Şizofreni tanısının DSM tanı sistemindeki yolc Şizofreni tanısının anı

Şizofreni tanısının DSM tanı sistemindeki yolculuğu Dr. Haldun Soygür Psikiyatri Doçenti, Farmakoloji PhD TPD Yıllık Toplantısı, 14.Bahar Sempozyumu, 16 Nisan 2010, Antalya 16 Nisan 2010, Antalya
Sınıflandırma niçin gerekli? • Her sınıflandırma sisteminin iki temel işlevi vardır: depo edilmiş bilgileri gerektiğinde hızla bulup çıkarmayı kolaylaştırmak ve araştırmalara temel oluşturmak • Sınıflandırılacak maddeler olabildiğince homojen bir biçimde sınıflar halinde bir araya getirilmelidir. • Belirli bir madde hangi sınıfın üyeleriyle en fazla ortak niteliği paylaşıyorsa o sınıfa dahil edilir. • Daha önce oluşturulmuş sınıflardan herhangi birine dahil edilemiyecek kadar farklı olan her bir madde için ayrı bir sınıf oluşturulur. • Sınıflar arasındaki farklılık iç içe sıralanmış takımlar halinde hiyerarşik olarak gösterilir. • Hiyerarşideki her kategorik düzey belirli bir farklılık düzeyini temsil eder. Mayr 1997
Biyolojik taksonomi Aşağıya doğru sınıflandırma • Aristoteles’in mantıksal bölme yöntemi kullanılarak büyük sınıfların alt gruplara bölünmesiyle gerçekleşir. • Buna göre “hayvanlar sıcak kanlıdır ya da değildir. Sıcak kanlı hayvanlar tüylüdür ya da kürklüdür” ve böylece, ortaya çıkan her sınıf (memeliler ve kuşlar) teşhis edilmeye çalışılan, örneğin ait olduğu türe ulaşılıncaya kadar ikiye ayırma işlemiyle alt bölümlere ayrılır. Mayr 1997
Biyolojik taksonomi Yukarıya doğru sınıflandırma • Benzer ya da akraba türler inceleme yoluyla gruplar (taksonlar) halinde bir araya getirilir. • Bu şekilde oluşturulan yeni taksonların birbirlerine en çok benzeyenleri, bir sonraki üst düzeyin taksonunu oluşturmak üzere bir araya getirilir. • Taksonların tüm hiyerarşisi oluşturulana kadar bu gruplamaya devam edilir. Mayr 1997
Biyolojik taksonomi • 16­17 yy Avrupası • Botanikte ilk taksonomi çabaları • Meyve veren bitkilerin saptanması • İyileştirici özellikleri olduğu bilinen bitkilerin doğru olarak saptanması • Cesalpino (1519­1603) 1603)
Mayr 1997 Biyolojik taksonomi (Mayr 1997) Evrimsel ya da Darwinci sınıflandırma • Organizmaları doğru sınıflandırabilmek için iki temel ölçüt, soy (ortak ata) ve benzerlik derecesi (evrimsel değişimin benzerlik derecesi (evrimsel değişimin
miktarı) dir. Biyolojik taksonomi • Felsefeciler ve sınıflandırma ile pratikte uğraşanlar nesneleri gruplandırmak için açıklayıcı (nedensel) kuramlar varsa, bu açıklamaların grupların sınırlarını belirlerken dikkate alınmasının zorunluluğunu uzun süredir önemsemektedir. • Buna paralel olarak, insan hastalıklarının 18.yy’daki sınıflandırması, 19. ve 20. yy’da yerini bu hastalıkların etiyolojisini dikkate alan sınıflandırmalara bırakmıştır. Hastalıklar bulaşıcı ajanlar, hatalı genler, yaşlanma, ölümcül olma, toksik bileşenlerin ya da zararlı radyasyonun vb. neden olduğu şeklinde gruplara ayrılmıştır. Mayr 1997
Biyolojik taksonomiden Psikiyatrik nozolojiye... • Biyolojik ve psikiyatrik taksonominin tarihi arasında çeşitli benzerlikler vardır. • Zilboorg (1967) 16­18.yy’da botanik ve zooloji taksonomisinde farklı uzmanlar tarafından yapılan çok 18.yy’da botanik ve zooloji taksonomisinde farklı uzmanlar tarafından yapılan çok sayıda önerinin varlığına ilişkin eleştirisi, 19. ve 20. yy da psikiyatrik nozoloji için geçerli olmuştur .
sayıda önerinin varlığına ilişkin eleştirisi, 19. ve 20. yy da psikiyatrik nozoloji için geçerli olmuştur
19. ve 2o. Yy’ın psikiyatrik nozolojistleri nozolojistleri
• • • • • • • • • Esquirol Gall Pinel Griesinger Kahlbaum Krafft­Ebing Wernicke Kraepelin Bleuler Esquirol (1782 Esquirol (1782­1840) “ Mental maladies: A treatise on insanity”
Mental maladies: A treatise on insanity” Franz Joseph Gall (1758­1828): Franz Joseph Gall (1758 “ Phrenology”
Phrenology” Philippe Pinel (1745 Philippe Pinel (1745­1826) “ A Treatise on insanity in which are contained the principles of a new and more practical nosology of mental disorders” a new and more practical nosology of mental disorders”
W.Griesinger
W.Griesinger K.L. Kahlbaum (1828­1899)
K.L. Kahlbaum (1828 R.V. Krafft­ ­Ebing (1840­1902)
Carl Wernicke (1848­1905)
Emil Kraepelin (1856 Emil Kraepelin (1856­1926) “ Dementia Precox” , 1899 Karakteristik belirti ve bulgular gidiş ve sonlanım özellikleri spesifik bir anatomik patolojiye bağlı olduğu düşünülen klinik tablo. Alttipler Hebefrenik, Katatonik, Paranoid
Emil Kraepelin (1856 Emil Kraepelin (1856­1926) “ Dementia Precox”
Dementia Precox” , 1899 • Klinik tabloda temel özellikler – Varsanılar – Sanrılar – Formel düşünce bozukluğu
Formel düşünce bozukluğu – Enkoherans – Künt affekt – Negativizm – Stereotipiler – İç görü kaybı ~ Pozitif Belirtiler “ 19.yüzyıl sonlarının kaotik psikiyatrik nozolojisi ” kaotik psikiyatrik nozolojisi
• Kavramsal olarak, Kraepelin’in psikiyatrideki çalışmalarının mantığının Cesalpino’nun biyolojik taksonomi çalışmalarından pek de da farkı yok! Kraaam (2008)
“ 19.yüzyıl sonlarının kaotik psikiyatrik nozolojisi ” kaotik psikiyatrik nozolojisi
• Psikiyatrik hastalıkların esansiyel özelliklerini yansıtan a priori saptayabileceğimiz doğal yeteneğimiz yoktur. • Tedavi edilmediği takdirde belirgin şekilde kötüleşme gösteren dementia paralytica ile olan deneyimlerinden etkilenerek, Kraepelin sonucun belirleyici olması gerektiği sezgisinde bulundu. • Kavramsal olarak, bu Cesalpino’nun bitkilerin sınıflandırılmasında meyvaların kritik önemde olduğu yargısından farksızdır. K.S.Kendler 2009 K.S.Kendler 2009
“ 19.yüzyıl sonlarının kaotik psikiyatrik nozolojisi ” kaotik psikiyatrik nozolojisi
• Kraepelin çok deneyimli ve yetenekli bir klinisyendi. Nozolojisini meşhur dosyalama kartları yöntemini kullanarak sistematik bir yolda geliştirmeye çalıştı. • Ancak o bile “esansiyel” olanı görme yeteneğinden yoksundu. • Kuşkusuz ki Kraepelin’in nozolojik sisteminde çok daha fazla pragmatik hedefi olduğunu, bu sistemle esansiyel hedeflerin bunların kısmen karşılandığını hakkını teslim etmek gereklidir. K.S.Kendler 2009
“ 19.yüzyıl sonlarının kaotik psikiyatrik nozolojisi ” kaotik psikiyatrik nozolojisi
• Bu tip yaklaşımların temel sorunu, ampirik doğrulamaya kolayca açık olmamalarıdır. • Eğer uzman taksonomist A, bitkilerin öncelikle meyvalamalarına göre sınıflanması gerektiğini ve uzman taksonomist B de yaprakların doğası ve şekline göre olması gerektiğini söylüyorsa, içsel olarak tutarlı ancak farklı taksonomiler geliştirdikleri söylenebilir. Her ikisi de kendi içsel hedeflerine ulaşabildiğine göre bunları birbiriyle hangi temelde kıyaslamak mümkün olacaktır? • Tarihsel geçmiş nozoloji ve felsefe arasındaki yakın bağlantıyı iyi göstermektedir. • Sınıflayıcılar sınıfladıkları şeyler, sınıflamalarının doğası ve hedefleri hakkında a priori önceden bazı kavramlara sahiptirler. önceden bazı kavramlara sahiptirler. • Bu tarihsel geçmiş, kendi tahminlerini dikkatlice incelemeden kuvvetli şekilde nozolojik hedeflerinin peşinden gidenler için dikkat edilecek bir öykü şekilde nozolojik hedeflerinin peşinden gidenler için dikkat edilecek bir öykü
sunmalıdır. K.S.Kendler 2009 E. Beuler (1857 (1857­1939)
Eugen Bleuler (1857­1939) Eugen Bleuler (1857 “ Dementia precox or the group of schizophrenias” , 1911
schizophrenias”
• Temel Belirtiler – Affektif küntlük – Ambivalans – Asosiasyon bozukluğu – Autism • İkincil Belirtiler – Varsanılar – Sanrılar – Katotoni – Davranışsal bozukluk • Alttiplere ek – Basit Şizofreni ~ Negatif Belirtiler Karl Jaspers (1883­1969) Karl Jaspers (1883 Genel psikopatoloji, 1913 • Özgül olmayan belirtiden daha az özgül olan belirtilere doğru bir hiyerarşi • Jaspers Ô “DSM Anlayışı” “DSM Anlayışı”
William Menninger ve DSM­I, I, 1952,
A.Meyer (1892­1950)
Holistik yaklaşım Psikobiyolojik yaklaşım Kurt Schneider (1887­1967) • Birinci Sıra Belirtiler – İşitme varsanıları – Kendi düşüncelerinin yüksek sesle söylendiğini işitme – Bedensel edilginlik olgusu (somatik pasivite) – Düşünce sokulması ve düşüncelerinin etki altına alınması – Düşüncelerin başkalarınca okunması ve çevreye yayılması – Sanrısal algılama – Duygu, istenç ve dürtülerinin dış güçlerce etkilenip değiştiği duygusu dış güçlerce etkilenip değiştiği duygusu
• Patognomonik ! Wilhelm Mayer­Gross Gross (1889­1961)
J.K.Wing: " Present Psychiatric State" • The British Journal of Psychiatry (1967) 113: 499 (1967) 113: 499­515. doi: 10.1192/bjp.113.498.499 © 1967 The Royal College of Psychiatrists • Reliability of a Procedure for Measuring and Classifying " Present Psychiatric State" • J. K. WING M.D., Ph.D., D.P.M.1, J. L. T. BIRLEY B.M., B.Ch., M.R.C.P., D.P.M.1, J. E. COOPER B.M., B.Ch., M.R.C.P., D.P.M.2, P. GRAHAM M.B., B.Chir., M.R.C.P., D.P.M.3, and A. D. ISAACS M.R.C.P., D.P.M.4 • A structured "present state" interview has been developed and tested. As used by five trained interviewers the provisional categorizations made are reliable and so are most of the clinical scores. The advantage of the procedure is that it is based on clinical practice and experience, but introduces a degree of standardization and precision which suggests that more of the diagnostic process might be brought under control with obvious benefit to clinical practice and research. benefit to clinical practice and research.
DSM­II, 1968 II, 1968 • Şizofrenik reaksiyon terimi bırakıldı. terimi bırakıldı. • “ latent şizofreni” kavramı: şizofreninin açık belirtileri var fakat şizofrenik psikotik epizot fakat şizofrenik psikotik epizot
öyküsü yok ~ incipient ~ prepsychotic ~ borderline Feighner Kriterleri: Feighner JP, Robins E, Guze SB, Woodruff RA, Winokur G, Munoz R (1972) Diagnostic criteria for use in psychiatric research. criteria for use in psychiatric research. Archives of General Psychiatry. General Psychiatry. 26: 57­6 • “In the 1950s, when American psychiatry under psychoanalytic dominance had little interest in psychiatric diagnosis, Edwin Gildea recruited to the Department of Psychiatry at Washington University faculty who advocated a medical model for psychiatry in which diagnosis had a central role. In 1967, at the urging of the then­resident John Feighner, a discussion group led by Eli resident John Feighner, a discussion group led by Eli Robins and including Sam Guze, George Winokur, Robert Woodruff, and Rod Muñoz began meeting with the initial goal of writing a review of prior key contributions to psychiatric diagnosis. In their meetings over the next year, the task soon shifted to the development of a set of new diagnostic criteria. For three diagnoses, major depression, antisocial personality disorder, and alcoholism, the authors could identify the original criteria from which this group worked and the rationale for many of the changes they introduced. Published in 1972, the Feighner criteria were soon widely cited and used in research, and they formed the basis for the development of the Research Diagnostic Criteria, which in turn were central to the development of DSM Research Diagnostic Criteria, which in turn were central to the development of DSM­III. The team that developed the Feighner criteria made three key contributions to psychiatry: the systematic use of operationalized diagnostic criteria; the reintroduction of an emphasis on illness course and outcome; and an emphasis on the need, whenever possible, to base diagnostic criteria on empirical evidence. “ • Kenneth S. Kendler, M.D., Rodrigo A. Muñoz, M.D., and George Murphy, M.D. The Development of the Feighner Criteria: A Historical Perspective Am J Psychiatry 2010; 167:134­142 142
Şizofreni • International pilot study of schizophrenia Depresif hastalıklar ABD şizofrenisi WHO, 1973 Mani Şizofreni ABD’de kavramın sınırları daha geniş kavramın sınırları daha geniş
ABD’de diğer ülkelere göre daha çok şizofreni tanısı konuluyor Kişilik bozukluğu
Nevroz Diğer Ülkelerin Tanıları R.L.Spitzer: Research diagnostic criteria • Robert L. Spitzer, MD; Jean Endicott, PhD; Janet B. W. Williams, MSW New York State Psychiatric Institute, Research Diagnostic Criteria Arch Gen Research Diagnostic Criteria, Psychiatry. 1979;36(12):1381 1979;36(12):1381­1382. • J Endicott and RL Spitzer, Use of the Research Use of the Research Diagnostic Criteria and the Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia to study affective disorders, Am J Psychiatry 1979; 136:52 Am J Psychiatry 1979; 136:52­56
DSM­III III­ 1980 • Psikiyatri sınıflandırmada tanı geçerliliği
tanı geçerliliği : bir psikiyatirk bozukluğu betimleyen, tanıyan ölçen tanımlamaların o psk.boz.’u ne ölçüde tanımlıyabildiği, ne ölçüde diğerlerinden ayırd edebildiği, gidişinin ne olabileceğini ne ölçüde tahmin edebildiği, oluş nedenlerini ne ölçüde belirtebildiği • Psikiyatrik sınıflandırmada tanı güvenirliği
tanı güvenirliği : mevcut tanı ölçütleri ile kullanıcılar arasında sağlanabilen tanı ölçütleri ile kullanıcılar arasında sağlanabilen
anlaşma düzeyi Şizofreni Kavramın Daraltılması Kavramın Daraltılması
• DSM­III, 1980 • DSM­III­R, 1987 • ICD­10, 1992 • DSM­IV, 1994 • DSM­IV­TR, 2000 DSM­III III­ 1980 • Başlangıç yaşı “Prodromal veya aktif devrenin başlaması “Prodromal veya aktif devrenin başlaması 45 yaşından öncedir. “ • Karakteristik belirtiler içinde negatif belirtilere yeterince önem verilmemiş. • DSM­III­R'de aktif devrede karakteristik psikotik R'de aktif devrede karakteristik psikotik semptomların en az bir hafta bir hafta süreyle bulunması yeterli • Basit şizofreni alt tipine yer verilmemiş.
Basit şizofreni alt tipine yer verilmemiş. DSM­IV IV­ 1994 • ICD­10 ile yakınlaşma • Karakteristik semptomlar en az bir ay • Karakteristik semptomlar içinde negatif semptomlara yer verilmesi • Bizar sanrılar ve Schederian birinci sıra Bizar sanrılar ve Schederian birinci sıra
belirtilere vurgu DSM­IV IV­TR • A. Karakteristik Semptomlar : Bir aylık bir dönem boyunca ( başarıyla tedavi edilmişse daha kısa bir süre), bu sürenin önemli bir kesiminde aşağıdakilerden en az ikisinin bulunması: (1) hezeyanlar (2) hallüsinasyonlar (3) dezorganize konuşma ( sıklıkla enkoherans veya konu dışı konuşmalar ) (4) ileri derecede dezorganize ya da katatonik davranış (5) negatif semptomlar, yani affektif donukluk ( tekdüzelik ), aloji ( konuşamazlık ) ya da avolisyon NOT : Hezeyanlar bizar ise ya da hallüsinasyonlar kişinin davranış ya da düşünceleri üzerine sürekli yorum yapmakta olan konuşmalarsa tanı için bir semptom yeterlidir. B. Sosyal veya Mesleki İşlev Bozukluğu: İş yaşantısında, kişilerarası ilişkilerde, kendine bakım gibi alanlarda önemli bozulmaların olması. C. Süre: Aktif bozukluk belirtilerinin en az 6 ay süreyle devam etmesi
Aktif bozukluk belirtilerinin en az 6 ay süreyle devam etmesi , ancak iyi tedavi edilmişse bu süre bir ay veya daha az olabilir. D. Şizoaffektif Bozukluğun ve Duygudurum Bozukluğunun Dışlanması: Şizoaffektif Bozukluk ve Psikotik Özellikler Gösteren Duygudurum Bozukluğu dışlanmıştır, çünkü ya (1) aktif Psikotik Özellikler Gösteren Duygudurum Bozukluğu dışlanmıştır, çünkü ya (1) aktif ­ evre semptomları ile birlikte aynı zamanda Majör Depresif, Manik ya da Mikst Epizodlar ortaya çıkmamıştır ya da (2) aktif ­ evre semptomları sırasında duygudurum epizodları ortaya çıkmışsa evre semptomları sırasında duygudurum epizodları ortaya çıkmışsa bile bunların toplam süresi aktif ve rezidüel dönemlerin süresine göre daha kısa olmuştur. E. Madde Kullanımının / Genel Tıbbi Durumun Dışlanması : Bu bozukluk bir maddenin ( örn. Kötüye kullanılabilen bir ilaç, tedavi için kullanılan bir ilaç ) doğrudan fizyolojik etkilerine ya da genel tıbbi bir duruma bağlı olarak ortaya çıkmamıştır. F. Bir Yaygın Gelişimsel Bozuklukla olan İlişkisi: Otistik Bozukluk ya da diğer bir Yaygın Gelişimsel Bozukluk öyküsü varsa, ancak en az bir ay süreyle ( başarıyla tedavi edilmişse daha kısa bir süre ) belirgin hezeyan ya da hallüsinasyonlar da varsa Şizofreni ek tanısı konabilir. kısa bir süre ) belirgin hezeyan ya da hallüsinasyonlar da varsa Şizofreni ek tanısı konabilir.
Psikiyatrik nozoloji için tarihsel bir çerçeve • DSM tanı ve sınıflandırma sistemlerinin oluşturulması ve gözden geçirilmeleri belirli bir tarihsel bağlam içerisine sıkıca yerleşmiştir. • DSM gökten düşmemiştir. • Kimi zaman çok daha eski klinik geleneklere dayandırılsa da, esas olarak 18. yüzyılın geç dönemlerinden itibaren Avrupalı psikiyatristlerce dile getirilen ana psikiyatrik hastalık kategorileri ile başlamıştır. • DSM­III bu kategoriler için sıklıkla büyük oranda daha önceki kriter III bu kategoriler için sıklıkla büyük oranda daha önceki kriter setlerine dayanan operasyonel kriterler geliştirmiştir. • Her ne kadar bu bir kısıtlılık olmak zorunda değilse de, sistemimizdeki tarihsel etkilerin sonuçlarının derecesinin farkında olmalıyız. • Emil Kraepelin, Eugen Bleuler, Kurt Schneider ve Robert Spitzer’in hiç yaşamadaığı paralel bir evrende olsaydık, DSM hiç yaşamadaığı paralel bir evrende olsaydık, DSM­IV kesinlikle pek çok yönden önemli farklılıklar gösterirdi. K.S:Kendler 2009
Psikiyatrik nozoloji için tarihsel bir çerçeve Bir düşünce deneyi • Tüm tarih bir teybe kaydedilmiş olsaydı ve biz teybi modern insanın tarımı geliştirip kentsel medeniyeti başlattığı yaklaşık 10000 yıl geriye sarsaydık... • Sonra, teybi modern bilim ve tıbbın geliştiği, içinden psikiyatri diye bir alanın çıktığı döneme kadar dinleseydik... • Bir noktada, bu alan formal bir nozoloji, bir “proto­DSM” Bir noktada, bu alan formal bir nozoloji, bir “proto geliştirseydi... • Eğer deneyi 1000 defa yaparsak, bu “ proto­ proto DSM” lerdeki kategoriler ne sıklıkta DSM­IV’teki lerdeki kategoriler ne sıklıkta DSM kategorilere benzerdi? • Tıbbi hastalıklarla kıyaslayacak olursak, en azından insülin bağımlı diabet, myokard enfarktüsü ve peptik ülser hastalığı gibi bazı tıbbi rahatsızlıkların, bu süreçte önemli şekilde tutarlılık göstereceğini düşünebiliriz. • Periyodik tablonun yapısı her seferinde işlevsel açıdan neredeyse tıpatıp aynı şekilde oluşurdu. • Ancak, kendi nozolojik sistemimizin gelişimindeki tarihsel olarak keyfi etmenlerin önemi göz önünde bulundurulduğunda, şizofreni ve iğer ruhsl bozuklukları yakından andıran sendromları bu “geriye sarmalar”da ne sıklıkta bulabilirdik? K.S:Kendler 2009
Psikiyatrik nozoloji için tarihsel bir çerçeve • Psikiyatride önceki iki nesilde eğitim almış olan çoğumuz gibi, özellikle de “DSM”lerin etkisi altında kalmış olanlar, ana tanısal kategorilerimizi açık ve hatta “doğal” görmeye başlaıştır. • Bu bizim dünya görüşümüzün bir parçası haline gelmiştir. Ancak, kullanımdaki kategorilerin formülasyonları ağır şekilde “uzman” görüşlerinden etkilenmiştir. • Bu, psikiyatrik hastalığın doğası dünyada açık ve farklı olsaydı bir sorun olmazdı. • Eğer görevimiz, elementlerin taksonomisini yapmak olsaydı – Eğer görevimiz, elementlerin taksonomisini yapmak olsaydı periyodik tablo ­, uzmanların kim oldukları o kadar önemli olmazdı. , uzmanların kim oldukları o kadar önemli olmazdı. Bir kere başlandığında, kimyasal elementlerin belirgin şekilde farklı doğaları gereği, bilim er ya da geç doğru sınıflandırmayı yapmayı becerirdi. • Ancak türler gibi, psikiyatrik bozukluklar da farklı şekilde bakıldığında değişebilen bulanık yapılardır. “Uzman” etkisine açıktırlar. • SORU: Botanikte olduğu gibi, uzmanın tepeden inen, önceden belirlenmiş nozolojisinin etkisini azaltıp ampirik, alttan yukarı çıkan, daha geniş bir alana uzanan nozolojiye nasıl ilerleyebiliriz? K.S:Kendler 2009
DSM­V: The Future Manual V: The Future Manual
Andreasen NC DSM and the death of phenomenology in America: an example of unintended consequences. Schizophr Bull. 2007 Jan;33(1):108 Schizophr Bull. 2007 Jan;33(1):108­12.