T.C. BAŞKENT ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ KALP ve DAMAR
advertisement
T.C. BAŞKENT ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ KALP ve DAMAR CERRAHİSİ ANABİLİM DALI VENTRİKÜLER SEPTAL DEFEKT KAPATILMASINDA GLUTERALDEHİDLE FİKSE EDİLMİŞ OTOLOG PERİKARD KULLANIMI SENTETİK MATERYAL KULLANIMINA ÜSTÜN MÜDÜR? UZMANLIK TEZİ Dr. Uygar YÖRÜKER ANKARA, 2011 T.C. BAŞKENT ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ KALP ve DAMAR CERRAHİSİ ANABİLİM DALI VENTRİKÜLER SEPTAL DEFEKT KAPATILMASINDA GLUTERALDEHİDLE FİKSE EDİLMİŞ OTOLOG PERİKARD KULLANIMI SENTETİK MATERYAL KULLANIMINA ÜSTÜN MÜDÜR? UZMANLIK TEZİ Dr. Uygar YÖRÜKER Tez Danışmanı: Prof. Dr. Rıza TÜRKÖZ ANKARA, 2011 Uzmanlık eğitimim süresince zengin bilgi birikimlerinden ve engin tecrübelerinden istifade etmeme fırsat tanıyan ve olanak sağlayan başta Anabilim Dalı Başkanımız Prof. Dr. M. Sait AŞLAMACI olmak üzere tüm öğretim üyesi ve görevlisi büyüklerime şükranlarımı sunmak isterim. Uzmanlık eğitimim döneminde ve tezimin hazırlanma sürecinde yakın ilgisini, desteğini ve yol göstericiliğini hissettiğim tez danışmanım Prof. Dr. Rıza TÜRKÖZ‘e teşekkürlerimi arz ederim. Uzmanlık eğitimim boyunca yorgun anlarımda ve zor zamanlarımda yanımda olan ve moral veren aileme, dostluklarını esirgemeyen tüm asistan, hemşire ve mesai arkadaşlarıma teşekkürlerimi sunarım. Dr. Uygar YÖRÜKER ÖZET Ventriküler septal defekt (VSD) sağ ve sol ventrikülü ayıran interventriküler septumdaki bir veya daha fazla açıklık olarak tanımlanabilir. En sık görülen konjenital kalp hastalığıdır. VSD‘lerin çoğu spontan kapanma eğiliminde olmasına rağmen spontan kapanmayanlarda invaziv olarak kapama metotları denenebilir. Cerrahi kapamada en sık kullanılan materyal Dakron‘dur. Otolog ve xenograft materyaller alternatif materyallerdir. Otolog perikard kolay erişilebilir olması, steril olması, immun reaksiyon yaratmaması ve maliyetinin olmaması nedeniyle iyi bir alternatiftir. Otolog perikard gluteraldehidle fikse edilmeden fresh olarak ya da gluteraldehidle fikse edildikten sonra kullanılabilir. Perikardın fresh olarak kullanılması cerrahi sırasındaki kontrolü zorlaştırmaktadır ve postoperatif döneme anevrizma formasyonu görülebilmektedir. Gluteraldehid ile fiksasyon ile bu dezavantajları ortadan kaldırılabilir. Çalışmamızda VSD tanısı alan ve VSD‘si cerrahi olarak kapatılan 105 hasta retrospektif olarak incelendi. Grup 1 VSD‘si Dakron yama materyali kullanılarak kapatılan 56 hastadan Grup 2 ise VSD‘si gluteraldehid ile fikse edilmiş otolog perikard materyali kullanılarak kapatılan 49 hastadan oluştu. Hastaların tümüne preoperatif kateter anjiografi ve ekokardiyografi yapıldı. Hastalara postoperatif 1.haftada, 1.ayda ve 6-12.ay arasında kontrol amaçlı ekokardiyografi yapıldı, hastalar postoperatif rezidüel ventriküler septal defekt, postoperatif triküspit yetmezliği, postoperatif yamada oluşan anevrizma formasyonu açısından değerlendirildi. Grup 1 ve Grup 2‘deki hastalar aortik kros klemp süreleri, kardiyopulmoner by-pass süreleri, entübasyon süreleri, yoğun bakımda kalış süreleri, hastanede kalış süreleri, postoperatif rezidüel ventriküler septal defekt, postoperatif triküspit yetmezliği, postoperatif yamada gözlenen anevrizma formasyonu, postoperatif morbidite ve mortalite açısından karşılaştırıldı. Her iki grupta da VSD‘ye konulan yamada ventrikül çıkış yolunu daraltan anevrizma formasyonuna rastlanmadı. Ekstübasyon zamanı, postoperatif enfeksiyon oranları dakron grubunda istatistiksel anlamlı olarak düşük saptandı, diğer parametreler arasında fark saptanmadı. Çalışmamız sonucunda gluteraldehid ile fikse edilmiş otolog perikardın Dakron yamaya üstün olmadığı ancak iyi bir alternatif olduğunu düşünüyoruz. Anahtar Kelimeler: Ventriküler Septal Defekt, otolog perikard, Dakron i ABSTRACT IS GLUTARALDAHYDE FIXATED AUTOLOGOUS PERICARDIUM SUPERIOR TO SYNTHETIC MATERIAL IN VENTRICULAR SEPTAL DEFECT CLOSURE? Ventricular septal defect (VSD) is a hole or multiple holes in the interventricular septum. It is the most common congenital heart defect. VSD tends to close spontaneously; otherwise invasive techniques or surgery is required for closure. Generally, patch materials are used for closure of VSD. The most preferred material is synthetic materials especially Dacron. Autologus and xenograft materials are the alternatives. Autologus pericardium has several advantages including the fact that it is immediately avaliable, sterile, nonimmunreactive and free. Autologus pericardium can be used in fresh state or can be used after fixation with glutaraldehyde. Fresh, untreated pericardium is difficult to handle and has the disadvantage of patch aneurysm formation which all can be eliminated with glutaraldehyde fixation. In our study we retrospectively analyzed 105 patients whose VSDs had been closed with patch material. In Group 1 there were 56 patients whose VSDs had been closed with Dacron material and in group 2 there were 49 patients whose VSDs had been closed with glutaraldehyde fixed autologus pericardium. Catheter angiograms and two –dimensional echocardiography were employed to all patients preoperatively. Postoperative echocardiograms were performed at the postoperative first week, first month and between postoperative 6-12th months. Postoperative residual VSD, tricuspid regurgitation and patch aneursym have been analyzed. We compared two groups with respect to age, weight, cardiyopulmonary by pass time, aortic cross clamp time, ventilatory time, intensive care unit stay time, in-hospital stay time, postoperative residual VSD rates, postoperative tricuspid regurgitation rates and patch aneursym rates. We also compared morbidity and mortality rates. Extubation time and postoperative infection rates were found to be lower in Dacron group, other parametres were similar. There was no patch aneurysm in both groups. In this study, glutaraldehyde fixed pericardium is not found to be superior to Dacron patch, however it is a valuable alternative material for VSD closure. Key Words: Ventricular Septal Defect, autologous pericardium, Dacron ii İÇİNDEKİLER ÖZET ...................................................................................................................................... i ABSTRACT .......................................................................................................................... ii İÇİNDEKİLER ..................................................................................................................... iii KISALTMALAR ve SİMGELER DİZİNİ .......................................................................... vi ŞEKİLLER DİZİNİ ............................................................................................................. vii TABLOLAR DİZİNİ.......................................................................................................... viii 1. GİRİŞ ................................................................................................................................. 1 2. GENEL BİLGİLER ........................................................................................................... 2 2.1. Ventriküler Septal Defekt ........................................................................................... 2 2.1.1. Tanım ................................................................................................................... 2 2.1.2. Tarihçe ................................................................................................................. 2 2.2. Ventriküler Septumun Embriyolojisi ......................................................................... 3 2.3. Etiyoloji ...................................................................................................................... 3 2.4. Epidemiyoloji ............................................................................................................. 4 2.5. Morfoloji ve Sınıflandırma ......................................................................................... 4 2.6. Patofizyoloji ............................................................................................................... 8 2.6.1. Pulmoner Vasküler Rezistans .............................................................................. 9 2.6.2. Sağ Ventrikül Çıkış Yolu Darlığı Varlığında Patofizyoloji .............................. 10 2.6.3. VSD Nedeniyle Kalpte Olan Değişiklikler ....................................................... 10 2.7. Klinik Belirtiler ........................................................................................................ 10 2.8. Tanı ........................................................................................................................... 11 2.8.1. Elektrokardiyogram ........................................................................................... 11 2.8.2. Ekokardiyogram ................................................................................................ 11 2.8.3. Kardiyak Kateterizasyon ................................................................................... 12 2.8.4. Manyetik Rezonans Görüntüleme ..................................................................... 12 iii 2.8.5. Fetal Tanı ........................................................................................................... 12 2.9. Ventriküler Septal Defektin Doğal Seyri.................................................................. 12 2.9.1. Spontan Kapanma .............................................................................................. 12 2.9.2. Pulmoner Vasküler Hastalık .............................................................................. 13 2.9.3. İnfektif Endokardit ............................................................................................ 14 2.9.4. Aort Kapak Prolapsusu ve Aort Yetersizliği ..................................................... 14 2.9.5. Kalp Yetersizliği ve Ölüm ................................................................................. 15 3. VENTRİKÜLER SEPTAL DEFEKTLERDE TEDAVİ ................................................ 16 3.1. Medikal Tedavi ......................................................................................................... 16 3.2. Ventriküler Septal Defektlerin Cerrahi ve İnvaziv Yöntemlerle Kapatılması ......... 16 3.2.1. Cerrahi Yaklaşım ............................................................................................... 16 3.2.2. Ventriküler Septal Defektin Transkateter Yol ile Kapatılması ......................... 17 3.3. Cerrahi Endikasyon .................................................................................................. 18 3.4. Ventriküler Septal Defektin Cerrahi Olarak Kapatılması......................................... 20 3.4.1. Perimembranöz Defektler .................................................................................. 21 3.4.2. Subarteriel (Jukstaarteriel) Defektler................................................................. 23 3.4.3. Musküler Defektler ............................................................................................ 24 3.5. Ventriküler Septal Defekt Kapatılmasında Kullanılan Materyaller ......................... 25 3.5.1. OtologPerikard .................................................................................................. 25 3.5.2. Otolog Perikardın Gluteraldehid İle Fiksasyonu ............................................... 25 3.5.3. Perikardın Fresh Olarak Kullanılması ............................................................... 26 3.5.4. Gluteraldehid İle Fikse Edilmiş Xenograft Perikard ......................................... 26 3.5.5. Dakron ............................................................................................................... 26 3.5.6. PTFE .................................................................................................................. 27 3.6. Postoperatif Bakım ve Sonuçlar ............................................................................... 27 4. HASTALAR VE YÖNTEM ........................................................................................... 30 4.1. İstatistiksel Analiz .................................................................................................... 31 iv 4.2. Cerrahi Teknik .......................................................................................................... 32 5. BULGULAR ................................................................................................................... 33 6. TARTIŞMA ..................................................................................................................... 44 7. SONUÇ............................................................................................................................ 50 8. KAYNAKLAR ................................................................................................................ 51 v KISALTMALAR ve SİMGELER DİZİNİ ASD Atrial Septal Defekt AV Atrioventriküler CPB Kardiyopulmoner by pass CC Aortik kros klemp DSM Diskrete Subaortik Membran EF Ejeksiyon Fraksiyonu EKO Ekokardiyografi FK Fraksiyonel Kısalma LVA Sol Ventrikül Alan LVH Sol Ventrikül Hacim LVEDD Sol Ventrikül Diastol Sonu Çap LVESD Sol Ventrikül Sistol Sonu Çap MR Manyetik Rezonans PAB Pulmoner Arter Basıncı PAPVD Parsiyel Anormal Pulmoner Venöz Dönüş Anomalisi PDA Patent Duktus Arteriozus PVRİ Pulmoner Vasküler Rezistans İndeks Rp Pulmoner Damar Direnci RVOTR Sağ Ventrikül Çıkış Yolu Rekonstruksiyonu TGA Büyük Arterlerin Transpozisyonu TOF Fallot Tetralojisi TP Triküspit Plasti TY Triküspit Yetmezliği VSD Ventriküler Septal Defekt Qp Pulmoner Kan Akımı Qs Sistemik Kan Akımı vi ŞEKİLLER DİZİNİ Şekil 1. Sağ Ventrikül Tarafından Bakıldığında Membranöz ve Musküler Septumun Bölümleri ................................................................................................................. 5 Şekil 2. Modifiye Soto Sınıflamasında Sağ Ventrikül Tarafından Bakıldığında Defektlerin Ventriküler Septumdaki Konumları...................................................... 7 Şekil 3. Ventriküler Septum Defektlerinde Aort Valv Prolapsusu ve Aort Yetersizliği Gelişimi .................................................................................................................. 14 Şekil 4. Gruplara Göre Postoperatif Enfeksiyon Oranları ................................................... 38 Şekil 5. Son Eko İncelemelerinde Gruplara Göre Rezidüel VSD Oranları ......................... 42 Şekil 6. Son Eko İncelemelerinde Gruplara Göre Triküspit Yetmezliği Oranları……….. 43 vii TABLOLAR DİZİNİ Tablo 1. Ventriküler Septal Defektlerin Sınıflaması ............................................................. 6 Tablo 2. Hastaların Demografik Özellikleri ........................................................................ 33 Tablo 3. Preoperatif Kateter ve Preoperatif Eko Değerleri ................................................ 35 Tablo 4. VSD‘ nin Anatomik Yerleşimi.............................................................................. 35 Tablo 5. Kardiyo-Pulmoner By-Pass ve Aortik Kros Klemp Süreleri ................................ 36 Tablo 6. VSD Kapatılmasına Ek Olarak Yapılan İşlemler .................................................. 37 Tablo 7. Hastaların Gruplara Göre Entübasyon, Yoğun Bakım, Göğüs Tüpleri Kalış ve Ameliyat Sonrası Hastanede Yatış Süreleri ................................................... 37 Tablo 8. Hastaların Postoperatif İlk Eko Değerleri .......................................................... 40 Tablo 9. Hastaların Postoperatif Son Eko Değerleri .......................................................... 41 viii 1. GİRİŞ Ventriküler septal defekt interventriküler(VSD) septumda her iki ventrikül arasında ilişkiye neden olan bir veya daha fazla deliğin varlığı olarak tanımlanabilir. En sık gözüken doğumsal kalp hastalığıdır(1). İzole olabileceği gibi diğer birçok doğumsal kalp hastalığına da eşlik edebilir. En sık patent duktus arteriozus ve atrial septal defekt birlikteliği gözükmektedir. Ventriküler septal defektlerin spontan kapanma ihtimali vardır. Bu ihtimal ilk aylardan itibaren yaşla azalan bir eğri çizer. Ventriküler septal defektlerin spontan kapanma dışında sıklıkla tedavisi cerrahidir. Cerrahi endikasyon hastanın klinik durumuna ve patofizyolojiye göre konulur. Ventriküler septal defekt kapatılması en sık yapılan pediatrik kardiyak operasyondur(2).Genellikle VSD‘lerin kapatılması için yama materyali kullanılır. En sık kullanılan materyaller polyethyleneterephtlalate (Dakron) ve polytetrafluoroethylene (PTFE)‘dir. Sentetik materyal kullanımı sonrası düşük de olsa infektif endokardit riski bulunmaktadır. Otolog materyaller ve xenograft materyaller VSD kapatılmasında kullanılabilen alternatif materyallerdir. Otolog perikard doğal olması, steril olması, kolay erişilebilir olması ve maliyetinin olmaması nedeniyle tercih edilebilir. Otolog perikard gluteraldehidle fikse edilmeden ―fresh‖ olarak kullanıldığında yamanın cerrahi sırasındaki kontrolü zor olabilmektedir. Ayrıca hastaların ameliyat sonrası takiplerinde VSD‘ye konulan yamada anevrizma formasyonu gelişebilmektedir(3). Bu dezavantaj gluteraldehidle fikse edilmiş otolog perikard kullanımı ile azaltılabilir. Bu çalışmada 2009-2011 yılları arasında VSD kapatılması ameliyatı yapılan ve ameliyatta Dakron materyali kullanılan 56 hasta ve gluteraldehidle fikse edilmiş otolog perikard kullanılan 49 hasta değerlendirilmiştir. 1 2. GENEL BİLGİLER 2.1. Ventriküler Septal Defekt 2.1.1. Tanım Ventriküler septal defekt (VSD) sağ ve sol ventrikülü ayıran interventriküler septumdaki bir veya daha fazla açıklık olarak tanımlanabilir. VSD biküspit aortik kapaktan sonra en sık görülen doğumsal kardiyak malformasyondur. Her 1000 canlı doğumda 1,5-2,5 oranında görülmektedir(1) VSD‘ye diğer kardiyak malformasyonlar eşlik edebildiği gibi VSD Fallot tetralojisi(TOF), komplet atrioventriküler septal defekt, düzeltilmiş büyük arterlerin transpozisyonu, trunkus arteriozus, triküspit atrezisi, kesintili arkus aorta, büyük arterlerin transpozisyonu(TGA) gibi birçok kompleks doğumsal kardiyak malformasyonlara eşlik edebilmektedir. 2.1.2. Tarihçe VSD ilk olarak 1879 yılında Henry Roger tarafından tanımlanmıştır. VSD‘nin klinik özellikleri 1932‘de Abbott, 1947‘de Taussig tarafından incelenmiştir. İlk olarak 1954 tarihinde Lillehei ve Varco tarafından kontrollü kros sirkülasyon uygulanarak intrakardiyak tamir yöntemi ile kapatılmıştır. Birkaç yıl sonra kardiyopulmoner by-passın (CPB) rutin olarak kullanıma girmesiyle kalp cerrahisinde büyük gelişmeler olmuştur. 1955 yılında Lillehei ve arkadaşları VSD nedeniyle ameliyat ettikleri sekiz hastayı yayınlamışlardır. 1956 yılında Mayo Klinik‘te DuShane ve arkadaşları pump-oksijenatör kullanarak ameliyat ettikleri 20 geniş VSD‘li hastayı yayınladılar ve o zaman için çok düşük olan %4 mortalite oranını yakaladılar. Truex ve Lev kalp ileti sisteminin lokalizasyonu üzerine çalışmalar yaptı. Lev‘in çalışmalarının ışığında Kirklin ve DuShane VSD tamiri sırasında tam blok oluşumunu önleyen bir teknik geliştirdiler. Lillehei 1957 yılında atrial yaklaşımla da VSD‘nin başarıyla kapatıldığını gösterdi. VSD‘nin infantlarda hipotermik sirkülatuar arrest altında ve ısınma sırasında pompa ve oksijenatör kullanılarak başarılı şekilde kapatılması Okamoto tarafından bildirilmiştir(4). 1961 yılında Kirklin ve DuShane ve 1967 yılında Sloan ve arkadaşları infantlarda VSD‘nin primer tamirini 2 bildirmişlerdir(5,6). 1971 yılında Barratt-Boyes ve arkadaşları ise infantlarda primer kapamanın pulmoner arteryel bantlama yöntemine üstün olduğunu gösterdiler. 2.2. Ventriküler Septumun Embriyolojisi İntrauterin yaşamın 3. haftasında kardiyak lupun oluşumu tamamlanır. Daha sonra ventriküler kısımdan primitif sol ventrikül, bulbus kordisin proksimal kesiminden de primitif sağ ventrikül gelişir(7). Bu iki yapı arasında primer interventriküler foramen bulunur. Her iki ventrikül sağ ve sol atrioventriküller kanallar aracılığıyla atriumlar ile ilişkilidir. İntrauterin yaşamın 4. haftasının sonunda musküler ventriküler septum ventrikül tabanından yukarı doğru gelişmeye başlar ve ventrikülü sağ ve sol olarak ikiye ayırır. Beşinci haftanın sonunda ise trunkus arteriozusda karşılıklı iki kabartı oluşur. Bunlara konotrunkal çıkıntı da denir. Bu kabartılar birbirine doğru spiral yapacak şekilde büyür ve karşılıklı birleşerek aortikopulmoner septumu oluşturur. Atrioventriküler kanallar arasında bulunan endokardiyal yastık dokusu da bu dönemde gelişir. Aortikopulmoner septum, bir diğer deyişle konal septum, aşağıya ventriküle doğru uzanır, daha önceden birleşmiş olan musküler septum ve endokardiyal yastık dokusu ile birleşir. İntrauterin yaşamın 7.-8. haftasında bu üç yapının birleşmesi tamamlanmış olur ve interventriküler foramen kapanmış olur. Daha sonraki dönemde septumun bu bölgesi ince membranöz interventriküler septum olarak şekillenir. 2.3. Etiyoloji Ventriküler septum defektlerinin etiyolojisi kesin olarak bilinmemekle birlikte hem genetik faktörlerin hem de çevresel faktörlerin etiyolojide rol oynadığı düşünülmektedir. Annenin sigara, alkol ve amfetamin kullanması, annede diabetes mellitus varlığı, annenin boya sanayisinde çalışması etiyolojide suçlanmaktadır(8,9). Tarım ilaçları gibi çevresel ajanların etiyolojideki rolü tartışmalıdır. Baltimore-Washington infant çalışması ve diğer bazı araştırmalar anne veya babanın tarımsal ajanlara maruziyetinin çocuklarda artmış izole VSD riski ile birlikteliğini gösterirken bunun aksini savunan araştırmalar da vardır Aralarında 3.derece akrabalık bulunan anne veya babadan herhangi birinde VSD bulunduğunda çocukta VSD görülme ihtimali %4,4‘tür(10). 3 2.4. Epidemiyoloji İzole VSD biküspit aortik kapak deformitesinin ardından en sık görülen doğumsal kalp hastalığıdır. İzole VSD‘li hastalar genellikle asemptomatik oldukları için ve VSD‘lerin spontan kapanma oranları yüksek olduğu için ancak ekokardiyografinin ve renkli Doppler ultrasonografinin rutin kullanımı sonrası gerçek prevalans hakkında bilgi sahibi olunmuştur. VSD konjenital kardiyak defektlerin %31‘ine eşlik etmektedir. 1000 canlı doğumda 2,56-2,74 oranında olduğunu gösteren çalışmalar vardır(11). Ekokardiyografinin kullanıldığı ve spontan kapanma oranı yüksek musküler defektlerin de saptanmasıyla prevelans 1000 canlı doğumda 3-3,5 oranında saptanmaktadır. VSD prematürelerde ve düşük doğum ağırlıklı çocuklarda daha sık gözükür. Cinsiyet, ırk, anne yaşı, doğum sırası ve sosyoekonomik statü VSD insidansında belirleyici değildir. Genetik faktörler insidansta belirleyici olmamakla beraber VSD‘nin spesifik tiplerinde genetik kalıtım önemlidir. ―Doubly committed‖ subarteriel defektler Asya popülasyonunda sık gözükürken musküler defektler bu popülasyonda çok nadirdir. Subarteriel defektler batı popülasyonunda cerrahi gerektiren VSD‘lerin sadece %5‘ni oluştururken bu oran Asya populasyununda %30‘a kadar çıkmaktadır(12). 2.5. Morfoloji ve Sınıflandırma Kısa eksende her iki ventrikül görüntülendiğinde hilal şeklinde sağ ventrikül ile kısmen çevrelenmiş dairesel sol ventrikül görülür. İnterventriküler septum 100-120 derecelik bir yay şeklindedir ve bu anatomik yapı septumu güçlendirir. Pulmoner kapak triküspit kapaktan krista supraventrikülaris ya da ventriküloinfundibuler katlantı (fold) olarak adlandırılan musküler bir yapı ile ayrılır. Aort kapağı, triküspit ve mitral kapaklara olan ―wedge‖ konumu nedeniyle ventrikül tabanında biraz daha derine yerleşmiştir. Aort kapağı ile mitral ve triküspit kapaklar arasında fibröz devamlılık vardır ve bu bölge santral fibröz cisim olarak adlandırılır. Santral fibröz cismin ventriküler septumdaki uzantısı membranöz septumu oluşturur. Membranöz septum mitral kapağın ön yaprakçığı ve triküspit kapağın septal yaprakçığı ile bağlantılıdır. Membranöz septum triküspit kapağın septal yaprakçığı tarafından iki kısma ayrılır. Triküspit kapağın septal yaprakçığı mitral kapağın ön yaprakçığından daha apikale yerleştiği için sol ventrikül tarafından bakıldığında membranöz septumun arka parçası iki ventrikülün arasında değil, sol ventrikül ve sağ 4 atriyumun arasında gibi görünür. Bu septum bölgesi membranöz atriyoventriküler septum olarak adlandırılır. Musküler septum, tepesi membranöz septum tarafından oluşturulan üçgen şeklinde üç bölgeye ayrılır, bunlar; inlet, outlet ve trabeküler parçalardır (Şekil 1). Septum, sağ ventrikül tarafında sola kıyasla daha yoğun bir trabekülasyon gösterir. Burada özel bir yapı olan trabekülo-septo-marjinalis bulunmaktadır. Bir gövde ve iki bacaktan oluşan ve ―Y‖ harfine benzeyen bu yapı ventrikül apeksine doğru oblik şekilde uzanarak moderatör bantı oluşturur. Kraniyal uçta ise gövde ön ve arka kollara ayrılır, ön kol pulmoner kapağı desteklerken arka kol membranöz septuma uzanır. Ön ve arka kolların ayrım bölgesinde ise medial papiller kas yerleşmiştir (Lancisi kası)(13). Şekil 1. Sağ Ventrikül Tarafından Bakıldığında Membranöz ve Musküler Septumun Bölümleri VSD‘nin yerleşimi ve defektin büyüklüğü hastalığın seyrini ve tedaviyi belirleyen en önemli faktörlerdir. VSD‘lerin değişik özellikleri dikkate alınarak birçok sınıflandırma yapılmıştır. Lev defektleri yüksek ve alçak, Taussig basit defektler ve aortun ―overridingi‖ ile beraber olan defektler olarak ikiye ayırmış, Goor septumu oluşturan yapıların gelişimsel orijinleri temel alan bir sınıflandırma yapmıştır. Van Praagh morfolojik ve embriyolojik özelliklerin birlikte kullanıldığı bir sınıflandırma yapmıştır. Soto‗nun ve Anderson‘un sınıflandırmaları günümüzde en sık kullanılan sınıflandırmadır(14,15). Defektin septumdaki yerini ve sınırlarını oluşturan dokuları belirleyen ve defektin ileti sistemi ile ilişkisini tanımlayan, dolayısıyla cerrahi planlamaya uygun bir sınıflandırma olması nedeniyle Anderson ve 5 arkadaşlarının yaptığı sınıflandırma 2000 yılından beri Avrupa Pediatrik Kardiyoloji derneği tarafından da kabul edilmiştir. Bu sınıflamaya göre defektler perimembranöz, musküler, subarteriel defektler olarak üç ana gruba ayrılmıştır. Bu sınıflamanın temel esası interventriküler septumda üç musküler ve bir fibröz komponenti tarif etmesidir. Ventriküler septuma sağ taraftan bakıldığında inlet septum, trabeküler septum, outlet (infindubuler septum) ve membranöz septum olarak dörde ayrılabilir. İnlet septum; triküspit kapak anulusu ile triküspit kapakçıklarının septuma tutunduğu aralıktır, trabeküler septum; triküspit kapakçıklarının tutunduğu yerden önde apekse ve yukarıda krista supraventrikülarise kadar olan bölümdür, outlet veya infindubular septum ise kristadan pulmoner kapağa kadar olan kısımdır. Membranöz septum ise ortada kalan küçük bir bölgedir. VSD‘ler septumdaki konum ve komşuluklarına göre sınıflandırılırlar ve uzanım gösterdikleri sağ ventrikül septum parçasına göre de inlet, outlet ve trabeküler alt gruplara ayrılır. Sağ ventrikülde birden fazla bölgeye açılan defektler konfluen(birleşik) defektler olarak tarif edilir. Modifiye Soto sınıflamasında ise inlet musküler septumdan triküspit anulusa doğru uzanan ve membranöz septumla direkt olarak bağlantısı olmayan defektler jukstatriküspit nonmembranöz olarak ifade edilmiş ve 4. grup olarak (Tablo 1) eklenmiştir (Şekil 2). Tablo 1. Ventriküler Septal Defektlerin Sınıflaması 1. Perimembranöz Defektler a) Perimembranöz inlet defekt b) Perimembranöz trabeküler defekt c) Perimembranöz outlet defekt d) Konfluen defektler (kombine defektler) 2. Musküler Defektler a) Musküler İnlet defekt b) Musküler trabeküler defekt c) Musküler outlet defekt d) Multipl (çoklu) musküler defektler 3 Subarteriel (jukstaarteriel) defektler 4. Jukstatriküspit Nonmembranöz Defektler(Modifiye Soto Sınıflaması) 6 Şekil 2. Modifiye Soto sınıflamasında Sağ Ventrikül Tarafından Bakıldığında Defektlerin Ventriküler Septumdaki Konumları RV: Sağ Ventrikül PM: Perimembranöz, MO: Musküler Outlet, JA: Jukstaarteriel, JT: Jukstatriküspit, Mİ: Musküler İnlet, MT: Musküler Trabeküler, OE: Outlet Uzanım, İE: İnlet Uzanım TE: Trabeküler Uzanım (Kaynak 16) Perimembranöz defektler, ventriküler septal defektlerin % 80‘ini oluşturur. Defekt, çoğunlukla membranöz septum alanından daha geniştir. Üst kenarını aortik kapak komşuluğu ve bunun santral fibroz cisme bağlantısı teşkil eder. Postero- inferior bölgede ise, triküspit kapakla komşuluğu söz konusudur. Bu tip defektlerin, inlet septuma uzanarak, defektin büyük bölümünün medial papiller adele kordasının posteriorunda kalan tiplerine, perimembranöz inlet defektler denir. Bu tip defektlerde inlet musküler septumun bir kısmı membranöz septuma komşu olan bölgede VSD‘ye katılmıştır. Defektin apekse doğru yönelme göstererek medial papiller adele ve kordalarını ortalayarak hem inlet musküler hem de outlet septumun bir bölümünü içerisine alması ve ağırlıklı olarak trabeküler musküler septumun defekte katılması halinde perimembranöz trabeküler defektlerden bahsedilir. Outlet septumun ağırlıklı olarak defekte katılması ve defektin medial papiller adelenin anteriorunda olması ise perimembranöz outlet tipi oluşturur. Perimembranöz outlet defektlerde septumun öne ve arkaya doğru yer değiştirmesiyle ―malalignment‖defektler söz konusu olabilir ve birçok doğumsal anomaliye eşlik eden VSD‘de bu değişiklikler vardır. Örnek olarak Fallot Tetralojisinde eşlik eden anterior malalignment ile aortanın dektropozisyonu söz konusudur. Dolayısıyla VSD‘nin alt kenarı ve üst kenarı aynı düzlemde değildir. Perimembranöz defektlerin, yukarıda anılan bölgelerden bir kaçını içerisine alan genişlikte konfluen defektler olarak adlandırılan tipleri 7 de mevcuttur(17). Perimembranöz defektlerde triküspit septal ve anterior leaflet dokusunun defekte yapışma özelliği sonucunda sol ventriküler sağ atrial defektler de olabilir (Gerbode tipi defekt). Perimembranöz defektlerin tüm tiplerinde, iletim sisteminin seyri birbirine benzerlik gösterir. Normal kalplerde olduğu gibi, A-V nod, Koch Üçgeninin tepe noktasında olup, bu tepe doğrultusunda santral fibröz cisim boyunca penetre olan ileti yolu, defektin postero-inferioru ile yakın komşuluk göstererek, septumun sol tarafına doğru seyreder. Musküler defektler, defektin tüm kenarlarını musküler dokunun yaptığı defektlerdir. İnterventriküler septumda bulundukları yere göre üç tip söz konusudur. İnlet septumda olanlara musküler inlet, trabeküler bölgede olanlara musküler trabeküler, infindibüler septumda olanlara musküler outlet septal defektler adı verilir. Birden fazla küçük trabeküler defektin varlığında ―swiss-cheese‖ defektler ismi kabul görmüştür ve cerrahi tamirleri oldukça güçlük taşıyan defektlerdir. Subarteriel defektler ise, outlet septumun önemli ölçüde olmadığı ve defektin üst kenarını pulmoner ve aortik kapak dokusunun oluşturduğu defektlerdir. Septomarginal trabeküler dokunun üzerinde yerleşimlidirler. Aortik kapakların prolapsusuna sebebiyet vermeleri açısından önem kazanırlar. Perimembranöz bölgeye uzanım gösteren geniş defektler tarzında olabilirler. 2.6. Patofizyoloji Patofizyolojiyi belirleyen temel iki faktör vardır. Birincisi defektin büyüklüğü, ikincisi de pulmoner vasküler rezistanstır. Defektin büyüklüğü çok önemlidir. Belirli bir boyutun altında defektin kendisi akıma karşı direnç oluşturur ve akımı sınırlandırır. Büyüklük arttıkça akıma karşı direnç ortadan kalkar ve akımı sınırlandıran tek faktör olarak pulmoner vasküler rezistans kalır. Bu kritik boyut net olarak belirli değildir. Bazı yazarlar aortik orifisten küçük olan defektlerin restriktif olduğunu belirtmektedirler. Diğerleri bu kritik değeri vücut kitle indeksine göre belirlemek gerektiğini, defekt çapı baz alındığında 1cm/m² (vücut kitle indeksi) ya da VSD alanını 0.8cm²/m² (vücut yüzey alanı) sınır kabul etmektedirler(18). Bu değerlerin altındaki defektleri restriktif olarak nitelendirmekte ve hemodinamik olarak önemsiz kabul etmektedirler. Pratikte defektin büyüklüğü hemodinamik parametrelerle değerlendirilmektedir. Defektten sol-sağ şant meydana 8 geliyorsa ve defekte pulmoner stenoz eşlik etmiyorsa büyük bir defekt her iki ventrikül sistolik basınçlarında eşitlenmeye yol açar. Sağ ve sol ventrikül tam olarak aynı anda kasılmadıkları için her iki ventrikül arasında bir miktar basınç farkı kaçınılmaz olarak kalır. Sistolün büyük bir bölümünde basınç farkı nedeniyle sol-sağ şant meydana gelir. İzovolumetrik relaksasyon aşamasında ise sağ-sol şant akımı da oluşur ancak bu akım diastolde tekrar terse döner. Sağ ventrikül basıncının ve pulmoner arter sistolik basıncının sol ventrikül ve aorta basıncının altında olduğu defektler restriktiftir. Sağ ventrikül basıncında bir miktar artış olabileceği gibi tamamen normal olarak da kalabilir. Nonrestriktif defektler ise sol-sağ şanta yol açarlar sağ ventrikül ve pulmoner arter basıncında artışa yol açarak hemodinamik etki oluşturular. 2.6.1. Pulmoner Vasküler Rezistans Patofizyolojide önemli bir diğer faktör pulmoner vasküler rezistanstır. Restriktif defektlerde akımın sınırlandırılmasında esas faktör defektin genişliğidir. Nonrestriktif defektlerde ise pulmoner vasküler rezistans ve daha az önemli olarak da sistemik vasküler rezistans önem kazanır. Pulmoner vasküler rezistans ne kadar düşükse pulmoner kan akımı da o kadar fazla olur. Doğumda pulmoner vasküler rezistans yüksektir, ilk iki hafta içerisinde normal sınırlara döner. Bu yüzden doğumdan hemen sonra defektten çok akım olmaz. Postnatal ikinci haftadan sonra pulmoner vasküler rezistansın düşmesiyle defekten akım belirgin hale gelir. Pulmoner direncin zamanla düşmesi, pulmoner kan akımında, sistemik kan akımının bir kaç misli düzeyinde artışlara neden olmaktadır. Zamanla bu artış, yeniden pulmoner direncin artmasına ve sekonder değişikliklerin oluşmasına ve pulmoner vasküler obstruktif hastalığa yol açmaktadır(19). Pulmoner vasküler hastalığın artması sağ ventrikül basınçlarında artışa, pulmoner arterde genişlemeye ve pulmoner yetersizliğe yol açabilir. Defekt restriktif ise defektin büyüklüğü önem kazanır. Birçok olguda defekt çok küçüktür ve bu durumda pulmoner vasküler rezistans önem arz etmez ve pulmoner kan akımında belirgin artış olmaz. Bazı defektlerde ise defekt restriktiftir ancak daha büyüktür, bu durumda her iki ventrikül basınç değerlerinde eşitlenme olmaz, ancak sağ ventrikül ve pulmoner arter basınç değerlerinde artış oluşur. Bu tip defektlerde pulmoner vasküler rezistansın derecesi pulmoner kan akımının miktarını belirlemede önemlidir. Pulmoner vasküler rezistans arttıkça defekten geçen akım azalır. Pulmoner vasküler rezistans 9 sistemik rezistansa ulaştığında ise akım terse döner sağ-sol şant meydana gelir (Eisenmenger Sendromu). 2.6.2. Sağ Ventrikül Çıkış Yolu Darlığı Varlığında Patofizyoloji Sağ ventrikül çıkış yolu darlığı valvüler ya da subvalvüler olabilir. Her iki durumda da sanki pulmoner vasküler rezistans yüksekmiş gibi akıma karşı direnç oluşur. Restriktif olmayan defektlerde akım, darlığın derecesine göre kısıtlanır. Restriktif defektlerde yine darlığın ciddiyeti sağ ventrikül basıncına artış olarak yansır. Sağ ventrikül çıkış yolunda ciddi darlığı olan vakalarda sağ ventrikül basıncı sistemik basıncı geçer ve şant terse dönebilir. 2.6.3. VSD Nedeniyle Kalpte Olan Değişiklikler Restriktif olmayan defektlerde artmış pulmoner kan akımı sol ventrikül diastol sonu hacminde, sol atrium boyutunda ve sol ventrikül kitlesinde artışa yol açar. Sol ventrikülün artmış iş yükü nedeniyle sol ventrikül hipertrofiye gider. Pulmoner kan akımının ciddi oranda arttığı durumlarda sağ ventrikül boyutlarında da artış olur. Sağ ventrikül iş yükündeki artış da sağ ventrikül hipertorfisine yol açar bu da sağ ventrikül çıkış yolunda darlığa (subvalvüler pulmoner stenoz) yol açabilir. 2.7. Klinik Belirtiler VSD‘li hastaların klinik durumu defektin genişliğine, pulmoner vasküler rezistansın derecesine ve yaş ile olan değişikliklerine bağlıdır. Küçük VSD‘li hastalar genellikle asemptomatiktir, çoğunlukla tanı başka bir hastalık nedeniyle yapılan fizik muayenede konulur. Soldan sağa şantın fazla olduğu hastalarda ise ilk yıl içerisinde kalp yetersizliği, gelişme geriliği, tekrarlayan pulmoner enfeksiyonlar ön plandadır. Takipne, aşırı terleme ve beslenme sırasında yorulma sık görülen semptomlardır. Pulmoner venöz basınç artışı ve akciğer kompliyansının azalmasına bağlı respiratuar infeksiyonların sık görüldüğü bu hasta grubunda tablo infeksiyonlarla beraber ağırlaşabilir. Geniş VSD‘li hastaların motor gelişimi aksayabilir ve kilo alımı durabilir. 10 2.8. Tanı Fizik muayenede pansistolik bir üfürüm duyulabilir. Küçük defektlerden geçen akımın hızı büyük defektlerden geçen akımdan daha hızlı olduğu için duyulan ses küçük defektlerde genellikle daha kuvvetlidir ve üfürüme tril eşlik edebilir. Büyük defektlerde mitral kapaktan geçen akım artışına bağlı apekste diyastolik üfürüm duyulabilir. Eisenmenger Sendromlu hastalarda siyanoz ve çomak parmak deformitesi vardır. S2‘nin pulmoner komponentinde belirginleşme ve aortik komponente yakınlaşma vardır. Bu nedenle S2 tek ve sert duyulur, genellikle üfürüm duyulmaz. 2.8.1. Elektrokardiyogram Elektrokardiyogram bulgular nonspesifiktir. Elektrokardiyografi küçük defektlerde normal olabilir. Sol ventrikül volüm yüklenmesi varlığında sol ventrikül hipertrofisine ait bulgular izlenebilir. Pulmoner hipertansiyon veya sağ ventrikül çıkış yolu darlığı nedeniyle artan sağ ventrikül basıncı nedeniyle sağ ventrikül hipertrofisi bulguları görülebilir. 2.8.2. Ekokardiyogram İki boyutlu ekokardiyografi VSD tanısında klinikte en sık kullanılan inceleme yöntemidir(20,21). Ekokardiyografik(EKO) inceleme ile defektin büyüklüğü, triküspit, aort ve pulmoner kapaklarla ilişkisi, sağ ve sol ventrikül çıkış yolu darlığı varlığı, eşlik eden aortik kapak prolapsusu, sağ ventrikül basıncı, sol ventrikül sistol sonu ve diastol sonu hacmi ve çapı hakkında bilgi edinilebilinir. İki boyutlu ekokardiyografinin renkli Doppler ultrasonografi ile kullanımı sayesinde ventriküler septal defektin yeri, sağ ventrikül ve pulmoner arter basınçlarının ölçümü, sol ventrikül ve sağ ventrikül basınç farkı ölçümü güvenli bir şekilde yapılabilmektedir(22). Ekokardiyografi ekstrakardiyak vasküler yapılar hakkında da bilgi verir. Özellikle eşlik eden aort koarktasyon varlığının saptanmasında önemlidir. Ayrıca pulmoner arterler, pulmoner venler ve sistemik venler hakkında da fikir sahibi olunabilinir. Transözefageal ekokardiyografi özellikle de intraoperatif olarak yapılan işlemin denetlenmesi ve varsa rezidüel defektlerin erken olarak saptanmasında çok önemlidir(23). Üç boyutlu ekokardiyografi son yıllarda kullanımı giderek artan bir araçtır. Özellikle kompleks 11 kardiyak anomalilere eşlik eden atipik yerleşimli VSD‘lerin saptanmasında kullanılmaktadır(24). 2.8.3. Kardiyak Kateterizasyon Günümüzde kardiyak kateterizasyon komplike vakalar dışında kullanılmamaktadır. Pulmoner vasküler rezistansın ölçülmesinde ve transkateter yolla kapatılması düşünülen VSD‘lerde tercih edilmektedir. 2.8.4. Manyetik Rezonans Görüntüleme Manyetik Rezonans görüntüleme(MR) özellikle ekokardiyografik incelemenin teknik olarak yetersiz kaldığı durumlarda kullanılmaktadır. Çift odacıklı sağ ventrikül gibi kompleks patolojilerde faydalıdır. Ayrıca MR ile pulmoner kan akımının sistemik akıma oranı (Qp/Qs), sağ ve sol ventrikül atım hacmi ve pulmoner vasküler rezistans ölçümleri yapılabilmektedir(25). Özellikle ileri yaş grubunda ekokardiyografi ile saptanması zor olabilen eşlik eden aort koarktasyonu, pulmoner arter dallarında darlık gibi ekstrakardiyak anomaliler kolayca görüntülenebilir. 2.8.5. Fetal Tanı Son yıllardaki görüntüleme tekniklerindeki ilerleme sayesinde intrauterin olarak VSD tanısı konulabilmektedir. Flexner ve arkadaşları intrauterin olarak tanı koydukları 113 hastayı bir yıl boyunca izlemişlerdir. 37 hastada VSD‘lerin intrauterin dönemde 50 hastada ise ilk bir yılda kapandığını saptamışlardır(26). 2.9. Ventriküler Septal Defektin Doğal Seyri 2.9.1. Spontan Kapanma VSD‘lerin çoğu spontan kapanma eğilimindedir. Spontan kapanma genellikle ilk 1 yıl içerisinde oluşur. 1 yıldan sonra VSD‘lerin spontan kapanma ihtimali yaşla beraber azalır. Perimembranöz VSD‘lerin spontan kapanmasında triküspit kapak septal leafletin ya da 12 kordal dokuların defektin kenarına yapışması rol alır. Küçük musküler VSD‘ler çevre dokuda oluşan fibröz yapılar ile kapanabilirken, musküler trabeküler VSD‘ler sağ ventrikül septal trabekülasyonun hipertrofisi ile kapanır. Subaortik VSD‘lerde ise prolabe aortik kapak defekti kapayabilir. Ekokardiyografide defektin kapanmasına yardımcı bir yapı olan membranöz septum anevrizması görülebilir. Membranöz septum anevrizması genellikle iyi huylu bir yapı olmakla beraber nadiren de olsa triküspit yetmezliğine ve sağ ventrikül çıkış yolu darlığına yol açabilir, infektif endokarditte rol oynayan bakteriler için kaynak olabilir. Perimembranöz VSD‘ler, subarteriel VSD‘ler ve inlet VSD‘lerin spontan kapanma ihtimali düşüktür. 2.9.2. Pulmoner Vasküler Hastalık Geniş VSD‘lerde yaş arttıkça hipertansif pulmoner vasküler hastalık riski de artar. Geniş VSD‘li hastalarda ciddi pulmoner vasküler hastalık genellikle 2 yaştan sonra görülür. Bazı geniş VSD‘li hastalar ve orta büyüklükteki VSD‘si olan hastaların çoğunda ilk dekat boyunca pulmoner vasküler rezistans normal kalabilir ya da hafif derecede yükselebilir. Bu süreçte VSD halen açık kalmışsa pulmoner vasküler hastalık daha sonraki yıllarda gelişebilir. Soldan sağa şantın fazla olduğu büyük VSD‘li hastalarda, artan pulmoner vasküler rezistans ve sonunda pulmoner damar yatağında gelişen vasküler patoloji, bu hastalığın doğal seyri içerisinde yaşamı kısıtlayan en önemli faktördür. Pulmoner kan akımını regüle eden faktörler, defektin büyüklüğü ve pulmoner vasküler yatağın rezistansıdır. VSD‘nin kısıtlayıcı rol oynamadığı hastalarda pulmoner direnç pulmoner kan akımını regüle eden tek regulatördür. Doğumdan sonra 1-2 hafta içinde normale düşen pulmoner vasküler direnç VSD‘li hastalarda gecikebilir. Bu gecikmede, postnatal dönemde yetersiz akciğer gelişimi, intraasiner damarlarda sayısal azlık, intraasiner damarlarda musküler hipertrofi gibi faktörler rol oynamaktadır. Pulmoner direncin zamanla düşmesi pulmoner kan akımında önce artışa neden olur. Fakat zamanla yeniden pulmoner direncin artmasına ve sekonder değişikliklerin oluşmasına yol açar. Heath ve Edwards, pulmoner vasküler yatakta oluşan patolojik değişimi, altı evrede tarif ederek, pulmoner vasküler hastalığın gelişimini ve pulmoner dirençle olan korelasyonunu göstermişlerdir (27). Birinci evrede medial hipertrofi, ikinci evrede intimal proliferasyonun eklenmesi, üçüncü evrede intimal fibrosis ve vasküler dilatasyonun görülmeye başlaması, dördüncü evrede generalize vasküler dilatasyon ve 13 vasküler oklüzyonun görülmesi, beşinci ve altıncı evrelerde, nekrozitan arterite doğru gidiş söz konusudur. Küçük VSD‘li hastalarda pulmoner vasküler hastalık gelişmez. 2.9.3. İnfektif Endokardit VSD‘li hastalarda infektif endokardit nadirdir, yılda %0,15, %0,3 oranında görülür(28). Erkeklerde ve 20 yaşın üzerinde daha sık gözükür. Küçük ve orta büyüklükteki VSD‘lerde büyük VSD‘lere göre daha sık olarak görülür. Kalbin sağ tarafına lokalize bakteriyel vejetasyonların embolisi ya da VSD‘den sol-sağ şant yoluyla geçen bakterilerin embolisi nedeniyle genellikle ilk belirti akciğerlerde olur. Modern antibiyotik tedavisi ile prognoz genellikle iyidir. 2.9.4. Aort Kapak Prolapsusu ve Aort Yetersizliği Sistolün başlamasıyla ventriküler septal defektten geçen kan defekt kenarlarında negatif basınç oluşturur. Buna Venturi etkisi de denir. Bu etki ile anatomik destekten yoksun olan aortik kapak (sıklıkla sağ koroner kapakçık) ve sinüs sağ ventriküle doğru yönelir. Orta veya şiddetli prolapsus olan vakalarda prolapsus ekokardiyografi ya da anjiokardiyografi ile tespit edilebilir. Elonge olmuş sinüs VSD akımını sınırlandırabilir, defekt prolabe kapakçık tarafından kısmen ya da tamamen kapanabilir. Diyastolde artan intraaortik basıncın etkisi ile normalde her üç kapakçığın serbest kenarı birleşir ve kapak kapanır. Aort kapak prolapsusu varlığında ise prolabe kapakçığın serbest kenarı diğer iki kapakçığın serbest kenarından aşağıda kalır ve aortik basıncın etkisiyle sarkarak diğer kapakçıkları da aşağıya çeker. Sonuç olarak diğer iki kapakçığın da fonksiyonu bozulur ve aort yetersizliği meydana gelir(29). (Kaynak: 30) Şekil 3. Ventriküler Septum Defektlerinde Aort Valv Prolapsusu ve Aort Yetersizliği Gelişimi 14 2.9.5. Kalp Yetersizliği ve Ölüm Cerrahi girişim yapılmayan infant yaş grubunda geniş VSD‘li hastaların %9‘u ilk bir yıl içerisinde ölmektedir(31). Mortalite sıklıkla kalp yetmezliğine bağlıdır. Kalp yetmezliği erken dönemde görülebileceği gibi sıklıkla küçük pulmoner arterlerdeki medial hipertrofinin regrese olduğu 3.aydan sonra belirginleşir. Mortalitenin bir diğer sebebi pulmoner venöz basınç yüksekliği nedeniyle oluşan pulmoner ödeme bağlı tekrarlayan pulmoner enfeksiyonlardır. Bu enfeksiyonlarda viral patojenler esas etkenlerdir. Geniş VSD‘si olan ve patent duktus arteriozus, aort koarktasyonu ve geniş atrial septal defekt birlikteliği olan hastalarda mortalite daha fazladır. Küçük VSD‘li hastalarda mortalite nadirdir ve genellikle infektif endokardite sekonderdir. 15 3. VENTRİKÜLER SEPTAL DEFEKTLERDE TEDAVİ 3.1. Medikal Tedavi Küçük defektli hastalar genellikle asemptomatiklerdir ve genellikle medikal tedavi gerekmez. Orta ve büyük defetlerde ise artmış pulmoner kan akımına bağlı ve sol ventrikül hacim yüklenmesi ve kalp yetmezliği tablosu gelişebilir. Bu hastalar farmakolojik olarak tedavi edilmelidirler. Tedavide ilk sırada diüretik tedavi verilir ve en sık olarak da furosemid kullanılır. Tedaviye sistemik karşı yükü(afterload) azaltmak için kaptopril ve enalapril gibi anjiotensin konverting enzim inhibitörleri de sıklıkla eklenir. Kaptopril, pulmoner damar direncini azaltmaz ancak pulmoner kan akımını ve sistemik direnci azaltır ve sistemik kan akımını arttırır. Diüretik ve karşı yükü azaltıcı tedaviye rağmen kalp yetmezliği devam eden hastalarda tedaviye digoksin eklenmelidir. Büyük defekti olan ve ağır kalp yetmezliği tablosunda olan hastalar hastaneye yatırılarak tedavi edilmelidir. Bu hastalarda sıvı ve fiziksel aktivitede kısıtlamaya gidilmelidir. Diüretik ve digital tedavisi başlanmalı, hipoksinin eşlik ettiği hastalarda viral ya da bakteryel pnömoni araştırılmalıdır, gerekirse ampirik olarak antibiyoterapi verilmelidir. Hipoksisi olan hastalara oksijen tedavisi verilmeli, solunum sıkıntısı devam eden hastalar entübe edilerek pozitif basınçlı ventilasyon ile solunum yükü azaltılmalıdır. 3.2. Ventriküler Septal Defektlerin Cerrahi ve İnvaziv Yöntemlerle Kapatılması 3.2.1. Cerrahi Yaklaşım Ventriküler septal defektler yama materyali kullanılarak yaklaşık 50 yıldır başarıyla kapatılmaktadır. Erken tanı ve erken cerrahi girişim yapılması ve perioperatif ve postoperatif bakımda yaşanan gelişmeler sayesinde çok düşük mortalite ve morbidite oranlarına ulaşılmıştır(32). VSD‘ler genellikle ventrikulotomiye gerek olmaksızın atrial yol ile atrioventriküler kapaklar aracılığıyla ya da semilunar kapaklar aracılığıyla kapatılabilmektedirler. Bazı hastalarda cerrahi görüşü arttırmak amacıyla triküspit kapak septal leafleti geçici olarak anuler bölgeye yakın yerden kesilerek ayrılabilir (detachment). 16 Hastaların çoğu operasyon sonrasında yaşıtlarıyla kıyaslandığında normal bir yaşam kalitesine ve okul performansına sahiptirler. Gelişmekte olan ülkelerde hastalar genellikle ileri yaşlarda ve pulmoner vasküler rezistansı yüksek olarak cerrahiye alınmaktadır(33). Bu hastalarda pulmoner arter ve sağ ventrikül basınç yüksekliğine bağlı operasyondan sonra görülebilecek sağ ventrikül yetmezliği nedeniyle mortalite ve morbidite halen yüksektir. Bu grup hastada delikli ya da kapaklı(valved) yama tekniği kullanılarak daha düşük mortalite oranları bildirilmektedir(34). Bu yama sağ ventrikül basıncı, sol ventrikül basıncını geçtiğinde tek taraflı olarak sağdan sola şanta izin vermektedir. Ancak bu tekniğin konvansiyonel tekniğe üstünlüğü halen tartışmalıdır(35). Pulmoner arteryel banding geçmişte özellikle infant yaş grubunda palyatif amaçlı sık yapılan bir operasyondu. Günümüzde ancak seçilmiş hasta grubunda çoklu ventriküler septal defektli hastalarda ya da cerrahi olarak ulaşmanın zor olduğu apikal defektlerde kullanılmaktadır. Absorbe olabilen ve balon dilatasyon yapılabilen bandların kullanılmasıyla defektin zamanla küçüldüğü durumlarda bandın ikinci bir operasyon ile çıkarılması ihtiyacı da ortadan kalkmıştır(36). VSD‘nin atrial yol ile ve semilunar kapaklar aracılığıyla ulaşılamadığı apikal yerleşimli olgulara yaklaşım halen tartışmalıdır. Bu olgularda ventrikulotomi yapılabilir ya da transkateter girişim düşünülebilir. 3.2.2. Ventriküler Septal Defektin Transkateter Yol ile Kapatılması VSD‘lerin transkateter yol ile kapatılması son 10 yılda büyük bir gelişim göstermiştir. Özellikle cerrahi olarak ulaşımın zor olduğu musküler defektlerde iyi bir tercih olarak karşımıza çıkmaktadır(37). Son yıllarda perimembranöz defektlerin kapatılmasında da kullanılmaya başlanmıştır ancak işlem sonrası görülebilen yüksek atrioventriküler(A-V) tam blok oranları nedeniyle birçok klinik perimembranöz defektlerde halen cerrahi kapamayı tercih etmektedir(38,39). Kapama için kullanılacak yeni ve daha hafif cihazların gelişimiyle perimembranöz defektlerin transkateter olarak kapanmasının gelecekte tekrar gündeme gelmesi beklenmektedir. İnfant yaş grubunda cerrahi ve transkateter olarak kapamanın zor olduğu musküler defektlerde hybrid teknikler tercih edilebilir. Standart 17 olarak yapılan sternotomi sonrası defekti kapatmak için kullanılacak cihaz sağ ventrikül ön duvarından transözofageal ekokardiyografi ve fluroskopi eşliğinde defekte implante edilir(40). 3.3. Cerrahi Endikasyon Spontan kapanma dışında VSD‘lerin tedavisi cerrahidir. VSD‘lerin büyük çoğunluğunun kendiliğinden kapanma olasılığı olduğundan yakın takip altında beklenebilir. Ancak medikal tedaviye cevapsız kalp yetmezliği, sık ve tedaviye dirençli pulmoner komplikasyonlar, büyüme ve gelişmenin durması gibi durumlarda cerrahi tedavi yaşa bakılmaksızın yapılmalıdır. Geniş nonrestriktif VSD‘lerin çapı genellikle aortik anulusun çapından daha büyüktür. Bu tip defektlerde sağ ventrikül ve pulmoner arter basıncı yükselmiştir. Hatta bazı hastalarda sistemik basınca eşitlenmiştir. Bu tip hastalarda pulmoner vasküler hastalık gelişimini engellemek için hasta 3-6 aylıkken VSD‘yi kapatmak gerekir. Pulmoner kan akımının sınırlanmadığı bu tip defektlerde 1-2 yıl içerisinde geri dönüşümsüz olarak pulmoner vasküler hastalık yani ―Eisenmenger Sendromu‖ gelişir(41). Pulmoner vasküler rezistansın geri dönüşümsüz olarak artmasıyla defektten meydana gelen şant terse döner ve sağdan sola doğru olmaya başlar. Bu hastalarda siyanoz ve sağ ventrikül yetmezlik bulguları ortaya çıkar. Pulmoner vasküler hastalığın geri dönüşümsüz aşamaya geldiği bu noktadan sonra VSD kapatılsa bile hastalar postoperatif dönemde gelişecek olan sağ ventrikül yetmezliği nedeniyle kaybedilirler. Restriktif VSD‘lerde defektin çapı genellikle aortik anulus çapından küçüktür. Bu hastalarda sağ ventrikül ve pulmoner arter basıncı artmış olsa da sistemik basınçtan düşüktür. Bu hastalar infant döneminde medikal olarak takip edilebilirler. Küçük musküler ve perimembranöz defektlerin yaklaşık %80‘i spontan olarak kapanırlar. Spontan kapanma ilk bir yılda en fazladır, daha sonraki yıllarda kapanma ihtimali azalır, 5 yaşından sonra ise spontan kapanma ihtimali çok düşüktür. Takipte aort kapak prolapsusu ve aort yetmezliğinin eşlik etmediği defektler kateter ölçümlerinde Qp/Qs 1,5‘u geçtiyse 4 yaşından sonra kapatılabilirler. 18 Altıncı aya ulaşmış geniş VSD‘li hastalarda spontan kapanma ihtimali azalmıştır. Pulmoner vasküler direnç(Rp) 8 wood ünitenin üzerinde ise vakit kaybetmeden cerrahi planlanmalıdır. İnfant döneminden sonra tanı almış VSD hastalarında kardiyak kateter ölçümlerinde Rp‘nin 6 wood ünitenin altında olduğu hastalarda primer tamir yapılabilir. Rp‘nin 6 wood ünite üzerinde olduğu hastalarda kardiyak kateterizasyon sırasında pulmoner vazoreaktivite testi uygulanır(42). Vazoreaktivite testinde en sık kullanılan ajanlar oksijen, inhale nitrik oksit, epoprostenol, inhale ilioprost ve adenozindir. Teste pozitif yanıt için kriterler şöyle sıralanabilir: 1) Ortalama pulmoner arter basıncında >10 mmHg‘den fazla düşüş veya ortalama PAB‘ın < 40 mmHg‘ye düşmesi 2) Pulmoner vasküler dirençte (Rp) %30 düşüş 3) Normal kardiyak output Pulmoner vazoreaktivite testi negatifse VSD kapatılması önerilmez. Bu hastalarda defektin kapatılması sonrasında egzersiz sırasında oluşacak sağdan sola şant olmaz ve egzersiz kapasitesi belirgin olarak azalır. Daha büyük geniş VSD‘li hastalarda istirahat Qp/Qs 1,5-1,8 arasında olan ve egzersiz ile bu oranın 1 ve altına düştüğü hastalar cerrahi için uygun gözükmemektedir. Egzersiz ile meydana gelen arteryel saturasyon düşüklüğü durumunda da cerrahi kararından uzaklaşılmalıdır. Yine de kesin olarak karar vermek için vazoreaktivite testi uygulanmalıdır. Yüksek oksijene verilen cevabın değerlendirilmesi sınırda olan hastalar için doğru değildir. Orta genişlikte VSD‘si olan pulmoner arter basıncının 40-50 mmHg‘ye ulaşmadığı hastalarda Rp‘de artış olmaz ancak Qp/Qs 3,0‘e kadar çıkabilir, hafif kalp yetmezliği semptomları ve pulmoner semptomlar eşlik edebilir. Kalp yetersizliği bulguları yoksa VSD‘nin spontan kapanma ihtimali göz önünde bulundurularak hastalar 5 yaşına kadar beklenebilir. Takiplerde iki boyutlu renkli Doppler ekokardiyografi ile VSD boyutu takip edilir, küçülme yoksa cerrahi kararı verilir. Ekokardiyografik takiplerde aort kapak prolapsusu gelişiyorsa gelişebilecek aort yetmezliği nedeniyle daha fazla beklemeden cerrahi yapılmalıdır. 19 Küçük VSD‘li genç hastalarda cerrahi önerilmez. 10 yaşına gelen küçük VSD‘li hastalarda ise cerrahi tartışmalıdır. Cerrahiyi önermeyen gruplar VSD‘nin halen spontan kapanabileceğini, bu hastalarda tek riskin infektif endokardit olduğunu ve günümüzde tedavisinin mükemmel sonuçları olduğunu savunmaktadırlar. Cerrahi öneren grup ise küçük de olsa infektif endokardit riski olduğunu, adolesan ve genç erişkinlerde bu hastalığın psikolojik etkilerinin olduğunu, VSD küçük olsa bile ventriküler disfonksiyon gelişebileceğini ve operasyon sonrası tam düzelme oranın çok yüksek olduğunu savunmaktadır. Bu yüzden her hasta kendi başına değerlendirilmelidir. Subarteriel VSD‘ler için özel bir durum söz konusudur. Bu VSD‘ler ekokardiyografi ve anjiografide tespit edilen aort kapak prolapsusu varlığında aort yetmezliği gelişimini engellemek için defektin boyutuna bakılmaksızın kapatılmalıdır. VSD‘li hastalarda infektif endokardit insidansı 10000 de 14,5‘dur. Bu insidans normal popülasyonda görülen infektif endokardit insidansının 35 katıdır. VSD‘nin kapatılmasıyla subakut bakteriyel endokardit gelişme riski %50 oranında azaltılmış olur. VSD‘nin endokarditi önlemek için kapatılması halen tartışmalıdır, ancak daha önce subakut bakteryel endokardit gelişen VSD‘li hastalarda VSD mutlaka kapatılmalıdır(43). ‖Swiss cheese‖ septumu olan hastalarda ise cerrahi risk yüksek olduğu için ilk 3 ayda önce pulmoner arteryel band konabilir ve tam düzeltme daha büyük yaşlara ertelenebilir. ‖Swiss cheese‖ VSD ve aort koarktasyonu birlikteliğinde, koarktasyona müdahale ve pulmoner arteryel banding yapılabilir. Yine VSD‘ye eşlik eden triküspit kapak ―straddling‖ varlığında tam düzeltme yerine öncellikle pulmoner arteryel band ameliyatı planlanabilir. 3.4. Ventriküler Septal Defektin Cerrahi Olarak Kapatılması Ventriküler septal defekt kapatılmasında kardiyopulmoner by-pass ve kardiyoplejik arrest kullanılır. VSD‘lerin çok büyük bir kısmı total sirkulatuar arreste gerek kalmadan kapatılabilir. Ancak kesintili arkus aorta birlikteliği olan hastalarda ve 3 kilogramın altındaki prematüre hastalarda sirkulatuar arrest kullanımı faydalı olabilir. VSD kapatılmasında aortik ve bikaval kanulasyon sonrası aortik kross klemp konulur. Kan veya kristaloid kardiyoplejinin verilmesinin ardından VSD kapatılır. Sağ superior pulmoner vene ya da patent foramen ovale yoluyla konan vent cerrahi esnasında sol ventrikül ve sol 20 atriumdan kanı çekerek cerrahi süresince kansız bir ortam sağlayarak operasyonu kolaylaştırır. Cerrahi sırasında uygulanacak yaklaşım VSD‘nin tipine göre değişebilir. Perimembranöz VSD‘ler genellikle sağ atriotomi uygulanarak kapatılabilir. Subarteriel defektler pulmoner arter yoluyla kapatılabilir. Musküler VSD‘ler genellikle sağ atriotomi ile kapatılabilirken, pulmoner arter yoluyla ya da sağ ve sol ventrikulotomi yapılarak da kapatılabilir. Bazı perimembranöz defektler ve özellikle de aort yetmezliğinin eşlik ettiği subarteriel defektler aorta ve aortik kapak yoluyla kapatılabilir(44). 3.4.1. Perimembranöz Defektler Tüm perimembranöz defektler sağ atrium yolu ile kapatılabilir. Oblik veya sağ atrioventriküler birleşkeye 3-4 mm kalmak üzere paralel şekilde yapılan bir sağ atriotomi ile özellikle outlet uzanımı olan VSD‘ler için iyi bir görüş sağlanır. Atriotomi sağ atrial apendiksin bazalinden başlar ve sağ koroner artere paralel olarak devam eder. Atriotomi esnasında sağ koroner arter ile en az 3-4 mmlik bir mesafenin olduğundan emin olunmalıdır. Atriotomi sağ koroner arter ve vena kava inferior kanulü arasına doğru koroner sinüs ağzına kadar uzatılır. Sağ atriumda ve triküspit kapak orifisinde daha iyi bir cerrahi görüş sağlamak için atriuma tespit dikişleri konulur. Perimembranöz VSD triküspit kapak anterior ve septal leafletin retraksiyonu ile ortaya çıkarılır. Bazı hastalarda VSD, defektin üzerini saran triküspit kapak dokusu nedeniyle tam olarak görülemez. Defekti saran bu yapıya triküspit kapak poşu da (triküspit valve pouch) denebilir. Defektin üzerinin triküspit kapak dokusu nedeniyle örtüldüğü olgularda triküspit kapak septal leafletine yapılacak radial tarzda bir kesi faydalı olabilir ve bu şekilde VSD tüm hatlarıyla görülebilir. Triküspit kapak leafletini açmadan önce konacak tespit dikişleri VSD kapatılması sonrası yapılacak kapak tamirini kolaylaştırır. VSD‘nin sınırları saptanır, özellikle de aortik kapaklara bakılır. Kapaklar defektin içine prolabe olmuş olabilirler bu yüzden VSD kapatılırken aortik kapaklara zarar gelmemesine dikkat edilmelidir. VSD kapatılırken çeşitli materyaller ve sütür teknikleri kullanılabilir. Defekt çok küçük ise defekt primer polytetrafluoroethylene(PTFE) de kapatılabilir. VSD kapatılması için Dakron, gibi sentetik materyaller kullanılabileceği gibi fresh 21 perikard, gluteraldehidle fikse edilmiş perikard gibi otolog materyaller ve sığır perikardı gibi xenograftler de kullanılabilir. VSD inspekte edildikten sonra VSD‘nin sınırları ölçülerek yama hazırlanır. Genellikle defektin 1,5 katı olacak şekilde yama kesilerek hazırlanır. Yama tek tek plejitli sütürler ile kapatılabileceği gibi devamlı sütür tekniği ile de kapatılabilir. Perimembranöz defektler kapatılırken özellikle A-V noda ve ileti sistemine zarar gelmemesine dikkat edilmelidir. İleti sistemine zarar vermemek için defektin inferior ve posteriorunda sütürler yüzeyel olarak geçilmelidir ve VSD‘nin sağ ventriküler tarafında bırakılmalıdır. Lancisi kasından (konusun medial papiller kası) Koch üçgeninin tepesindeki triküspit kapak anulusuna kadar olan alanda ileti sistemi VSD‘ye yakın olarak seyreder. Koch üçgeninin sınırları triküspit kapak anulusu, koroner sinüs orifisi ve Todaro tendonu tarafından belirlenir. Bazı vakalarda sütürler atriumdan triküspit kapak anulus yoluyla sağ ventrikül tarafına doğru geçilir, bu hastalarda triküspit anulusun diğer tarafında bulunan aortik kapağın zedelenmemesine dikkat edilmelidir. Plejitli sütür tekniği kullanılan hastalarda yamanın ölçüsü defektin yaklaşık 1,5 katı olmalıdır. Bu sayede yamanın kenarında plejitli sütür için 2-3 mmlik bir alan kazanılmış olur. Tüm sütürler sırayla yamadan geçildikten sonra yama defektin üzerine oturtulur ve tüm sütürler sırayla bağlanır. VSD kapatılması sonrası triküspit kapak 6/0 prolene dikişlerle tek tek dikiş tekniği ile tamir edilir. Triküspit kapak tamiri sonrası sağ ventriküle şırınga ile serum fizyolojik enjekte edilerek ciddi triküspit kapağı olup olmadığı değerlendirilir. Sağ atrium ilk sırası matress sütürler olmak üzere çift sıra prolene dikişlerle devamlı sütür tekniği ile kapatılır. Kalpten hava çıkarılması için inferior ve süperior vena kavayı sıkan turnike gevşetilerek kalbin dolması sağlanır. Bu sırada aort kökü venti serbest kanamaya bırakılır. Venöz oklüzyon ve derin ventilasyon yapılarak sol kalp boşluklarının da tam olarak dolması sağlanır. Hasta bu sırada trendelenburg pozisyonuna alınır. Kalpten hava çıkarma işlemi tamamlandıktan sonra aortik kross klemp kaldırılır, çıkan aortadaki kardiyopleji kanülü vente dönüştürülerek aortaya gidebilecek rezidüel hava taneciklerini aspire etmek için kullanılır. Spontan olarak aktivasyon başlamayan ventriküler fibrilasyonlu ve taşikardili hastalarda 1 joule/kg olacak şekilde defibrilasyon işlemi uygulanır. Atrioventriküler tam blok gelişen hastalarda istenen kalp hızı pace-maker ile sağlanır. Ventilasyonu takiben kardiyak fonksiyonlar yeterli ise hasta kardiyopulmoner by-passtan ayırılır. 22 3.4.2. Subarteriel (Jukstaarteriel) Defektler Batı popülasyonunda kapatılan VSD‘lerin %5-10‘unu oluşturan subarteriel VSD‘ler Asya popülasyonunda kapatılan VSD‘lerin ise %30‘unu oluşturmaktadır. Tüm subarteriel VSD‘ler yüksek aortik kapak prolapsus riski ve sonrasında gelişebilecek aort yetmezliği riski nedeniyle cerrahi olarak kapatılmalıdır. Bu defektler ana pulmoner arter ve pulmoner kapak yoluyla kapatılabilir. Kardiyopulmoner by pass ve kardiyoplejinin verilmesinden sonra ana pulmoner artere vertikal bir insizyon yapılır. İnsizyon ana pulmoner arterden pulmoner kapak sinüs valsalvasına doğru öne ve hastanın sağ tarafına doğru uzatılır. Pulmoner artere konan tespit dikişleri ve küçük ven retraktörlerinin yardımıyla jukstaarteriel VSD görünür hale gelir. VSD plejitli sütürler ile kapatılır. Aortik kapak ve pulmoner kapak arasında musküler septum olmadığı için pulmoner kapak altına atılacak olan sütürler bu defektin kapatılmasında kritik önem arz eder. Defektin superior bölümü kapatılırken pulmoner kapak ve aortik kapağın hasarlanmamasına dikkat edilmelidir(45). VSD kapatıldıktan sonra pulmoner arter prolene dikişlerle sürekli dikiş tekniği ile kapatılır. Hava çıkarma işlemi perimembranöz VSD‘lerde olduğu gibi yapılır ve daha sonra aortik kross klemp kaldırılır. Sağ Ventriküler Yaklaşım Jukstaarteriel VSD‘ler sağ ventrikül infundibulumu aracılığıyla da kapatılabilirler. Özellikle eşlik eden sağ ventrikül çıkış yolu darlığı sebebiyle kas rezeksiyonu gereken olgularda bu yöntem tercih edilebilir. İnfundibular yaklaşım ile kas rezeksiyonun ve VSD kapatılmasını daha kolay olduğunu düşünen cerrahlar bulunmaktadır ancak ventrikulotominin postoperatif ventrikül fonksiyonları ve postoperatif aritmi insidansı üzerine olumsuz etkileri bilinmektedir. Sağ ventrikülotomi transvers ve vertikal olarak iki şekilde yapılabilir. Transverse insizyon sirküler kaslara daha az zarar verir ancak bu yöntemle cerrahi görüş kısıtlıdır. Bu yöntem özellikle infundibulumun yama ile genişletilmesi gereken vakalarda uygun değildir. Vertikal insizyon yapılacaksa infundibulum ile sınırlı olmalıdır. Ventrikülotomi yapmadan önce mutlaka koroner arterlerin dağılımı incelenmelidir. Özellikle sol ön inen koroner arterin (LAD) sağ koroner arterden (RCA) köken aldığı hastalarda ventrikülotomi tehlikelidir ve LAD 23 yaralanabileceği için ventrikülotomiden kaçınılmalıdır. Nadiren de olsa infundibulumu çaprazlayan arterler intramyokardial olarak seyredebilir ve myokardiyal yüzeyde görülemeyebilir. Preoperatif olarak yapılan aortik anjiografi veya preoperatif yapılan ekokardiyografi ile koroner arterlerin dağılımı incelenmelidir. Transaortik Yaklaşım VSD‘ye eşlik eden aort kapak yetmezliği varsa VSD kapatılmasına ek olarak aortik kapak tamir işlemi gerekebilir(46). Bu vakalarda transaortik yaklaşım tercih edilir. Kardiyopleji verilmesini takiben çıkan aortanın ön yüzünden geriye nonkoroner sinüse doğru bir insizyon yapılır. İnsizyon gerekirse transvers olarak sola doğru genişletilebilir. Aortik kapak kaspları retrakte edilerek VSD görülür hale getirilir. Sıklıkla defektin superiorunda musküler bir yapı yoktur bu da defektin üst kısmının kapatılmasını zorlaştırmaktadır. Bu yüzden burada transpulmoner yaklaşımda olduğu gibi aortik kapak sinüslerinin içerisinden ventriküle doğru dikişlerin geçilmesi uygun bir yöntemdir. Ancak burada farklı olarak plejitli sütürlerin kullanılması adezyonlara yol açarak aort yetmezliği geliştirebileceği için genellikle tercih edilmemektedir. 3.4.3. Musküler Defektler Musküler defektler genellikle birden fazla sayıdadır ve cerrahi olarak kapatılmaları diğer tiplere göre daha zordur. Eskiden musküler defekti olan hastalar özellikle de birden fazla defekti (multipl) olan hastalara primer kapama öncesi palyatif amaçlı pulmoner arteryel banding ameliyatı yapılıyor hasta büyüdükten sonra da defekt kapatılıyordu. Günümüzde bu iki aşamalı yöntem yerini büyük oranda tek aşamalı tam düzeltme işlemlerine bırakmıştır(47). Sağ atrial, sağ ventriküler ve sol ventriküler yol ile musküler VSD‘ler kapatılabilir. Sağ ventriküler trabekülasyonlarının kesilmesi musküler VSD‘lerin tamamen görünür hale gelmesini sağlayabilmektedir. Mid-trabeküler VSD‘lerde moderatör bandın kesilmesi cerrahi görüşü arttırabilir ancak bu yöntem sağ dal bloğu insidansını arttırmaktadır. Pulmoner arteryel band ameliyatları sonrası trabekülasyonlarda artış olması nedeniyle birçok cerrah artık elektif primer kapama yöntemini tercih etmektedir. Transkateter yol ile kapama özellikle de apikal musküler defektler için iyi bir alternatif olarak değerlendirilebilir. 24 Sol Ventriküler Yaklaşım Sol ventriküler yaklaşım çok sayıda apikal ―Swiss Cheese‖ tipi VSD‘si olan hastalarda tercih edilmektedir. Bu tip defektler sol ventrikül tarafından daha rahat kapatılabilir çünkü sol ventrikülde sağ ventrikül ile kıyaslandığında daha az trabekülasyon vardır, septum daha düz bir yapıdadır ve genellikle VSD‘ler tek bir orifise açılmaktadır. Sol ventrikülotomi genellikle vertikal olarak yapılır ve avasküler apikal bölge ile sınırlandırılır. Koroner arter hasarını engellemek için ventrikülotomi öncesi koroner arter dağılımı mutlaka incelenmelidir. Ventrikülotomi uzun dönemde sol ventrikül disfonksiyonuna yol açması nedeniyle seçilmiş vakalar dışında tercih edilmemelidir. 3.5. Ventriküler Septal Defekt Kapatılmasında Kullanılan Materyaller 3.5.1. OtologPerikard Otolog perikard yama materyali olarak en sık kullanılan materyallerden birisidir. Çabuk ulaşılabilir olması, steril olması, maliyetinin olmaması, immun reaksiyon yaratmaması avantajlarıdır. Otolog perikard fresh olarak kullanılabilir ya da gluteraldehid ile fiske edildikten sonra kullanılabilir. İğne deliklerinden kanamanın az olması otolog perikard kullanımının bir diğer avantajıdır. Perikardda zamanla kalınlaşma ve fibrozis gelişmekle beraber Dakron materyalde görülen çevre dokuda oluşan fibroz reaksiyon gözlenmez. 3.5.2. Otolog Perikardın Gluteraldehid İle Fiksasyonu Otolog perikardın %0,6‘lık gluteraldehid ile fiksasyonu sonrası kollajen moleküller arasındaki bağlarda artış olur ve bu yüzden perikard daha sert bir hal alır. Ayrıca bu şekilde perikadın elastik yapısında azalma meydana gelir. Perikard işlem öncesi düz sert bir yüzey üzerinde tutulur böylece büzüşmesi ve kenarlarının kıvrılması engellenmiş olur. Gluteraldehid ile fiksasyon süresi kullanılacak yüzeye göre 15-30 dakika arasındadır. Glutrealdehid ile fiksasyon sonrasında perikard rahatlıkla kontrol edilebilir, kesilebilir, kıvrılma ihtimali azalmış olur. Gluteraldehid ile fiksasyonun en büyük avantajı sistemik basınç karşısında zamanla oluşabilecek anevrizma formasyonu ihtimalinin azalmasıdır. Gluteradehid ile fiksasyon sonrası çok sık gözükmemekle beraber kalsifikasyon oluşabilir. Fiksasyon sonrası perikardın genişleme yeteneği kaybolur bu yüzden büyüme potansiyeli 25 istenen dokularda tercih edilmez. Gluteraldehid toksik bir madde olduğu için cerrahi ekibin kullanırken dikkatli olması gerekir. Fiksasyon sonrası serum fizyolojik ile iyice yıkanması gerekir. 3.5.3. Perikardın Fresh Olarak Kullanılması Gluteraldehidle müdahale edilmeden kullanılan perikardın kontrolü (handling) daha zor olmaktadır. Zamanla boyutunda kısalma ya da uzama meydana gelebilir. Özellikle sistemik basınca maruz kaldığı zaman anevrizma formasyonu gelişebilmektedir. Perikardın pediküllü ya da serbest graft olarak kullanımı arasında belirgin bir fark bulunmamaktadır. 3.5.4. Gluteraldehid İle Fikse Edilmiş Xenograft Perikard Gluteraldehid ile fikse edilmiş sığır ya da eki at perikardı kullanılabilecek diğer bir materyaldir. Hızlı ulaşılabilir olması ve viral enfeksiyon riski taşımaması avantajlarıdır. Ancak xenograft dokuya karşı oluşan immun reaksiyon ve gluteraldehid fiksasyonun birkaç ay gibi kısa bir sürede yamada oluşabilecek kalsifikasyonu arttırdığı bilinmektedir. 3.5.5. Dakron Dakron (polyethyleneterephthalate) sentetik bir materyaldir. 1950‘li yıllarda plastik teknolojisinin gelişmesiyle geliştirilmiştir. Zaman içinde biyolojik olarak degradasyona karşı direçli olduğu ve stabil kaldığı görüldüğü için kalp cerrahisinde kullanılan polymerler Nylon ve Ivalon ‗un yerini almıştır(48). Dakron implante edildiği çevre dokuda fibrotik bir reaksiyonu tetiklemektedir. Bu özellikle ventriküler septal defekt nedeniyle kullanıldığında bir avantaj haline gelmektedir. Ameliyat sonrası yama etrafındaki rezidüzel defektlerin fibrotik süreç sonunda zamanla kapanması kolaylaşmaktadır. Daha az immun reaksiyon oluşturan perikard ve expanded polytetrafluoro ethylene (ePTFE)‘de yama etrafında rezidüel defektlerin kapanması daha düşük oranda görülür. İmmun reaksiyonu tetiklemesi ve fibrozis oluşturması nedeniyle semilunar kapaklara yakın bölgelerde kullanılması dezavantaj oluşturabilmektedir. Elastik olması nedeniyle cerrahi sırasında kontrolünün zor olması bir dezavantajdır(49). Enfeksiyon riski düşük olmakla beraber bulunmaktadır. 26 3.5.6. PTFE PTFE (polytetrafluoroethylene) Dakron gibi sentetik bir polymer olan Teflonun filamanlarının birbirine bağlanmasıyla oluşan özel bir formdur. İhtiva ettiği porları sayesinde porlar içerisine büyüme şansı yaratır ve gelişecek pseudointimanın tutunması için bir çekirdek görevi görür, bu yüzden vaskuler bir graft olarak özellikle tercih edilir. Dakron ile kıyaslandığında daha az fibrotik reaksiyon yaratır bu postoperatif rezidüel defektlerin kapanmasında dezavantaj oluştururken materyal baffle olarak kullanıldığında bir avantaj oluşturur. Dakron ile kıyaslandığında cerrahi kontrolü daha kolaydır ancak sistemik basınç altında iğne deliklerinden kanama daha fazla görülür. PTFE dikişlerin kullanımıyla iğne deliklerinden kanama azaltılabilmektedir. 3.6. Postoperatif Bakım ve Sonuçlar Preoperatif dönemde pulmoner hipertansiyonu hafif, ilave anomalisi olmayan, kalp yetmezliği kontrolde olan hastaların postoperatif dönemleri de oldukça sakin geçer. Buna karşılık preoperatif pulmoner vasküler rezistansı ve pulmoner arter basıncı yüksek, kalp yetmezliği, pulmoner komplikasyonlar ve buna bağlı gelişme geriliği gösteren hastalarda postoperatif dönem en az ameliyat kadar önemlidir. Bu hastalarda pulmoner kan akımını sınırlayan valvüler ya da subvalvüler pulmoner stenoz yoksa pulmoner arter kateteri pulmoner arter basıncını izlemede kullanılabilir. Bu hastalarda persistan pulmoner hipertansiyon ve pulmoner hipertansif kriz postoperatif dönemde akut kalp yetmezliği ve ölüme neden olan en önemli komplikasyondur. Pulmoner hipertansif kriz, pulmoner basıncın akut olarak yükselmesi, sistemik basıncın düşmesi ve oksijen saturasyon düşüklüğü ile seyreden malign bir klinik tablodur. Pulmoner hipertansif krize yatkın hastalara pulmoner arter basınç eğrisi dikkatle izlenmeli, hastalar sedatize olarak takip edilmeli, ventilasyon tedavisinde aksaklıklar ve uzamış aspirasyon işlemlerinin emosyonel stres oluşturarak pulmoner hipertansif krizi tetikleyebilceği unutulmamalıdır. Pulmoner direnç ile pulmoner hipertansif kriz arasında önemli bir ilişki olmakla beraber VSD ameliyatı olmuş her hastada pulmoner hipertansif kriz oluşabilir(50). Bu hastalarda pulmoner vazodilatör tedavi hem krizi önlemede hem de krizin kontrolünde önemlidir. Bunun için nitrik oksit tedavisi en önemli yöntemdir. Ancak temininde ve uygulamadaki 27 zorluklar nedeniyle, enoksimon ve milrinon gibi fosfodiesteraz inhibitörleri ilioprost, perlinganit, sildenafil gibi ajanlar kullanılmaktadır. VSD kapatılması sonrası görülen akut kalp yetmezliğinin bir diğer önemli nedeni intraoperatif olarak yetersiz myokardiyal korumadır ve mortalitenin önemli bir nedenidir. Eskiden erken mortaliteyi oluşturan risk faktörleri arasında erken yaşta cerrahi girişim birinci sıradayken günümüzde primer tamir mortalitesinin azalması ve kardiyopulmoner by pastaki gelişmeler sayesinde erken yaş eşlik eden kardiyak anomalilerin varlığında risk faktörü olarak karşımıza çıkmaktadır. Multilpl VSD olmasının eskiden riski belirgin arttığı düşünülürken, myokardial koruma tekniklerindeki gelişmeler, ventrikülotomiden kaçınılması ve device ile kapatmalar sayesinde bu risk belirgin ölçüde azalmıştır. Major kardiyak anomalilerin eşlik ettiği hastalarda özellikle de multipl VSD‘li hastalarda risk belirgin ölçüde artmaktadır(51). Eşlik eden aort koarktasyonu ve patent duktus arteriozus varlığı mortaliteyi arttırmazken, eşlik eden konjenital mitral kapak hastalığında mortalite belirgin ölçüde artmaktadır. Son yıllarda myokardiyal korumadaki ve kardiyopulmoner bypasstaki ilerlemeler sayesinde kompleks kardiyak anomalili hastalarda da mortalite oranları azalmıştır. Pulmoner vasküler rezistansın preoperatif düşük olduğu hastalarda erken mortalite %2,5‘un altındadır, deneyimli merkezlerde bu oran sıfıra yaklaşmıştır. VSD‘nin ilk 2 yılda kapatıldığı hastalarda fonksiyonel aktivite ve yaşam beklentisi normal populasyon ile eşittir. İleti sisteminde cerrahi tamir nedeniyle tam blok gelişme oranı %1‘in altındadır ve deneyimli merkezlerde sıfıra yaklaşmıştır. Bu oran multipl VSD‘li hastalarda biraz daha yüksektir (%4). Postoperatif dönemde sağ dal bloğu ise sık gözükmektedir. VSD‘nin sağ ventrikülotomi ile kapatıldığı birçok hastada sağ dal bloğu gözükmektedir. Gelband ve arkadaşlarının çalışmalarında esas sebebin ventrikulotomi olduğunu bildirmişlerdir(52). Weidman ve arkadaşlarının Mayo Klinik‘ten yaptıkları çalışmada ise, sağ atriotomi yoluyla kapatılan perimembranöz VSD‘li 36 hastanın %44‗ünde yeni gelişen sağ dal bloğu saptamışlardır(53). Rein ve arkadaşları infant dönemde sağ atriotomi ile opere edilen hastalarda bu oranı %34 olarak saptamışlardır(54). Sağ dal bloğunun perimembranöz VSD‘lerin inferior sınırının kapatılması sırasında oluşan sağ dal hasarına bağlı olduğu düşünülmektedir. Yine de sağ dal bloğu en az sıklıkla sağ atriotomi yapılan hastalarda gözükmektedir. Ciddi ventriküler aritmiler ve ani ölüm VSD kapatılması sonrası nadiren gözükmektedir. Houyel ve arkadaşlarının 4-5 yaş arası VSD kapatılması ameliyatı yapılan hastalarda yaptıkları çalışmada postoperatif Holter monitorizasyonu ile premature 28 ventriküler erken atım oranlarını %40 olarak saptamışlardır(55). Ancak hastaların hepsinin asemptomatik olduğunu belirtmişlerdir. Monitorizasyonda ventriküler taşikardiye ise hiç rastlamamışlardır. Ventriküler aritmi prevalansı atrial yolla kapatılan ve daha küçük hastalarda daha az olarak saptanmıştır. VSD‘nin yaşamın ilk 2 yılında ve modern tekniklerle sağ atriotomi ya da sağ ventrikulotomi yoluyla kapatıldığı hastalarda kardiyak fonksiyonlar genellikle normaldir. Mason ve arkadaşları büyük hastalarda sol ventrikül boyutlarında ve fonksiyonlarında düşüklüğün postoperatif dönemde de devam ettiğini belirtmişler ancak hastalarda semptom saptamamışlardır(56). Genel olarak büyük VSD‘si olan hastaların 2 yaşın altında ve tercihen de 1 yaşın altında opere edilmesinin postoperatif kardiyak fonksiyonlar üzerine olumlu etkisi olduğu düşünülmektedir. VSD‘nin sol ventrikülotomi ile kapatıldığı hastalarda sol ventrikül fonksiyonlarında azalma ve sol atrial basınç değerlerinde artma saptanmıştır. Sol ventrikülotomi yapılan hastalarda postoperatif dönemde sol ventrikül pseudoanevrizması da görülebilmektedir. VSD ameliyatları sonrası gözüken bir diğer komplikasyon da rezidüel defektlerin olması ve defektten meydana genel sol-sağ şanttır. Modern tekniklerin kullanılmasıyla postoperatif dönemde operasyon gerektiren rezidüel sol-sağ şant oranı azalmıştır. Boston grubu tarafından yapılan çalışmada 138 hastalık geniş VSD‘li hastaların sadece birinde rezidüel VSD nedeniyle ikinci bir ameliyat yapılmıştır(57). Green Lane hastanesinden yapılan bir diğer çalışmada 158 hastalık seride 3 hastaya rezidüel VSD nedeniyle ek girişim gerekmiştir. Hemodinamik önem arz etmeyen küçük rezidüel VSD‘ ler de teorik olarak infektif endokardit için risk oluşturmaktadırlar. Kesin insidans ancak postoperatif olarak yapılan sol ventrikülografi ile konabilir ancak bu klinik pratikte mümkün değildir. Green Lane hastanesinde 35 hastaya başka nedenlerle yapılan kateterizasyon sonrası 3 hastada oksijen saturasyon çalışmasıyla 4 hastada ise sol ventrikülografiyle rezidüel VSD saptanmış, bütün defektler hemodinamik olarak anlamsız kabul edilmiştir. 29 4. HASTALAR VE YÖNTEM Başkent Üniversitesi Etik Kurulu‘nun onayı(Onay tarihi: 18 /10/ 2011, Onay Numarası: KA11/204) alınarak, Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi İstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi‘nde Kalp ve Damar Cerrahisi Anabilim tarafından 2009-2011 yılları arasında VSD tanısı alan ve VSD‘si cerrahi olarak ve yama materyali kullanılarak kapatılan 105 hasta retrospektif olarak incelendi. Grup 1 ve Grup 2 olacak şekilde 2 hasta populasyonu oluşturuldu. Grup 1 ‗de opere edilen hastalarda VSD Dakron yama materyali kullanılarak Grup 2‘de opere edilen hastalarda ise VSD gluteraldehid ile fikse edilmiş otolog perikard materyali kullanılarak kapatıldı. Grup 1, 56 hastadan Grup 2, 49 hastadan oluştu. Grup 1 ve Grup 2‘deki tüm hastalar aynı cerrahi ekip tarafından opere edildi. Hastaların yoğun bakım ve servis takibi de aynı cerrahi ekip tarafından yapıldı. Çoklu ventriküler septal defektli hastalar, daha önce pulmoner arteryel band ameliyatı yapılmış olan hastalar ve ventriküler septal defekt aort koarktasyonu birlikteliği olan hastalar çalışmaya alınmadılar. Hastaların bilgileri hastane veri bankası olan Avicenna programından ve hasta dosyalarının retrospektif olarak incelenmesi sonucu elde edildi. Hastaların yaşı, kilosu, vücut yüzey alanı hasta dosyalarından kaydedildi. Hastaların tümüne preoperatif tanısal amaçlı kateter anijografi ve ekokardiyografi yapıldı. Hastaların kateter anjiografi ölçümlerinden pulmoner vasküler rezistans(PVR), pulmoner arter basıncı(PAB) , pulmoner kan akımının sistemik kan akımına oranı(Qp/Qs) değerleri kaydedildi. Hastaların eşlik eden kardiyak anomalileri eğer varsa kaydedildi. VSD‘nin tipi yine anijografik ve ekokardiyografik verilerden yararlanarak kaydedildi. Preoperatif ejeksiyon fraksiyonu(EF), fraksiyonel kısalma(FK), sol ventriküler alan(LVA), sol ventriküler hacim(LVH), sol ventrikül sistol sonu çapı(LVESD), sol ventrikül diastol sonu çapı(LVEDD) değerleri ekokardiyografik verilerden kaydedildi. Bu değerlerden LVA, LVH, LVESD, LVEDD değerleri vücut yüzey alanına bölünerek indeksleme yapıldı. Hastaların preoperatif aort yetmezliği, preoperatif triküspit yetmezliği değerleri preoperatif yapılan ekokardiyografi sonuçlarından belirlendi. Grup 1 ve Grup 2‘deki hastalar aortik kros klemp süreleri, kardiyopulmoner by-pass süreleri, ektübasyon süreleri, yoğun bakımda kalış süreleri, hastanede kalış süreleri, postoperatif A-V tam blok, postoperatif rezidüel ventriküler septal defekt, postoperatif yamada gözlenen anevrizma formasyonu, postoperatif triküspit yetmezliği açısından karşılaştırıldı. Hastalara postoperatif erken dönemde, 1. haftada, 30 1.ayda ve 6-12.ay arasında pediatrik kardiyoloji bölümünce kontrol amaçlı ekokardiyografi yapıldı, postoperatif rezidüel ventriküler septal defekt, postoperatif triküspit yetmezliği, postoperatif yamada anevrizma formasyonu ve buna bağlı oluşan sağ ve sol ventrikül çıkış yolu darlığı açısından değerlendirildi. Ameliyatta hangi materyal kullanıldığı ekokardiyografik değerlendirme yapan pediatrik kardiyologlar tarafından bilinmiyordu. Postoperatif EF, FK, LVA, LVH, LVESD, LVEDD ölçümleri de ekokardiyografik olarak yapıldı. Ölçümlerden LVA, LVH, LVESD, LVEDD ölçümleri hastaların kontrol sırasındaki vücut yüzey alanına bölünerek indeksleme yapıldı. Hastaların aortik kross klemp süreleri, kardiyopulmoner by pass süreleri, ekstübasyon süreleri, yoğun bakımda kalış süreleri, göğüs drenaj tüplerinin kalış süreleri, hastanede kalış süreleri hasta dosyalarından kaydedildi. Postoperatif dönemde A-V tam blok ritm problemi varlığı ve kalıcı pil gereksinimi hasta dosyalarından araştırıldı. Postoperatif dönemde enfeksiyon varlığı ve eksitus varlığı hasta dosyalarından araştırıldı. Grup 1 ve Grup 2‘deki hastalar aortik kros klemp süreleri, kardiyopulmoner by-pass süreleri, ektübasyon süreleri, yoğun bakımda kalış süreleri, göğüs tüpü kalış süreleri, hastanede kalış süreleri, eksitus varlığı, postoperatif A-V tam blok, postoperatif rezidüel ventriküler septal defekt, postoperatif yamada gözlenen anevrizma formasyonu, postoperatif triküspit yetmezliği açısından değerlendirildi. Postoperatif ekokardiyografik ölçümlerden EF, FK, LVA, LVAİ, LVH, LVHİ, LVEDD, LVEDİ, LVESD, LVESDİ değerleri her iki grup arasında karşılaştırıldı. 4.1. İstatistiksel Analiz Projenin başlangıcında üniversitemizin Biyoistatistik Anabilim Dalı ile görüşülerek örnek genişliği ve testin gücü belirlendi, daha sonra tüm istatistiksel değerlendirmeler Biyoistatistik Anabilim Dalı tarafından yapıldı. Elde edilen değerler tablolarda aritmetik ortalama±standart sapma (Ort±s.s.) ve medyan(minimum-maksimum) (Medyan(min-mak)) olarak gösterilmiştir. İstatistiksel hesaplamalar için SPSS(Statistical Package for the Social Sciences for Windows, version 17,0)programı kullanıldı. İki grup karşılaştırılmasında normallik ve varyansların homojenliği testleri yapılarak parametrik veya parametrik olmayan testlerin kullanılacağına karar verildi. Buna göre parametrik değişkenler için, bağımsız iki grup karşılaştırması, student t testi, parametrik olmayan değişkenler için ise Mann- Whitney U testi yapıldı. p< 0.05 çıkan sonuçlar istatistiksel olarak anlamlı olarak yorumlandı. Değişkenlerin ikisinin de kategorik olduğu durumlarda, Chi- square, Fisher 31 Exact veya Mantel- Hansel ki- kare testleri yapıldı, yine p< 0.05 istatistiksel anlamlı olarak yorumlandı. 4.2. Cerrahi Teknik Ameliyat öncesi hasta yakınlarına işlem ve olası komplikasyonları detaylı bir biçimde anlatıldı ve her hastadan imzalı onay formu alındı. Tüm hastaların ameliyatı genel anestezi altında yapıldı. Hastanın cildi uygun cerrahi temizlikten sonra steril olarak örtülüp operasyona hazırlandı. Median sternotomi yapıldı. Bikaval ve aortik kanulasyonu takiben kros klemp konuldu ve kan kardiyoplejisi kullanılarak kardiyak arrest sağlandı. Tüm hastalarda orta derecede hipotermi(32-34°C) sağlandı. 103 hastada sağ atriotomi yoluyla 2 hastada pulmoner arter yoluyla VSD kapatıldı. VSD‘nin cerrahi olarak görünümümün yetersiz olduğu hastalarda triküspit septal leaflet radial tarzda bir kesiyle açıldı ya da triküspit kapak kordal dokular kesilerek cerrahi görüş arttırıldı. VSD‘ler Dakron yama materyali ya da gluteraldehidle fikse edilmiş otolog perikard yama materyali kullanılarak kapatıldı. VSD kapatılırken tüm hastalarda 5/0 veya 6/0 prolene dikiş ve devamlı sütür tekniği kullanıldı. VSD kapatılırken otolog perikard kullanılan hastalarda sternotomi sonrası ufak bir parça perikard disseke edilerek çıkarıldı ve %0,6‘lık gluteraldehid içerisinde yaklaşık yarım saat kadar bekletildi. Sonrasında perikard %0,9‘luk serum fizyolojik ile 3 kez 30‘ar saniye yıkandı. Kullanıma kadar 1 litrelik %0,9‘luk serum fizyolojik içerisinde bekletildi. Sertleşmiş olan perikard VSD çapına göre kesilerek kullanıldı. VSD kapatılması öncesinde triküspit septal leafletin kesildiği hastalarda septal leaflet 6/0 prolene dikişlerle tamir edildi, kordal yapıların kesildiği hastalarda kesilen yapılar 6/0 prolene dikişlerle reimplante edildi. İşlem sonrası triküspit kaçağını anlamak için içerisinde SF olan 50‘lik enjektör ile sağ ventrikül hızlı bir şekilde dolduruldu ve kaçak olup olmadığı değerlendirildi. Sağ atrium iki sıra prolen dikişlerle devamlı sütür tekniği kullanılarak kapatıldı, aortik kros klemp alındı. Isınma ve hava çıkarma işlemleri sonrasında hasta kardiyopulmoner-by-passtan ayırıldı. Tüm hastalara kardiyopulmoner by pass sonrası modifiye ultrafiltrasyon işlemi uygulandı. Kanama kontrolü sonrası pacemaker telleri ve göğüs drenaj tüpleri konulduktan sonra katlar anatomisine uygun şekilde kapatılarak operasyon sonlandırıldı. 32 5. BULGULAR Retrospektif olarak yapılan çalışmada grup 1 Dakron yama kullanılan hastalar, Grup 2 otolog perikard kullanılan hastalar olarak iki gruba ayrıldılar. Grup 1‘de hastaların sayısı 56 ortalama yaş 14,5±4,94 ay idi. Grup 2‘de hasta sayısı 49 ortalama yaş 10,8±1,97 ay idi. Grup 1‘de hastaların 38‗i erkek, 18‘i kızdı. Grup 2‘de hastaların 25‘i erkek, 24‘ü kızdı. Grup 1‘de hastaların ortalama ağırlığı 7375±870 gram, Grup 2‘de 7020±816 gramdı. Grup 1 hasta grubunda ortalama vücut yüzey alanı 0,36±0,3 m², Grup 2 otolog perikard kullanılan grupta ise 0,36±0,26 m² idi. Grup 1‘de 56 hastanın 5‘inde ve Grup 2‘de 49 hastanın 4‗ünde eşlik eden Down Sendromu bulunmaktaydı. İki grup yaş, cinsiyet, kilo, vücut yüzey alanı ve Down Sendromu birlikteliği yönünden karşılaştırıldığında istatistiksel bir fark tespit edilmedi (Tablo 2). Tablo 2. Hastaların Demografik Özellikleri Grup 1 (Dakron) (ortss) Grup 2 (Otolog) (ortss) p Hasta Sayısı (n) 56 49 p>0,05 Erkek Sayısı (n) 38 25 p>0,05 Kız Sayısı (n) 18 24 p>0,05 Yaş (ay) 14,5 4,94 10,8 1,97 p>0,05 Ağırlık (Gram) 7375870 7020816 p>0,05 Vücut Yüzey Alanı (m2) 0,36 0,3 0,36 0,26 p>0,05 5 4 p>0,05 Down Sendromu Birlikteliği (n) Hastaların preoperatif ekokardiyografik ölçümleri değerlendirildiğinde grup 1‘de ortalama sol ventrikül alanı (LVA) 9,6±1,0 cm², sol ventrikül alanının vücut yüzey alanına bölümü olan sol ventrikül alan indeks (LVAİ) ortalama 25,9±1,44 cm²/m², ortalama sol ventrikül hacim (LVH) 19,6±3 ml, ortalama sol ventrikül hacim değerinin vücut yüzey alanına bölümü olan sol ventrikül hacim indeksi ( LVHİ) 51,6±4,82 ml/m², ortalama sol 33 ventrikül diastol sonu çap (LVEDD) 25,3±1,4 mm, ortalama sol ventrikül diastol sonu çapının vücut yüzey alanına bölümü olan sol ventrikül diastol sonu çap indeksi (LVEDDİ) 72,8±4,2 mm/m², sol ventrikül sistol sonu çap (LVESD) ortalama 14,9±0,98 mm, sol ventrikül sistol sonu çapın vücut yüzey alanına bölümü olan sol ventrikül sistol sonu çap indeksi (LVESDİ) ortalama 41,9±2,22 mm/m² idi. Grup 1‘de preoperatif ortalama EF 75,7±1,81 (%), preoperatif ortalama FK 43,2±1,75 (%) olarak saptandı. Grup 2‘de ise, ortalama LVA 9,6±0,56 cm², ortalama LVAİ 27,5±1,26 cm²/m², ortalama LVH 18,6±1,77 ml, ortalama LVHİ 51,5±2,82 ml/m², ortalama LVEDD 28,2±1,1 mm, ortalama LVEDDİ 82,4±4,5 mm/m², ortalama LVESD 16,3±0,88 mm, ortalama LVESDİ 47,3±2,88 mm/m² olarak tespit edildi. Preoperatif ortalama EF 73,1±1,5(%), preoperatif ortalama FK 41,0±1,36(%) olarak saptandı. Preoperatif yapılan ekokardiyografik incelemede her iki grupta da önemli aort yetmezliği saptanmadı. Preoperatif yapılan ekokardiyografide Dakron grubunda 52 hastada triküspit yetmezliği saptanmadı, 4 hastada ise orta derecede triküspit yetmezliği saptandı, ağır yetmezliği olan hasta yoktu, otolog grubunda ise 46 hastada triküspit yetmezliği yoktu, 2 hasta orta derecede ve 1 hastada da ise ağır triküspit yetmezliği mevcuttu. Her iki grup preoperatif ekokardiyografik özellikler bakımından değerlendirildiğinde istatiksel bir fark tespit edilmedi. (Tablo 3). Hastaların preoperatif kardiyak kateter bulguları incelendiğinde Dakron yama kullanılan Grup 1 hasta grubunda ortalama pulmoner vasküler rezistans indeksi (PVRİ) 0,97±0,25 Unit · m², ortalama pulmoner arter basıncı (PAB) 30±3,08 mmHg, ortalama preoperatif pulmoner kan akımının sistemik kan akımına oranı (Qp/Qs) 4,7±0,98 olarak saptandı. Otolog perikard kullanılan Grup 2‘de ortalama PVRİ 1,2±0,32 Unit · m², ortalama PAB 27±3 mmHg, ortalama Qp/Qs 3,9±0,68 olarak saptandı. Her iki grup preoperatif kateter bulguları karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı fark tespit edilmedi (Tablo 3). 34 Tablo 3. Preoperatif Kateter ve Preoperatif Ekokardiyografik Değerleri PAB(mmHg) GRUP 1 (ort±ss) 30 ± 3,08 PVRİ(unit · m²) 0,97 ± 0,25 1,2 ± 0,32 p>0,05 4,7 ± 0,98 3,9 ± 0,68 p>0,05 75,7 ± 1,81 43,2 ± 1,75 9,6 ± 1,0 25,9 ± 1,44 19,6 ± 3 51,6 ± 4,82 25,3 ± 1,4 72,8 ± 4,2 14,9 ± 0,98 41,9 ± 2,22 73,1 ± 1,5 41,0 ± 1,36 9,6 ± 0,56 27,5 ± 1,26 18,6 ± 1,77 51,5 ± 2,82 28,2 ± 1,1 82,4 ± 4,5 16,3 ± 0,88 47,3 ± 2,88 p>0,05 p>0,05 p>0,05 p>0,05 p>0,05 p>0,05 p>0,05 p>0,05 p>0,05 p>0,05 QP/QS EF (%) FK (%) LVA (cm²) LVAİ (cm²/m²) LVH (ml) LVHİ (ml/m²) LVEDD (mm) LVEDDİ (mm/m²) LVESD (mm) LVESDİ(mm/m²) GRUP 2 (ort±ss) 27 ± 3 p p>0,05 Dakron yama kullanılan 56 hastanın oluşturduğu Grup 1‗de VSD 51 hastada perimembranöz outlet, 1 hastada perimembranöz inlet, 2 hastada musküler outlet bölgede, 1 hastada musküler trabeküler ve 1 hastada da subarteriel bölgede yerleşimliydi. 49 hastadan oluşan Grup 2‗de ise VSD 43 hastada perimembranöz outlet, 1 hastada perimembranöz inlet, 1 hastada musküler outlet ve 4 hastada subarteriel yerleşimliydi. VSD‘nin yerleşimi açısından her iki grup arasında istatistiksel olarak fark yoktu (Tablo 4). Tablo 4. VSD‘ nin Anatomik Yerleşimi Grup 1 Grup 2 p Perimembranöz Outlet 51 43 p>0,05 Perimembranöz İnlet 1 1 p>0,05 Musküler Outlet 2 1 p>0,05 Musküler Trabeküler 1 0 p>0,05 Subarteriel 1 4 p>0,05 35 VSD‘ler 103 hastada sağ atrial yaklaşımla, 2 hastada pulmoner arter yoluyla kapatıldı. Pulmoner arter yoluyla kapatılan hastalar otolog perikard grubundaydı. Her iki hasta grubunda da ventrikulotomi yapılmadı. Hastaların ortalama kardiyopulmoner-by-pass (CPB) ve aortik kros klemp (CC) süreleri Grup 1 ‗de sırasıyla 59,7±12,2 dakika ve 46,3±10,7 dakika, Grup 2‘de 63,3±12,3 dakika ve 47,7±12,1 dakika olarak tespit edildi. Her iki gruptaki hastalar CPB ve CC süreleri bakımından karşılaştırıldığında istatistiksel bir fark tespit edilmemiştir (Tablo 5). Tablo 5. Kardiyo-Pulmoner By-Pass ve Aortik Kros Klemp Süreleri Grup 1 (ort±ss) Grup 2 (ort±ss) p CPB (dakika) 59,7±12,2 63,3±12,3 p>0,05 CC (dakika) 46,3±10,7 47,7±12,1 p>0,05 Dakron yama kullanılan Grup 1‘de VSD kapatılmasına ek olarak bazı işlemler yapıldı. On sekiz hastaya atrial septal defekt kapatılması, 4 hastaya patent duktus arteriozus ligasyonu, 10 hastaya sağ ventrikül çıkış yolunu daraltan kas rezeksiyonu(RVOTR), 3 hastaya triküspit plasti, 15 hastaya diskrete subaortik membran rezeksiyonu, 3 hastaya pulmoner valvulotomi, 1 hastaya mitral kapak tamiri, 1 hastaya parsiyel anormal pulmoner venöz dönüş anomalisi(PAPVD) tamiri, 1 hastaya cor triatriatum tamiri yapıldı (Tablo 6). Grup 1‘de VSD‘nin cerrahi görüşünü kolaylaştırmak için 7 hastada kordal yapılar rezeke edildi, işlem sonrası kordal yapılar reimplante edildi. 17 hastada triküspit septal leaflet radial tarzda kesilerek cerrahi görüş arttırıldı. İşlem sonrası septal leaflet tekrar anulusa dikildi. Otolog perikard kullanılan Grup 2 hasta grubunda VSD kapatılmasına ek olarak 11 hastaya ASD kapatılması, 12 hastaya PDA ligasyonu, 7 hastaya RVOTR, 7 hastaya triküspit plasti, 5 hastaya DSM rezeksiyonu, 1 hastaya pulmoner valvulotomi ve 1 hastaya da mitral kapak tamir işlemi yapıldı(Tablo 6). Grup 2‘de VSD‘nin cerrahi görünümü arttırmak için 7 hastada kordal yapılar kesildi ve işlem sonrası reimplante edildi, 3 hastada ise triküspit kapak septal leaflet radial tarzda kesildi ve işlem sonrası tekrar anulusa dikildi. 36 Tablo 6. VSD Kapatılmasına Ek Olarak Yapılan İşlemler ASD Kapatılması(n) Grup 1 18 Grup 2 11 PDA Ligasyonu (n) 4 12 10 7 3 7 15 5 Pulmoner Valvulotomi(n) 3 1 Mitral Kapak Tamiri(n) 1 1 PAPVD Tamiri (n) 1 0 Cor Triatriatum Tamiri(n) 1 0 RVOTR (n) TP(n) DSM Rezeksiyonu(n) Hastaların ortalama ektübasyon zamanı, yoğun bakımda kalış süreleri, göğüs drenaj tüplerinin kalış süreleri ve hastanede kalış süreleri Grup 1‗de sırasıyla 17,9±3,6 saat, 1,8±0,33 gün, 2,4±0,27 gün, 6,75±0,87 gün idi. Aynı parametreler Grup 2‘de sırasıyla 31,2±9,94 saat, 2,4±0,48 gün, 2,1±0,14 gün ve 7,5±0,77 gün olup, ekstübasyon zamanı Dakron grubunda istatistiksel olarak anlamlı olacak şekilde daha kısaydı. Diğer parametreler karşılaştırıldığında her iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmamaktadır (Tablo 7). Tablo 7. Hastaların Gruplara Göre Entübasyon, Yoğun Bakım, Göğüs Tüpleri Kalış ve Ameliyat Sonrası Hastanede Yatış Süreleri Grup 1 ( ort±ss) (median(min-max)) 17,9±3,6 17,5 (7-68) Grup 2 (ort±ss) (median(min-max)) p 31,2±9,94 14 (6-173) P<0,05 Yoğun Bakımda Kalış Süresi (gün) 1,8±0,33 1(1-5) 2,4±0,48 1(1-8) p>0,05 Tüp Kalış Süresi (gün) 2,4±0,27 2(1-5) 2,1±0,14 2(1-4) p>0,05 Taburculuk Süresi (gün) 6,75±0,87 5(3-20) 7,58±0,77 6(4-16) p>0,05 Entübasyon Süresi (saat) 37 Her iki grup A-V tam blok yönünden karşılaştırıldığında, Dakron yama kullanılan grupta 56 hastanın 3‘ünde A-V tam blok gelişti ve kalıcı pacemaker implantasyonu yapıldı. Otolog perikard kullanılan hasta grubunda 1 hastaya A-V tam blok nedeniyle kalıcı pil implantasyonu yapıldı. Her iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı fark yoktu(p>0,05). Hastalar postoperatif görülen enfeksiyon açısından karşılaştırıldığında dakron grubunda 3 hastada otolog perikard grubunda 9 hastada enfeksiyon tespit edildi ve tedavi edildi. Her iki grup postoperatif enfeksiyon açısından karşılaştırıldığında Dakron grubunda istatistiksel olarak anlamlı ölçüde enfeksiyon daha azdı(Şekil 4). Dakron grubunda 1 hasta kan kültüründe üreme nedeniyle, 1 hasta idrar yolu enfeksiyonu nedeniyle ve 1 hasta da hem kan hem de idrar yolu enfeksiyonu nedeniyle tedavi edildi. Otolog perikard grubunda 1 hasta kateter enfeksiyonu, 1 hasta keratit, 4 hasta pnömoni nedeniyle, 2 hasta pnömoni ve kan kültüründe üreme, 1 hasta kan ve idrar kültüründe üreme nedeniyle tedavi edildi. Her iki grupta da postoperatif dönemde derin yara yeri enfeksiyonu ve mediastinit izlenmedi. 60 50 40 hastalar(n) 30 20 postop enfeksiyon 10 yok 0 var dakron otolog Şekil 4. Gruplara Göre Postoperatif Enfeksiyon Oranları Her iki grupta da postoperatif dönemde diafragma paralizisine rastlanmadı. 38 Her iki grupta da erken mortaliteye rastlanmadı. Dakron grubunda bir hasta postoperatif 2.ayda dış merkezde septisemiden ve otolog perikard grubunda 1 hasta dış merkezde postoperatif 3.ayda pnömoniden kaybedildi. Hastaların postoperatif yapılan 1.haftada perikardiyal efüzyona yönelik ekokardiyografik incelemelerinde Dakron grubunda 1 hastada ve otolog perikard grubunda yine bir hastada perikardiyal efüzyon saptandı (p>0,05).Her iki hastada da cerrahi müdahaleye gerek kalmadan medikal tedaviyle perikardiyal efüzyon kayboldu. Hastaların postoperatif 1.ayda yapılan ekokardiyografik incelemelerinde Grup 1‘de ortalama LVA 8,6±3,8 cm², ortalama LVAİ 23,2±4,5 cm²/m², ortalama LVH 17±12,7 ml, ortalama LVHİ 43±15,7 ml/m², ortalama LVEDD 25,3±7,13 mm, ortalama LVEDDİ 73,1±17,4 mm/m² , ortalama LVESD 17,9±5,3 mm, ortalama LVESDİ 50,4±12,3 mm/m², ortalama EF 61,6±9,61(%), ortalama FK 31,7±7,3(%) olarak saptandı. Grup 2‘de ise, ortalama LVA 7,9±2,6 cm², ortalama LVAİ 24,2±5,22 cm²/m², ortalama LVH 14,5±7,59 ml ortalama LVHİ 42,4±12,7 ml/m², ortalama LVEDD 23,8 ±6,3 mm, ortalama LVEDDİ 74,4±19 mm/m², ortalama LVESD 15,8±5,52 mm, ortalama LVESDİ 49,4 ±16,3 mm/m² idi. Ortalama EF 63,7±9,43(%) ve FK 33,2±6,2(%) olarak saptandı. Her iki grup karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamaktaydı(Tablo 8). Her iki grupta da VSD‘ye konulan yamada ventrikül çıkış yolunu daraltan anevrizma formasyonuna rastlanmadı. Dakron grubunda 13 hastada ve otolog perikard kullanılan grupta 16 hastada rezidüel VSD bulunmaktaydı. Her iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı fark yoktu, rezidüel VSD‘ler 2,5mm‘nin altında idi ve hemodinamik olarak önemsizdi. Dakron grubunda 6 hastada, otolog perikard grubunda 4 hastada orta derecede triküspit yetmezliği saptandı, diğer hastalarda triküspit yetmezliği hafifti ya da yoktu. Ağır triküspit yetmezliği saptanan hasta olmadı. Her iki grup arasında triküspit yetmezliği açısından istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı. 39 Tablo 8. Hastaların Postoperatif İlk Ekokardiyografi Değerleri GRUP 1 (ort±ss) GRUP 2 (ort±ss) p EF (%) 61,6 ± 9,61 63,7 ± 9,43 p>0,05 FK (%) 31,7 ± 7,3 33,2 ± 6,2 p>0,05 8,6 ± 3,8 7,9 ± 2,6 p>0,05 LVAİ(cm²/m²) 23,2 ± 4,5 24,2 ± 5,22 p>0,05 LVH (ml) 17,0 ± 12,7 14,5 ± 7,59 p>0,05 LVHİ(ml/m²) 43,0 ± 15,7 42,4 ± 12,7 p>0,05 LVEDD(mm) 25,3 ± 7,13 23,8 ± 6,3 p>0,05 LVEDDİ(mm/m²) 73,1 ± 17,4 74,4 ± 19 p>0,05 LVESD (mm) 17,9 ± 5,3 15,8 ± 5,52 p>0,05 LVESDİ(mm/m²) 50,4 ± 12,3 49,4 ± 16,3 p>0,05 LVA(cm²) Hastaların ortalama takip süresi Dakron grubunda 18±6,29 ay ve otolog perikard grubunda 8,12±4,55 ay idi. Hastaların taburculuk sonrası son eko incelemelerinde Grup 1‘de ortalama LVA 10,0±0,7 cm², ortalama LVAİ 20,5±1,04cm²/m², ortalama LVH 19,2±2,43 ml, ortalama LVHİ 40,3±3,37ml/m², ortalama LVEDD 30,8±2,36 mm, ortalama LVEDDİ 57,6±2,28 mm/m², ortalama LVESD 17,3±0,8 mm, ortalama LVESDİ 33,6±1,8 mm/m² idi. Ortalama EF 72,5±1,45 (%) ve ortalama FK 40,5±1,29 (%) olarak saptandı. Grup 2‘de ise, ortalama LVA 8,5±0,48 cm², ortalama LVAİ 24,6±1,27 cm²/m², ortalama LVH 15,6±1,37 ml, ortalama LVHİ 43,6±2,82 ml/m², ortalama LVEDD 26,6±1,04 mm, ortalama LVEDDİ 69,7±3,38 mm/m², ortalama LVESD 15,9±0,66 mm, ortalama LVESDİ 40,8±2,01 mm/m². Ortalama EF 68,5±2,13(%) ve ortalama FK 37,7±1,58 (%) olarak saptandı. Her iki grup istatistiksel olarak karşılaştırıldığında LVEDD Dakron grubunda LVEDDİ ve LVESDİ değerleri otolog perikard grubunda istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksektir. Diğer parametreler arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı (Tablo 9). 40 Tablo 9. Hastaların Postoperatif Son Ekokardiyogafi Değerleri GRUP 1 (ort±ss) GRUP 2 (ort±ss) p EF (%) 72,5 ± 1,45 68,5 ± 2,13 p>0,05 FK (%) 40,5 ± 1,29 37,7 ± 1,58 p>0,05 LVA(cm²) 10,0 ± 0,7 8,5 ± 0,48 p>0,05 LVAİ (cm²/m²) 20,5 ± 1,04 24,6 ± 1,27 p>0,05 LVH (ml) 19,2 ± 2,43 15,6 ± 1,37 p>0,05 LVHİ (ml/m²) 40,3 ± 3,37 43,6 ± 2,82 p>0,05 LVEDD (mm) 30,8 ± 2,36 26,6 ± 1,04 p<0,05 LVEDDİ(mm/m²) 57,6 ± 2,28 69,7 ± 3,38 p<0,05 LVESD (mm) 17,3 ± 0,83 15,9 ± 0,66 p>0,05 LVESDİ(mm/m²) 33,6 ± 1,08 40,8 ± 2,01 p<0,05 Her iki grupta da VSD‘ye konulan yamada ventrikül çıkış yolunu ya da ventrikül girişini daraltan anevrizma formasyonuna rastlanmadı. Gruplar rezidüel ventriküler septal defekt yönünden karşılaştırıldığında Dakron grubunda bir hastada ve otolog perikard grubunda yine bir hastada rezidüel ventriküler septal defekt saptandı, her iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı fark yoktu ve rezidüel ventriküler septal defektler hemodinamik olarak önemsizdi(şekil 5). 41 60 50 40 30 h a s t a l a r (n) 20 son eko rezidüel vsd 10 yok 0 var dakron otolog Şekil 5: Son Eko İncelemelerinde Gruplara Göre Rezidüel VSD Oranları Postoperatif yapılan son ekokardiyografik incelemelerde Dakron grubunda 3 hastada, otolog grubunda 2 hastada orta derecede triküspit yetmezliği saptandı. Diğer hastalarda triküspit yetmezliği hafifti ya da yoktu. Ağır yetmezlik saptanan hasta olmadı. Her iki grup arasında triküspit yetmezliği açısından istatistiksel olarak fark bulunmadı.(şekil 6) 42 60 50 40 30 H a s t a la r (n) 20 son eko ty 10 yok 0 var dakron otolog Şekil 6: Son Eko İncelemelerinde Gruplara Göre TY Oranları Her iki grupta da takiplerde klinik ve ekokardiyografik olarak infektif endokardit saptanmadı. 43 6. TARTIŞMA VSD nedeniyle ameliyata alınan ve interventriküler ilişkinin 2 farklı materyalle kapatıldığı hastaları incelediğimiz bu retrospektif çalışmada, gluteraldehidle fikse edilmiş otolog perikardın Dakron yamaya üstün bir materyal olmadığı ancak iyi bir alternatif olduğu kanısına varılmıştır. Ventriküler septal defekt interventriküler septumdaki bir veya daha fazla delik olarak tanımlanabilir. En sık gözüken doğumsal kalp hastalığıdır. VSD ilk olarak 1954 yılında Lillehei ve Varco tarafından kapatılmıştır. Daha sonraki yıllarda CPB‘nin rutin kullanıma girmesiyle ve buna paralel olarak kalp cerrahisinde yaşanan gelişmeler sayesinde günümüzde deneyimli merkezlerde düşük yaş grubunda bile sıfıra yakın mortalite oranlarıyla yapılabilmektedir. Ventriküler septal defektlerin çoğu spontan kapanma eğiliminde olmakla beraber spontan kapanma ihtimali ilk aylardan itibaren yaşla azalan bir eğri çizer. Spontan kapanma dışında VSD‘nin tedavisi invaziv olarak VSD‘nin kapatılmasıdır. Son yıllarda invaziv kardiyolojideki gelişmeler sayesinde VSD‘lerin bir kısmı transkateter veya hybrid yaklaşımlarla başarılıyla kapatılabilmekteyse de özellikle de perimembranöz VSD kapatılması sonrası gözüken yüksek A-V tam blok oranları nedeniyle, birçok merkez halen transkateter yöntemleri musküler defektlerde ya da postoperatif rezidüel defektlerin kapatılmasında tercih etmektedirler ve cerrahi tedavi VSD kapatılmasında halen en sık kullanılan yöntemdir. VSD kapatılırken genellikle yama materyali kullanılır, çok küçük defektler primer de kapatılabilir. VSD kapatılması sırasında en sık kullanılan yama materyalleri sentetik materyallerdir. Sentetik materyaller içerisinde de en sık Dakron materyali kullanılmaktadır, ikinci olarak da PTFE kullanılmaktadır. Dakron implante edildiği dokuda fibrotik bir reaksiyonu tetiklemektedir. Bu özellikle VSD ameliyatları sonrası gözüken rezidüel VSD‘lerin bu fibrotik süreç sonunda kapanmasını kolaylaştırmaktadır. İmmun reaksiyonu tetiklemesi ve fibrozis oluşturması nedeniyle semilunar kapaklara yakın kullanılması durumunda semilunar kapaklarda çekilmelere neden olabilir(49). Elastik yapıda olması cerrahi sırasındaki kontrolünü(handling) zorlaştırmaktadır. Tüm sentetik materyallerde olduğu gibi enfeksiyon riski düşük de olsa bulunmaktadır. 44 PTFE içerdiği porları sayesinde gelişecek pseudointimanın gelişebileceği bir çekirdek görevi görür ve bu yüzden vasküler graft olarak kullanımı daha sıktır. Dakron ile karşılaştırıldığında daha az fibrotik reaksiyon yaratması postoperatif rezidüel VSD‘lerin kapanmasında dezavantaj oluşturmaktadır. Cerrahi sırasındaki kontrolü ise daha kolaydır. Otolog perikard VSD kapatılmasında kullanılabilen bir diğer materyaldir. Steril olması, immun reaksiyon yaratmaması, kolay erişilebilir olması ve hemostatik olması avantajlarıdır. Perikardda zamanla fibrozis ve kalınlaşma görülebilir ama dakron materyalde görülen çevre dokuda oluşan fibröz reaksiyon izlenmez. Otolog perikard ―fresh‖ olarak kullanılabilinir ya da gluteraldehid ile fikse edildikten sonra kullanılabilinir. Otolog perikardın fresh olarak kullanılması yamanın cerrahi sırasındaki kontrolünü zorlaştırmaktadır. Ayrıca postoperatif dönemde VSD‘ye konulan yamada anevrizma formasyonu gelişebilir. Oluşan anevrizmatik yapı sağ veya sol ventrikül çıkım yolunda veya sağ ventrikül giriminde darlık oluşturarak akut kalp yetmezliği tablosu yaratabilir. Ger ve arkadaşları TGA ve VSD nedeniyle opere ettikleri ve VSD kapatılması için fresh otolog perikard kullandıkları bir hastada operasyondan 1,5 ay sonra sağ ventrikül girişini daraltan ve akut kalp yetmezliği tablosunda olan 2 aylık bir hastada acilen VSD yamasını çıkarmışlar ve PTFE yama kullanarak VSD‘yi tekrar kapatmışlardır(58).Fernando ve arkadaşlarının TGA ve VSD nedeniyle opere ettikleri ve VSD‘yi fresh perikard ile kapattıkları 14 günlük bir hasta 4 ay sonra sağ kalp yetmezliği semptomları ile başvurmuş ve yapılan ekokardiyografik incelemede ventrikül sistolünde sağ atriuma prolabe olan dev anevrizma formasyonu ve ağır triküspit yetmezliği saptamışlardır(59). Hastayı tekrar ameliyata alarak anevrizmatik yamayı çıkararak PTFE yama ile defekti tekrar kapatmışlar ve triküspit kapağı tamir etmişlerdir. Otolog perikardın gluteraldehid ile fikse edilmesi oluşabilecek anevrizmatik yapının önüne geçebilir. Gluteraldehidin kalp cerrahisinde kullanımı ilk olarak Alain Carpentier tarafından olmuştur. Perikardın gluteraldehid ile fiksasyonu bağ dokusundaki kollajen moleküller arasındaki çapraz bağların oluşmasını arttırır, biyodegredasyonu azaltır, anatomik yapının korunmasını sağlar ve böylece perikardın daha sert ve daha kuvvetli ve trombojenik olmayan bir yapıya kavuşmasına yol açar. Perikardın elastik yapısının azalması nedeniyle perikardın cerrahi sırasındaki kontrolü de kolaylaşır. Vincent ve arkadaşları içerisinde TOF, çift çıkımlı sağ ventrikül gibi kardiyak patolojilerin de olduğu 60 hastanın VSD‘sini gluteraldehidle fikse ettikleri otolog perikard ile kapatmışlar ve 6 aylık takiplerde yamada anevrizma, kalsifikasyon ve yama etrafında rezidüel ventriküler septal defekt saptamamışlardır(60). Otolog perikardda oluşan 45 anevrizmatik yapının bir sebebinin de intraoperatif yanlış olarak alınan VSD yama ölçüsü ve buna bağlı oluşan çekme kuvveti olduğunu savunan görüşler vardır. Schoff ve arkadaşları fresh otolog perikard kullandıkları 102 hastalık bir çalışmada, postoperatif ekokardiyografik takiplerde 3 hastada yamada anevrizma yapısı görmüşler ve bir hastayı bu yüzden tekrar ameliyat etmişlerdir(61). Yaptıkları mikroskopik incelemede perikardda inflamatuar ya da dejeneratif değişiklikler saptamamışlardır ve bu yüzden anevrizma yapısının yama ölçüsünün defekte göre büyük alınması nedeniyle olduğunu düşünmüşlerdir. Bizim hasta grubumuzda postoperatif dönemde yapılan ekokardiyografik incelemelerde Vincent ve arkadaşlarının yapmış oldukları çalışmada elde ettiği sonuçlara uyumlu olarak gluteraldehidle fikse edilmiş otolog perikard kullanılan hiçbir hastamızda yamada anevrizma formasyonu tespit edilmemiştir. Otolog perikardın sağ ventrikül çıkım yolu rekonstruksiyonu amacıyla kullanıldığı durumlarda perikardın fiksasyonu için gerekli sürenin 10-15 dakika kadardır. Ancak otolog perikardın sol ventrikül çıkım yolu gibi basıncın daha yüksek olduğu bölgelerde kullanılacağı durumlarda otolog perikardın daha fazla sertleştirilmesi hedeflenmelidir. Biz hastalarımızda otolog perikardın fiksasyonun süresini 30 dakika olarak yapmaktayız. Ameliyatta 30 dakika fiksasyon yaptığımız bu olgulardaki perikard, TOF olgularında kullandığımız 15 dakika fiksasyona göre daha sert yapıda bir perikard oluşturmaktadır. Bu durum, interventriküler ilişkinin otolog perikard ile kapatıldığı hastalarda neden anevrizma formasyonu gelişmediğinin yanıtı olabilir. Literatürde fiksasyon süresinin daha da uzun olması gerektiğini savunan yazarlar da bulunmaktadır. Vincentelli ve arkadaşlarının perikardı gluteraldehid ile 3 dakika ile 6 ay arasında değişen sürelerde muamele ettikleri deneysel çalışmanın sonunda gluteraldehid ile fiksasyon için ideal sürenin 100±0,77 dakika olması gerektiğini belirtmişlerdir(62). Daha yüksek konsantrasyon oranlarında fiksasyonun gerektiğini savunan yazarlar da bulunmaktadır. Kapısız ve arkadaşlarının 60 erişkin hastada %0,5, %1 ve %2‘lik konsantrasyonlarda ve 5, 10, 20 dakika fiksasyon süresi altında uniaksiyal germe testi kullanarak yaptıklar çalışmada %2‘lik konsantrasyon ve 5 dakikalık fiksasyon süresiyle en yüksek germe kuvveti bulmuşlardır(63). Literatürde otolog perikardda gözlenen anevrizma formasyonu perikardın fresh olarak kullanıldığı vakalarda ve genellikle de ilk 1 yıl içerisinde izlenmiştir. Ancak Kawashima ve arkadaşlarının yine fresh perikard kullandıkları 9 hastanın 5‘inde yamada anevrizma formasyonu saptamışlardır, 4 hastada ilk 1 yıl içerisinde 1 hastada ise 4 yıl sonra anevrizma formasyonu görmüşlerdir(3). Otolog perikard kullanılan hasta grubumuzun takip süresi ortalama 8±4 ay gibi kısa bir süredir bu 46 yüzden kesin kanıya varmak için daha uzun takip sürelerine ihtiyaç olduğu düşünülmektedir. Rezidüel interventriküler ilişki VSD kapatılması ameliyatlarından sonra mortalite ve morbiditeyi etkileyen önemli faktörlerden biridir. Literatürde Dakron yamanın çevresinde oluşturduğu fibrozis nedeniyle takiplerde rezidüel VSD‘lerin kapandığı belirtilmektedir. İnterventriküler ilişkinin Dakron yama ile kapatıldığı hasta grubumuzda postoperatif 1. ayda yapılan ekokardiyografik incelemelerde rezidüel VSD görülme sıklığı %23 (n=13) olup, rezidüel VSD‘lerin çapı 2,5mm‘nin altında idi ve hemodinamik olarak önemsizdiler. Ortalama 18±6 aylık takip süresi sonunda bir hasta dışındaki diğer bütün hastalarımızda rezidüel defektin kapandığı tespit edilmiştir, kapanmayan hastada defekt hemodinamik olarak önemsizdi. İstatistiksel olarak önemsiz olmakla beraber erken postoperatif dönemde otolog perikard kullanılan grupta hastaların %32‘sinde (n=16) rezidüel VSD saptandı, rezidüel VSD‘ler 2,5mm‘nin altında ve hemodinamik olarak önemsizdiler. Ortalama 8±4 aylık takip süresi sonunda yine sadece bir hastada hemodinamik olarak önemsiz rezidüel VSD saptanmıştır. Bu durum otolog perikardın rezidüel VSD açısından Dakron yama kadar güvenilir bir materyal olduğunu düşündürmektedir. Rezidüel defektlerin prognozunda defektin büyüklüğünün önemli bir parametre olduğunu düşündüren yayınlar vardır. Dodge-Khatami ve arkadaşları xenograft perikard kullandıkları 100 VSD vakasında postoperatif erken dönemde 2 mm altında tespit edilen rezidüel VSD‘lerin %90‘ının ilk bir yıl içerisinde kendiliğinden kapandığını saptamışlardır. İntraoperatif TEE‘nin rutin kullanımı ve 2,5 mm‘den büyük defektlerin intraoperatif revize edilmesiyle rezidüel VSD miktarının azalabileceğini savunmuşlardır(64). Hastalarımızın yapılan son ekokardiyografik incelemelerinde LVEDDİ ve LVESDİ parametreleri otolog perikard kullanılan grupta daha yüksek bulunmuştur. Bunda Dakron grubunun takip süresinin 18±6 ay, otolog grubun ise 8±4 ay olmasının etkili olmuş olabiliceğini düşünüyoruz. Preoperatif genişlemiş olan sol ventrikül boyutlarının regresyonu için Dakron grubunda daha fazla zaman geçmiş olmasının bu değerleri açıklayabileceğini düşünüyoruz. Hastaların EF, FK, LVA, LVAİ, LVH, LVHİ parametreleri incelendiğinde iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı fark tespit edilmemiş olması nedeniyle bu parametreler tek başına değerlendirildiğinde klinik olarak anlam ifade etmemektedir. 47 VSD ameliyatlarından sonra postoperatif mortalite ve morbiditenin en önemli nedenlerinden biri pnömonidir. Bizim çalışmamızda interventriküler ilişkinin otolog perikard ile kapatıldığı hasta grubunda görülen akciğer enfeksiyonu istatistiksel olarak anlamlı şekilde Dakron yama kullanılan hasta grubundan yüksek bulunmuştur. Ancak bu fark kullanılan materyalin cinsinden ziyade istatistiksel bir fark oluşturmamakla beraber yaş ve ağırlık ortalamalarının otolog perikard grubunda daha düşük olmasına bağlanabilir. Ayrıca otolog perikard kullanılan grupta prematüre doğum öyküsü olan 2 hastanın olması bu duruma katkıda bulunmuş olabilir. Postoperatif akciğer komplikasyonlarından biri de diafragma paralizisidir. Akay ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada kardiyak cerrahi sonrası diafragma paralizisi insidansı %4,9 olarak bildirilmiş ve vakalarının büyük bir kısmının geniş perikard kullanılan Fallot Tetralojisi ve arteryel switch ameliyatları sonrası geliştiği belirtilmiştir(65). Joho-Arreola ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada ve Watanebe ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada benzer şekilde geniş perikard kullanılan vakalarda diafragma paralizinin daha sık olduğunu tespit etmişlerdir(66,67). Bizim hasta grubumuzda diafragma paralizisi saptanmamıştır çünkü kullanılan perikard parçası VSD çapından biraz büyüktür ve alınan perikard parçası frenik sinirden oldukça uzaktadır. İnterventriküler ilişkinin sentetik materyaller ile kapatıldığı hastalarda infektif endokardit gelişimi nadiren de olsa bildirilmiştir. Aoyagi ve arkadaşları Dakron materyal kullandıkları VSD ameliyatından 16 gün sonra Dakron yama etrafında büyük vejetatif kitle görmüşler ve yamayı ameliyatla çıkarak otolog perikardiyal yama ile defekti tekrar kapatmışlardır(68). Amato ve arkadaşları TOF ameliyatından 15 yıl sonra Dakron materyalin enfeksiyonu nedeniyle hastayı ameliyat ederek enfekte yamayı çıkarmışlardır(69). Vaideeswar ve arkadaşları 15 yıllık periyotta 13 hastanın Dakron yama endokarditi nedeniyle kaybedildiğini otopsi sonuçlarıyla bildirmişlerdir(70). Bu durum dakron yama kullanımı için bir dezavantaj oluşturmakla beraber hiçbir hastamızda takiplerde infektif endokardite rastlanmamıştır. VSD ameliyatlarından sonra ritm problemleri özellikle de A-V tam blok karşılaşılabilen bir komplikasyondur. İstatistiksel bir fark oluşturmamakla birlikte Dakron yama ile kapatılan 3 hastada, otolog perikard ile kapatılan bir hastada A-V tam blok gelişmiştir. A-V tam blok gelişimindeki en önemli faktör VSD‘nin posterior inferior riminden geçilen dikişlerin penetrating bundle‘ı yaralaması sonucudur. Özellikle küçük yaş grubunda daha fazla inlete uzanım gösteren VSD bulunması ve bu bölgedeki 48 interventriküler septumun (posterior inferior kenar) daha ince olduğu vakalarla sıklıkla karşılaşıyoruz. Bu olgularda yamanın yerleştirilmesi sırasında doku uyumu daha fazla olan perikard yerine sentetik materyallerin kullanılması sütüre daha fazla traksiyon uygulamaktadır. İstatistiksel bir fark olmamakla beraber doku uyumu daha fazla olan otolog perikardın kullanılması daha az A-V tam blok görülmesinin bir nedeni olabilir. Her iki grup postoperatif triküspit yetmezliği açısından karşılaştırıldığında postoperatif erken ve geç dönemde triküspit yetmezliği açısından fark saptanmadı. Son dönemde gerektiğinde cerrahi görüşün arttırılması için daha sık olarak triküspit kapak septal leafletin anulustan ayrılabileceği ya da kordal yapıların kesilebileceği görüşü öne çıkmaktadır. Bizim çalışmamızda da her iki grupta cerrahi görüşü arttırmak için gerektiğinde kordal yapılar kesildi veya triküspit septal leaflet anulustan ayırıldı. Her iki grupta 7‘şer hastada kordal yapılar kesildi, triküspit septal leaflet Dakron grupta 17 hastada otolog grupta ise 3 hastada anulustan ayırıldı. Mavroudis ve arkadaşları izole VSD nedeniyle opere ettikleri 366 hastanın 230‘unda (%63) triküspit kapak septal leafleti radial bir kesiyle ayırmışlar ve hastaların %95‘inde triküspit yetmezliği saptamamışlar %5‘inde orta derecede yetmezlik saptamışlardır ve septal leafletin ayrılmadığı hastalar ile oranları benzer bulmuşlardır(71). Spray ve arkadaşları VSD ameliyatı yaptıkları hastaların %23‘nde triküspit septal leafleti ayırmışlar yapmışlar ve triküspit yetmezliği ve A-V tam blok açısından yapılmayan grup ile fark saptamamışlardır(72). Bizim çalışmamızda da her iki grupta da ciddi triküspit yetmezliği saptanmadı. 49 7. SONUÇ VSD kapatılmasında gluteraldehidle fikse edilmiş otolog perikard ile sentetik materyalin karşılaştırıldığı çalışmamız sonucunda gluteraldehid ile fikse edilmiş otolog perikardın Dakron materyale üstün olmadığı, ancak iyi bir alternatif olabileceği kanısına varılmıştır. Özellikle infant döneminde frajil dokuları olan hastalarda doku uyumu daha iyi olan perikard kullanılabilir. Postoperatif dönemde gelişebilecek olan anevrizma formasyonu için daha uzun takip sürelerinin daha iyi fikir verebileceği için orta ve uzun dönem sonuçların da değerlendirilmesi gerekmektedir. Retrospektif ve nonrandomize yapılan çalışmamızda elde ettiğimiz verilerin prospektif ve randomize olarak planlanan çalışmalar sonucunda daha anlamlı ve yararlı olabileceği kanaatindeyiz. 50 8. KAYNAKLAR 1. Hoffman JI. Incidence of congenital heart disease: I—postnatalincidence. Pediatr Cardiol 16: 103–13, 1995. 2. Fyler DC. Trends. In Fyler DC (ed). Nadas‘ pediatriccardiology. Philadelphia: Hanley Et Belfus, 273–80, 19923. Kawashima Y, Nakano S, Kato M, Danno M, Sato K: Fate ofpericardium of utilized for the closure of ventricular septaldefect. Postoperative ventricular septal aneurysm. J ThoracCardiovasc Surg 68: 209–18, 1974. 4. Okamoto Y. Clinical studies for open heart surgery in infants with profound hypotermia. Nippon Geka Hokan 38: 188, 1969. 5. Kirklin JW, DuShane JW. Repair of ventricular septal defect in infancy. Pediatrics 27: 961, 1961. 6. Sigmann JM, Stern AM, Sloan HE. Early surgical correction of large ventricular septal defects. Pediatrics 39: 4, 1967. 7. Goor DA, Edwards JE, Lillehei CW, The devolepment of the interventricularseptum of the human heart; correlative morphogenetic study. Chest 58: 453-67, 1970. 8. Ferencz C, Loffredo CA, Correa-Villansenor AC, et al. Genetic and environmentalrisk factors of major cardiovascular malformations: Baltimore-Washington InfantStudy:1981–9.Armonk, NY: Futura, 1997. 9. Tikkanen J, Heinonen OP. Maternal exposure to chemical and physical factorsduring pregnancy and cardiovascular malformations in the offspring. Teratology.43: 591-600, 1991. 10. Batra M, Heilke CL, Phillips RC. Geographic and Occupational Risk Factorsfor Ventricular Septal Defects. Washington State 1987-2003. Arch Pediatr AdolescMed. 161: 89-95, 2007. 11. Samanek M, Voriskova M. : Congenital heart disease among 815, 569 children born between 1980 and 1990 and their 15-year survival: A prospective Bohemia survival study. Pediatr Cardiol 20: 411-417, 1999. 12. Wilkinson J.L: Ventricular Septal Defect In: Cardiovascular Medicine. Pediatric, ed. Moller JH Hoffman JIE, New York: Churchill Livingstone 289-309, 2000. 13. Anderson RH, Becker EA, The fibrous skelaton of the heart. In: Cardiac Anatomy. An integrated Text and Atlas. Edinburg: Churchill Livingstone, pp. 5.2-5.13, 1980. 14. Soto B, Becker AE, Moulaert AJ, Lie JT, Anderson RH. Classification of ventricular septal defects. Br Heart J 43: 332-343, 1980. 15. Anderson RH, Macartney FJ, Shinebourne EA, Tynan M. ―Pediatric Cardiology‖ p: 615-642. Churchill Livingstone, 1987. 51 16. Freedom RM, Mawson JB, Yoo SJ, Benson NL, : Congenital Heart Disease; Textbook of Angiocardiography. Armonk NY: Futura publishing Co. , Inc.1997 17. Classification of hearts with overriding aortic and pulmonary valves. International Journal of Cardiology 9: 353-360, 1985. 18. Ucas Jr. R.V, Adams Jr. P, Anderson R.C, : The natural history of isolated ventricular septal defect: A serial physiologic study. Circulation 24: 1372-1387, 1961. 19. Aworth S.G, Shuer U, Buhlmeyer K, Reid L. : Development of the pulmonary circulation in ventricular septal defect: A quantitative structural study. Am J Cardiol 40: 781-788, 1977. 20. Heatham JP, Latson LA, Gutgesell HP. Ventricular septal defect in infancy: detection with two dimensional echocardiography. Am J Cardiol 47: 85–89, 1981. 21. Sutherland GR, Godman MJ, Smallhorn JF, Guiterras P, Anderson RH, Hunter S. Ventricular septal defects: two dimensional echocardiographic and morphological correlations. Br Heart J 47: 316–28, 1982. 22. Sommer RJ, Golinko RJ, Ritter SB. Intracardiac shunting in children with ventricular septal defect: evaluation with Doppler color flow mapping. J Am Coll Cardiol 16: 1437–44, 1990. 23. Bezold LI, Pignatelli R, Altman CA, et al. Intraoperative transesophageal echocardiography in congenital heart surgery: the Texas Children‘s Hospital experience. Texas Heart Inst J 23: 108–15, 1996. 24. Chen FL, Hsiung MC, Nanda N, Hsieh KS, Chou MC. Real time three-dimensional echocardiography in assessing ventricular septal defects: an echocardiographic-surgical correlative study. Echocardiography 23: 562–68, 2006. 25. Muthurangu V, Taylor A, Andriantsimiavona R, et al. Novel method of quantifying pulmonary vascular resistance by use of simultaneous invasive pressure monitoring and phase-contrast magnetic resonance fl ow. Circulation 110: 826–34, 2004. 26. Axt-Fliedner R, Schwarze A, Smrcek J, Germer U, Krapp M, Gembruch U. Isolated ventricular septal defects detected by color Doppler imaging: evolution during fetal and fi rst year of postnatallife. Ultrasound Obstet Gynecol 27: 266–73, 2006. 27. Heath D, Edwards JE. The pathology of hypertensive pulmonary vascular disease: a description of six grades of structural changes in the pulmonary arteries with special reference to congenital cardiac septal defects. Circulation18: 533-540, 1963. 28. Shah P, Singh WS, Rose V, Keith JD, İncidence of bacterial endocarditis in ventricular septal defects. Circulation 34: 127, 1966. 29. Tatsuno K, Konno S, Ando M, Sakakibara S. Pathogenetic mechanisms of prolapsing aortic valve and aortic regurgitation associated with ventricular septal defect. Circulation 48: 1028-1037, 1973. 52 30. Thomas P. Graham Jr. Ann Kavanaugh-McHugh Ventricular septal defect and aortic regurgitation. Progress in Pediatric Cardiology 163-173, 2001. 31. Eith JD, Rose V, Collins G, Kidd BS. Ventricular septal defect: incidence, morbidity, and mortality in various age groups. Br Heart J 33: 81, 1971. 32. Scully BB, Morales DLS, Zafar F, McKenzie ED, Fraser CD, Heinle JS. Current expectations for surgical repair of isolated ventricular septal defects. Ann Thorac Surg 89: 544–49, 2010. 33. Jonas RA. Congenital heart surgery in developing countries. Semin Thorac Cardiovasc Surg Pediatr Card Surg Annu 11: 3–6, 2008. 34. Novick WM, Sandoval N, Lazorhysynets VV, et al. Flap valve double patch closure of ventricular septal defects in children with increased pulmonary vascular resistance. Ann Thorac Surg 79: 21–28, 2005. 35. Gan H-L, Zhang J-Q, Zhang Z-G, Luo Y, Zhou Q-W, Bo P.The unidirectional valve patch provides no benefi ts to earlyand long-term survival in patients with ventricular septal defectand severe pulmonary artery hypertension. J Thorac Cardiovasc Surg 139: 950–55, 2010. 36. Brown S, Boshoff D, Rega F, Eyskens B, Meyns B, Gewillig M.Dilatable pulmonary artery banding in infants with low birthweight or complex congenital heart disease allows avoidance orpostponement of subsequent surgery. Eur J Cardiothorac Surg 37: 296–301, 2010. 37. Lim DS, Forbes TJ, Rothman A, Lock JE, Landzberg MJ. Transcatheter closure of high-risk muscular ventricular septal defectswith the CardioSEAL occluder: initial report from the CardioSEALVSD registry. Catheter Cardiovasc Interv 70: 740–44, 2007. 38. Dumitrescu A, Lane GK, Wilkinson JL, Goh TH, Penny DJ, Davis AM. Trancatheter closure of perimembranous ventricularseptal defect. Heart 93: 867, 2007. 39. Collins NJ, Benson L, Horlick E. Late complete heart block in anadult patient undergoing percutaneous ventricular septal defectclosure. J Invasive Cardiol 20: E200–03, 2008. 40. Crossland DS, Wilkinson JL, Cochrane AD, D‘udekem Y, Brizard CP, Lane GK. Initial results of primary device closure oflarge muscular ventricular septal defects in early infancy usingperventricular access. Cathet Cardiovasc Interv 72: 386–91, 2008. 41. Diller GP, Gatzoulis MA. Pulmonary vascular disease in adults with congenital heart disease. Circulation 115: 1039–50, 2007. 42. Goren Flo M, Bettendorf M, Brockmeier K, Ulmer HE. Pulmonary vasoreactivity and vasoactive mediators in children with pulmonary hypertension. Z Kardiol: 89(11):1000-8, 2000 Nov 53 43. Gersony WM, Hayes CJ, Driscoll DJ. Bacterial endocarditis in patients with aortic stenosis, pulmonary stenosis, or ventricular septal defect. Circulation 87(suppl I), I121-6, 1993. 44. Timoty J.Gardner, Thomas L. Spray. Operative Cardiac Surgery. Hodder Arnold 2004: p 673-687 45. Acker, C.L, Idriss, F.S, Zales, V.R. Surgical management of the conal (supracristal) ventricular septal defect. Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery 102, 288-96, 1991 46. Rusler, GA, Williams, WG, Smallhorn, JF, Freedom, RM. Late results with repair of aortic insufficiency associated with ventricular septal defect. Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery 103, 276-81, 1992. 47. Serraf A, Lacour-Gayet, F Bruniaux J. Surgical management of isolated multiple ventricular septal defect. Annals of Thoracic Surgery 69(suppl I), s25-35, 1992. 48. Deterling RA, Bhoanslay SB. An evaluation of synthetic materials and fabric suitable for blood vessel replacement. Surgery 38: 71, 1955. 49. Richard A.Jonas Comprehensive Surgical Management Of Congenital Heart Disease Hodder Arnold Publishment 29-31, 2004. 50. Aşlamacı S. Ventriküler Septal Defekt. Kalp ve Damar Cerrahisi(Paç M, Akçevin A, Aka SA, Büket S, Sarıoğlu T) NM Medikal&Nobel 1379-1387, 2004. 51. Rizzoli G, Rubino M, Mazzuco A, Rocco F, Bellini P, Brumana T. Progress in the surgical management of ventricular septal defect: an analysis of a twelve years experience. Thorac Cardiovasc Surg 31: 382, 1983. 52. Gelband H, Waldo AL, Kaiser GA, Bowman FO Jr, Malm JR, Hoffman BF. Etiology of right bundle-branch block in patients undergoing total correction of tetralogy of Fallot. JAMA 164:847, 1957. 53. Okoroma EO, Guller B, Maloney JD, Weidman WH. Etiology of right bundle-branch block pattern after surgical closure of ventricular septal defects. Am Heart J 90: 14, 1975. 54. Rein JG, Freed MD, Norwood WI, Castaneda AR. Eraly and late results of closure of ventricular septal defect in infancy. Ann Thorac Surg 24: 19, 1977. 55. Houyel L, Vaksmann G, Fournier A, Davignon A. Ventricular arrhythmias after correction of ventricularseptal defects: importance of surgical approach. J Am Coll Cardiol 16: 1224, 1990. 56. Mason DT, Spann JF Jr, Zelis R, Amsterdam EA. Comparision of the contractile state of the normal, hypertrofied, and failing heart in man. In Alpert N, ed. Cardiac hypertophy. New York: Academic, p.433, 1971. 54 57. Blackstone EH, Kirklin JW, Bradley EL, DuShane JW, Appelbaum A. Optimal age and results in repair of large ventricular septal defects. JThorac Cardiovasc Surg 72: 661, 1976. 58. Ger B, Bennink GB, Hitchcock FJ, Molenschot M, Hutter P, Sreeram N. Aneurysmal pericardial patch producing right ventricular inflow obstruction. Ann Thorac Surg 71: 1346–47, 2001. 59. Fernando A, Jorge YA, Luiz FC, Autologous pericardial patch aneurysm after ventricular septal defect closure and arterial switch operation. J Card Surg 24: 479-480, 2009. 60. Vincent O, Anil KD, Sunil KS, Nagarajan R, Sreekanthan S, Samba K, Experience with autologous pericardial patch closure of vetricular septal defect IJCVS 22: 212214, 2006. 61. Schoof PH, Hazekamp MG, van Ulzen K, Bartelings MM, Bruyn JA, Helbing W, et al: Autologous pericardium for ventricular septal defect closure. J Heart Valve Dis 7: 407–09, 1998. 62. Vincentelli A, Zegdi R, Fabre O, de Ibarra JS, Latrémouille C, Chachques JC, Prat A, Fabiani JN, Is 10 minutes the optimum immersion time in % 0, 6 glutaraldehyde for human pericardium J Heart Valve Dis 9(4):567-9, 2000 Jul. 63. Kapısız NS, Kapısız HF, Doğan OV, Dolgun A, Yücel E, Glutaraldehyde Fixation of Autologous Pericardial Patches. Trakya Univ Tıp Fak Derg 25(2):124-129, 2008 64. Ali K, Walter K, Maren T, René P, Dominique B, Valentin R, Urs B, Spontaneous Closure of Small Residual Ventricular Septal Defects After Surgical Repair Ann Thorac Surg 83: 902– 6, 2007. 65. Akay TH, Ozkan S, Gultekin B, Uguz E, Varan B, Sezgin A, et al. Diaphragmatic paralysis after cardiac surgery in children: incidence, prognosis and surgical management. Pediatr Surg Int 22: 341-6, 2006. 66. Joho-Arreola AL, Bauersfeld U, Stauffer UG, Baenziger O, Bernet V Incidence and treatment of diaphragmaticparalysis after cardiac surgery in children. Eur J CardiothoracSurg 27(1):53–57, 2005. 67. Watanabe T, Trusler GA, Williams WG, Edmonds JF, ColesJG, Hosokawa Y Phrenic nerve paralysis after pediatric cardiac surgery. Retrospective study of 125 cases. J ThoracCardiovasc Surg 94(3): 383–388, 1987. 68. Aoyagi S, Kawara T, Mizoguchi T. Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus endocarditis following patch closure of a ventricularseptal defect: report of a case. Surg Today Jpn J Surg 24: 644–647, 1994. 69. Amato JJ, Douglas WI, Lukash F. Removal of an infected ventricular septal defect patch after tetralogy repair. Ann Thorac Surg 70: 2140–2142, 2000. 70. Vaideeswar P, Mishra P, Nimbalkar M. İnfective endocarditis of the Dacron patch- a report of 13 cases at autopsy. Cardiovasc Pathol. 20(5): 169-75, 2011 Sep-Oct 55 71. Russell HM, Forsberg K, Backer CL, Wurlitzer KC, Kaushal S, Mavroudis C. Outcomes of radial incision of the tricuspid valve for ventricular septal defect closure. Ann Thorac Surg. 92(2):685-90, 2011 Aug 72. Gaynor JW, O'Brien JE Jr, Rychik J, Sanchez GR, DeCampli WM, Spray TL. Outcome following tricuspid valve detachment for ventricular septal defects closure. Eur J Cardiothorac Surg. 19(3):279-82, 2001 Mar. 56
