Ekstremite ağrısı olan hastaya yaklaşım

Ekstramite Ağrısı Olan
Hastaya Yaklaşım
Prof. Dr. Hüseyin ÇELĠKER
Ağrı
●
Ağrı, hemodiyaliz hastalarında yaşam kalitesini
bozan en önemli yakınma olup hastaların
çoğunda ağrı tedavisi yeterli yapılamamaktadır
– Çok çeşitli ağrı şeklinin bir arada olması
– Kullanılacak ağrı kesicilerin böbrek sorunu
nedeniyle yeterli dozlarda verilememesi
●
Bu nedenle hastaların ağrı yeri/şekli özenle
değerlendirilmeli ve ağrının yerine göre ilaç dışı
tedavi yöntemleri ile ağrı giderilmelidir.
Ağrı
●
●
●
Hastaların yarısı ağrı problemi bildirir ve bu
hastaların yaklaşık yarısı da ağrıyı orta
derecede ya da ciddi olarak tarifler
Ağrı % 60 oranında kas-iskelet sistemi
kökenlidir
Diyaliz hastalarında, nöropatik ağrı olarak
bilinen sinir harabiyetine bağlı gelişen
ağrılar, damarsal hastalıklara bağlı ağrılar ve
karpal tünel sendromu kaynaklı ağrılar sık
gözlenir.
Ağrı
●
●
●
Yaşlı diyaliz hastalarında, yaşlılığa bağlı ağrı ile ilgili
sorunların daha sık rastlanması beklenen bir gelişmedir
10 yıldan daha uzun hemodiyalize giren hastaların %
78’inde eklem ağrısı olduğu ve bunların
çoğunda osteartrit kaynaklı olduğunu gösterilmiştir.
Bir diğer sorun olan karpal tünel sendromu 10 yılı aşkın
hemodiyaliz programında bulunan hastaların yaklaşık
yarısında ortaya çıkmaktadır
Ağrı
●
Diyabetik hastalarda yaygın biçimde
izlenen nöropatik ağrı dışında, ayak ve
bacaklardaki beslenme bozukluğunun
sonucu yapılan amputasyon da önemli ağrı
nedenlerindendir.
Ağrı
●
●
●
●
Ağrı tedavisinde kullanılan ilaçlar, benzer olsa da
dozları azaltılarak ve yakından izlenerek kullanılır
En sık nöropatik ağrı yakınması için ilaç kullanılmakta
ise de ağrı kesici olarak morfin ve benzeri ağrı
kesiciler oldukça yüksek oranda kullanılmaktadır
Ġzin verilen ağrı kesici ilaç dozlarına rağmen ağrı
devam ediyorsa, Algoloji (Ağrı) biriminde uygulanan
sinir blokları ve radyofrekans gibi ilaç dışı teknik
tedavi yöntemleri kullanılabilir
Bu yöntemlerle ağrı olan yer ile beyin arasında giden
ağrı uyarısı yolda kesintiye uğratılarak ağrı tedavisine
büyük destek sağlanabilir.
Ağrı
●
Diyaliz işlemi sırasında
tanımlanan ağrılara bakıldığında ilk
sıraları
– Kas krampları
– Ġkinci sırayı ise baş ağrısının aldığı dikkati
çekmektedir.
●
Daha az tanımlanan ağrı alanları ise
göğüs, karın, kemik ve fistüldür.
Ekstramite Ağrısı
•
•
•
Ağrı, hemodiyaliz hasta grubunda yaşam kalitesini
bozan en önemli yakınmadır ve hastaların çoğunda
ağrı tedavisi yeterli yapılamamaktadır.
Bunun nedeni olarak hem çok çeşitli ağrı şeklinin bir
arada olması hem de kullanılacak ağrı kesicilerin
böbrek sorunu nedeniyle yeterli dozlarda
verilememesi sayılabilir.
Dolayısıyla bu hastaların ağrı yeri/şekli özenle
değerlendirilmeli ve ağrının yerine göre ilaç dışı
tedavi yöntemleri yapılarak ağrı giderilmelidir.
Ekstramite Ağrısı
•
KBY hastalarında ağrı hastalığın bir sonucu olabildiği gibi
tedavi ile de ilgili olabilir
•
Bu hasta grubunda en sık kramplar, daha sonra baş ağrısı,
daha az olarak göğüs, karın, kemik ve fistül ağrıları izlenir
•
Nöropatik ağrı ve damarsal ağrılar sıktır
•
Özellikle yaşlı grupta 10 yıldan fazla HD uygulanan hastalarda
eklem ağrıları olup çoğunda osteoartrit vardır
•
Diyabetik hastalarda nöropatik ağrı yanında ayak ve
bacaklarda beslenme bozukluğu nedeni ile amputasyon
uygulamalarına bağlı bir çok problem ortaya çıkmaktadır.
Ġskemik Ağrı
Periferik damar Hastalığı (PAH)
●
PAH’a yol açan semptomlar sessiz, semptomlu,
arteyel yetmezliğe bağlı kas ağrılı olabilir
Ekstramitede ülser varlığı belirgin bulgudur
Kladikasyo, istirahat ağrısı soruşturulur
En çok alt ekstramiteler tutulur
●
AHA kriterleri
●
●
●
–
–
–
–
–
Yaş>70
Kladikasyo, istirahat ağrısı+ başka bir risk <49 yaş
Anormal nabız muayenesi
Koroner, karotis ve renal arter hastalığı
Diğer (Homosisteinemi, hiperlipidemi, DM v.s
Ġskemik Ağrı
(PAH)
•
•
•
•
Muayene, radyolojik incelemeler önemli
Yeni hastaların % 50’si iskemik olmayabilir, ya da
infeksiyon, ülser ile kritik iskemi görülebilir
Ani ateroembolik tıkanma, tromboemboli (AF),
diseksiyon
Ciddi azalan pulsasyon, , ağrı, parestezi ve soğukluk
vardır
– Belirtiler
•
•
•
•
•
Alt ekstramite ağrısı
Kladikasyo- en az 10 dakika
Aorto-iliak tıkanmada kalça kladikasyosu
Femoral tıkanmada kasık kladikasyosu
Bilateral aortoiliak hastalıkta erektil disfonksiyon, femoral
nabızsızlık ve kladikasyo vardır (Leriche Sendromu)
Ġskemik Ağrı
(PAH)
●
●
●
Ġleri durumda küçük travmalar ile
ülser oluşumu, infeksiyon daha sonra
osteomyelit geişir
Ayak soluk beyazdır
Gangren
– Kuru: ciltten net ayılan siyah görünüm
– Islak: Nemli, ıslak, kabarık
– Plastik Cerrahi sevk
Burger Hastalığı
(Tromboanjiitis Obliterans)
•
Non-aterosklerotik, segmental, orta ölçekli
arterleri tutan, damarda orta ölçekli
inflamasyonlar ile seyreder
•
Hastalık sigara içicilerde ortaya çıkar. Erkekler
çok etkilenir. Patogenez belirsiz
•
Sigaraya aşırı duyarlılık ya da toksik damar
inflamasyonu düşünülür
•
40-50 yaşlarda distal arter ve venlerde başlar
ayak ve parmaklarda iskemik ülserler oluşur.
Burger Hastalığı
(Tromboanjiitis Obliterans)
•
Reynaud Fenomeni % 40 oranında var
•
Zamanla proksimale ilerlese de santral damarlar
tutulmaz. Tanı da biyopsi,anjiografi yapılır
•
Ġloprost, aspirin, sempatektomi, Ca antagonistleri,
silostazol revaskülarizasyon uygulanır
Derin Ven Trombozu
•
DVT ikiye ayrılır
– Baldır ile sınırlı
– Proksimal Tromboz
•
•
Özellikle yatan hastalarda en önemli
mortalite nedenlerindendir
ABD’de 900.000 vaka/yıl ve 60-300 bin
ölüm
Derin Ven Trombozu
– Risk Faktörleri
• Ġmmobilizasyon
• Yakın geçmişte cerrahi
• Obesite
Fondaparinux, (doz:1.5-2.5 kat)
• Önceki trombotik olaylar
3.0)
• Alt ekstramite travması
endike
• Malignite
• Kontraseptifler
• Gebelik ve sonrası
• inme
-Tanı Tedavi
D-Dimer > 500
Sıkıştırmalı USG
Antikoagülasyon (Heparin,
Warfarin ort 5 mg (INR: 2.5-
Tedaviler proksimal DVT’de
DĠYALĠZ AMĠLOĠDOZU
•
•
•
Diyaliz amiloidozu veya diyaliz ile ilişkili amiloidoz
diyaliz hastalarında intakt beta-2 mikroglobülin (β2M) protein ve modifiye β2-M polipeptitlerinin amiloid
birikimleri şeklinde depolanması ile gelişen bir
amiloidoz biçimidir.
Ġlk yıllarda hastalık diyalize bağlı amiloidoz olarak
isimlendirilmesine rağmen son yıllarda bu düşünce
değişmiş ve üremiye bağlı amiloidoz (uremia
associated amyloidosis), beta-2 mikroglobüline (β2-M)
bağlı amiloidoz olarak da anılmaya başlanmıştır
Diyaliz amiloidozunun temel klinik gösterileri kas
iskelet sistemini ilgilendirmektedir ve en sık
karşılaşılan bulgular karpal tünel sendromu ve
osteoartropatidir.
DĠYALĠZ AMĠLOĠDOZU
PERĠFERĠK EKLEMLERDE OSTEOARTROPATĠ
•
•
•
•
Tekrarlayan ve sürekli eklem ağrısı, orta ve büyük
eklemlerde tutukluk ve komşu kapsül ve tendonlarda
şişme ile karakterizedir
Eşlik eden belirti ve bulgular sinovit ve tekrarlayan
effüzyonlardır. Ortaya çıkışı akut artritten, yavaş
eklem hasarına dek değişkenlik gösterir
En sık etkilenen eklemler omuz ve dizlerdir, ama kalça,
el ve ayak bileği ve akromioklaviküler eklem de
tutulabilir
Radyolojik incelemede, tutulan eklemin kemiklerinde
veya komşuluğunda amiloid birikimine bağlı kistik
lezyonlar izlenir. Ayrıca patolojik kırıklar gelişebilir
OMUZ AĞRISI
•
•
•
•
Omuz eklemi kaslar ve tendonlardan oluşan bir eklemdir ve
geniş bir hareket yeteneği vardır
Yaş ile birlikte yumuşak doku ve kemiklerde çıkık, sıkışma
ve dejenerasyonlar ortaya çıkarak omuz ağrısı oluşur.
Çok yaygındır. Diyaliz hastalarında sık görülür. Ağrıların
nedeni rotatuar (omuzu döndüren) kaslar ile ilgilidir.
Nedenler
•
•
•
•
•
Tendon inflamasyonları
Omuz çıkıkları
Artrit
Omuz kırıkları
Bursit (tendon yırtılması ile rotatuar manşet inflamasyonu
olur). Aşırı hareketlerde akut inflamasyon ortaya çıkar
TOPUK DĠKENĠ
•
•
•
•
Topuk dikeni, plantar fasiit nedeniyle ayak ağrıları
çeken hastalarda yaygın olarak görülür
Orta yaşlı kadın ve erkeklerde sık rastlanan bu durum,
hemen her yaş grubunu etkileyebilir.
Kadınların daha sık görülür
Topuk dikenine özellikle, koşma ve sıçrama
aktivitelerine büyük zaman ayıran sporcularda sık
rastlanır. Tedavi edilemez ise cerrahi ile çıkarılır
Nöropatik Ağrı
●
●
●
Üremik nöropati tipik olarak distali tutar. Simetrik olup
hem motor hem de sensöriyal tiptedir. Alt ekstremite
tutulumu daha fazladır. Belirtileri ayaklarda parestezi
ağrı, ataksi ve halsizliktir.
Pozisyon ve vibrasyon duyusunda azalma, derin tendon
reflekslerinde azalma izlenebilir. Ġleri dönemlerde flask
tetrapareziler ve kas atrofisi gelişebilir.
Üremik nöropati gelişiminde sorumlu tutulan faktörlerden
en önemlisi orta molekül ağırlıklı toksinlerdir. Yeterli
diyaliz yapılan hastalarda klinik nöropati nadirdir ancak
elektromiyografi gibi testlerle subklinik nöropati
saptanabilir.
Nöropatik Ağrı
●Tedavisi
etkin diyaliz, geçirgenliği yüksek
membran kullanılması ve bazen SAPD'dir
●Üremik
nöropati ayırıcı tanısında
diyabetes mellitus, amiloidozis,
malnütrisyon, thiamine eksikliği,
poliarteritis, sistemik lupus eritematozus
v.s düşünülmelidir.
GUT
●
Hipokrat zamanından beri biliniyor
●
40-65 yaş, erkek
●
Monosodyum ürat birikimi
●
Pürin metabolizması son ürünü
●
ÜA %80 renal, %20 GIS yoluyla atılır
GUT
●
●
●
●
●
Renal kan akımı azalmasına bağlı ürat atılımı
azaldığından ÜA serum düzeyi yüksek ancak gut
atağı nadirdir
Diüretik, cyc-A gut atağını kolaylaştırır
Hemodiyaliz ürik asit uzaklaştırılmasında etkin bir
yöntemdir
Ġntraartiküler steroid, kolşisin, NSAID
Allopurinol akut atakta kullanılmaz
HĠDROKSĠAPATĠT KRĠSTALLERĠNE
BAĞLI ARTROPATĠ
●
●
●
Nadirdir
Ca x P > 70 olduğunda sıklığı artar
Eklem şişmesi + periartiküler tutulum
Kalsiyum Oksalat Kristal Sinoviti
Kalsiyum Pirofosfat Sinoviti
KRAMP
●
Hemodiyalizde sık görülen komplikasyonlardandır
(%10-86)
●
Ağrılıdır
●
Patogenez tam olarak açıklanamamıştır
●
●
●
Kas hipoperfüzyonu sonucu geliştiği kabul edilir
Çoğunlukla yaşlılarda, nondiyabetiklerde ve
anksiyöz hastalarda görülür
Serum CPK düzeyleri yükselebilir
KRAMP
●
Kas hipoperfüzyonu
●
Hipoozmolalite
●
Hipomagnezemi
●
Hipopotasemi
●
Düşük sodyumlu diyalizat
●
Hipotansiyon
●
Karnitin eksikliği
KRAMP
• Tedavi temelde intradiyalitik hipotansiyon
tedavisine benzer
• UF durdurulur veya düşürülür
• Sıvı replasmanı yapılır
Fistül ve Greft Ağrıları
●
●
Akut komplikasyonlar (kanama, elde ödem ve
çap artışı, ağrı, erken dönemde tromboz...)
Kronik komplikasyonlar (elde iskemi, kalp
yetmezliği, anevrizma, geç tromboz,
enfeksiyon, ...)
Kalsiflaksi
●
●
Kalsiflaksi, kalsifik üremik
arteriolopati olarak da bilinen, küçük
damarlarda ve yağ dokusunda intimal
hiperplazi, medial kalsifikasyon,
tromboz, ağrılı cilt ülseri ve nekrozu
ile karakterize nadir görülen bir
damar hastalığıdır.
Kalsiflaksinin patogenezi
bilinmemektedir. Kas iskelet sistemi,
gastrointestinal sistem, akciğer ve
kalp tutulumu da olabilmektedir.
Kalsiflaksi
●En sık cilt tutulumu alt ekstremitelerde
görülür. Kalsiflaksi için özgün bir tedavi
bulunmamaktadır. Tekrarlayan enfeksiyon
ve sepsis, kötü prognoz ve ölümün esas
nedenidir.
Medical Care, Updated: Jul 21, 2014
Kalsiflaksi
●
●
●
Tedavide sık HD, CaxP kontrolu, demir, Ca, D
vitamini kesilmesi
Arteryel kasifikasyonlar için bifosfonatlar,
Antioksidan olarak Na Tiyosülfat IV veya
intrperitoneal (12/1.7 m2 30-60 dakikada,
oral olarak 3x2.6/gün uygulama)
Hiperbarik oksijen ve antibiyotik tercihe
göre önerilir
Medical Care, Updated: Jul 21, 2014
Diyabetik Ayak
●Diyabetin önemli ve komolike komplikasyonlarındandır
●Hiperglisemiye bağlı olarak gelişen küçük, orta
büyüklükte damarlarda ateroskleroz, arteryel iskemi,
nöropati ve infeksiyon varlığında ortaya çıkar.
●Ġskemik olaylar bu hastalarda normale göre 4-5 kat
fazladır
●Sinirlerin arteryel beslenmesi bozulmuştur
●Koruma tedbirleri yanında infeksiyon tedavisi, bypass,
anjiyoplasti, stent v.s uygulanabilir
●Plastik cerrahi takibi önemli
●Gerektiğinde cerrahiden kaçınılmamalıdır