Hipertansif Aciller - Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı
advertisement
Acil Serviste Hipertansiyon Yrd. Doç. Dr. Cem Oktay Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı Sunum Hedefleri Hipertansiyona genel bakış Hipertansif hastanın başvurusu, tanısı ve tedavisinin tartışılması Hipertansiyonun öneminin kavranması Doğru kan basıncı ölçümü Acil serviste hipertansiyona yaklaşımda standart akış şemalarının tartışılması Hipertansif durumun acil tedaviye ihtiyacı olup olmadığının kavranması Şu an kullanılan antihipertansif ilaçların acil serviste kullanımının uygunluğunun tartışılması Farklı başvurular için uygun tedavi rejiminin kavranması Genel Bilgiler Kardiyovasküler ve serebrovasküler hastalıklar açısından önemli bir (değiştirilebilir!) risk faktörü Erişkinlerin %24-32’si... Tüm dünyada en 1 milyar kişinin hipertansiyon hastası olduğu düşünülüyor Dünyada yılda 7.1 milyon ölüm hipertansiyon ile ilişkili Genel Bilgiler ABD’de erişkinlerin halen %30 yüksek tansiyonlarının olduğundan haberdar değil Hipertansiyonu olan hastalalrın >%40’ı da tedavi almıyor Hipertansif hastaların 2/3’ünün kan basıncı <140/90 mmHg değil Son yıllarda KKY ve inmeye bağlı ölümler azalıyor, ancak KY prevalansı ve hastane yatışı artıyor Son-dönem böbrek yetmezliği de artıyor Genel Bilgiler Genel Bilgiler Genel Bilgiler Genel Bilgiler Genel Bilgiler Ömür boyu risk: 60-69 yaş kişilerin ½’si > 70 yaş kişilerin ¾’ü etkilenir Genel Bilgiler Genel Bilgiler Genel Bilgiler > 50 yaş kişilerde SKB >140 mmHg, KVH için DKB’dan daha önemli bir risk faktörüdür KVH riski 115/75 mmHg’dan başlamak üzere her 20/10 mmHg artışta ikiye katlanır; 55 yaşında normotansif olan bir kişi yaşam boyu hipertansiyon gelişme riski %90’dır Genel Bilgiler Genel Bilgileri 120-139 mmHg SKB veya 80-89 mmHg DKB olan kişiler prehipertansif kabul edilmeli ve KVH’dan korunmak için sağlığı iyileştirecek yaşam tarzı değişikliği yapmalıdır Birçok kişide hedef kan basıncına ulaşmak için iki veya daha fazla antihipertansif ilaç kullanması gerekir Hedef KB: <140/90 mmHg veya DM veya KBY için <130/80 mmHg KB hedeften >20/10 mmHg ise ikili ilaç kullanımı düşünülmelidir, bir tanesi sıklıla tiazid grubu diüretik olmalıdır Patofizyoloji Hipertansiyonun saptanabilen tek bir nedeni yoktur Yaş Cins Irk Obezite Kalıtım Dietteki sodyum miktarı Hipertaniyon - Sağlık Kuruluşunda Sistolik Kan Basıncı 140 mmHg Diastolik Kan Basıncı 90 mmHg Hipertansiyon - Ayaktan KB Takibinde Sistolik Kan Basıncı 135 mmHg Diastolik Kan Basıncı 85 mmHg Hipertansiyon - DM ve Böbrek Yetmezliği Sistolik Kan Basıncı 130 mmHg Diastolik Kan Basıncı 85 mmHg Kan Basıncının Sınıflandırılması Kan Basıncının Sınıflandırılması KB sınıflaması SKB mmHg DKB mmHg Normal < 120 ve <80 Prehipertansiyon 120-139 veya 80-89 Evre 1 Hipertansiyon 140-159 veya 90-99 Evre 2 Hipertansiyon ≥ 160 veya ≥ 100 Kan basıncı sınıflandırmasının acil servisteki tedaviye katkısı Acil serviste hipertansif hastada rakamlar değil, hastaların klinik durumları tedavi planına yön verir Kan basıncı sınıflandırmasının acil servisteki tedaviye katkısı Acil servis hekimin sorumluluğu: Hipertansif acil durumları tanımak ve tedavi etmek Kronik hastalıkların komplikasyonları ile mücadele etmek Acil olmayan olgular için en uygun takibi ayarlamak Hedef hipertansiyonu klinik olarak sınıflandırmak Hpertansiyonun Klinik Olarak Sınıflandırılması Hipertansif acil (Hypertensive Emergency) Hedef organlarda fonksiyon bozukluğu yaratmış olan hipertansiyon Hipertansif Acele (Hypertensive Urgency) Hedef organlarda fonksiyon bozukluğu yaratabilme riski taşıyan tansiyon yükselmesi Akut Hipertansif Atak Geçici Hipertansiyon Acil Servise Gelen Hastanın Değerlendirilmesi Öykü Hedef organ hasarı ve eşlik eden acil durum varlığını tespit etmek Birincil olarak: nörolojik, kardiyovasküler, pulmoner, renal Hipertansif aciller dakikalar ve saatler içindeki akut başlangıç ve hızlı ilerleme ile başvurur Acil Servise Gelen Hastanın Değerlendirilmesi Öykü Nörolojik Şiddetli başağrısı Spesifik olmayan belirti – güvenilir belirteç değil Hipertansif ensafalopati veya intrakraniyel kanama Konuşma veya yürüme bozukluğu, duyu veya motor defisit veya bilinç değişikliği Otonom instabilite sersemlik hissi, senkop, tremor veya anormal terleme olarak görülebilir Oftalmalojik Görme bozukluğu veya görme kaybı Acil Servise Gelen Hastanın Değerlendirilmesi Öykü Kardiyovasküler Dispne veya göğüs ağrısı Karın veya sırt ağrısı Aort diseksiyonu veya anevrizmal dilatasyon Obstetrik Gebelik Akut sol kalp yetmezliği, sağ kalp yetmezliği, AKS Pre-eklampsi Renal Hematüri varlığı Böbrek yetmezliği Acil Servise Gelen Hastanın Değerlendirilmesi Öykü Özgeçmişi Daha önceden hipertansiyon öyküsü KVH, renal hastalık, diyabet Antihipertansif ilaç kullanımı ve ilaç uyumu Kullandığı diğer ilaçlar ve ajanlar Uzun süreli HT hastaları malign HT bulguları ile gelmez (otoregülatuar mekanizmalar edeni ile) MAO inhibitörleri, kokain, amfetaminler, alkol Son dönemde bırakılmış antihipertansif ajan Klonidin ve beta-blokerlerin aniden bırakılması katekolamin aşırı salınımına ve rebound HT neden olur Fizik Muayene ABC Vital Bulgular: Kan Basıncı ölçümü vs... Solunum Muayenesi Kardiovasküler muayene Üfürüm (kalp, karotid), ek ses (S3, S4, perikardiyal sürtünme) Taşikardi (SKY erken bulgusu, raller geç bulgu) Anormal abdominal kitle Ekstremite nabızlarının kontrolü Fizik Muayene Nörolojik Muayene Fokal bulgular veya bilinç değişikliği Fundoskopik muayene Akut değişiklikler (kanama, atılmış pamuk tarzı eksüda veya disk veya retina ödemi) görülebilir (grade III-IV retinopati vs. veya kronik kontrolsüz hipertansiyon (grade II retinopati) Ekstremite Gebede periferik ödemle birlikte hiperrefleksi (preeklampsi veya serebral laküner enfarkt) Hipertansif retinopati Kan Basıncı Ölçümü İndirekt teknik: Yatak başı; palpasyon, oskülteasyon, Doppler veya osilometrik yöntem. Kalibre edilmiş cihazlar kullanılmalı Hasta yatar veya oturur pozisyonda, Ölçüm seviyesi sağ atriyumda ve kolu destekli olduğu sürece sorun yok Hasta ölçümden 30 dk öncesinden itibaren sigara ve kafein almamış olmalıdır. Ölçüm 5 dk’lık bir dinlenme periyodundan sonra yapılmalıdır Kan Basıncı Ölçümü Uygun manşon kullanılmalıdır Manşon – kolun en az %40’ı genişliğinde olmalıdır Akromion çıkıntı ile lateral epikondil arası İdeal genişlik %50’sine kadar olabilir Manşonun boyu kol ortası çevresinin %80’i veya önerilen genişliğin iki katı olmalı Manşon antekübital çukurdan 2.5 cm yukarıda olmalıdır. Manşonun ortası arter üzerinde olmalıdır Steteskop brakial arter üzerine konmalı, mümkün olduğunca az basınç uygulanmalı SKB ve DKB kaydedilmeli İki veya daha fazla ölçüm değerlendirilmeli Laboratuar Kan üre nitrojeni (BUN), Kreatinin, Elektrolit (K+ düzeyi) Glukoz Yükseklik renal bozukluğu gösterir Hipoglisemi (Hipertansif ensefalopati veya inmeyi taklit edebilir) Tam Kan Sayımı Mikroanjiopatik hemolitik anemi (akut, şiddetli KB yükselmesinde vasküler hasar sonucu) Laboratuar EKG Tam idrar tetkiki Proteinüri, hematüri, KK kastları (glomerülonefrit) Akciğer grafisi ST-T değişiklikleri, elektrolit anormallikleri, LVH Sol kalp yetmezliği veya aort diseksiyonu Bilgisayarlı tomografi Nörolojik belirtileri olanlarda inme veya kanama bulguları için Hipertansiyon varlığı (bazal düzeyinden yüksek veya SKB >140 veya DKB >90) Hipertansif Hastaya Her iki koldan yeniden ölç Yaklaşım – Akış Evet şeması Hedef organ disfonksiyonu (HOD) bulgusu veya tehdidi var mı? HOD yeni mi veya ilerleyici mi? (hipertansif acil) Evet Hayır Hastanın hipertansiyon öyküsü var mı? Hayır Evet Parenteral antihipertansif ilaçlar Evet HOD’un kısa zaman içinde oluşma riski var mı? (hipertansif acele) Oral antihipertansif ilaçlar Eski tedavisine yeniden başla veya hastaya özgü tedavi başla Hayır Akut tedavi yok KB’nin 48 saatte içinde yeniden ölçülmesi için primer hekimine yönlendir Hipertansif Hastaya Yaklaşım – Akış şeması Hipertansiyon Tekrar Ölçüm Öykü + FM + Lab. Testleri Hedef Organ Disfonksiyonu Bulguları veya Tehdidi Var Mı? Evet Hayır Hipertansif Hastaya Yaklaşım - Akış şeması Hedef Organ Disfonksiyonu Bulguları veya Tehdidi Yok Hastada Hipertansiyon Öyküsü Var Mı? Evet Eski tedavisine yeniden başla veya hastaya özgü tedavi başla Hayır Acil tedavi gerekli değil. 48 saate içinde KB’nin yeniden ölçülmesi için primer hekimine yönlendir Hipertansiyon Hedef organ disfonksiyonu bulgu ve belirtileri olmayan Geçici Hipertansiyon Anksiyete, ağrı, sinirlilik, beyaz önlük hipertansiyonu... 24 saatlik kan basıncı takipleri yapıldığında... Yeni hipertansiyon tanısı almış olan kişilerin en az %20’sinin normal yaşamlarında normotansif Tek bir ölçümle tespit edilen yüksek tansiyon... Yeni tespit edilmiş bir hipertansiyon da antihipertansif tedaviye başlamak için bir endikasyon değildir. Bununla beraber, hastaların yakın takibi, sık kan basıncı ölçümlerinin kontrol edilmesi gerekir. Hipertansiyon Hedef organ disfonksiyonu bulgu ve belirtileri olmayan Akut Hipertansif Atak Evre 3 hipertansiyon (SKB ≥ 180, DKB ≥ 110 mmHg) + HOD klinik bulgu ve belirtileri yok genellikle DKB ≤ 115 mmHg Erken tedavi ihtiyacı konusunda bazı tartışmalar var Bu hastaların tedavilerinin primer hekimleri tarafından başlanması uygun olacaktır Daha önceden hipertansiyon tanısı varsa Aynı tedavinin kullanılması 24 – 48 saat içerisinde poliklinik veya primer hekimlerine kontrole gelmeleri önerilmelidir Hipertansiyon Hedef organ disfonksiyonu bulgu ve belirtileri olmayan AS’de ölçülen her kan basıncı yüksekliği tedaviye başlamak için bir endikasyon oluşturmaz Hastalara primer hekimlerine kontrole gitmeleri önerilmelidir Hipertansif Hastaya Yaklaşım - Akış şeması Hipertansiyon Tekrar Ölçüm Öykü + FM + Lab. Testleri Hedef Organ Disfonksiyonu Bulguları veya Tehdidi Var Mı? Evet Hayır Hipertansif Hastaya Yaklaşım – Akış şeması Hedef Organ Disfonksiyonu Bulguları veya Tehdidi Var Hedef Organ Hasarı Yeni veya İlerleyici Mi? Evet Hipertansif Acil (Hypertensive Emergency) Hayır Hipertansif Acil Malign Hipertansiyon – Hipertansif Kriz Normalin üstünde hipertansiyon (Evre 1- Evre 2) + KVS, SSS, Renal sistem Hipertansif Acil Malign Hipertansiyon – Hipertansif Kriz Hedef organlarda fonksiyon bozukluğu Beyin Kalp Böbrekler Gözler Hipertansif Acil Malign Hipertansiyon – Hipertansif Kriz Aort Diseksiyonu %90 KB yüksekliği ile beraber Bulgu ve Semptomlar HT + Göğüs/Sırt/Karın/Bel ağrısı Nabız, TA farkı... Tedavi Hedef: Kardiyak kasılmanın azaltılması ve sistemik arteryal basıncın düşürülmesi Nitroprusit + Beta bloker (örn., esmolol) Beta bloker (sadece labetolol) Hipertansif Acil Malign Hipertansiyon – Hipertansif Kriz Böbrek Yetmezliği Hedef: Sistemik vasküler rezistansın renal kan akımında sorun yaratılmadan düşürülmesi Seçilecek ilaç: Nitroprusit IV Tiyosiyanat toksisitesi !! Diüretikler Alternatif: Dializ: bilinen KBY hastası ve sıvı overlodu varsa Hipertansif Acil Malign Hipertansiyon – Hipertansif Kriz Gebelik – Eklampsi – Pre-eklempsi Gebeliğin 32. haftasından önce KB > 125/75 ise fetal risk söz konusudur Toksemi (eklampsi): Gebeliğin 20. haftasından sonra hipertansiyon + nöbet + ödem + proteinüri Pre-eklampsi: Nöbet olmadan toksemi bulguları “Magnezyum sülfat” IV nöbetlerin önlenmesi için Hidralazin 25 mg 6 saatte bir Diüretiklerden kaçınmalıdır Hipertansif Hastaya Yaklaşım – Akış şeması Hedef Organ Disfonksiyonu Bulguları veya Tehdidi Var Hedef Organ Hasarı Yeni veya İlerleyici Mi? Evet Hayır Hedef organ hasarı yakında olabilir mi? Hipertansif Acele (Hypertensive Urgency) Evet Hipertansif Acele Hastada hedef organlara yönelik semptomlar genellikle yoktur ve fonksiyon bozukluğu gelişmemiştir... Önlenebilir... veya hedef organ fonksiyon bozukluğu yeni veya ilerleyici değildir. Hipertansif acil’deki gibi agresif yaklaşıma çoğu zaman gerek yoktur Hastanın tansiyonu 24 – 48 saat içinde göreceli olarak düşürülmelidir Hızlı düşürme ile komplikasyonlar gelişebilir AS’de kabul edilebilir düzelme + PO ajan Hipertansif Acele En sık neden ilaçların kesilmesidir, hastanın önceden kullandığı ilaca yeniden başlamak uygundur Hastanın kan basıncı 24 saat içinde yeniden değerlendirilmelidir Yatış: Eşlik eden hastalıklara Hekimin tedaviye yanıttaki klinik görüşüne bağlıdır Hipertansif Acele Genellikle Tercih Edilen İlaçlar Kalsiyum Kanal Blokörleri Difenilalkilamin: verapamil Benzotiazepin: diltiazem Dihidropiridinler: amlodipin, felodipin, isradipin, nicardipin, nifedipin Vazodilatörler Santral alfa adrenerjik agonistler Klonidin, guanabenz, guanfasin, methildopa ACE İnhibitörleri Hidralazin, Minoksidil Benazepril, kaptopril, enalapril, fosinopril, lisinopril, quinapril, ramipril, trandolapril Anjiotensin Reseptör Antagonistleri Kandesartan, irbesartan, losartan, telmisartan, valsartan Hipertansiyon Tedavisinde Yardımcı Ajanlar Diüretikler Loop diüretikler: bumetanide, ethacrynic acid, furosemide, torsemide Potasyum tutucu: amiloride, spironolactone, triamterene Thiazide diüretikler: chlorothiazide, chlorthalidone, hydrochlorothiazide, indapamide, metolazone Beta Blokörler Atenolol, betaxolol, bisoprolol, metoprolol, nadolol, propranolol, timolol Semp. Akt (+): acebutolol, carteolol, penbutolol, pindolol Alfa Bloker Phentolamine Selektif Alfa Bloker: prazosin, terazosin, doxazosin Hipertansif Acillerin Tedavisi için Parenteral İlaçlar İlaç Doz Etki Başlama Etki Süresi Yan Etkiler Özel Endikasyon Vazodilatörler Sodyum nitroprussid 0.25–10 µg/kg/dk IV infüzyon Hemen 1-2 dk Bulantı, kusma, kas seğirmesi, terleme, tiyosiyanat ve siyanat zehirlenmesi Taşikardi, başağrısı, flushing, lokal flebit Akut kalp yetmezliği dışında çoğu hipertansif acilde, koroner iskemide dikkat Çoğu hipertansif acilde, yüksek kafa içi basınç ve azotemide dikkat Nikardipin 5–15 mg/saat IV 5-10 dk 15–30 dk, 4 saati geçebilir Fenoldopam 0.1–0.3 µg /kg/dk IV infüzyon < 5 dk 30 dk Taşikardi, başağrısı, bulantı, flushing Çoğu hipertansif acilde, glokomda dikkat Nitrogliserin 5–100 µg /dk IV infüzyon 2–5 dk 5–10 dk Baş ağrısı, bulantı, methemoglobinemi, uzun kullanımda tolerans Koroner iskemi Enalaprilat 1.25–5 mg her 6 saatte IV 15–30 dk 6-12 saat Yüksek rennin seviyeli durumlarda prespite edici düşmeler, değişken yanıt Akut sol kalp yetmezliği, akut myocardial enfarktüsde kaçının. 10–20 mg IV 10–40 mg IM 10–20 dk IV 20-30 dk IM 1-4 saat IV 4-6 saat IV Taşikardi, flushing, baş ağrısı, kusma, angina alevlenmesi Eklampsi Hidralazin Hidroklorid Hipertansif Acillerin Tedavisi için Parenteral İlaçlar Adrenerjik inhibitörler 3-6 saat Kusma, bronkokonstrüksiyon, baş dönmesi, bulantı, kalp bloğu, ortostatik hipotansiyon Akut kalp yetmezliği dışında çoğu hipertansif acilde 1-2 dk 10-30 dk Hipotansiyon, bulantı, astım, 1. derece blok, kalp yetmezliği Aort disseksiyonu, perioperative 1-2 dk 10-30 dk Taşikardi, flushing, baş ağrısı Katekolamin fazlalığı Labetalol hidroklorid Her 10 dakikada 20–80 mg IV bolus 5–10 dk Esmolol hidroklorid 0.5-2.0 mg/dk infüzyon, 250-500 µg /kg/dk IV bolus ardından 50-100 µg /kg/dk infüzyon; 5 dk sonra bolus tekrarlanabilir veya 300 µg /dk Fentolamin 5-15 mg IV bolus Hipertansif Acele Durumların Tedavisi için Oral İlaçlar İlaç Etki Mekanizması Nitrogliserin Vasküler düz kas dilatatörü Labetalol α1, β-adrenerjik bloker Klonidin Santral α2 agonist Etki Başlama Etki Süresi 5 dk 5-10 dk Aortik stenoz Baş ağrısı 200-400 mg PO, 2-3 saatte bir tekrar 30-120 dk 6-12 saat Astım, KOAH, bradikardi Bronkokonstrüksiyon, bradikardi 0.1-0.2 mg PO, her saat tekrar 30-60 dk 6-8 saat KKY, 2. ve 3 derece kalp bloğu Halsizlik, sedasyon, taşikardi, ağız kuruluğu 25 mg PO 15-30 dk 4-6 saat Renal arter stenozu Akut böbrek yetmezliği, anjioödem 10 mg PO, 30-60 dakika sonra tekrarlanabilir 5-15 dk 3-6 saat Anjina, akut hipertansiyon MI, CVO, senkop, kalp bloğu, KKY. 60 dk 12-24 saat 2. ve 3. trimester gebelik Alerji (nadir) Doz 0.3-0.6 mg SL Kontrendikasyon ACE inthibitörü Kaptopril Nifedipin (uzamış salınım) Kalsiyum kanal blokeri Losartan Anjiotensin II reseptör antagonisti 50 mg PO Yan etki Sonuç Hipertansiyon ve komplikasyonları kesinlikle önlenebilir Hipertansif acilleri, hipertansif acele durumdan ayırmak önemli... Bu ancak hedef organ değerlendirmeleriyle yapılabilir Hızlı değerlendirmeden sonra hangi ilacı kullanmak istediğinize karar verin Hipertansiyona neden olabilecek ikincil nedeni arayın AS’den taburcu olduktan sonra hastaların çoğu önerileri anlamamış olacaklar....
