. Sigara ile kanser arasındaki ilişki o kadar açıktır ki tütün kontrolü yapılabilen ülkelerde son 10 yılda kanserlerde %10’ luk bir azalma kaydedilmiş bulunmaktadır (11). Ülkemizde ulusal kanser kontrol programı şekillendirilirken hem dünya çapında kontrol programları göz önüne alınmalı, hem de ülke imkanlarımız ve insan kaynaklarımız göz önüne alınarak gerçekçi olunmalıdır (11). Kanser kontrolü, teorik bilgilerimizi pratiğe dökerek kanserin nedenlerini ve sonuçlarını azaltmayı amaçlayan önemli bir halk sağlığı yaklaşımıdır. Dünya Sağlık Örgütü’ ne bağlı bir kanser araştırma kurumu olan Uluslar arası Kanser Araştırma Ajansı (IARC) ve Birleşmiş Milletler sistemi içinde yer alan diğer örgütlerle birlikte kanserin önlenmesi ve kontrolü hedefine yönelik olarak aşağıda belirtilen eylemleri gerçekleştirecektir; 8 Kanserin kontrolü ve önlenmesi için siyasi irade, taahhüt ve desteğin sağlanması; kanser kontrolüne ilişkin kanıta dayalı yaklaşımların geliştirilmesi ve uygulanması için yeni bilgilerin elde edilmesi, var olan bilgilerin paylaşılması ve yayılmasının sağlanmasıdır. Önleme, erken teşhis, tedavi ve rahatlatıcı bakıma yönelik kanıta dayalı müdahalelerin etkin kanser kontrolü kapsamında planlanması ve uygulanması için önemli bir yere sahip olan standartlar oluşturulması ve rehber araçlar geliştirilmesinin sağlanması; kanser kontrolü örüntülerine ilişkin olarak küresel, bölgesel ve ulusal düzeyde çoksektörlü ağlar oluşturulmalıdır (13). Etkin politikalar ve programlar geliştirmek ve bunları uygulamak için kapasite oluşturulması ve sağlık sistemlerinin güçlendirilmesi; kanıta dayalı kanser kontrolü müdahalelerinin doğru, hızlı ve etkili bir şekilde halka en iyi şekilde anlatılması için teknik destek sağlanması beklenmektedir (13). Kanser kontrolü için uluslararası ağlar ve ortaklıklar kurulmalı; serviks ve göğüs kanserinin erken teşhisine yönelik organize ve kanıta dayalı müdahalelerin daha da iyileştirilmeli; hastalık ve program yönetimi konusunda rehberliğin geliştirilmesi; tedavi edilebilir tümörler için etkin tedavilere ilişkin akılcı yaklaşımların her zaman desteklenmesi eylemler arasındadır (13). Kanser, vücudumuzda hücre çoğalması (artışı) ve onarımından sorumlu genlerde bir takım değişimler meydana gelmesi sonucunda ortaya çıkmaktadır. Bu değişimler genetik konakçı faktörler ile yabancı (dış) ajanlar arasında meydana gelen etkileşimin bir sonucudur (13). Ultraviyole (UV) ve iyon radyasyonu gibi fiziksel karsinojenler, asbest ve sigara gibi kimyasal karsinojenler, biyolojik karsinojenler (virüs enfeksiyonları (Hepatitis B Virüsü ve karaciğer kanseri, İnsan Papilloma Virüsü (HPV) ve serviks kanseri) ve bakteri enfeksiyonları (Helicobater pylori ve gastric kanser) ile parazitler (schistosomiasis ve mesane kanseri)), gıdaların, karaciğer kanserine yol açan aflatoksinler gibi (Aspergillus fungi ürünleri) mykotoksinlerle kirlenmesi kansere neden olan dış ajanlardır (13). Sigara kullanımı ise kanserin en önemli risk faktörü olup akciğer, larinks, ezofagus, mide, mesane, ağız boşluğu kanseri ile diğer kanser türlerine neden olmaktadır. Hala yanıtlanmamış sorular olmakla birlikte, diyet faktörlerinin de kansere neden olmada önemli bir rol oynadığına dair yeterince kanıt mevcuttur. Bu durum, yeterli miktarda 9 sebze ve meyvenin tüketilmediği ve yüksek miktarda tuz alındığı diyetlerle birlikte önemli bir risk faktörü olarak obezite için de geçerlidir (13). Yetersiz fiziksel aktivite de kanser için önemli bir risk faktörü olarak görülmektedir. Alkolün de ozofagus, farinks, larinks, karaciğer, meme kanseri ile diğer kanser türlerine yol açtığına ilişkin kanıtlar mevcuttur (13). Kanser hem dünyada hem de ülkemizde %22’ lik oran ile kardiyovasküler hastalıklardan sonra gelen ikinci ölüm nedenidir. Aslında son yılların verilerine bakınca kanseri bir toplum sağlığı problemi olarak görmek hiç de yanlış görüş olmayacaktır. Özellikle ortaya çıkışının önlenebildiği, taramalarla ölümün yok edilebildiği ve erken tedavinin yaşam kalitesine çok şey katabildiği kanserleri göz önüne alırsak kanserde birincil ve ikincil korunmanın öneminin boyutu anlaşılacaktır (12). Birincil korunma ile önlenebilen en önemli kanser olan akciğer kanserleri ülkemizde ve dünyada birinci sırada yer almaktadır. Tütün ile mücadelenin başarıyla yürütülmesi ile akciğer kanseri başta olmak üzere larinks, mesane, pankreas, serviks, farinks ve oral kavite kanserleri büyük ölçüde yok edilebilecek ve sağlıklı bir toplum oluşacaktır. Sadece tütün kontrolü ile ülkemizde yılda yaklaşık 40.000 akciğer kanserinin önlenmesi sağlanacaktır. Bir başka açıdan bakışla her üç kanserin biri beslenme hataları, biri de tütün kullanımı ile ilgilidir ve bu, her üç kanserli hastadan ikisinin bilinçli bir toplum yaratılarak kanser olmaktan kurtarılabileceği anlamına da gelmektedir (12). 2.2. FARMAKOEKONOMİ KAVRAMI Farmakoekonomi; maliyet-yarar, maliyet-etkinlik, maliyet-minimizasyon ve maliyetkullanım analizlerine başvurarak, değişik farmasötik ürünleri kıyaslayan veya bir tedavi yöntemini alternatif ilaç tedavileri ile karşılaştıran önemli bir ekonomi dalıdır. Farmakoekonomiden sonuçların (çıktıların) araştırılması olarak da bahsedilir (14). Günümüzde klinikte uygulanan çeşitli tedavi ve tanı yöntemlerinin, maliyetine göre en etkili ve faydalı bir şekilde kullanılmasıyla ve bu şekilde kullanıma ilişkin yaklaşımların ekonomik analizi ile uğraşan bilim dalına klinik ekonomi denirken; bu dalın ilaçla tedavi, profilaksi ve ilaçla yapılan diğer girişimleri kapsayan bölümüne farmakoekonomi denir. Farmakoekonomide asıl önemli olan, kullanılan maliyet analizi ve belirli bir maliyet karşılığında sağlanacak kazancın veya yararlılığın analizi yöntemleri ve bu yöntemlerin en verimli veya en etkili şekilde kullanılmasıdır. Bu 10 analizler, belirli bir girdi ile elde edilen sonuç veya çıktı arasındaki ilişkiyi çeşitli yollardan değerlendirmeyi hedef almaktadır. Analizlerde girdi maliyeti ifade ederken, kazanç ya da yararlılık çıktıyı ifade eder (15). Farmakoekonomi; sağlık sistemine ve topluma ilaç tedavi maliyetlerinin analizini ve tanımlanmasını yapan bir bilim dalıdır. Bu alan, farmasötik ürün ve hizmetlerin sonuçlarının (klinik, ekonomik, insani açıdan) ve maliyetlerinin kıyaslanmasını; farmasötiklerin ve farmasötik hizmetlerin maliyet analizlerini ve bunların bireysel, sağlık sistemine ve topluma etkilerini; hasta bakımı sonuçlarında alternatif ilaç tedavi ve hizmetlerini araştırır (16). Sağlık harcamalarının büyük bir kısmını hastalıkların tedavisinde kullanılan ilaçlara harcanan para oluşturmaktadır. İlaçların akılcı bir biçimde kullanılabilmesi için, kalite, etkinlik ve güvenirliliğin değerlendirmesinin yanında, farmakoekonomik değerlendirmelerin de yapılması gerekmektedir. Yeni ilaçlar dahil, yeni tedavi ve tanı teknolojilerinin son 50 yıl içinde giderek artan bir şekilde tıbbi kullanıma girmesi, daha yoğun şekilde ilaç kullanan yaşlı nüfus kesiminin artması ve Türkiye gibi gelişmekte olan ülkelerde sağlık bakımı harcamalarının ekonomik kaynak artışı ile orantısız bir derecede artması, farmakoekonomi çalışmalarının ve ilaçla ilgili maliyet analizlerinin önemini daha da çok artırmıştır (17, 18). Ortaya çıkan bu farmakoekonomik disiplin dünya çapında ilaç endüstrisi, akademik, ilaçla ilgilenen bilim adamları ve eczacılar tarafından sağlık bilim disiplinine uydurulmaktadır. Bilim adamları tarafından bu disiplinde kullanılan araştırma metotları ( ör: maliyet-etkinlik, maliyet-yarar, yaşam kalitesinin değerlendirilmesi vb.) çok sayıda alandan şekillendirilmiştir, bu alanlar; ekonomi, epidemiyoloji, ilaçlar, eczacılık ve sosyal bilimlerdir (16). Farmakoekonomik çalışmalarda kullanılan 10 adım bulunmaktadır. Bu 10 adım şunlardır; 1. Farmakoekonomik problemin tanımlanması, 2. Çalışmanın perspektifinin (toplumsal, bireysel, sağlık kuruluşu, vb) belirlenmesi, 3. Alternatiflerin ve çıktılarının belirlenmesi, 4. Uygun farmakoekonomik yöntemin seçilmesi, 11 5. Çıktılar için parasal değerlerin yerine konması, 6. Kaynakların belirlenmesi, 7. Çıktı olasılıklarının ortaya konması, 8. Karar analizlerinin kullanılması, 9. Maliyetlerin indirilmesi veya duyarlılık analizi ve ek maliyet artışı analizinin yapılması, 10. Sonuçların sunulmasıdır (19, 20). 1970' li yıllarda farmakoekonomi kendi köklerini oluşturmuştur (21). Hasta bakım maliyetlerinde, elde var olan bütün sağlık kaynaklarının mümkün olduğunca en etkili ve en verimli bir şekilde kullanılması gerekmektedir (22). Eczacıların; hasta bakımında, hastaların sağlık statülerinde ve hasta bakım dağıtım sistemlerinin sağlanmasında farmasötiklerin klinik ve ekonomik etkisini değerlendirebilmeleri gerekmektedir (16). Hasta bakımında, karar aşamasında sağlık personellerinin etkili ve yardımcı olabilmeleri için, belirli çıktı göstergeleri ve hastalıklarla ilgili bir teorik model geliştirilmelidir. Ekonomik, klinik ve insani çıktı modeli (ECHO=Economical, clinical and humanistic outcomes model) hizmet ve tedavi çıktılarında sağlık personellerine karar vermede yardımcı olabilecek bir mekanizma sağlar. Ekonomik değerlendirme önemli bir süreçtir. Bu önemli süreçte istenen çıktılara ulaşmak için, hasta ve/veya topluma sunulacak sağlık hizmetlerinde kaynak kullanımını gerekli yerlere gerektiği biçimde ayırma etkinlikleri belirlenir (23). 2.2.1.Farmakoekonominin Tarihsel Gelişimi 1960’ların başında, eczacılık klinik bir disiplin haline gelmiştir ve 1970’lerde farmakoekonominin temelleri atılmıştır. Eczacılık literatüründe ilk farmakoekonomi makalesi 1978 yılında yayınlanmıştır ve bu makale maliyet-fayda, maliyet-etkililik analizlerinin yapısını tanımlar niteliktedir. 1979’da yayınlanan ilk farmakoekonomik araştırma makalesi, ciddi şekilde yanmış ve bunun sonucu olarak Gram (-) septisemi gelişmiş hastalarda, farmakokinetik özellikleri kullanarak, aminoglikozit dozlarının bireyselleştirilmesinin sonuçlarını değerlendirmek için yapılmış maliyet-fayda analizini anlatmaktadır (24). 12 Farmakoekonomik analiz, özellikle 1980’li yıllardan beri hem uygulama alanlarındaki çeşitlilik hem de sağlanan tıbbi, farmasötik ve ekonomik kazanımlar açısından her geçen gün daha çok dikkat çeken bir gelişim çizgisi sergilemektedir (25). 2.2.2. Farmakoekonomi ile İlgili Terimler Maliyet Maliyetle sık sık karıştırılan fiyat kavramı, bir mal veya hizmeti satın almak için ödenen paranın miktarını belirtmektedir. Oysa maliyet bir mal veya hizmetin üretiminde veya tesliminde kullanılan veya tüketilen kaynakların ölçüsüdür (26). Hastaneler için sağlık hizmetleri maliyetleri ise; her hastanenin kendi sağlık hizmetini üretebilmesi için harcadığı üretim faktörlerinin para ile ölçülebilen değeri şeklinde tanımlanmaktadır (27). Doğrudan Maliyetler Doğrudan maliyetler, analizin konusu olan müdahale veya alternatiflerin uygulanması için hasta, kurum, kamu veya özel geri ödeme sistemi tarafından ödenmesi gereken, ilaç harcamaları, doktor muayene ücretleri, laboratuvar testleri, teşhis işlemleri, yan etkilerin tedavi maliyetleri gibi kaynakları ifade etmektedir. Bunların yanı sıra hastalığın tedavisi için hastanın, doktora veya hastaneye ulaşabilmek için cebinden yaptığı ödemeler ve buna benzer işlemler için harcanan kaynakları da ifade etmektedir (28). Dolaylı Maliyetler Genellikle, farmakoekonomik çalışmanın toplumsal perspektiften bakılarak yapılması durumunda, dolaylı maliyetlerden bahsedilmektedir ve bu maliyetler, hastalığın morbidite ve mortalitesiyle ilgilidir. Örneğin, hastanın verimliliğinin azalması, morbiditeler, hastanın erken ölümü nedeniyle kazanılan paranın azalması, hastanın iyileşmesine paralel olarak daha uzun yaşaması sonucu ortaya çıkacak gelecekteki maliyetler dolaylı maliyetleri oluşturmaktadırlar (28). Soyut Maliyetler Hastalığa bağlı olarak ortaya çıkan stres, ağrı gibi psikolojik faktörler, yaşam kalitesi ve tedavinin yan etkileri için harcanan kaynakların ölçüsüdür (28). Soyut maliyetlerin hesaplanması çok zordur. Maliyet-etkililik analizinde, “Kaliteye Ayarlanmış Yaşam 13 Yılı (Quality- Adjusted Life Years-QALYs)” gibi bir birim kullanılarak soyut maliyetler analize dahil edilebilir (29). 2.2.3. Farmakoekonomide Sonuç Birimleri Farmakoekonomide sonuçlar ‘klinik, ekonomik ve insani sonuçlar’ olmak üzere 3 şekilde sınıflandırılırlar. Klinik sonuçlar, hastalık veya tedaviye bağlı olarak ortaya çıkan tıbbi durumlarken, insani sonuçlar, hastalık veya tedavi sonuçlarının hastanın fonksiyonel durumuna etkileri olarak ifade edilirler ve bu fonksiyonel etkiler sağlığa bağlı yaşam kalitesi ve hasta memnuniyetini ifade eder (30, 31). Sonuçlar ayrıca pozitif ve negatif birimlerle de ifade edilebilirler; ilacın istenen bir etkisi ve etkinliği pozitif bir sonuçken, istenmeyen etki veya yan etkilere bağlı tedavinin yetersizliği ise negatif sonuçlar olarak kabul edilmektedir (32). Farmakoekonomik analiz yapılırken, dikkat edilmesi gereken en önemli noktalardan birisi, tedaviden elde edilen yararları ortaya koymak için seçilen sonuç biriminin, tedaviye bağlı bütün olası sonuç birimlerini ortak bir paydada toplayabilecek özelliğe sahip bir birim olarak seçilmesidir (33). 2.2.4. Farmakoekonomik Prensipler Farmakoekonomik araştırmaların amacı, bir tedavi veya hizmetin tüm giderlerini ve tüm kazanımlarını belirlemek ve bunları ölçmektir (34). Aynı zamanda alternatif tedavi veya uygulamaların da maliyet ve çıktılarını ölçerek bunları karşılaştırmayı sağlar. Pratikte tedavilerin maliyetlerinin karşılaştırılmasında çoğu zaman ilaç kutu fiyatı veya tedavi süresince oluşan ilaç fiyatı göz önüne alınmaktadır. Kutu fiyatı mutlaka ilaç bütçesinde önemli yer tutmakta ise de tam bir ekonomik değerlendirme yapabilmek için, tedavi ile ilgili tüm maliyetler ve tüm çıktılar değerlendirilmiş olmalıdır. Toplam maliyet öğeleri arasında ilacın hazırlanması ve uygulanmasının maliyeti, izlem gerektiren ilaçlarda bunun maliyeti, ilaç etkisinin izlenmesi ve yan etkinin tedavi maliyeti, komplikasyon ve tedavi başarısızlıklarının tetkik ve tedavi maliyetleri de bulunur ve bu maliyetler ek ilaç, laboratuvar sonuçları, doktor muayenesi, hemşire mesaisi, hastane yatışı, takım ve diğer prosedürleri içerir. Bu değerlendirme ile ilaç kutu maliyeti yüksek bir ilacın toplam maliyeti düşük veya kutu fiyatı düşük bir ilacın toplam maliyeti yüksek bulunabilir, başka bir deyişle toplam maliyet hesaplamaları yapıldığında, ilaç kutu maliyetinin ne kadar yanıltıcı olduğu görülmektedir (35). 14 Farmakoekonomik analizlerde tedavinin sonuçları da değerlendirilir. Bu kapsamda etkililik ya da etkinlik, tedavi ya da hastalıkla ilgili yan etkiler, morbidite ve mortalite ve yaşam kalitesi ya da yakınma-ağrı gibi değerler de yer alır. Alternatif tedavilerin medikal öğeleri belirlendikten sonra maliyetleri hesaplanır ve bu maliyetler sonuç ölçümleri ile birlikte değerlendirilir (35). Farmakoekonomik analizlerin kullanıldığı iki temel alan vardır: Bunlardan birincisi, ekonomik değerlendirme (maliyet-etkililik, maliyet-fayda, maliyet-yararlanım analizleri), ikincisi ise, ilaç pazarının düzenlenmesi (örneğin; fiyat kontrolü, Ar-Ge ve patentler gibi)’ dir (36). Her geçen gün farmakoekonomik incelemelerin, yine ilaç pazarının düzenlenmesinde önemli bir öğe olan, geri ödemelerin gerçekleştirilmesinde kullanımı artmaktadır (36,37). Farmakoekonomik analizlerin içerdiği araştırma aktivitelerinin çeşitliliği nedeniyle, bu tür analizler takım çalışması şeklinde yürütülebilecek çalışmalardır ve bu takımda ekonomistler, hekimler, eczacılar, farmakologlar, epidemiyoloji uzmanları, sosyologlar ve bazen de psikologlar yer alabilir (38). Farmakoekonomik analizler; “Hastane formülerinde hangi ilaçlar yer almalıdır?”, “Hasta için en uygun ilaç hangisidir?”, “İlaç üreticisi açısından, geliştirilmeye en uygun ilaç hangisidir?”, “Hastane için en iyi ilaç dağıtım sistemi nedir?”, “Farklı klinik eczacılık hizmetleri nasıl karşılaştırılabilir?”gibi soruların yanıtlanmasına yardımcı olur. Bunların yanı sıra “Bir ilaçla artırılan yaşam kalitesinin maliyeti nedir?”, “Farklı tedavi modellerinin hastalardaki sonuçları nelerdir?”, “Geri ödeme kurumları hangi ilaçlar için ödeme yapmalıdır?” sorularının cevaplanmasına yardımcı olmaktadır (32). 2.2.5. Farmakoekonomik Uygulamalar Farmakoekonomik uygulamalar dört kategoride toplanabilir (39): 1. Personel zamanı, 2. Farmasötik ürünler, 3. Hekim hizmetleri, 4. Hastane hizmetleri. Bir hizmetin veya tedavinin analiz edilmesinde ve saptanmasında izlenecek basamaklar aşağıdaki gibidir (39): 15 • İçerikleri belirlenmesi (Tüketici kaynaklarının belirlenmesi, tanımlanması), • Birimlerin göz önüne alınması, sayılması, • Parasal değerlerin tayin edilmesi, • Zamanın ayarlanması, • Duyarlılık analizleri. 2.2.6. Hastalığın ve Tedavinin Maliyeti Bir hastalığı iyileştirmek için elimizde var olan bütün kaynaklar kullanılır. Bu sebeple her hastalığın belirli bir maliyeti vardır (14). Bir hastalığın maliyeti üç unsurun toplamından oluşmaktadır. Bu unsurlar; 1. Hastalığı tedavi etmede kullanılan medikal kaynaklar, 2. Hastalıkla ilgili non-medikal kaynaklar, 3. Hastalığa veya yetersizliğe (iş görememe, hareketlerin kısıtlanması, güçsüzlük vb.) bağlı olarak verimliliğin düşmesi (indirekt maliyetler). Bu dört kategoriye ek olarak, parasal birimler cinsinden hesaplanamayan maliyetler vardır. Bunlar hastayı manevi yönde etkimektedir. Ör: Ağrının, acının maliyeti. 2.2.7. Farmakoekonomik Analizler Farmakoekonomik analizleri 5 grupta toplamak mümkündür (14): 1. Maliyet-Minimizasyon Analizi (Cost-Minimization Analysis) -CMA 2. Maliyet-Yarar Analizi (Cost-Benefit Analysis) -CBA 3. Maliyet-Etkinlik Analizi (Cost-Effectiveness Analysis) -CEA 4. Maliyet-Memnuniyet Analizi (Cost-Utility Analysis) -CUA 5. Hastalık Maliyeti Analizi (Cost-of-İlness Analyses) –CIA Maliyet-Minimizasyon Analizi (Cost-Minimization Analysis): Bu analiz, sayısı iki veya ikiden fazla girişimden elde edilecek çıktıların (sonuçların) birbirine eşit olduğu durumda kullanılmaktadır. Elimizde yeterli sayıda klinik kanıt, alternatif girişimler arasında eşitlik olduğunu gösteriyorsa, maliyet-minimizasyonu 16 yapan araştırmacı her bir alternatifin sadece girdileri veya maliyetlerini dikkate alarak analizini yapar (16). Bu analizde yapılan iş, eş fayda sağlayan bir sağlık hizmeti için, kullanılan farklı tıbbi tedavi ve tanı yöntemlerinden en ucuz maliyetli olanının seçilmesidir. Hastalık tedavisi kullanılan yöntemlerden hangisi daha ucuzsa, o yöntemin seçimi, aynı tedaviyi en ucuza (yani en az kaynak kullanımı ile) gerçekleştirmeye göre yapılmaktadır. Buna bağlı olarak, aynı işi daha pahalı şekilde yapan yöntemler elimine edilerek, kaynak tasarrufu yapılmış olacaktır (14). Etkinlik, güvenilirlik gibi sonuçlar açısından birbirine eşit olduğu varsayılan tedavi yöntemlerinin sadece tıbbi maliyetlerini hesaplayarak yapılan ve en düşük maliyetli tedaviyi belirlemeyi amaçlayan en basit farmakoekonomik analizdir ve çıktılar eşit olduğu için değerlendirme sadece maliyet üzerinden yapılmaktadır. Örneğin aynı endikasyonda kullanılan klinik olarak eşit etkinlikte, farklı iki antibiyotiğin karşılaştırılmasında bu yöntem kullanılabilir (40). Ekonomik değerlendirme yöntemleri içinde en basit analiz yöntemi olan maliyet minimizasyonu yönteminde en önemli nokta, kıyaslanacak sağlık hizmetlerinin benzer sonuç vermesidir. Analizde en ucuz yöntemin seçimi en etkili yöntemin seçimi anlamına gelmeyecektir. Yani eşit fayda vermeyen sağlık hizmetlerinin bu analiz yöntemi ile değerlendirilmesi mümkün değildir (16). Örneğin; idrar yolu enfeksiyonunu tedavi etmede kullanılan iki antibiyotiğin etkinliği birbirine eşitse yani eşit tedavi oranı, istenmeyen etkilerde (advers reaksiyonlarda) eşitlik, komplikasyonlarda eşitlik ve tedavi sürelerinin birbirine eşit olması sonucunda sadece maliyetlerinin kıyaslanmasıyla analiz yapılacaktır. Terapötik eşitliğin şart olması gerektiği için, maliyet minimizasyon analizi ilaç tedavilerini, programları veya hizmetleri değerlendirmede yaygın bir şekilde kullanılmamaktadır. Bununla birlikte bu yöntem, araştırmacı aynı ilacın değişik dozaj formlarına bağlı olarak maliyet farklılığını değerlendiriyorsa veya hasta çıktılarının aynı olduğu kanıtlanmış olan jenerik eşdeğer ilaçların ortaya çıkarılmasında bu analiz yöntemi yararlı olabilir. Çıktıların eşitliğine yönelik, maliyet-minimizasyon analizi doğru kullanıldığı zaman, yararlı bir farmakoekonomik araçtır (14). Maliyet-Yarar Analizi (Cost-Benefit Analysis): 17 Bu analizde alternatiflerin tüm maliyetleri (girdiler) ve yararları (sonuçlan) parasal terimlerle ölçülmektedir. Çıktı yani sonuç, bir oran olarak (yarara karşı maliyet) ifade edilebileceği gibi, net maliyet veya yarar biçiminde de (yarar eksi maliyet) belirtilebilir. Tüm sonuçlar Amerikan Doları, Euro (veya Türk Lirası) değerlerine çevrildiğinde, yarara karşı maliyet oranları veya net maliyetler veya yararlar doğrudan kıyaslanabilir (16). Bu analiz herhangi bir tedavi girişiminin maliyetlerini ve sağladığı kazançlarının parasal olarak değerlendirilmesi esasına dayanmaktadır. Hem maliyeti hem de sağlık bakımından kazancı para birimi ile ölçmektedir. Bu analizin en önemli dezavantajı; klinik sonuçların, ilaç etkinliğinin sağladığı klinik yararların veya sağlık bakımından kazançların para birimine çevirerek parasal kazanca dönüştürülmesindeki zorluklar ve etik sorunlar nedeniyle sağlık alanında tercih edilen bir analiz tipi olmamasıdır (41). Bu farmakoekonomik analiz yöntemi, özellikle kaynaklar kısıtlı ise ve sadece bir programın uygulanabilmesi söz konusu olduğunda yararlıdır. Maliyet-yarar analizinin önemli bir dezavantajı, parasal olarak ifade edilmeyen birimler; örneğin önlenen ilaç hatalarının sayısının veya kurtarılan yaşam yıllarının parasal miktarlarına çevrilmesindeki zorluktur. Bundan dolayı, maliyet etkinlik analizi pek de yaygın olarak kullanılmaktadır (42). Maliyet-Yarar Oranı= Maliyetler ($) / Yararlar ($) Net Yarar= Yararlar ($)-Maliyetler ($) (15) Maliyet-Etkinlik Analizi (Cost-Effectiveness Analysis): Bu analiz yöntemi, çıktıların parasal olmayan birimler cinsinden ölçülmesi özelliğiyle maliyet-yarar analizinden farklılık gösterir. Sonuçlar her bir alternatif için ayrı olmalıdır. Böylece, ölçülen sonuçlar; birbirinin başarı veya etki başına maliyet, kazanılan her bir etki başına maliyet veya kan basıncında bir mmHg değişimi başına maliyet cinsinden ifade edilmektedir. Bir tedavi ya da hizmetin maliyet-etkin olduğunu söyleyebilmemiz için aşağıdaki şartlardan birini yerine getirmelidir (16): • Diğer alternatif yöntemlerine göre daha ucuz olup en az onlar kadar etkin olmalı, • Diğer alternatif yöntemlerinden daha pahalı olduğunda, aradaki maliyet farkı elde edilen ek yarara değer olmalı, 18 • Daha ucuz ve daha az etkili olup, diğer alternatif tedavilerden elde edilen ek yararın fazla maliyetine değer olmamalı. Benzer etkinlik ve güvenilirlik olan yöntemlerin maliyet ve sonuçlar açısından karşılaştırılması söz konusudur ve bu yöntemde ilacın etkinliği semptomsuz gün, kazanılan yaşam yılı, önlenebilen olgu sayısı ve başarılı tedavi sayısı gibi bilinen sonuçlar üzerinden değerlendirme yapılır. İki farklı sağlık girişiminin birbiriyle karşılaştırılabilmesi için aynı birimlerle ölçülebilmesi gerekmektedir ve sonuçlar bir oran halinde ifade edilmektedir (kazanılan yaşam yılı başına maliyet gibi). Eğer sağlık girişiminden birisi en az diğeri kadar etkin veya daha ucuz ise; daha maliyetli olmakla birlikte sağladığı ek etkinlik ek maliyete eşdeğer ise; daha az etkili ve daha ucuz, ancak aradaki etkinlik farkı maliyete değmeyecek düzeyde ise maliyet-etkin kabul edilmektedir (43). Bu yöntemle yapılan ekonomik değerlendirmede, sunulan farklı sağlık hizmetlerinden elde edilen çıktıların yani sonuçların daha az maliyetle elde edileninin seçilmesi gerekmektedir. Bu analiz yöntemi sağlık sektöründe en geçerli olan yöntemlerden biridir. Çoğu kez sosyal amaçlı olan ve yakar amacı olmayan ve de çıktılarının para birimiyle ifade edilemeyen ve sağlık sektöründe kullanılan ekonomik değerlendirme analiz yöntemi maliyet-etkinlik yöntemidir. Bu yöntem, sağlık için yapılan harcamalar ile bu harcamalar karşılığı elde edilen çıktılar arasındaki ilişkinin ekonomik yönden değerlendirilmesi esasına dayanmaktadır (16). Maliyet-etkin bir tedavi yöntemi, eczacılık hizmetlerinin dağıtımını, finans sisteminin sağlanmasını ve hastaların yaşam kalitesinin yükseltilmesini sağlar (44). Maliyet-Etkinlik Oranı= Maliyetler ($) / Terapötik Etki (doğal birimler) (16) Maliyet-Kullanım Analizi (Cost-Utility Analysis): Bu farmakoekonomik analiz, etkinliğin yanı sıra hasta tercihlerini ve tatminini göz önüne almaktadır. Bu yöntem, maliyet-etkinlik analizinden farklı olarak, çıktıları ilgili parasal maliyetler cinsinden ölçmekle kalmaz, ayrıca hastanın rahatsızlığı ve fonksiyonlarında değişme olması veya tatmin olma düzeyine bağlı olarak ortaya çıkan ek maliyetleri de değerlendirmeye almaktadır (16). Maliyet etkinlik analizinden farklı olarak bu analizde yaşam kalitesi de dikkate alınır. Yakınmalar, mental ve sosyal durum, hastanın kendi sağlığını algılayışı gibi ölçütler 19 üzerinden değerlendirme yapılır ve sonuçlar kaliteye uyarlanmış yaşam yılı (qualityadjusted life-year-QALY) olarak ifade edilmektedir. Hastaların tedavilerin yaşam kalitesi ile ilgili çeşitli yönleri hakkında yaptıkları tercihlere ait skorlara dayalı bir ölçüm yapılmakta ve bu skorlara yaşam kalitesi skorları adı verilmektedir. İlaçların ruhsatlandırılması aşamasında, geri-ödeme planı içine alınma kararının verilmesinde ve sağlık hizmeti bütçesinin dağıtılmasında da bu tip analizlerden yardım alınabilmektedir (45). Maliyet-kullanım analizi sağlıkla ilişkili yaşam kalitesini iyilik durumu yaklaşımıyla ölçmektedir ve çoğu zaman iyilik durumu, 1.0 (normal sağlık)- 0.0 (ölüm) ölçeğinde bir değer almaktadır. Ölümden daha kötü olduğu düşünülen bir sağlık durumuna, eksi (negatif) bir iyilik durumu değeri verilmekte ve maliyet-kulanım analizinde çıktılar çoğu kez kaliteli yaşam yılları cinsinden ifade edilmektedir (16). Bu analizde gerçekleştirilen, belli bir maliyetle verilen hizmet sonunda, elde edilen çıktı olan "hayat kalitesi"nin değerlendirilmesidir. Verilen hizmetlerle elde edilen çıktının yani sonucun (örneğin kazanılan gün sayısından) hastayı en çok memnun eden hizmetin seçimi esastır. Yani kazanılan günün sayısı değil kazanılan günün kalitesi önemlidir (16). İnsan hayatına mükemmel sağlık düzeyinde bir yıl katan bir tedavi, kötü sağlık düzeyinde bir yıl katan bir diğer tedaviye göre çok daha fazla arzulanmaktadır (16). Maliyet- Memnuniyet Oranı= Maliyetler ($) / Memnuniyet (kazanılan yaşam kalitesi gibi) (16). Hastalık Maliyeti Analizi (Cost-of-İlness Analysis): Bu analiz, belirli bir popülasyonunda, bir hastalığın bütün ekonomik etkisinin değerlendirilmesini kapsamaktadır. Yapılan bu değerlendirme, araştırmacılara hastalığa özgü veri tayin etme ve topluma hastalığın tanıtılması, epidemiyolojisine ilişkin bilgi, hastalıkla ilgili sonuçların tanımlanması imkanını verir (16). Hastalık maliyet analizi, özellikle karışık enfeksiyonlarda maliyetin hesaplanmasında önemlidir. Hastalık maliyet analizi herhangi bir hastalıktan ve bunun sonucunda toplum içinde olmaktan dolayı meydana gelen tüm maliyetleri kapsar. İşgücü kaybı, gelir kaybı, vergi kaybı gibi ekonomik göstergeler değerlendirilir (17). 2.2.8. Farmakoekonomik Analizlerde Yaşanan Sorunlar 20 Değerlendirilecek maliyetlerin belirlenmesi: Hastalıklarda kullanılan ilaçların ve bunların yan etkilerinin maliyetlerinin araştırıldığı çalışmalarda yapılan en büyük yanlışlık hesaplanacak maliyetin iyi seçilmemesidir. Çalışmaların çoğunda sadece ilaç maliyeti dikkate alınmakta, hastanede yatış sırasında ilaç uygulaması, hasta bakımı ve hemşire bakımı gibi diğer maliyetlere neden olan faktörler dikkate alınmamaktadır (18). İdeal yöntemin belirlenmesi: Çoğu prospektif çalışma normal tıp uygulamasını temsil etmeyen randomize klinik çalışmalar olduğu için, yapılan maliyet analizi sonuçları genelleştirilemeyebilir ve sonuç olarak bir maliyet değerlendirme yöntemi olan uzman görüşü, gerçek hasta maliyetini değerlendirmede yeterli olmayabilir, istatistiksel analizlerde kullanılabilecek değişikliklerin yaratılmasını sağlamayabilir (18). Analizlere ait dezavantajlar: Maliyet minimizasyon analizinde klinik sonuçların yani çıktıların eşit olduğunu saptamak zor olabilir. Maliyet etkinlik analizinde tek bir sonucun veya sonuçla ilgili tek bir kriterin veya ölçümün karşılaştırılması söz konusudur, ancak bazı hastalıklarda tedavi yönteminin etkinliği için gösterge olabilecek farklı bir ölçüm veya kriter bulunmayabilir. Maliyet-yararlılık analizinde ise bazı klinik sonuçların parasal değerini ölçmek çok zordur. Karşılaştırmaları yorumlarken oranlama şeklindeki ölçümlerin kullanılması, karşılaştırılan tedavi yöntemleri arasındaki maliyet veya klinik sonuç açısından farklılığın büyüklüğünü yansıtamayabilir işte bu nedenle oranlama şeklindeki ölçümler bütçeye olan katkıyı belirlemede kullanışlı değillerdir (18). Güncelliği kaybetmeme ve sonuçların genelleştirilebilme sorunu: Genellikle yayınlanmalarında gecikme olması nedeniyle farmakoekonomik analizlerin güncelliği bozulabilir ve bu konu özellikle yeni bir ilacın piyasaya çıkartılması ve ilaç listelerine sokulması sırasında daha da önem kazanmaktadır. Bir çalışma modelinin oluşturulmasında farklı bakış açıları ve farklı olasılıklar dikkate alınmışsa, farklı ve bazen zıt sonuçlar dahi elde edilebilir işte bu nedenle çalışma modellerinin özenle oluşturulması önemlidir. Sponsor firmaların neden olabileceği önyargı ve farmakoekonomik analizler için kurumlarda uzmanlaşmış personelin eksikliği de önemli kısıtlayıcı faktörlerdir (18). Maliyet analizlerinin bu dezavantajları ve bazı hastalıkların tedavilerinin kompleks olabilmesi nedeniyle güvenilir, sağlam, sonuçları genelleştirilebilen çalışmaların planlanması ve yapılması zordur. Maliyet çalışmalarının planlanması sırasında amaç, 21 analiz tipi, altta yatan hastalıklar, kontrol hastalarının seçimi, hastalığın ciddiyeti, tedavinin uygunluğu ve direnç oranlarının dikkate alınması ve ilaçların farmakoekonomik olarak değerlendirilmesi önemlidir, ancak ilaçların farmakoekonomik olarak değerlendirilmesi tek gösterge olarak alınmamalı, güvenilirlik ve etkinlikleri de dikkatli bir şekilde değerlendirilmelidir (46). 2.2.9. Sağlık Ekonomisi Perspektifinden Farmakoekonomi Dünyadaki diğer ülkelerde olduğu gibi ülkemizde de sağlık için ayrılan bütçe sınırlıdır. Mevcut kaynaklar sınırlı olduğundan, bunların mümkün olan en iyi şekilde kullanılması gereklidir. Bu nedenle, ilaçların akılcı bir biçimde kullanılabilmesi için, etkinlik ve güvenirliliğin genel değerlendirmesinin yanı sıra ilaçla ilgili ekonomik değerlendirmelerin de yapılması gerekmektedir (47). Sonuç olarak, sağlık bütçesi ve paralelindeki ilaç bütçesine, toplam bütçeden ayrılacak olan pay, son yıllarda yöneticilerin ellerinde olan kaynakları daha maliyet-etkili seçeneklere yöneltmektedir. Dolayısıyla farmakoekonomik incelemelere olan ihtiyaç da gün geçtikçe artmaktadır (48). 2.3. TÜRKİYE’DE SAĞLIK HARCAMALARI T.C. Sağlık Bakanlığı Refik Saydam Hıfzısıhha Merkezi Başkanlığı Hıfzısıhha Mektebi Müdürlüğü ve Hacettepe Üniversitesi Sağlık İdaresi Yüksek Okulu tarafından, Ekim 2004 tarihinde hazırlanan Türkiye Ulusal Sağlık Hesapları 2000 raporuna göre, Türkiye’deki toplam sağlık harcaması 1999 ve 2000 yıllarında sırasıyla 4.985 trilyon TL (26.000 milyon ABD$ Satın alma Gücü Paritesi (SGP)) ve 8.248 trilyon TL (30.057 milyon ABD$ SGP)’dır. Cari sağlık harcaması 1999 ve 2000 yıllarında sırasıyla 4.785 trilyon TL (24.958 milyon ABD$ SGP) ve 7.888 trilyon TL (28.746 milyon ABD$ SGP)’dır. Böylece, 1999 ve 2000 yılında toplam sağlık harcaması, Türkiye Gayri Safi Yurt İçi Hasılası (GSYİH)’nın %6,4 ve %6,6’sını oluşturmaktadır. Cari sağlık harcaması ise, genel sağlık harcamasının 1999 yılında %96’sını ve 2000 yılında %95,6’sını oluşturmaktadır (49). 1999 yılında, kişi başı genel sağlık harcaması 75 milyon TL (392 ABD$ SGP) ve kişi başı cari sağlık harcaması 72 milyon TL (376 ABD$ SGP) olarak tahmin edilmiştir. 2000 yılında ise, kişi başı genel sağlık harcaması 122 milyon TL (443 ABD$ SGP) ve 22 kişi başı cari sağlık harcaması 116 milyon TL (424 ABD$ SGP) olarak tahmin edilmiştir (49). Öte yandan OECD verilerine göre, Türkiye’de 2000 yılında sağlık harcamalarının GSYİH’nın içindeki payı %6,6 olup, toplam sağlık harcaması içinde ilaç giderlerinin oranı %24,8 olmuştur (50). 2000-2005 yıllarında kamu sağlık harcamaları eğilimleri ise, geri ödeme kurumları (SSK, Emekli Sandığı, Bağ-Kur, Yeşil Kart uygulaması) bazında artış olduğuna işaret etmektedir (51). Bununla birlikte, ülke genelinde parasal bağlamda ilacın çoğu (yaklaşık %66) Emekli Sandığı ve SSK gibi kamu kurumları aracılığıyla geri ödenmekte iken, kalan %34’lük kısım bireyler tarafından; ya katkı payı şeklinde veya hizmet sunucusundan doğrudan satın alma yoluyla karşılanmaktadır (52). Türkiye’de sağlık harcamaları özellikle son 10 yıllık dönemde hızla artmaktadır. 1999 yılında Gayri Safi Yurtiçi Hasılaya (GSYH) oran olarak % 6,1 düzeyinde olan toplam sağlık harcamaları, 2006 yılı sonunda önemli bir artışla % 7,5’e çıkmıştır.3 Bu gelişme, Türkiye’nin sağlık harcamalarında OECD ortalamasına oldukça yaklaşmasına (% 8,6) ve bir çok ülkeden daha fazla sağlığa kaynak ayıran ülke konumuna gelmesine yol açmıştır (53). Sağlık harcamalarındaki artışı esas olarak kamu sağlık harcamalarındaki artıştan kaynaklandığı tahmin edilmektedir. Kamu sağlık harcamaları 1999 yılında GSYH’ ya oran olarak % 3,8’den (7,1 milyar ABD doları), 2006 yılı sonunda % 5,2’ye çıkmıştır (20,9 milyar ABD doları) (53). 2.3.1. Türkiye’de Kanser Harcamaları Kanser, bütün dünyada olduğu gibi Türkiye’de de önemli bir sağlık problemi olarak karşımıza çıkmaktadır ve Türkiye Hastalık Yükü ve Maliyet Etkililik çalışmasının sonuçlarına göre, kanser, kardiyovasküler hastalıklardan sonra Türkiye’deki toplam ölümlerin ikinci nedenini oluşturmaktadır. Yapılan tahminler, kanser görülme sıklığının önümüzdeki yıllarda da yüksek olacağını ve kanserin gelecekte birinci ölüm nedeni olacağını göstermektedir. Bu eğilimin temel nedenleri arasında Türkiye’de sigara içme oranının yüksek olması, çevre faktörlerindeki olumsuzluklar, beslenme ile ilgili olumsuzluklar, nüfusun yaşlanması ve diğer risk faktörleri kanserin görülme sıklığının ve kanserden ölümlerin artmasında etkililerdir (54). 23 Kanser insidansının artmasının önemli sonuçlarından biri, bu hastalığın insidansının artması nedeniyle buna bağlı olarak sağlık sektörünün ve ülkenin yüz yüze kalacağı ekonomik yükün de artmasıdır. Bilindiği üzere kanser hastalığının teşhisi ve tedavisi yüksek tıbbi teknolojiyi gerektirmekte, bu da sağlık harcamalarının ve toplumsal kaynaklar üzerindeki baskının artmasına neden olmakta ve bununla birlikte sadece teşhis ve tedavi değil ayrıca kanserden korunma amaçlı geliştirilen programlar da önemli ölçüde parasal kaynak gerektirmektedir. Bugün ister gelişmiş isterse de gelişmekte olan ülkelerde olsun her toplumun yüz yüze kaldığı önemli bir durum sağlık harcamalarının hızla artması ve sağlık için gerekli harcamaların ülkelerin genel ekonomik zenginliğinden giderek artan oranda pay almasıdır. Sağlık sistemleri üzerinde oluşan finansal ve diğer baskılar, her ülkede değişim konusunu da gündeme getirmiştir ve 1990’lı yılların başından bu yana global olarak gündemde olan sağlıkta reform hareketinden Türkiye de etkilenmiş ve “Ulusal Sağlık Politikası” dokümanının yayınlandığı 1993 yılından itibaren sağlık sektöründe reform çalışmaları başlamıştır (54). Türkiye’de sağlık sisteminin 2003 yılından bu yana başlayan süreç ile birlikte önümüzdeki yıllarda önemli değişikliklerle karşı karşıya kalması beklenmektedir ve bu değişim beraberinde sağlık harcamalarının artmasını ve eldeki sınırlı kaynakları mümkün olan en verimli şekilde kullanma ihtiyacını da beraberinde getirecektir. Bu da farmakoekonominin ülkemiz açısından ne kadar önemli olduğunu bir kere daha göstermektedir (54). 3. GEREÇ VE YÖNTEM Kayseri’ de kanserli hastaların, hastanede kaldıkları süre boyunca toplam tedavi maliyetlerinin izlenmesi Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi bünyesinde bulunan Onkoloji Hastanesinde gerçekleştirildi. Yapılan çalışmada; kolon kanseri, akciğer kanseri, bağ ve yumuşak doku kanseri, mide kanseri, kan kanseri ve rahim kanseri teşhisleri konulmuş hastalardan (n=10) elde edilen veriler kullanıldı. 2009 Kasım-Aralık, 2010 Ocak ve Şubat aylarında Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi bünyesinde bulunan Onkoloji Hastanesine gidilerek yatan hastaların tedavi maliyetleri fatura edilerek, toplam maliyete ulaşılmaya çalışıldı. Elde edilen faturalarda, hastanın hastanede kaldığı süre boyunca; kaldığı gün sayısına bağlı olarak yatak ücreti, yapılan laboratuvar analizlerinin ücreti, kullanılan ilaçların ücreti ve kullanılan malzemelerin ücreti bulunmaktadır. Bu maliyetlerin toplamı sonucunda, hastanın hastanede kaldığı süre boyunca tutan tedavi maliyetine ulaşmış bulunmaktayız. Bu hastaların hastanede ne kadar süre kaldıkları, kanser tipi, kanserin metastaz durumu da göz önüne alınarak faturalar üzerinde Farmakoekonomik analiz yapıldı. Yapılan analizlerde, hastaların kür şeklinde kanser tedavisi görmeleri, kanserin aşamasının tam olarak bilinmemesi, hastaların bir kısmının yaşamını yitirmesi, hastaların bir kısmının Kayseri ili dışından gelmesi ve her bir hastanın kanser aşamasının farklı olması nedeniyle standart bir analiz yapılamamıştır. 2 5 4. BULGULAR Bu çalışma Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi bünyesinde bulunan Onkoloji Hastanesinde tedavi almakta olan 10 hasta üzerinde gerçekleştirildi. Yapılan çalışmada; kolon kanseri, akciğer kanseri, bağ ve yumuşak doku kanseri, mide kanseri, kan kanseri ve rahim kanseri teşhisleri konulmuş hastalar bulunmaktaydı. • Kolon kanseri teşhisi ile hastaneye yatırılan bir hasta, tedavi olmak amacıyla 13gün hastanede kalmıştır. Hastanın hastanede kaldığı 13 gün boyunca; hastaneye mal edilen toplam ilaç ve toplam hastane masrafları şöyledir; İlaç masrafları; 13 gün boyunca hastaya kullanılan ilaçların toplam maliyeti: 8702 TL Ortalama 1gün boyunca hastaya kullanılan ilaçların toplam maliyeti: 669,384 TL Hastane masrafları; Hastanede 13 gün yatan hastanın toplam hastane maliyeti: 2409,63 TL Ortalama 1 gün hastanede yatan hastanın toplam hastane maliyeti: 185,356 TL • Akciğer kanseri teşhisi ile hastaneye yatırılan bir hasta, tedavi olmak amacıyla 4 gün hastanede kalmıştır. Hastanın hastanede kaldığı 4gün boyunca; hastaneye mal edilen toplam ilaç ve toplam hastane masrafları şöyledir; İlaç masrafları; 4 gün boyunca hastaya kullanılan ilaçların toplam maliyeti: 507,63 TL 2 6 Ortalama 1gün boyunca hastaya kullanılan ilaçların toplam maliyeti: 126,907 TL Hastane masrafları; Hastanede 4 gün yatan hastanın toplam hastane maliyeti: 198,38 TL Ortalama 1 gün hastanede yatan hastanın toplam hastane maliyeti: 49,595 TL • Bağ ve yumuşak doku kanseri teşhisi ile hastaneye yatırılan bir hasta, tedavi olmak amacıyla 4 gün hastanede kalmıştır. Hastanın hastanede kaldığı 4 gün boyunca; hastaneye mal edilen toplam ilaç ve toplam hastane masrafları şöyledir; İlaç masrafları; 4 gün boyunca hastaya kullanılan ilaçların toplam maliyeti: 349 TL Ortalama 1gün boyunca hastaya kullanılan ilaçların toplam maliyeti: 87,25 TL Hastane masrafları; Hastanede 4 gün yatan hastanın toplam hastane maliyeti: 640,23 TL Ortalama 1 gün hastanede yatan hastanın toplam hastane maliyeti: 160,11 TL • Bağ ve yumuşak doku kanseri teşhisi ile hastaneye yatırılan bir hasta, tedavi olmak amacıyla 3 gün hastanede kalmıştır. Hastanın hastanede kaldığı 3 gün boyunca; hastaneye mal edilen toplam ilaç ve toplam hastane masrafları şöyledir; İlaç masrafları; 3 gün boyunca hastaya kullanılan ilaçların toplam maliyeti: 70 TL Ortalama 1gün boyunca hastaya kullanılan ilaçların toplam maliyeti: 23,3 TL Hastane masrafları; Hastanede 3 gün yatan hastanın toplam hastane maliyeti: 227,61 TL Ortalama 1 gün hastanede yatan hastanın toplam hastane maliyeti: 75,87 TL • Over karsinomu teşhisi ile hastaneye yatırılan bir hasta, tedavi olmak amacıyla 30 gün hastanede kalmıştır. Hastanın hastanede kaldığı 30 gün boyunca; hastaneye mal edilen toplam ilaç ve toplam hastane masrafları şöyledir; İlaç masrafları; 30 gün boyunca hastaya kullanılan ilaçların toplam maliyeti: 7011,24 TL 2 7 Ortalama 1gün boyunca hastaya kullanılan ilaçların toplam maliyeti: 233,708 TL Hastane masrafları; Hastanede 30 gün yatan hastanın toplam hastane maliyeti: 3397,88 TL Ortalama 1 gün hastanede yatan hastanın toplam hastane maliyeti: 113,25 TL • Kan kanseri teşhisi ile hastaneye yatırılan bir hasta, tedavi olmak amacıyla 26 gün hastanede kalmıştır. Hastanın hastanede kaldığı 26 gün boyunca; hastaneye mal edilen toplam ilaç ve toplam hastane masrafları şöyledir; İlaç masrafları; 26 gün boyunca hastaya kullanılan ilaçların toplam maliyeti: 7028 TL Ortalama 1gün boyunca hastaya kullanılan ilaçların toplam maliyeti: 270,3 TL Hastane masrafları; Hastanede 26 gün yatan hastanın toplam hastane maliyeti: 8815,79 TL Ortalama 1 gün hastanede yatan hastanın toplam hastane maliyeti: 339,068 TL • Akciğer kanseri teşhisi ile hastaneye yatırılan bir hasta, tedavi olmak amacıyla 13 gün hastanede kalmıştır. Hastanın hastanede kaldığı 13 gün boyunca; hastaneye mal edilen toplam ilaç ve toplam hastane masrafları şöyledir; İlaç masrafları; 13 gün boyunca hastaya kullanılan ilaçların toplam maliyeti: 4453 TL Ortalama 1gün boyunca hastaya kullanılan ilaçların toplam maliyeti: 342,538 TL Hastane masrafları; Hastanede 13 gün yatan hastanın toplam hastane maliyeti: 3086,96 TL Ortalama 1 gün hastanede yatan hastanın toplam hastane maliyeti: 237,458 TL • Kan kanseri teşhisi ile hastaneye yatırılan bir hasta, tedavi olmak amacıyla 9 gün hastanede kalmıştır. Hastanın hastanede kaldığı 9 gün boyunca; hastaneye mal edilen toplam ilaç ve toplam hastane masrafları şöyledir; İlaç masrafları; 9 gün boyunca hastaya kullanılan ilaçların toplam maliyeti: 807 TL 2 8 Ortalama 1gün boyunca hastaya kullanılan ilaçların toplam maliyeti: 89,66 TL Hastane masrafları; Hastanede 9 gün yatan hastanın toplam hastane maliyeti: 1458 TL Ortalama 1 gün hastanede yatan hastanın toplam hastane maliyeti: 162 TL • Mide kanseri teşhisi ile hastaneye yatırılan bir hasta, tedavi olmak amacıyla 14 gün hastanede kalmıştır. Hastanın hastanede kaldığı 14 gün boyunca; hastaneye mal edilen toplam ilaç ve toplam hastane masrafları şöyledir; İlaç masrafları; 14 gün boyunca hastaya kullanılan ilaçların toplam maliyeti: 5284,77 TL Ortalama 1gün boyunca hastaya kullanılan ilaçların toplam maliyeti: 377,42 TL Hastane masrafları; Hastanede 14 gün yatan hastanın toplam hastane maliyeti: 2230,54 TL Ortalama 1 gün hastanede yatan hastanın toplam hastane maliyeti: 159,32 TL • Rahim kanseri ve mide kanseri teşhisi ile hastaneye yatırılan bir hasta, tedavi olmak amacıyla 10 gün hastanede kalmıştır. Hastanın hastanede kaldığı 10 gün boyunca; hastaneye mal edilen toplam ilaç ve toplam hastane masrafları şöyledir; İlaç masrafları; 10 gün boyunca hastaya kullanılan ilaçların toplam maliyeti: 2360 TL Ortalama 1gün boyunca hastaya kullanılan ilaçların toplam maliyeti: 236 TL Hastane masrafları; Hastanede 10 gün yatan hastanın toplam hastane maliyeti: 1403,50 TL Ortalama 1 gün hastanede yatan hastanın toplam hastane maliyeti: 140,350 TL Şeklinde bir analiz yaparak, hastaların hastanede kaldıkları süre boyunca 1 günde ortalama ödedikleri ilaç veya hastane masraflarını göstermiş bulunmaktayız. Yapılan değerlendirmelerde araştırmanın gerçekleştirildiği 4 aylık süreç içerisinde Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Onkoloji Hastanesinde yatarak tedavi gören 10 2 9 hastadan alınan verilere göre bu hastalardan %10’ u kolon kanseri, %10’ u mide kanseri, %20’ si yumuşak doku ve bağ dokusu kanseri, %20’ si akciğer kanseri, %20’ si rahim kanseri, %20’ si kan kanseri hastalarıdır. Akciğer kanseri olan iki hastanın farmakoekonomik açıdan giderleri incelendiğinde: Ortalama 1gün boyunca hastaya kullanılan ilaçların minimum toplam maliyeti: 126,907 TL ve ortalama 1 gün hastanede yatan hastanın minimum toplam hastane maliyeti: 49,595 TL’ dir. Bağ dokusu ve yumuşak doku kanseri olan iki hastanın farmakoekonomik açıdan giderleri incelendiğinde: Ortalama 1gün boyunca hastaya kullanılan ilaçların minimum toplam maliyeti: 23,3 TL ve ortalama 1 gün hastanede yatan hastanın minimum toplam hastane maliyeti: 75,87 TL’ dir. Rahim kanseri olan iki hastanın farmakoekonomik açıdan giderleri incelendiğinde: Ortalama 1gün boyunca hastaya kullanılan ilaçların minimum toplam maliyeti: 233,708 TL ve ortalama 1 gün hastanede yatan hastanın minimum toplam hastane maliyeti: 113,25 TL’ dir. Kan kanseri olan iki hastanın farmakoekonomik açıdan giderleri incelendiğinde: Ortalama 1gün boyunca hastaya kullanılan ilaçların minimum toplam maliyeti: 89,66 TL ve ortalama 1 gün hastanede yatan hastanın minimum toplam hastane maliyeti: 162 TL’dir. 3 0 5. TARTIŞMA VE SONUÇ Günümüzde yılda 11 milyon insan kansere yakalanmakta, 7 milyon insan ise yaşamını kanser nedeni ile kaybetmektedir. 2005 yılı itibari ile kanserle hayatını sürdüren kişi sayısı 25 milyondur. Özellikle az ve orta gelir düzeyi olan ülkeler açısından durumun daha da önemli yanı, bu ülkelerde kanser hastalığının %80 inin ileri evrede tanı konuluyor olması ve buna bağlı olarak çok daha fazla ekonomik yük ve hastalıkla karşılaşıyor olmalarıdır (11). 2000’li yılların başında dünyada 6 milyon kişi kansere yakalanırken bu sayı önümüzdeki yirmi yıl içerinde 12 milyona ulaşacaktır (12). Diğer bir önemli konu 5 kanserden 3 ünün alt ve orta düzey geliri olan ülkelerde ortaya çıkmasıdır. Eğer kanser artışındaki hız şuan ki gibi devam edecek olursa 2030 dolayında her yıl 27 milyon yeni kanser tanısı konacak, her yıl 17 milyon kişi yaşamını kanserden yitirecek ve kanserle yaşayan kişi sayısı 75 milyona yükselecektir (11). Kanserli hastaların %80’ ine sahip olan az ve orta düzey gelirli ülkeler ne yazık ki kansere dünyada harcanan toplam paranın sadece %10’ una sahiptir. Bu nedenle kanser kontrol politikalarının daha çok önleyici, erken tanı ve tarama programlarına ağırlık verecek şekilde organize edilmesi gerekmektedir (11). Kanserin hızla artışında, yaşlı nüfusun toplumdaki yüzdesinin artışı, sigara tüketimin hızlı yükselişi, yanlış beslenme alışkanlığı ve bazı enfeksiyonların rolü vardır. Özellikle her yıl 150 milyon erken doğum nedeniyle ölüme yol açan sigara günümüzde de kanserden kaynaklı ölümlerin %30’ undan sorumludur (11). 3 1 2000-2025 yılları arasında dünyada 150 milyon insanlar sigaraya bağlı olarak yaşamını yitirecektir. 2025 ile 2050 yılları arasında bu rakamın 300 milyona yükselmesi ve 2050 ile 2100 yılında yarım milyardan fazla kişinin sigara içmesi nedeniyle ölmesi beklenmektedir. Toplam olarak 21. Yüzyılda geçen yüzyıla oranla on katı kadar artarak 1 milyardan fazla insan yaşamını sigara nedeniyle yitirecektir. Sigara ile kanser arasındaki ilişki o kadar açıktır ki tütün kontrolü yapılabilen ülkelerde son 10 yılda kanserlerde %10’ luk bir azalma kaydedilmiş bulunmaktadır (11). Kanser, vücudumuzda hücre çoğalması (artışı) ve onarımından sorumlu genlerde bir takım değişimler meydana gelmesi sonucunda ortaya çıkmaktadır. Bu değişimler genetik konakçı faktörler ile yabancı (dış) ajanlar arasında meydana gelen etkileşimin bir sonucudur (13). Ultraviyole (UV) ve ion radyasyonu gibi fiziksel karsinojenler, asbest ve sigara gibi kimyasal karsinojenler, biyolojik karsinojenler (virüs enfeksiyonları (Hepatitis B Virüsü ve karaciğer kanseri, İnsan Papilloma Virüsü (HPV) ve serviks kanseri) ve bakteri enfeksiyonları (Helicobater pylori ve gastric kanser) ile parazitler (schistosomiasis ve mesane kanseri)), gıdaların, karaciğer kanserine yol açan aflatoksinler gibi (Aspergillus fungi ürünleri) mykotoksinlerle kirlenmesi kansere neden olan dış ajanlardır (13). Kanser hem dünyada hem de ülkemizde %22’ lik oran ile kardiyovasküler hastalıklardan sonra gelen ikinci ölüm nedenidir. Aslında son yılların verilerine bakınca kanseri bir toplum sağlığı problemi olarak görmek hiç de yanlış görüş olmayacaktır. Özellikle ortaya çıkışının önlenebildiği, taramalarla ölümün yok edilebildiği ve erken tedavinin yaşam kalitesine çok şey katabildiği kanserleri göz önüne alırsak kanserde birincil ve ikincil korunmanın öneminin boyutu anlaşılacaktır (12). Kanser insidansının artmasının önemli sonuçlarından biri, bu hastalığın insidansının artması nedeniyle buna bağlı olarak sağlık sektörünün ve ülkenin yüz yüze kalacağı ekonomik yükün de artmasıdır. Bilindiği üzere kanser hastalığının teşhisi ve tedavisi yüksek tıbbi teknolojiyi gerektirmekte, bu da sağlık harcamalarının ve toplumsal kaynaklar üzerindeki baskının artmasına neden olmakta ve bununla birlikte sadece teşhis ve tedavi değil ayrıca kanserden korunma amaçlı geliştirilen programlar da önemli ölçüde parasal kaynak gerektirmektedir. Bugün ister gelişmiş isterse de gelişmekte olan ülkelerde olsun her toplumun yüz yüze kaldığı önemli bir durum sağlık harcamalarının hızla artması ve sağlık için gerekli harcamaların ülkelerin genel 3 2 ekonomik zenginliğinden giderek artan oranda pay almasıdır. Sağlık sistemleri üzerinde oluşan finansal ve diğer baskılar, her ülkede değişim konusunu da gündeme getirmiştir ve 1990’lı yılların başından bu yana global olarak gündemde olan sağlıkta reform hareketinden Türkiye de etkilenmiş ve “Ulusal Sağlık Politikası” dokümanının yayınlandığı 1993 yılından itibaren sağlık sektöründe reform çalışmaları başlamıştır (54). Akciğer kanserinin ise ABD’de 5,1 milyar $ doğrudan sağlık harcamaları, 2,9 milyar $ dolaylı hastalık harcamaları, 17,1 milyar $ erken ölüme bağlı harcamalar olmak üzere, toplam 25,1 milyar $ sağlık harcamasına neden olduğu bilinmektedir (55). İsviçre’de ise 118 akciğer kanser hastasının tedavi maliyetinin incelendiği çalışmada, %71’i hastane yatış maliyeti olmak üzere ortalama toplam maliyet 19408 € olarak saptanmıştır (56). 109 küçük hücreli akciğer kanser hastasının yer aldığı başka bir çalışmada ise ortalama sağlık maliyetinin 11556 £ olduğu ve hastane yatışlarının toplam maliyetin %51,2’ sini oluşturduğu gözlenmiştir (57). Bu çalışmada kemoterapi ilaçlarının maliyeti toplam maliyetin %12.9’unu oluşturmaktadır. Küçük hücreli olmayan akciğer kanserli olguların kemoterapi tedavi maliyetleri ise değişik ilaçlarla yapılan farklı çalışmalarda 2812 ile 8293 £ arasında değiştiği görülmüştür (58). Ülkemizde yapılan bir çalışmada ise akciğer kanserli olguların ilaç maliyeti toplam hastane yatış maliyetlerinin %50,5’ ini oluşturmaktadır. Yine ülkemizde yapılan bir çalışma sonucunda, Göğüs Hastalık Kliniğinde yatmakta olan 314 hasta üzerinde yapılan bir çalışma sonrasında, toplam hastane maliyetleri karşılaştırıldığında, akciğer kanserinin ortalama maliyeti (1978,43 YTL) en yüksek saptandı. İlaç maliyetleri açısından en yüksek maliyeti yine akciğer kanseri (999,64 YTL) oluşturdu ve yine en yüksek servis yatak maliyetini ise KOAH ve akciğer kanseri (124,42 YTL, 118,79 YTL) oluşturmaktaydı (59). Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Onkoloji Kliniğinde yapılan bir çalışmada Ocak 2006- Ağustos 2009 yılları arasında takip edilen 2159 hasta geriye dönük olarak incelenmiştir. İncelemede tanılar, yaş, evre, yaşadıkları şehir, sigara kullanımı ve aile hikayesi göz önünde bulundurulmuştur. Değerlendirilen hastaların 1102’ si erkek (%51), 1057’ si kadın (%49) iken ortanca yaş 55 yıl(sınırlar, 17-56) idi. Hastaların %47.3’ ü ileri evrede iken, %52.7’ si lokal- bölgeseldi. Yıllara göre değerlendirmede erken evren hastaların oranı 2006 yılında %53, 2007 yılında %50, 2008 yılında %57 idi. Tüm hastalara bakıldığında en sık beş kanser türü meme kanseri (%23,5), akciğer 3 3 kanseri (%22,2), kolorektal kanseri (%16,3), genitoüriner kanserler (%10,6) ve mide kanseri (%9,9) iken cinsiyete göre en sık görülen üç kanser tipi ise erkeklerde akciğer kanseri (%36,7), kolorektal kanser (%18,7), mide kanseri(%11,3), kadınlarda meme kanseri (%23,5), akciğer kanseri (%22,2) ve kolorektal kanser (%16,3) idi. Tüm hastalar için sigara alışkanlığı oranı erkeklerde %56 iken, kadınlarda %5 idi. Yıllara göre sigara kullanım oranları ise 2006 yılında %26, 2007 yılında %32 ve 2008 yılında %35 olarak saptandı. Tüm hastalar için 2006 yılında en sık meme kanseri, ikinci sıklıkta akciğer kanseri görülmekteydi (sırasıyla %28 ve %21). Ancak 2007 ve 2008 yılında akciğer kanseri birinci sırada iken meme kanseri görülme oranları azalmıştı (sırasıyla %24 ve %22). Hastaların %47’ sinde aile kanser hikâyesi vardı. Kolorektal kanserli hastaların %7’ sinde, meme kanserli hastalarında %11,5’ inde birinci derece akrabalarında aynı hastalık hikâyesi vardı. Bu hastalardan kolorektal karsinomların %28’ i geç dönemde tanı almıştı. Meme karsinomlu hastalarında ise bu oran %8 idi. Klinikte takip edilen hastaların %69’ u Kayseri, %10’ u Nevşehir, %6’ sı Niğde, %5’ i Sivas, %4’ ü Yozgat’ tan başvurmuştu (60). Yapılan bu çalışmamızda, kanser harcamaları ile ilişkili olarak dünyada ve ülkemiz hakkında bilgi verilmeye çalışılmıştır. 10 hasta üzerinde yaptığımız çalışmada, hastanın hastanede kaldığı süre zarfında ödemiş olduğu toplam ilaç masrafları ve toplam hastane masrafları fatura edilerek; toplam maliyetten, ortalama günlük maliyet hesaplanmıştır. Yapılan değerlendirmelerde araştırmanın gerçekleştirildiği 4 aylık süreç içerisinde Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Onkoloji Hastanesinde yatarak tedavi gören 10 hastadan alınan verilere göre bu hastalardan %10’ u kolon kanseri, %10’ u mide kanseri, %20’ si yumuşak doku ve bağ dokusu kanseri, %20’ si akciğer kanseri, %20’ si rahim kanseri, %20’ si kan kanseri hastalarıdır. Çalışma süresinin kısıtlılığı nedeniyle bu veriler bize Kayseri’de görülen kanser tipleri ve bunların insidansı hakkında sadece genel bir bilgi verebilmektedir. Bu çalışmanın sonuçları bu açıdan çok sayıda çalışma ile paralellik göstermekte ve Türkiye’deki insidansla da uyumluluk göstermektedir. Akciğer kanseri olan iki hastanın farmakoekonomik açıdan giderleri incelendiğinde: Ortalama 1gün boyunca hastaya kullanılan ilaçların minimum toplam maliyeti: 126,907 TL ve ortalama 1 gün hastanede yatan hastanın minimum toplam hastane maliyeti: 49,595 TL’ dir. 3 4 Bağ dokusu ve yumuşak doku kanseri olan iki hastanın farmakoekonomik açıdan giderleri incelendiğinde: Ortalama 1gün boyunca hastaya kullanılan ilaçların minimum toplam maliyeti: 23,3 TL ve ortalama 1 gün hastanede yatan hastanın minimum toplam hastane maliyeti: 75,87 TL’ dir. Rahim kanseri olan iki hastanın farmakoekonomik açıdan giderleri incelendiğinde: Ortalama 1gün boyunca hastaya kullanılan ilaçların minimum toplam maliyeti: 233,708 TL ve ortalama 1 gün hastanede yatan hastanın minimum toplam hastane maliyeti: 113,25 TL’ dir. Kan kanseri olan iki hastanın farmakoekonomik açıdan giderleri incelendiğinde: Ortalama 1gün boyunca hastaya kullanılan ilaçların minimum toplam maliyeti: 89,66 TL ve ortalama 1 gün hastanede yatan hastanın minimum toplam hastane maliyeti: 162 TL’ dir. Yapılan bu çalışmada, kanser hastalığı gibi teşhis ve tedavisi oldukça pahalı bir hastalık için, farmakoekonomin son derece önemli olduğu vurgulanmaya çalışılmıştır. Ülkemizde önemi tam olarak bilinmeyen farmakoekonominin tedavilerdeki yerinin bilinmesi gerektiği vurgulanmaktadır. Yapılan çalışmaları incelediğimizde kanser hastalığı, hastanede tedavisi en pahalı olan hastalık durumundadır. Tüm dünyada bu durum mevcuttur. Yapılan bu çalışmada kanser hastalarının tedavisi için, en etkili ve bir o kadar da en uygun fiyatlı tedavi seçeneği bulmaya çalışılmaktadır. Çalışmamızda hastaların hastaneden kür alıp çıkmaları, kanser türlerinin farklı oluşu, metastazın başlayıp başlamaması, hastalardaki kanser evrelerinin birbirinden farklı olması vs. gibi nedenlerden dolayı; farmakoekonomik analiz yöntemleri faturalara tam olarak uygulanamamıştır. Kanser dünyada olduğu gibi Türkiye’de de önemli bir sağlık problemi olarak karşımıza çıkmaktadır (54). Kanser hastalığının teşhis ve tedavisinin ileri teknoloji gerektirmesi ve buna bağlı olarak yapılan harcamaların ülkelerin sağlık kaynakları içindeki payının artması gözlenir. Sağlık harcamalarındaki önlenemeyen artış bugün bütün dünyanın karşılaştığı bir sorundur. Her ülkede bu harcamaları, sağlık hizmetlerine erişim ve kaliteden ödün vermeksizin kontrol altına alma yönünde politikalar geliştirilmekte ve bu 3 5 geliştirilen yöntemler uygulanmaktadır. Bu gelişme sadece kanser için değil tüm hastalıklar için yapılan harcamaların da gözetim altına alınması gerektiğini ortaya çıkarmıştır. Sonuç olarak bir hastalığa ilişkin harcamaların belirlenmesi her ülke için zordur ve bunun temel nedeni hem hastalık için yapılan harcamalara ilişkin verilerin hem de epidemiyolojik verilerin doğru olması zorunluluğudur (54). Harcamalara ilişkin verilerdeki güçlük maliyetlerin hesaplanmasındaki güçlüklerden kaynaklanmaktadır. Epidemiyolojik verilerdeki güçlük ise etkili ve güvenilir kayıt sistemlerinin olmamasından kaynaklanmaktadır. Türkiye’de her iki konuda da önemli eksiklikler söz konusudur. Ancak sağlık hizmetleri ile ilgili gelinen noktada sağlıklı politikalar belirleyebilmek ve bunları uygulayabilmek için önümüzdeki yıllarda bu konularda somut adımlar atmak ve uygulamak gerekmektedir (54). Burada farmakoekonominin ülkemizdeki sağlık harcamalarını azaltması bakımından önemi bir kez daha ortaya çıkmıştır. 3 6 6. KAYNAKLAR 1. Abdülmüttalip Ü. Klinik Cerrahi Onkolojisi. Bölüm: Orhan B, Tümörler. Özkan Matbaacılık, Ankara 1997; ss 58-65. 2. Abdülmüttalip Ü. Klinik Cerrahi Onkolojisi. Bölüm: Fikri İ, Metastaz Fizyolojisi. Özkan Matbaacılık, Ankara 1997; ss 55-57. 3. Moodie RL. Studies in paleopathology. I. General consideration of the evidences of pathological conditions found among fossil animals. Ann Med Hist 1, pp 374-393. 4. Peter B, Bernard L. Dünya Sağlık Örgütü, Dünya Kanser Raporu 2008. Fransa; ss 12-13. 5. Abdülmüttalip Ü. Klinik Cerrahi Onkolojisi. Bölüm: Handan K, Kanser Epidemiyolojisi. Özkan Matbaacılık, Ankara 1997; ss 299-321. 6. Shivas AA. Ed: Racial and Geographic Factors in Tumor Incidence. Edinburgh University Press, Edinburgh 1967. 7. Philip Rubin MD, RF. Bakemeier MD. Clinical Oncology for Medical Studients and Physicians. Çeviri: Onkoloji Derneği. Bölüm Çeviri: Nijad B. Klinik Onkoloji Sorununa Genel Bakış. Kitap: Onkoloji. Baha Matbaası, İstanbul 1981; ss 1-12. 8. Li FP, Fraumeni JR, Mulvihill JJ et al. A canser family syndrome in twenty-four kindreds. Cancer Research, 1988; 48: 5358-5362. 9. Nagy R, Sweet K, Eng C. Highly penetrant hereditary cancer syndromes. Oncogene. 2004; 23: 6445-70. 10. Environment and Cancer, 24th Symposium on Fundamental Canser Research, MD Anderson Hospital and Tumor Institute, 1971. Baltimore: Williams & Wilkins, 1972. 11. A.Murat T. Türkiye’ de Kanser Kontrolü. Bölüm: A.Murat T, Ulusal Kanser Kontrol Programı; Global Çerçeveden Ülkemizdeki Kısa, Orta ve Uzun Vadeli Aksiyon Planı. Onur Matbaacılık, Ankara 2007; ss 13-16. 3 7 12. A. Murat T. Türkiye’ de Kanser Kontrolü. Bölüm: Murat T, Kanserin Ülkemiz ve Dünyada Önemi, Hastalık Yükü ve Kanser Kontrol Politikaları. Onur Matbaacılık, Ankara 2007; ss 5-11. 13. A. Murat T. Türkiye’ de Kanser Kontrolü. Bölüm: Nazan Y, Salih M, Türkiye’ de Kanser Durumu ve Uluslar arası Göstergeler ile Uyumunun Değerlendirilmesi. Onur Matbaacılık, Ankara; ss113-121. 14. Smith M.C, Wertheimer A.I. Social and Behavioral Aspects of Pharmaceutical Çare. Pharmaceutical Pruducts Press (PPP), Newyork 1996. 15. Oğuz K. Klinik Farmakoloji ve Esasları ve Temel Düzenlemeler. Bölüm: Farmakoekonomi, Analiz Tipleri ve Geri Ödemeye İlişkin Esaslar. Feryal Matbaacılık, Ankara, Ocak 2008; ss 343-416. 16. Selen Y, Hale E. Farmakoekonomi Alanında Temel Kavramlar. Ankara Ecz. Fak. Dergisi, Ankara, 33(1)41-61,2004. 17. Cosgrove SE, Carmeli Y. The impact of antimicrobial resistance on health and economic outcomes, Clin Infect Dis 2003;36(11):1433-7. 18. Davey P. Pharmacoeconomics of appropriate antimicrobial use, Diagn Microbiol Infect Dis 1995;22(1-2):225-9. 19. Tokat M, Sağlık Ekonomisi, Seçim H. Anadolu Üniversitesi Yayınları No: 793, Etam AŞ WebOfset, Eskişehir, (1994). 20. Jolicoeuer L.M, Jones- Gricale A.J, Boyer J.G. "Guidelines for performing a pharmacoeconomic analysis" Am. J. Hosp. Pharm., 49,1741-1747 (1992). 21. http://www.advanstar.com (Clinical Trials/ Advanstar). 22. Townsend R.J. "Post marketing drug research and development: an industry clinical pharmacist' perspective" Am. J. Pharm. Educ. 50,480-2 (1986). 23. Kozma C.M, Reeder C.E, Schulz R.M. "Economic, clinical, and humanistic outcomes: a plannig model for pharmacoeconomic research" Clin. Ther. 15, 1121-32 (1993). 24. Sacristan J.A, Soto J. Drug utilisation studies as tools in health economics, Pharmacoeconomics, 5(4), 299-312, (1994). 25. Dao T.D. Cost-benefit and cost-effectiveness analysis of drug therapy, Am. J. Hosp. Pharm. 42, 791-802, (1985). 26. Bootman, J.L. Pharmacoeconomics and outcomes research, Am. J. Health Syst. Pharm, 15, 52 (Suppl 3), 16-19, (1995). 27. Üstel İ. Farmakoekonomik Analizin Temelleri, Antibiyotik ve Kemoterapi ANKEM Dergisi. 9(3), 241-242, (1995). 28. Robertson J, Lang D, Hill S. Use of pharmacoeconomics in prescribing research. Part 1: costs moving beyond the acquisition price for drugs, J. Clin. Pharm. Ther, 28, 73-79, (2003). 3 8 29. Yiğit Ç, Peker S, Cankul İ, Kostik Z, Alkan M, Özer M, Demir C, Aktan T, Akdeniz A. GATA Eğitim Hastanesinde Yatan Hasta Maliyetinin Belirlenmesi, Gülhane Tıp Dergisi, 45(3), 233243, (2003). 30. Ortmeier BG, “Economic Outcomes”, Smith MC, Wertheimer, A.I. (Eds.). Social and Behavioral Aspects of Pharmaceutical Care, USA, The Haworth Press, (1996), sayfa 385-401. 31. Eisenberg JM. Clinical Economics, A Guide to the Economic Analysis of Clinical Practices JAMA, 262(20), 2879-2886, (1989). 32. Gerdtham Ulf-G, Lundin D. Why did drug spending increase during the 1990s? A decomposition based on Swedish Data, Pharmacoeconomics, 22(1), 29-42, (2004). 33. Mountzuris J. Communicating pharmaceutical outcomes to hospital administration, Am. J. Health Syst. Pharm, 52( Suppl 4), 9-10, (1995). 34. Barbieri M, Drummond MDP, Willke R, Chancellor J, Jolain B, Towse A. Variability of costeffectiveness estimates for pharmaceuticals in Western Europe: lessons for inferring generalizability, Value Health 2005;8(1):10-23. 35. Drummond M, Brown R, Fendrick AM et al: Use of pharmacoeconomics information-report of the ISPOR task force on use of pharmacoeconomic/health economic information in health-care decision making, Value Health 2003;6(4):407-16. 36. Yeğenoğlu S, Emre H. Farmakoekonomi Alanında Temel Kavramlar, Ankara Ecz Fak. Derg., 33(1), 41-61, (2004). 37. Postma MJ. Pharmacoeconomic Research, Pharm. World Sci, 25(6), 245-246, (2003). 38. Mauskopf JA. Why Study Pharmacoeconomics?, Expert Rev. Pharmacoeconomics Outcomes Res., 1(1), 1-3, (2001). 39. MacKeign LD, Bootman JL. "A review of cost-benefit and cost-effectiveness analyses of clinical pharmacy services" J. Pharm. Marketing Management. 2, 63-84 (1988). 40. Mallick R, Kuznik A, Weber D. Treatment of complicated skin and skin structure infections in the US: expected cost differences between tigecycline and vancomycin/aztreonam [abstract], Clin Microbiol Infect 2006;12(Suppl 4):P1494. 41. Davey P. Pharmacoeconomics of appropriate antimicrobial use, Diagn Microbiol Infect Dis 1995;22(1-2):225-9. 42. Blumenauer B, Tugwell P. "Health-Related Quality of Life and Regulatory İssues in the US and Canada" Pharmacoeconomics, 21, 379-381 (2003). 43. Drummond MF, Becker DL, Hux M et al. An economic evaluation of sequential i.v/po moxifloxacin therapy compared to i.v/po co-amoxiclav with or without clarithromycin in the treatment of community-acquired pneumonia, Chest 2003;124(2):526-35. 44. Anonymous,"Coalition for consumer access to pharmaceutical çare. An outpatient pharmacy services benefit in a reformed health çare system". AJHP, 50,1465 (1993). 3 9 45. Coco AS. Cost-effectiveness analysis of treatment options for acute otitis media, Ann Fam Med 2007;5(1):29-38. 46. Özlem T. Bakteriyel ve Viral İnfeksiyonların Tedavi Maliyetleri. ANKEM Derg 2009;23(Ek 2):164-169 47. Sacristan JA, Soto J, Galende I. Evaluation of Pharmacoeconomic Studies: Utilization of A Checklist, Ann. Pharmacother. 27, 1126-1133, (1993). 48. Postma MJ. Pharmacoeconomic Research, Pharm. World Sci, 25(6), 245-246, 2003. 49. Kartal M, Özbay H, Erişti HE. Türkiye Ulusal Sağlık Hesapları 2000, (2004). 50. Drug Expenditure as Percentage of Total Health Spending 2003 (Chart 2), http://www.oecd.org/dataoecd/35/13/34966969.pdf, erişim tarihi: (25-04-2006). 51. Yaunli L, Çelik Y, Şahin B. Türkiye’de Sağlık ve İlaç Harcamaları, Eylül (2005), http://www.suvak.org.tr/kitap-1turkce.pdf, erişim tarihi: (25-04-2006). 52. Kanavos P, Üstel İ, Costa-Font J. Türkiye’de İlaç Geri Ödeme Politikası, Sağlıkta Umut Vakfı, 8-9, Eylül (2005). 53. Murat T.Türkiye’ de Kanser Kontrolü. Bölüm: Nuray Y, Hakkı HY, Türkiye’ de Meme Kanseri: Ekonomik Etkinlik ve Maliyet Etkilik. Onur Matbaacılık, Ankara 2007; ss 363-380. 54. Murat T. Türkiye’ de Kanser Kontrolü. Bölüm: Mehtap T, İsmet Ş, Türkiye’ de Kanser Harcamaları. Onur Matbaacılık, Ankara 2007; ss 131-154. 55. GOLD Scientific Committee. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: NHLBI/WHO Global Initiative for chronic obstructive pulmonary disease (GOLD) workshop report. Updated 2004 (www.goldcopd.org). 56. Dedes KJ, Szucs TD, Bodis S et al. Management and costs of treating lung cancer patients in a university hospital. Pharmacoeconomics 2004; 22:435-44. 57. Oliver E, Killen J, Kiebert G et al. Treatment pathways, resource use and costs in the management of small cell lung cancer. Thorax 2001;56:785-90. 58. Clegg A, Scott DA, Sidhu M et al. A rapid and systematic review of the clinical effectiveness and cost-effectiveness of paclitaxel, docetaxel, gemcitabine and vinorelbine in non-small-cell lung cancer. Health Technol Assess 2001;5:1-195. 59. Süleyman SH, Levent CM, Gazi G ve ark. Göğüs Hastalıkları Servisine Yatan Hastaların Hastane Yatış Maliyetlerinin Karşılaştırılması. İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, Malatya, Türkiye. Türk Toraks Dergisi, Nisan 2006, Cilt 7, Sayı 1, ss 11-16. 60. Veli B, Halit K, Mustafa D, Metin Ö. Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Onkoloji Bilim Dalına Başvuran Kanser Hastalarının Epidemiyolojik Değerlendirilmesi. 6. Ulusal Tıbbi 4 0 Onkoloji Kongresi, Antalya, 24-28 Eylül BN:66. Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Medikal Onkoloji Bilim Dalı. ÖZGEÇMİŞ Funda FİGEN 19.04.1987 tarihinde Kırıkkale’de doğdu. İlkokulu Mustafa Necati İlköğretim Okulu’nda, liseyi Kırıkkale Anadolu Lisesi’nde tamamladı. 2005 yılında kazanmış olduğu Erciyes Üniversitesi Eczacılık Fakültesi’nde eğitimine devam etmektedir. FUNDA FİGEN Yenişehir Mah. Hacibey TOKİ C1-5 APT. 5.KAT, NO: 22 Yahşihan/ KIRIKKALE [email protected] 0555 554 44 83
