Nejat Özgül

Servikal Kanser Epidemiyolojisi ve
Taraması:
“Güncel Durum”
Doç. Dr. Nejat ÖZGÜL
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi
Kadın Hastalıkları ve Doğum AD
Gebeliğe Bağlı Komplikasyonlar & Servikal Kanser
Yılda Ölen Kadın Sayısı
Ölüm Oranı
Mileniumun Öncelikli
Kalkınma Hedeflerinden mi
Gelişen Dünyadaki
Yıllık Yatırım
Gebeliğe Bağlı
Komplikasyonlar
Servikal Kanser
273.500
275.000
%34 Azalma
(1990-2008)
%45 Artış
(1990-2008)
Evet
Hayır
12 Milyar Dolar
???
Dünyada Serviks Kanseri
Ölümlerin %80’i
gelişmekte olan
ülkelerdedir
Taramalar sürmesine
rağmen kadınlar risk
altında olmaya devam
etmektedir
Ferlay J, Globocan Cancer Statistics, 2002; Yang BH, Int J Cancer, 2004; Sankaranarayanan R, WHO Bulletin 2001
Pisani P et al. Int J Cancer 1999
Dünyada Servikal Kanser İnsidansı
Yılda Beklenen
Ölüm
266.000
Yılda Beklenen Hasta
528.000
14/100.000
Globocan 2012
Türkiye’de Servikal Kanser İnsidansı
Yılda Beklenen
Ölüm
663
Yılda Beklenen Hasta
1686
4.3/100.000
Globocan 2012
Türkiye’de Kadınlarda En Sık Görülen 10 Kanser
2009-TCSB
Türkiye’de HPV ile Oluşan Kanserler
12
10
HPV'ye Bağlı
Kanserler
8
6
Uterus Serviksi
4
2
0
2004
2005
2006
2007
2008
2009
Servikal Kanser Yaş Dağılımı
ABD(2004-2008)
Türkiye(2009)
Etlik Zübeyde Hanım Hastanesi Verileri
2001
Evre
2005
Olgu #
%
IA
22
2.3
IB-IIA
328
IIB-IVA
IVB
Toplam
Evre
Olgu #
%
IA
29
2.2
34.8
IB-IIA
501
37.9
592
62.5
IIB-IVA
782
59.3
4
0.4
IVB
8
0.6
946
100
Toplam
1.320
100
TCSB Survival Datası
 Survival 42.5 ay
Şanlıurfa Çalışması(2005)
Anormallikler
ASC-US
ASC-H
AGC
LGSIL
HGSIL
Invasive Cancer
Toplam smear: 9,079
N (%)
144 (1.60)
6 (0.06)
5 (0.05)
7 (0.07)
2 (0.02)
1 (0.01)
H. Umudum Çalışması
Anormallikler
ASC-US
LGSIL
HGSIL
%
4.00
0.40
0.19
Toplam Smear: 180,000
Umudum H, 1. Sitopatoloji Kongresi, 2006
Turkish Cervical Cancer and
Cervical Cytology Research Group
Abnormal smears
ASC-US
ASC-H
AGC
LGSIL
HGSIL
İnvaziv Kanser
Toplam smear: 140,334/33 merkez
% 1.76
% 1.07
% 0.07
% 0.07
% 0.3
% 0.17
% 0.062
Hacettepe Çalışması
HPV positifliği
ASCUS
AGCUS
LGSIL
HGSIL
41 (4%)
9 (%1.07)
2 (%0.2)
2 (%0.2)
1 (%0.1)
Toplam Hasta: 1.032
Dursun et al. BMC Infectious Diseases 2009
Distribution of cervical cytology and HPV in the study population
No. of Specimens Overall HPV (+)
Cytology
Mean Age
N,(%)
%
Normal
Abnormal
Cytology
ASCUS
LSIL
HSIL
38.1 ± 9.4 (20-67)
35.6 ± 8.7
(19-58)
37.0 ± 8.8
33.6 ± 8.9
38.0 ± 6.9
310 (77%)
20%
93 (23%)
36%
39 (42%)
43 (46%)
10 (11%)
22%
51%
60%
Prevalence and genotype distribution of human papillomavirus in
non-neoplastic cervical tissue lesion: cervical erosion.
J Med Virol. 2011
Bayram A, Erkılıç S, Balat Ö, Ekşi F, Uğur MG, Öztürk E, Kaya G.
 Overall HPV Prevalence: % 16.9
 HPV Pozitifliği:
 Servikal erezyonlu vakalarda: %20.2
 Normal vakalarda: % 12.8
The Prevalence of different HPV types in
Turkish women with a normal PAP smear
J Med Virol. 2012 Aug
Demir ET, Ceyhan M, Simsek M, Gunduz T, Arlier S, Aytac R, Aycan AE, Gurbuz
V.
 530 kadın, 5 farklı merkez
 15-65 yaş arasında
 Prevalence: % 17.9
 25-29 yaş grubunda: % 31.8
Detection and genotyping of cervical HPV with simultaneous
cervical cytology in Turkish women: a hospital based study
Arch Gynecol Obstet. 2012
Yuce K, Pinar A, Salman MC, Alp A, Sayal B, Dogan S, Hascelik G
 890 kadın
 Ortalama yaş 39.5
 Prevalence: %22
HPV types in Turkey: multicenter hospital based evaluation of
6388 patients in Turkish gynecologic oncology group centers.
 Turk Patoloji Derg. 2013
 Dursun P, Ayhan A, Mutlu L, Çağlar M, Haberal A, Güngör T, Özat M, Özgü E, Onan A,
Taşkiran C, Güner H, Yetımalar H, Kasap B, Yüce K, Salman MC, Sayal B, Doğan S, Harma
M, Harma M, Basaran M, Aydoğmuş H, Ergün Y, Şehıralı S, Gültekın E, Köse S, Yildirim Y,
Yenen M, Dede M, Alanbay I, Karaca R, Metındır J, Keskın L, Üstüner I, Avşar F, Yüksel H,
Kirdar S.
 Ortalama yaş: 38.9
 Hasta sayısı: 6388
 Overall HPV + : % 25
Türkiye’de HPV Tiplerinin Dağılımı
• HPV16 ve HPV18 toplamı %75.4
%76
HPV 16/18
%64.7
HPV 16
HPV 45
%9.9
%9.9
HPV 18
HPV 31
%3.0
%2.6
%2.2
%1.7
%0.9
%0.9
%0.9
%0.9
%0.4
HPV X
HPV 33
HPV 39
HPV 68 or 73
HPV 35
HPV 51
HPV 52
HPV 59
%0
%10
%20
%30
%40
%50
Usubutun A, Int J Gynecol Pathol, 2009
%60
%70
%80
Normal Sitolojide HPV Prevalansı
Global
%11.7
Afrika
%21.1
Amerika
%11.5
Avrupa
%14.2
Asya
%9.4
Bruni L, J Infect Dis, 2010
KETEM Çalışması(2011)
 17 Merkez
 3500 Normal Taramaya Gelen Kişi
 Hpv Prevalansı: % 2.9
Asian Pac J Cancer Prev. 2011;12(9):2397-400
 N=4,013,084 >30 yaş
 Prevelans: 154 / 100.000(26-326)
 Sayı: 21.684
 Rekürrens Oranı: %15-%37
 En Yüksek Prevelans: Ege Bölgesi
 Türkiye’nin İlk Siğil Verisi
 Dünyanın En Geniş Serisi
Serviks Kanseri Önlenebilir!
Birincil önleme: Hastalığın
nedeninin (HPV enfeksiyonu)
önlenmesi
• Koruyucu aşılama
İkincil önleme: Hastalığın
belirlenmesi
• Tarama ve kanser öncesi tedavi
Basen-Engquist K, Cancer, 2003; Clifford GM, Cancer Epidemiol Biomarkers Prev, 2005
DSÖ Önerisi
Mutlaka Tarayın:
 Meme kanseri
 Servikal kanser
 Kolorektal kanser
Tüm yurtta
 25 yaş altını taramayın
 65 yaş üstünü taramayın
 Asla yıllık tarama yapmayın
 Kendi ulusal stratejinizi geliştirin
Servikal Kanseri Niçin Tarıyoruz?
 Mortaliteyi düşürmek,
 İnsidansı düşürmek
 CIN3’lerin en uygun tespiti
 Kolposkopiye refere edilen hasta sayısını düşürmek
 Gereksiz girişimleri azaltmak,
 Tedaviyi cost-effektif hale getirmek.
İngiltere- 1971-1995
Ulusal Serviks Kanseri
Tarama Standardları
 Başlangıç yaşı :
 30 yaş
 Tarama aralığı :
 5 yılda bir kez
 Tarama Yöntemi :
 Sitoloji veya HPV Testi
 Tarama sonlanması:
 65 yaş, son iki test negatif ise
HPV vs Sitoloji Sensitivitesi
Sensitivite
Spesifisite
Sitoloji
%53
%97
HPV testi
%96
%92
Sitoloji ve HPV Testinin Laboratuar
Performansının Etkisi (CCCaST Study)
Mayrand MH, Unpublished Data
(per 10,000)
Cumulative incidence of CIN3+
Cumulative incidence of CIN3+ according to baseline test
results in European sites (excluding Denmark and Tubingen)
Time since initial testing (mos.)
Dillner, J. et al. BMJ 2008;337:a1754
ACS/ASCCP/ASCP Guidelines-Mart 2012
Populasyon
Tarama Yöntemi
<21 yaş
Tarama Yok
21 - 29 yaş
3 yılda bir Pap Test ile Tarama
30-65 yaş
Her 5 yılda bir HPV ve Sitoloji "co-testing"
(tercih edilir)*
>65 yaş
Eğer daha önceki tarama sonuçları normal
ise tarama kesilir
*Yalnız Sitoloji ile taranır ise 3 yılda bir (kabul edilebilir)
 HPV Testleri ile taramalarda 2. taramada servikal lezyon daha az
saptanmaktadır.
 HPV Testlerinin taramada tek başına kullanılması, sitoloji ile beraber kullanıma
göre anlamlı bir dezavantaj oluşturmamaktadır.
 HPV 16/18 bakılması triage’da kullanılabilir,
 Tarama 30 yaşında başlamalı ve 5 yılda bir yapılmalıdır.
Aşağıdaki testler taramada kullanmak için yeterli veriye sahiptir:
•
•
•
•
HC2
GP5+/6+
Cobas 4800
Abbot RT HrHPV PCR
HPV Bazlı Tarama Programı
“Yeni Tarama Algoritmi – 30-64 Yaş Kadınlar”
HPV (-)
%96
HPV (+)
%4
Normal
5-Yılda Bir Tarama
Sitoloji (-)
HPV (-)
Normal
5-Yılda Bir Tarama
400.000 Kadın
Sitoloji
Normal veya Borderline
Anormal
HPV Testi &Sitoloji
6 -12 ayda
Kolposkopi
HPV (+)
Sitoloji < orta
HPV (-)
Sitoloji Borderline
HPV Testi & Sitoloji
6 -12 ayda
Wright TC Jr, EUROGIN, 2003 Paris; Cuzick J, Vaccine, 2008
Sitoloji ≥ orta
Kolposkopi
HPV Bazlı Tarama Programı
“Yeni Tarama Algoritmi – 30-64 Yaş Kadınlar”
HPV (-)
%96
HPV (+)
%4
Normal
5-Yılda Bir Tarama
KOLPOSKOPİ
Normal
5-Yılda Bir Tarama
400.000 Kadın
HPV16 ve 18
Servikal Kanserlerin ~% 70’inin nedenidir.
Genotipler
%
16
%57
18
%16
45
%7
31
%4
33
%3
35 39 51
52 56 58 <%13
59 66 68
Servikal Kanserlerin Dağılımı
HPV16 ve HPV18 pozitif olan kadınlar daha
önce HG servikal hastalık geliştirir
HPV16+
HPV18+
Other high-risk HPV+
Other high-risk HPV
Cumulative incidence rate
of ≥CIN3 (%)
20
17.2% (11.5, 22.9)
15
13.6% (3.6, 23.7)
10
5
3.0% (1.9, 4.2)
0.8% (0.6, 1.1)
0
Follow-up time (months) 0 4.5
15
27
39
51
63
75
87
99
111 119.5
HPV16/18 genotiplemesi servikal hastalığı daha önce tanımlayarak tedavi başarısını artırır
Khan MJ, et al. J Natl Cancer Inst 2005; 97:1072–1079.
Adenokarsinoma insidansı yükseliyor
Adenocarcinomas
Age-adjusted rates per 100,000
women in the US10
10
Squamous cell carcinomas
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
1973–1977
1978–1982
Adenocarcinoma incidence rates have increased in Europe11

~0.5% per annum in Denmark, Sweden, and Switzerland

≥3% per annum in Finland, Slovakia, and Slovenia
1983–1987
1988–1992
1993–1996
HPV 18 primer olarak glandüler
hastalıklarla ilişkilidir
100
Diğer
HPV59
Prevalence (%)
80
60
HPV18 (11%)
HPV18 (37%)
HPV33
HPV31
HPV45
40
HPV16 (54%)
20
HPV16 (42%)
0
Squamous cell
carcinoma
Adenocarcarinoma &
adenosquamous carcinoma
HPV Bazlı Tarama Programı
“Yeni Tarama Algoritmi – 30-64 Yaş Kadınlar”
HPV (-)
HPV (+)
HPV (+)
Normal
5-Yılda Bir Tarama
HPV 16-18 (+)
Kolposkopi
Sitoloji
Sitoloji (-)
HPV (-)
Normal
5-Yılda Bir Tarama
Normal veya Borderline
Anormal
HPV Testi &Sitoloji
6 -12 ayda
Kolposkopi
HPV (+)
Sitoloji < orta
HPV (-)
Sitoloji Borderline
HPV Testi & Sitoloji
6 -12 ayda
Sitoloji ≥ orta
Kolposkopi
PALMS Çalışması(n=27.248)
p16/Ki67
Pap
HPV
Sens
Spec
Sens
Spec
Sens
Spec
89.4%
92%
71.9%
92.6%
NA
NA
84.7%
96.2%
65.9%
96.3%
93.3%
93%
Kadın< 30
CIN2+
Kadın≥ 30
CIN2+
Ikenberg et al JNCI 2013, 4 October
Servikal Kanser Taramaları için
Sito- Moleküler Model
 Taramalar mutlaka organize ve toplum bazlı olmalıdır.
 30 yaş altında
 Sitoloji ve/veya p16/Ki67 Dual Test ile Tarama
 30 yaş üstünde
 HPV ile Primer Tarama
 Sitoloji ve/veya p16/Ki67 ile Triage
HPV Bazlı Tarama Programı
“Yeni Tarama Algoritmi – 30-64 Yaş Kadınlar”
HPV (-)
HPV (+)
HPV (+)
Normal
5-Yılda Bir Tarama
HPV 16-18 (+)
Kolposkopi
Sitoloji veya p16/Ki67
Sitoloji (-)
HPV (-)
Normal
5-Yılda Bir Tarama
Normal veya Borderline
Anormal
HPV Testi &Sitoloji
6 -12 ayda
Kolposkopi
HPV (+)
Sitoloji < orta
HPV (-)
Sitoloji Borderline
HPV Testi & Sitoloji
6 -12 ayda
Sitoloji ≥ orta
Kolposkopi
Servikal Kanser Taramalarında
Uygulanan ve Gelecekteki Stratejiler
HPV
PREKANSER
15 Y
Tarama
programı
Gelecek
KANSER
30 Y
45 Y
60 Y
70 Y
Pap smear
HPV
Aşılaması
HPV DNA
Test 1
HPV DNA
Test 2
HPV (+) ise taramaya devam
(Ortalama 600.000 kadın)!