sindirim sistemi hastalıkları

Gastrik polipler ve Tümörler
Prof. Dr. Şükrü Yıldırım
Doç.Dr. Armağan Günal
Mide hastalıkları
Akut gastrit
– Akut gastrik ülserasyon
Kronik gastrit
– Helikobakter pilori gastriti
– Otoimmun gastrit
– Seyrek görülen gastritler
Kronik gastritin
komplikasyonları
– Peptik ülser
– Mukozal atrofi ve intestinal
metaplazi
– Displazi
– Gastritis kistika
Hipertrofik gastropati
– Menetriér
– Zollinger-Ellison sendromu
Gastrik polipler ve
Tümörler
– İnflamatuar ve hiperplastik
polipler
– Fundik gland polipleri
– Adenoma
– Adenokarsinoma
– Lenfoma
– Karsinoid tümör
– Gastrointestinal stromal
tümör (GİST)
2
Polip tanimi
Çevre mukozadan kabarik, lümene
uzanan lezyon
– Epitelyal hiperplazi
– Stromal hiperplazi
– Inflamasyon
– Ektopi
– Neoplazi
-Çıkıntı genellikle epitelyal
hiperplazi ile olur ama stromal
hiperplazi de polip görünümüne
sebep olur.
-Hepsini okudu
3
İnflamatuar ve hiperplastik polipler I
Gastrik poliplerin % 75 ini oluştururlar
50-60 yaşlar arasında sık
Genellikle kronik gastrit ile iliskili
Kronik mukozal zedelenmeye reperatif bir
yanıt olarak ortaya çıkarlar.
-Aklımızda kalması gereken
Gerçek neoplazi değildirler. kısım,gastrik
poliplerin %75 i
hiperplastik poliptir.Bunlar
gerçek neoplazi değildir.
4
İnflamatuar ve hiperplastik polipler II
Sıklıkla 1 cm’nin altındadır.
Atrofi ile birlikte olursa cok sayida olabilir.
HP gastritli hastalarda tedavi sonrası
polipler gerileyebilir
1.5 cm üzerindeki polipler malignite riski
nedeniyle eksize edilmelidir.
-Hepsini okudu
5
Hiperplastik polip
-Yüzeyden kabarmış bir şekilde görülür.
6
Hiperplastik polip
7
Hiperplastik polip
8
Fundik gland polipleri
Familyal Adenomatöz Polipozis (FAP)li bireylerde
yada sporadik olarak görülebilir.
Son yıllarda proton pompa inhibitörlerinin
kullanımıyla artış göstermiştir.
K/E: 5/1
Ortalama 50 yaş civarında görülür.
Korpus ve fundus yerleşimlidirler.
Yassılaşmış parietal ve esas hücrelerle döşeli
kistik oksintik gastrik glandlar görülür.
Inflamasyon yoktur
-Hepsini okudu
9
Fundik gland polibi
10
Adenomlar
Gastrik poliplerin % 10 unu oluşturur
50-60 yaşlar; E/K:3/1
FAP lı bireylerde görülme riski fazla
Atrofi ve iM gösteren kronik gastrit
zemininden gelişirler.
2 cm üzerinde adenokanser riski yüksektir.
% 30 unda adenokanser gelişir.
-Midenin asıl korkulması gereken lezyonları adenomlardır.
-Hepsini okudu
11
Adenomlar
1. Tübüler
2. Villöz
Adenomatöz
polip
DGD
YGD
3. Tubulovillöz
-Bu dördünü iyi bilmemiz gerekiyor.
-Tübüler adenom, tübülller yapan adenomdur
-Villöz,dikensi çıkntıları olan
-Tübülovilloz da ikisini karışımı
-Bunların hepsine birden Adenomatözpolip deniliyor.Tübüler mi yoksa villöz mü bilemediğimiz
zaman adenomatöz polip diyoruz
-Adenomatöz poliplerin üzerinde mutlaka displazi oluyor.Bu displazi de mutlaka ya düşük ya da
yüksek dereceli oluyor.
-Düşük denildiği zaman hastanın takibi yapılıyor yüksek denildiği zamansa o lezyonu mutlaka almak
gerekiyor.Bundan dolayı displazinin derecesini belirlemek gerekli.
12
-1. tübüler 2. villöz 3.
ise tübülovillöz
adenomdur.
Tübüler adenoma
Villöz adenoma
-Villöz adenomdan daha
çok korkmalıyız
-Zeminle aynı seviyededir.
Tübülovillöz
adenoma
INTESTINAL TYPE
DYSPLASIA,
LOW GRADE
-Hücreler sık ve üst üste
gelmiş.Puro şeklinde ince
uzundur.
INTESTINAL TYPE
DYSPLASIA,
HIGH GRADE
Gastrik malign tümörler
100
90
90
80
Karsinoma
70
Lenfomalar
60
50
Karsinoid tümörler
40
Mezenkimal
tümörler
30
20
10
4
3
2
1
0
Mide hastalıkları_Gastrik polipler ve Tümörler
-Midede oluşan tümörlerin
çoğu epitel hücresinden
gelişen karsinom 2. lenfoma
sonra karsnoid sonra
mezenkimal tümörler.
-Mide tümörlerinin çoğu
karsinom da karsinomların
çoğu adenomakarsinomları
19
Adenokarsinoma Patogenez-Risk faktörleri
İntestinal tip adenokarsinoma
Diyet:
Nitrat içerikli besinler
Tütsülenmiş yiyecekler ve sebze turşuları
Fazla tuz alımı
Yetersiz taze sebze ve meyve tüketimi (Düşük antioksidan alımı)
Multifokal mukozal atrofi ve intestinal metaplazili KG
Parsiyel gastrektomi (alkalen reflü)
Gastrik adenomalar
Genetik:
FAP lı bireylerde risk artmıştır
B-katenin mutasyonu (APC geni ve E-kadherinle ilişkili)
IL-1β, IL-8, IL-10, TNF, TLR4 ekspresyonunda artış
P53 mutasyonu
-Diyet önemli dedi geçti..
Diffüz karsinoma
E-kadherin (Familyal gastrik kanser sendromu) ve BRCA2 mutasyonları
Mide hastalıkları_Gastrik polipler ve Tümörler
20
-Erkeklerde daha
fazla ve yaşa göre
de değişiklik
gösteriyor.
Gastrik kanserlerin lokalizasyonları
70
60
50
60
Pilor
Antrum
Kardiya
50
40
30
25
15
20
10
Korpus
Fundus
40
40
30
Küçük
kurvatur
20
Büyük
kurvatur
10
12
0
0
1
-Lokalizasyonlarının
1 sıralaması terslikten
aklınızda kaslabilir
dedi.Midenin çoğu pilor
değil ama kanserin çoğu
pilor.Mideni çoğu küçük
kurvatur değil ama çoğunu
orada görüyoruz.
22
AdenokarsinomaPrognostik faktörler
İnvazyon derinliği
Makroskopik büyüme paterni
Histolojik subtipi
-Prognostik faktörlerden
en önemlsi invazyon
derinliğidir.
23
-Makroskopik görüntüleri
çok sorular sorulardır dedi.
-Erken gastrik
karsinomaları midenin
yüzeyinden lümene doğru
büyüyor.
24
Adenokarsinoma
- Erken gastrik karsinoma
Perigastrik lenf nodu metastazı olup
olmadığına bakılmaksızın mukoza ve
submukozaya sınırlı lezyonlardır.
Zamanla "ilerlemiş" lezyonlara
dönüşür.
-Erken gastrik karsinomu
denildiğinde ilk cümlenin
aklımızda kalmasını
söyledi ve sarı ile yazılan
kısmı vurguladı.
25
EARLY GASTRIC CARCINOMA:
TYPE I (POLYPOID TYPE)
EARLY GASTRIC CARCINOMA:
TYPE I (POLYPOID TYPE).
EARLY GASTRIC
CARCINOMA
-Hoca burda patolojik
incelemenin
zahmetinden bahsetti.
EARLY GASTRIC CARCINOMA:
TYPE IIC (DEPRESSED TYPE)
EARLY GASTRIC CARCINOMA
EARLY GASTRIC CARCINOMA
ADVANCED GASTRIC CANCER:
POLYPOID (BORRMANN TYPE 1
-İlerlemiş gastrik
kanser
Erken gastrik karsinoma
33
Adenokarsinoma
-ileri evre gastrik karsinoma
Submukoza altında kas tabakasına
kadar ya da daha fazla ilerlemiş
neoplazilerdir.
34
Adenokarsinoma
-genetik özellikleri
Diffuz karsinoma
– CDH1 geni mut.– Ekaderin proteini
uretilememesi (familyal)
– CDH1 geni metilesyonu– Ekaderin proteini
uretilememesi (sporadik)
Intestinal tip
-Midenin kanserlerini
başlıca iki tipe ayırıyoruz
bunu unutmayın dedi .
– APC mut. (familyal)
– B-katenin mut. (sporadik)
– TGFBR,IGFR, BAX,P16 metilasyonlari
(sporadik)
Mide hastalıkları_Gastrik polipler ve Tümörler
35
Adenokarsinoma
- Diğer histolojik özellikleri
-Mide kanserlerinin
metastaz yaptığı yerler
ve adları.
-Krukenberg tümörünü
bilin dedi
Bilinmeyen nedenlerle erken dönemde
supraklaviküler lenf noduna metastaz
yapabilir (Virchow gangliyonu).
Periumblical bölgede metastatik nodüller
oluşturabilir (Sister Mary Joseph nodülü)
Kadınlarda intraperitoneal yayılımla mide,
meme, pankreas ve safra kesesi tümörleri
overlere metastaz yapabilir (Krukenberg
tümörü).
Mide hastalıkları_Gastrik polipler ve Tümörler
36
Borrmann
sınıflaması
-Mide kanserinin
sınıflandırılması
-Yüzeye doğru
olana tip 1,düz
ülsere ve hafif
çökük olan tip 2,
aşağıya doğru derin
ve yanlara doğru
infiltrasyon olmuşsa
tip 4 dür.
Tip 1 in poliploid, tip
4 ün linitis plastica
olduğunu ve
özelliğini bilin dedi.
38
Gastrik karsinoma
(polipoid)
Mide hastalıkları_Gastrik polipler ve Tümörler
39
Linitis plastika
-Bu midenin tamamı
tümör.Diffüz tip
40
41
Adenokarsinoma, iyi diferansiye
42
Taşlı yüzük hücreli karsinoma
-İçi mukus doludur bundan dolayı
çekirdeği dışarıya doğru ittirmiş.
-Bu niçin önemli,taşlı yüzük
hücreleri,histiyositlerde olduğu
gibi (yani histiyositlerde refrakteri
yabancı olan herşeyi içine aldığı
gibi )mukus üreten hücreler
parçalandığı zaman histiyositler
de onu içine aldığı zaman o
histiyositler de taşlı yüzük
hücresine benzer mukus içeren
hücreler olur.Bundan dolayı doğru
tanımak patolojii de önemlidir
yanlış tanılara sebep olabilir.
-Kısacası parçalanmış taşlı
yüzüğü içine alan histiyositle
normal taşlı yüzüğü karıştırmayın
diyor.
43
Erken gastrik karsinoma
- Klinik özellikleri
Genellikle asemptomatiktir.
Ancak endoskopik incelemelerle
yakalanabilmektedir.
-Daha çok asemptomatik
olduğunu belirtti.
44
İleri evre karsinoma
- Klinik özellikleri
Asemptomatik olabilir
Sıklıkla karında şişkinlik, huzursuzluk, kilo
kaybı ile ortaya çıkar.
Disfaji (kardiyal tümörler)
Obstrüksiyon (pilorik tümörler)
Tek tedavi şansı erken tanı ve cerrahi
eksizyondur.
45
ADVANCED GASTRIC CANCER:
DIFFUSELY INFILTRATING
(BORRMANN TYPE IV,
LINITIS PLASTICA)
GROSS
APPEARANCES OF
ADENOCARCINOMA
OF
THE GASTRIC
CARDIA
Exophytic mass
protruding into the
esophageal lumen.
GROSS
APPEARANCES OF
ADENOCARCINOMA
OF
THE GASTRIC
CARDIA
Nodular tumor at the
esophagogastric
junction.
CHORIOCARCINOMA OF THE STOMACH
Resected specimen showing ulcerated lesion in
the antrum.
CHORIOCARCINOMA OF THE STOMACH
PAPILLARY
CARCINOMA
OF THE STOMACH
ADENOCARCINOMA
OF THE STOMACH
MUCINOUS
ADENOCARCINOMA
OF THE STOMACH
SIGNET- RING CELL CARCINOMA
UNDIFFERENTIATED GASTRIC
CARCINOMA
SIGNET- RING CELL CARCINOMA
ADENOCARCINOMA
OF THE
STOMACH WITH
EXTENSIVE
VASCULAR INVASION
Low- power view of
inflamed gastric antrum
with extensive vascular
tumor
invasion.
ADENOCARCINOMA OF THE
STOMACH WITH EXTENSIVE
VASCULAR INVASION
HEPATOID CARCINOMA
OF THE STOMACH
Lenfoma
Ekstranodal lenfomaların en sık görüldüğü
yer GİS’dir (özellikle midede).
Kemik iliği ve solid organ
transplantasyonlarından sonra EBV pozitif
B hücre proliferasyonu en sık bağırsakda
görülür.
Primer lenfoma gastrik malignitelerin % 5
ini oluşturur.
60
Lenfoma
En sık marjinal zon B hücreli lenfoma
– Kronik inflamasyon alanlarında MALT zemininden
gelişir
– İB da Peyer plaklarından gelişebilir
– Organize lenfoid dokunun olmadığı alanlardaki MALT
(en sık nedeni HPG) den daha sık gelişir
– MALToma olarak adlandırılır
– Yüksek dereceli diffüz büyük B hücreli lenfomaya
dönüşebilir.
– HP tedavisi ile MALToma geriler; ancak diffüz büyük
B hücreli lenfoma gerilemez
61
Lenfoma
Ana mekanizma:NFkB aktivasyonu - hucre
proloferasyonu artisi
– Genetik bozukluk olanlar (H.Pylori tedavisine
yanitsiz)
t(11;18)(q21;q21)-API2/MLT fuzyon proteini
t(1;14)(p22;q32)-BCL10 proteini
t(14;18)(q32;q21)- MLT proteini
– H.pylori enfeksiyonu
62
63
Lenfoma – MALToma
64
Lenfoma – lenfoepitelyal görünüm
65
Karsinoid tümör I
Diffuz endokrin sistemin tumorudur.
% 40 İB
Oncu lezyon; Endokrin hücre hiperplazisi-displazisi
Gastrik karsinoidler
– Kronik atrofik gastrit
– Zollinger Ellison sendromu
İyi diferansiye nöroendokrin karsinoma olarak
düşünülmelidirler.
Peptid ve nonpeptid hormonlar
salgılayabilirler
66
Karsinoid tümör
Ön bağırsak karsinoid tümörleri:
–
–
–
–
Mide, duodenum (Trietz ligamana kadarki bölge)
Nadiren metastaz, rezeksiyon ile tedavi
Atrofik gastritle ilişkilidir.
Predispozan faktör yoksa agresif seyir gösterir.
Orta bağırsak karsinoid tümörleri:
– Jejenum ve ileumda
– Multifokal ve agresiftirler
– İnvazyon derinliği, çap, nekroz ve mitoz kötü prognozla ilişkili
Arka bağırsak karsinoid tümörleri:
– Appendiks ve kolorektumda
– Appendikstekiler benign olup; uçta görülür ve nadiren 2 cm nin
üzerindedirler
– Rektal karsinoidlerde metastaz nadirdir.
– Ama kolon karsinoid tumorleri agresiftir.
Mide hastalıkları_Gastrik polipler ve Tümörler
67
NORMAL ENDOCRINE CELLS OF THE
STOMACH IDENTIFIED BY SILVER
STAIN AND
IMMUNOHISTOCHEMISTRY
These are gastrin- producing cells (G
cells) in the antrum, and are located
at the junction of the foveolae and the
mucous glands. (PAP stain for
gastrin)
PRIMARY G-CELL HYPERPLASIA
OF THE PYLORIC ANTRUM
There is clustering and proliferation of G cells at the foveolar gland
interface. For comparison with normal G-cell distribution see figure 121C.
ENDOCRINE CELL HYPERPLASIA
OF GASTRIC ANTRUM AND BODY
IN PERNICIOUS ANEMIA
Scanning view of mucosa, showing marked atrophic gastritis and
black- staining endocrine cell nests.
GASTRIC CARCINOIDS
Endoscopic appearance of the gastric body in a patient with pernicious
anemia demonstrating multiple small, smooth, rounded mucosal
nodules.
INTRAMUCOSAL CARCINOID
TUMOR OF THE STOMACH
SOLITARY PEDUNCULATED
CARCINOID TUMOR
GASTRIC
CARCINOID:
HISTOLOGIC
SPECTRUM
POORLY DIFFERENTIATED
CARCINOID TUMOR
Low- power view showing sheets of tumor cells with central
necrosis.
POORLY DIFFERENTIATED
NEUROENDOCRINE TUMOR
DEMONSTRATION OF
GASTRIC CARCINOID
TUMOR
BY SPECIAL STAINS
Chromogranin
Gastrointestinal stromal tümörler (GİST)
En sık mezenkimal tumor
Yasli bireyler (60 yas)
Cocukta nadir (Carney triadi: GIST,
paragangliyoma, pulmoner kondroma)
“Cajal” hucrelerinden koken alır.
78
Gastrointestinal stromal tümörler (GİST)
CD 117 (c-kit) mutasyonu (%75-80)
PDGFRα (Platelet Derived growth factor alfa)
mutasyonu (% 8)
Çok düşük, düşük, orta ve yüksek riskli gruplara
ayrılır.
Tümör çapı ve mitoz sayımına göre
gruplandırılırlar.
Nüks ve metastaz riski 5 cm’nin altında düşük;
ancak bu risk mitotik olarak aktif ve 10 cm’nin
üzerindekilerde yüksektir
Tedavide tirozin kinaz inhibitörleri kullanılır.
79
80
GASTRIC LEUKEMIA
PLEOMORPHIC
GASTRIC
PLASMACYTOMA
High-power magnification
showing infiltrate
composed of mature and
immature plasma cells.
Some of the atypical
plasma cells contain
numerous
bizarre Russell bodies.
STROMAL TUMOR, MUCOSAL ASPECT
The large bulging tumor has two small ulcers on its
surface.
LEIOMYOSARCOMA/ SARCOMA
Beneath the mucosa is a nodular plaque-like neoplasm. Although it was 5 cm in
maximal dimension, it was only about 1.5 cm thick.
EPITHELIOID STROMAL CELL STROMAL TUMOR
BENIGN SPINDLE
CELL STROMAL
TUMOR
?
EPITHELIOID STROMAL TUMOR
These round cells have smaller, peripheral, clear cytoplasmic areas
and more perinuclear cytoplasm. Some cells have no clear cytoplasm.
EPITHELIOID STROMAL TUMOR:
EXAGGERATED PLEOMORPHISM
LEIOMYOSARCOMA/ SARCOMA
This densely cellular tumor is composed of short spindled cells with large
but generally uniform nuclei.
LEIOMYOSARCOMA/ SARCOMA
These small spindled cells have relatively larger nuclei in relation to
cytoplasmic volume than the benign counterparts, such as those in figures
14-20 and 14-21. There are two mitoses in this field.
EPITHELIOID
LEIOMYOSARCOMA/
EPITHELIOID CELL
SARCOMA
In this pattern, the tumor cells
are short and spindled,
arranged in tight
palisades, and separated by
a mucin- rich stroma.
BISECTED SUBMUCOSAL LIPOMA
The well-circumscribed pale tumor is situated immediately
beneath the
flattened mucosa.
SUBMUCOSAL LIPOMA
At the lower left is the edge of the lipoma which is
composed of mature
adipocytes.
ULCERATED LIPOMA
These tumor adipocytes
at the base of the ulcer
vary in size, and some
of their nuclei are
unusually large. Such
areas as this resemble
foci of
well-differentiated
liposarcoma.
LEIOMYOMA/ COMMON BENIGN
GASTRIC STROMAL TUMOR
IN NEUROFIBROMATOSIS
In this section stained with antibody to the S-100 protein, the myenteric
nerve at the periphery stains strongly, but the tumor cells do not stain.
GRANULAR CELL TUMOR
This is a high-power view of the granular cell
nests.
CAVERNOUS HEMANGIOMA
OF THE GASTRIC WALL
Microscopic view of several huge vessels, some of which have smooth
muscle in their walls.
CAVERNOUS HEMANGIOMA
OF THE GASTRIC WALL
In this gross photograph, a cut has been made into a submucosal mass
composed of huge vascular spaces, essentially a big- holed sponge.
INFLAMMATORY FIBROID POLYP
This is an unusually large example of a submucosal tumor. There is a sharp
lower border; however, the tumor obliterates the mucosal- submucosal junction
superiorly.
XANTHELASMA
The superficial lamina
propria is expanded
by cells with foamy
cytoplasm.
XANTHELASMA
High-power view
shows large foam
cells filling the lamina
propria
between the pits.
METASTATIC MELANOMA
This is a mucosal biopsy of the edge of an ulcerated mass. The melanoma
cells infiltrate the lamina propria, separating the residual mucosal tubules
at the left and totally replacing the mucosa at the right.